Capítulo 6
Tumores malignos de la cresta neural (neuroblastoma y feocromocitoma)
Neuroblastoma en niños y adultos jóvenes y tumores neuroendocrinos en adultos.
Radiofármaco: [131 I]metaiodobencilguanidina ([131 I]-mIBG)
Nuclide: Yodo-131
Actividad: La primera administración en niños y adultos jóvenes para el tratamiento del neuroblastoma se administra de acuerdo con una prescripción basada en masa corporal de 444 MBq/kg [1]. A diferencia de los del tratamiento del neuroblastoma, las actividades administradas para el tratamiento de tumores neuroendocrinos en adultos generalmente no se basan en la masa del paciente, y se administran actividades individuales o múltiples que oscilan entre 3,7 GBq y 18,5 GB.
Administración: i.v.
6.2.1 Mecanismo de adopción / biología de fármacos
[131 I]m IBG es una aralquil-guanidina que estructuralmente se asemeja a la norepinefrina (también llamada noradrenalina), una monoamina secretada por la médula suprarrenal. Por lo tanto, los tumores que expresan el transportador de norepinefrina muestran capacidad de absorción de [131 I]m IBG.
6.2.2 Selección de pacientes
Las indicaciones son tumores que muestran una adecuada absorción y retención de [131 I]m IBG radiomarcado basándose en un estudio de trazador de preterapia [2,3]. Debido a que no existe un acuerdo claro sobre lo que debe considerarse como una adopción adecuada, la decisión final debe basarse en consideraciones clínicas y de imagen:
Feocromocitoma inoperable;
Paraganglioma inoperable;
Tumor carcinoide inoperable;
Neuroblastoma en estadio III o IV [3].
Cáncer de tiroides metastásico o recurrente medular.
6.2.3 Criterios de exclusión
Las siguientes son contraindicaciones absolutas:
Embarazo, lactancia materna;
Esperanza de vida inferior a 3 meses, a menos que en caso de dolor óseo intratable;
Insuficiencia renal que requiere diálisis a corto plazo.
Las siguientes son contraindicaciones relativas:
Riesgo médico inaceptable para el aislamiento;
Incontinencia urinaria inmanejable;
Tasa de filtración glomerular de la función renal que se deteriora rápidamente menos de 30 ml/min;
Toxicidad hematológica y/o renal progresiva debido al tratamiento previo;
Mielosupresión:
El total de glóbulos blancos cuenta con menos de 3,0 × 10 9 /L;
Plaquetas de menos de 100×10 99/L.
En el caso de recuentos bajos de glóbulos blancos, recuentos bajos de plaquetas, invasión masiva de la médula ósea y/o función renal alterada, la actividad administrada debe reducirse, y se recomienda un seguimiento cercano para anticipar la toxicidad.
6.2.4 Procedimiento
Los pacientes deben tener un tumor neuro-endocrino probado e inoperable y haber sido sometidos a investigaciones de estadificación convencionales que incluyen escintigrafía [123 I]m IBG, imágenes anatómicas (TC, resonancia magnética, ultrasonido) y evaluación bioquímica para identificar marcadores tumorales objetivos.
Los niños sometidos a [131 I]m IBG terapia deben ser administrados conjuntamente por equipos que incluyen al personal pediátrico especializado [4].
Los pacientes elegibles tendrán m tumores positivos a la IBG como se documenta mediante escintigrafía de trazador usando [123 I]mIBG (en adultos, [131 I]m IBG también se puede usar para imágenes tumorales).
La absorción tiroidea de yoduro libre-131 se evita utilizando yodo per os estable (Tabla 2) Las cápsulas de yodo oral son más adecuadas para los niños debido a su sabor neutro. El tratamiento debe comenzar 48-24 h antes de la administración de [131 I]m IBG prevista y continuar durante 10-15 días después de la terapia. El perclorato de potasio, normalmente usado solo antes de la escintigrafía [123 I]mIBG, se usa generalmente en combinación con yodo estable para facilitar el lavado de la radioyodo de la tiroides. El tratamiento hormonal con tiroxina o neomercazol generalmente no está indicado.
