Los criterios de selección de pacientes son similares para todos los radiofármacos anteriores:

Criterios de inclusión

• Inyección intraarticular factible en la articulación meta-carpofalángica, interfalángica proximal o meta-tarsofalángica para Erbium -189, articulación del hombro para Rhenium-186 y en la articulación de la rodilla para Yttrio-89.

• Sinovitis persistente a pesar de la medicación adecuada y/o corticosteroides intraarticulares;

• Sinovitis Vilonodular Pigmentada 6-12 semanas después de la sinovectomía artroscópica y/o quirúrgica abierta;

• Hemorragia articular recurrente (una articulación) en pacientes con hemofilia.

Contraindicaciones absolutas:

• Pacientes con infección articular;

• Embarazo y lactancia