Muchas clases de medicamentos pueden interferir teóricamente con [131 I] mIBG absorción y almacenamiento (Tabla 3) [5]. Idealmente, los medicamentos que probablemente interfieran con la absorción y/o retención de [131 I]m IBG deben retirarse antes del tratamiento, y los pacientes deben estabilizarse con medicación alternativa. Sin embargo, los pacientes con tumores que secretan catecolamina metabólicamente activos (es decir, feocromocitoma, paraganglioma) a menudo se bloquean alfa y beta mediante tratamiento médico antes de mla administración de [131 I]m IBG. Un número considerable de tales pacientes con tumores secretores de catecolamina están en riesgo de desarrollar síntomas después de la retirada de su medicación. Además, la hipertensión inducida por [131 I]m IBG siempre es posible, incluso si es raro, en niños [6]. Por lo tanto, recomendamos que en estos pacientes se realice una escentigrafía diagnóstica y la administración terapéutica de [131 I]m IBG sin cambiar el medicamento tomado, aunque el uso de betabloqueantes o bloqueadores de los canales de calcio podría perjudicar la eficacia del procedimiento. En los otros pacientes, se recomienda una administración lenta de [131 I]m IBG, pero la administración debe interrumpirse si se produce hipertensión.
El monitoreo de los signos vitales es esencial ya que [131 I]m IBG administración puede resultar en una presión arterial inestable. Los signos vitales deben ser revisados antes y después de la infusión y al menos dos veces al día después. Se recomienda un seguimiento más frecuente en el caso de los tumores secretores de catecolamina. Los bloqueadores alfa o beta de acción corta deben estar disponibles para uso de emergencia en caso de aumento de la catecolamina durante o inmediatamente después de la administración de [131 I]m IBG. En la práctica, la hipertensión inestable se puede controlar reduciendo o deteniendo temporalmente la infusión de [131 I]m IBG. En algunos casos, los bloqueadores alfa o beta adicionales son esenciales.
Se recomiendan antieméticos profilácticos, comenzando el día del tratamiento y continuando durante 72 h. Para evitar una posible interacción con el fármaco, Ondansetron es el antiemético de elección. Durante este período, también se debe alentar a los pacientes a beber líquidos adicionales para limitar la carga de radiación extratumoral, especialmente a la vejiga.
La excreción de Urinary [131 I]m IBG es de particular preocupación durante los primeros 5 días después de la administración. Se debe aconsejar a los pacientes que observen una higiene rigurosa para evitar que las personas contaminantes utilicen la misma instalación de inodoro. Se debe advertir a los pacientes que eviten ensuciar la ropa interior o las áreas alrededor de las tazas de inodoro durante 1 semana después de la inyección. La ropa sucia significativamente debe lavarse por separado. Se recomienda un doble inodoro después de orinar. Los pacientes deben lavarse las manos después de orinar.
Los pacientes con incontinencia deben ser cateterizados antes de la administración de [131 I]m IBG. El catéter debe permanecer en su lugar durante 3 a 4 días. Las bolsas de catéter deben vaciarse con frecuencia. Los guantes deben ser usados por el personal que atiende a pacientes con cateterismo (o para cualquier procedimiento que implique contacto).
El monitoreo hematológico es esencial después de la terapia para anticipar la mielosupresión significativa y planificar los ciclos de tratamiento posteriores. La escintigrafía cuantitativa después de la terapia puede ser de valor para aclarar la extensión del tumor y realizar cálculos de dosimetría.
Después del tratamiento, los pacientes deben evitar el embarazo durante al menos 6 meses. Los pacientes masculinos deben considerar el banco de esperma antes de la terapia y respetar la misma duración de 6 meses antes de concebir un hijo.
Cuadro 2. Bloqueo de la tiroides
Compuesto | Adultos | Niños (15-50 kg) | Niños (5-15 kg) | Niños (<5 kg) |
Cápsulas | mg/diario |
|
|
|
Yodato de potasio (KIO 33) | 170 | 80 | 40 | 20 |
Yoduro de potasio | 130 | 65 | 32 | 16 |
Solución de Lugol 1% | 1 gota/kg por día con un máximo de 40 (20 gotas dos veces al día) | |||
Potasio (KCIO 44) | 400 | 300 | 200 | 100 |
Cuadro 3. Interacciones farmacológicas con [131 I]mIBG
Grupo de drogas | Nombre aprobado | Recomendado Tiempo de retirada | Mecanismo De acción |
Fármacos cardiovasculares y simpaticomiméticos | |||
Anti-arrítmica para | Amiodarona | No es práctico para | 1, 3 |
Alfa combinado y | Categoría: Labetalol | 72 h | 1, 3 |
Neurona adrenérgica | Bretilio | 48 h | 2, 3 |
Guanetidina | 48 h | 2, 3 | |
Reserpina | 48 h | 2, 3 | |
Bloqueadores de Alfa | Fenoxibenzamina (Dosis IV solamente) | 15 días | 5 |
Canal de calcio | Categoría: Amlodipino | 48 h | 4, 5 |
Diltiazem | 24 h | 4, 5 | |
| Categoría: Felodipino | 48 h | 4, 5 |
Isradipina | 48 h | 4, 5 | |
Lacidipina | 48 h | 4, 5 | |
Lercanidipina | 48 h | 4, 5 | |
Nicardipina | 48 h | 4, 5 | |
Nifedipino | 24 h | 4, 5 | |
Nimodipino | 24 h | 4, 5 | |
Nisoldipino | 48 h | 4, 5 | |
Verapamil | 48 h | 4, 5 | |
Simpatón inotrópico- | Categoría: Dobutamina | 24 h | 3 |
Dopamina | 24 h | 3 | |
Dopexamina | 24 h | 3 | |
Vasoconstrictor | Efedrina | 24 h | 1 |
Metaraminol | 24 h | 3 | |
Norepinefrina | 24 h | 3 | |
Fenilefrina | 24 h | 3 | |
Estimulantes Beta2 | Salbutamol | 24 h | 3 |
Terbutalina | 24 h | 3 | |
Eformoterol | 24 h | 3 | |
Bambuterol | 24 h | 3 | |
Fenoterol | 24 h | 3 | |
Salmeterol | 24 h | 3 | |
Otros adrenoreceptores | Orciprenalina | 24 h | 3 |
Sistemático y local | Pseudoefedrina | 48 h | 3 |
Fenilefrina | 48 h | 3 | |
Efedrina | 24 h | 1 | |
Xilometazolina | 24 h | 3 | |
Oximetazolina | 24 h | 3 | |
Simpatomiméticos para | Brimonidina | 48 h | 3 |
| Dipivefrina | 48 h | 3 |
Fármacos neurológicos | |||
Antipsicóticos | Clorpromazina | 24 h | 1 |
Benperidol | 48 h | 1 | |
Categoría: Flupentixol | 48 h o 1 mes para | 1 | |
Flufenazina | 24 h o 1 mes para | 1 | |
Haloperidol | 8 h o 1 mes para | 1 | |
Levomepromazine | 72 h | 1 | |
Periciazina | 48 h | 1 | |
Perfenazina | 24 h | 1 | |
Categoría: Pimozide | 72 h | 1 | |
Categoría: Pipotiazina | 1 mes para el depósito | 1 | |
Proclorperazina | 24 h | 1 | |
Promazine | 24 h | 1 | |
Sulpirida | 48 h | 1 | |
Categoría: Thioridazine | 24 h | 1 | |
Trifluoperazina | 48 h | 1 | |
Zuclopenthixol | 48 h o 1 mes para | 1 | |
Amisulpride | 72 h | 1 | |
Clozapina | 7 días | 1 | |
Olanzapina | 7-10 días | 1 | |
Quetiapina | 48 h | 1 | |
Risperidona | 5 días o 1 mes para | 1 | |
Sertindol | 15 días | 1 | |
Zotepina | 5 días | 1 | |
Antihistamínicos sedantes | Prometazina | 24 h | 1 |
Analgésicos opioides | Tramadol | 24 h | 1 |
Anti-tricíclico anti- | Amitriptilina | 48 h | 1 |
Amoxapina | 48 h | 1 | |
Clomipramina | 24 h | 1 | |
Dosulepin (Dothiepin) | 24 h | 1 | |
Doxepin | 24 h | 1 | |
Imipramina | 24 h | 1 | |
Categoría: Lofepramina | 48 h | 1 | |
Categoría: Nortriptyline | 24 h | 1 | |
Trimipramina | 48 h | 1 | |
Anti- reticulado tricíclico | Maprotilina | 48 h | 1 |
Categoría: Mianserin | 48 h | 1 | |
Trazolone | 48 h | 1 | |
Venlaflaxina | 48 h | 1 | |
Mirtazepina | 8 días | 1 | |
Reboxetina | 3 días | 1 | |
Estimulantes del SNC | Anfetaminas, p. ej. Dexamfetamina | 48 h | 3 |
Atomoxetina | 5 días | 1 | |
Metilfenidato | 48 h | 5 | |
Categoría: Modafinilo | 72 h | 5 | |
Cocaína | 24 h | 1 | |
Cafeína | 24 h | 5 | |
a Mecanismos de interacción
(Adaptado del Protocolo de Radiofarmacia del Departamento de Medicina Nuclear, Hospital Queen Elizabeth, Birmingham, Reino Unido). Mecanismo teórico de interacción en cursiva, mecanismo de alta importancia de la interacción en negrita, mecanismo probable de interacción en fuente estándar. | |||
6.2.5 Dosimetría
La dosimetría tumoral se ha realizado tanto con SPECT como con imágenes planas, y, como en el caso del neuroblastoma, se ha informado de una amplia gama de dosis absorbidas que van desde <5 Gy a >300 Gy [7–10]. Se dispone de directrices con procedimientos de dosimetría recomendados para la terapia de 131 I m IBG de tumores neuroendocrinos [11]. Los tratamientos a menudo se prescriben de acuerdo con una dosis absorbida de todo el cuerpo. Un protocolo cada vez más común es administrar una dosis absorbida de cuerpo entero de 4 Gy en dos administraciones de radiactividad separadas por 2 semanas seguidas de un rescate de células madre. La primera administración se administra de acuerdo con una prescripción basada en masa corporal de 444 MBq/kg [1]. Si no hay rescate de células madre disponibles, se puede realizar un estudio de trazador [131 I]m IBG para administrar una dosis de médula roja o absorbida de todo el cuerpo. Hasta la fecha, no hay valores de prescripción para la dosis absorbida por el tumor.
Teniendo en cuenta un límite de dosis absorbida de 2 Gy para la médula roja, se pudo realizar un estudio dosimétrico con un trazador para determinar la dosis absorbida de médula roja por actividad administrada. Usando este valor, la actividad de [131 I]m IBG se puede prescribir para no exceder la toxicidad de la médula roja. Alternativamente, el tratamiento puede fraccionarse, y la actividad en las administraciones posteriores determinada a partir de la biocinética de la primera administración [12].
Se ha notificado una correlación entre la dosis absorbida por tumor y la respuesta al tratamiento, donde la enfermedad progresiva se observó solo en aquellos pacientes cuyos tumores recibieron menos de 17 Gy, y la respuesta parcial fue mucho mayor en los pacientes que recibieron >70 Gy [13]. Un estudio mostró que era necesaria una dosis absorbida superior a 150 Gy para causar efectos beneficiosos en el tratamiento del feocromocitoma [9]. Además, se ha observado una mejor respuesta con mayores actividades administradas, lo que podría explicarse bajo la suposición de que se administraron dosis más altas absorbidas por tumor [10]. Con respecto a la toxicidad, se ha mostrado una correlación entre la dosis absorbida de todo el cuerpo y la neutropenia [14].
6.2.6 Eficacia
La eficacia de [131 I]m IBG en el tratamiento de tumores neuroendocrinos en adultos se ha reportado en varios estudios. En el caso de feocromocitoma y paraganglioma, se han notificado tasas de respuesta entre el 30% y el 47% para la respuesta morfológica y el 75-90% para la respuesta sintomática. Aproximadamente el 30% de las metástasis demostraron una respuesta objetiva a la terapia y en el 40% de los casos los tumores se mantuvieron estables. En el caso del carcinoma medular de tiroides, se ha notificado una respuesta objetiva del 30%, y en el caso de los tumores carcinoides respuestas sintomáticas en el rango del 50-75% [3].
La terapia con [131 I]m IBG generalmente se administra a niños con etapas más avanzadas de neuroblastoma, y su efectividad se ha estudiado. Por ejemplo, se encontraron resultados similares a los de la quimioterapia en pacientes en estadio Ill y estadio IV en un estudio de fase I/II [15]. Más recientemente, se informó una tasa de respuesta del 58% después de la terapia individualizada con [131 I]m IBG [7].
6.2.7 Efectos secundarios
Los primeros efectos secundarios incluyen:
Las náuseas y los vómitos temporales pueden ocurrir durante los primeros 2 días después de la administración.
Mielosupresión temporal, que normalmente ocurre 4-6 semanas después de la terapia. Los efectos hematológicos son comunes en niños con neuroblastoma después de la quimioterapia (60%), predominantemente como una trombocitopenia aislada, pero son menos frecuentes en adultos.
La depresión de la médula ósea es probable en pacientes que tienen afectación de la médula ósea en el momento de la terapia con [131 I]m IBG y, debido a una alta dosis de radiación de todo el cuerpo, en pacientes con aclaramiento renal retardado [131 I]m IBG.
[131 I]m La terapia con IBG se asocia con una toxicidad hematológica significativamente menor en pacientes sin tratamiento previo con quimioterapia.
En raras ocasiones, se observa deterioro de la función renal en pacientes cuyos riñones se han visto comprometidos por el pretratamiento intensivo con cisplatino e ifosfamida.
En raras ocasiones, en adultos con feocromocitoma o paraganglioma y niños con neuroblastoma, las crisis hipertensivas que requieren bloqueo alfa podrían ser provocadas por la liberación de catecolaminas. En pacientes con carcinoide, el enrojecimiento puede ocurrir debido a la liberación de serotonina.
Los posibles efectos a largo plazo incluyen los conocidos para la terapia de 131 I en general, tales como:
Hipotiroidismo (después de un bloqueo inadecuado de la tiroides);
Efectos hematológicos persistentes (trombocitopenia, mielosupresión);
Existe una escasa evidencia de inducción de leucemia o tumores sólidos secundarios, pero esta es una posibilidad rara, especialmente junto con el tratamiento de quimioterapia (de larga data) [16].
6.2.8 Estado
[131 I] la meta-yodobencilguanidina está aprobada como un agente terapéutico en feocromocitoma inoperable, paraganglioma inoperable, tumor carcinoide inoperable, neuroblastoma en estadio III o IV, y cáncer de tiroides medular metastásico o recurrente.
La dosimetría tumoral se ha realizado tanto con SPECT como con imágenes planas, y, como en el caso del neuroblastoma, se ha informado de una amplia gama de dosis absorbidas que van desde <5 Gy a >300 Gy [7–10]. Se dispone de directrices con procedimientos de dosimetría recomendados para la terapia de 131 I m IBG de tumores neuroendocrinos [11]. Los tratamientos a menudo se prescriben de acuerdo con una dosis absorbida de todo el cuerpo. Un protocolo cada vez más común es administrar una dosis absorbida de cuerpo entero de 4 Gy en dos administraciones de radiactividad separadas por 2 semanas seguidas de un rescate de células madre. La primera administración se administra de acuerdo con una prescripción basada en masa corporal de 444 MBq/kg [1]. Si no hay rescate de células madre disponibles, se puede realizar un estudio de trazador [131 I]m IBG para administrar una dosis de médula roja o absorbida de todo el cuerpo. Hasta la fecha, no hay valores de prescripción para la dosis absorbida por el tumor.
Teniendo en cuenta un límite de dosis absorbida de 2 Gy para la médula roja, se pudo realizar un estudio dosimétrico con un trazador para determinar la dosis absorbida de médula roja por actividad administrada. Usando este valor, la actividad de [131 I]m IBG se puede prescribir para no exceder la toxicidad de la médula roja. Alternativamente, el tratamiento puede fraccionarse, y la actividad en las administraciones posteriores determinada a partir de la biocinética de la primera administración [12].
Se ha notificado una correlación entre la dosis absorbida por tumor y la respuesta al tratamiento, donde la enfermedad progresiva se observó solo en aquellos pacientes cuyos tumores recibieron menos de 17 Gy, y la respuesta parcial fue mucho mayor en los pacientes que recibieron >70 Gy [13]. Un estudio mostró que era necesaria una dosis absorbida superior a 150 Gy para causar efectos beneficiosos en el tratamiento del feocromocitoma [9]. Además, se ha observado una mejor respuesta con mayores actividades administradas, lo que podría explicarse bajo la suposición de que se administraron dosis más altas absorbidas por tumor [10]. Con respecto a la toxicidad, se ha mostrado una correlación entre la dosis absorbida de todo el cuerpo y la neutropenia [14].
6.2.6 Eficacia
La eficacia de [131 I]m IBG en el tratamiento de tumores neuroendocrinos en adultos se ha reportado en varios estudios. En el caso de feocromocitoma y paraganglioma, se han notificado tasas de respuesta entre el 30% y el 47% para la respuesta morfológica y el 75-90% para la respuesta sintomática. Aproximadamente el 30% de las metástasis demostraron una respuesta objetiva a la terapia y en el 40% de los casos los tumores se mantuvieron estables. En el caso del carcinoma medular de tiroides, se ha notificado una respuesta objetiva del 30%, y en el caso de los tumores carcinoides respuestas sintomáticas en el rango del 50-75% [3].
La terapia con [131 I]m IBG generalmente se administra a niños con etapas más avanzadas de neuroblastoma, y su efectividad se ha estudiado. Por ejemplo, se encontraron resultados similares a los de la quimioterapia en pacientes en estadio Ill y estadio IV en un estudio de fase I/II [15]. Más recientemente, se informó una tasa de respuesta del 58% después de la terapia individualizada con [131 I]m IBG [7].
6.2.7 Efectos secundarios
Los primeros efectos secundarios incluyen:
Las náuseas y los vómitos temporales pueden ocurrir durante los primeros 2 días después de la administración.
Mielosupresión temporal, que normalmente ocurre 4-6 semanas después de la terapia. Los efectos hematológicos son comunes en niños con neuroblastoma después de la quimioterapia (60%), predominantemente como una trombocitopenia aislada, pero son menos frecuentes en adultos.
La depresión de la médula ósea es probable en pacientes que tienen afectación de la médula ósea en el momento de la terapia con [131 I]m IBG y, debido a una alta dosis de radiación de todo el cuerpo, en pacientes con aclaramiento renal retardado [131 I]m IBG.
[131 I]m La terapia con IBG se asocia con una toxicidad hematológica significativamente menor en pacientes sin tratamiento previo con quimioterapia.
En raras ocasiones, se observa deterioro de la función renal en pacientes cuyos riñones se han visto comprometidos por el pretratamiento intensivo con cisplatino e ifosfamida.
En raras ocasiones, en adultos con feocromocitoma o paraganglioma y niños con neuroblastoma, las crisis hipertensivas que requieren bloqueo alfa podrían ser provocadas por la liberación de catecolaminas. En pacientes con carcinoide, el enrojecimiento puede ocurrir debido a la liberación de serotonina.
Los posibles efectos a largo plazo incluyen los conocidos para la terapia de 131 I en general, tales como:
Hipotiroidismo (después de un bloqueo inadecuado de la tiroides);
Efectos hematológicos persistentes (trombocitopenia, mielosupresión);
Existe una escasa evidencia de inducción de leucemia o tumores sólidos secundarios, pero esta es una posibilidad rara, especialmente junto con el tratamiento de quimioterapia (de larga data) [16].
6.2.8 Estado
[131 I] la meta-yodobencilguanidina está aprobada como un agente terapéutico en feocromocitoma inoperable, paraganglioma inoperable, tumor carcinoide inoperable, neuroblastoma en estadio III o IV, y cáncer de tiroides medular metastásico o recurrente.
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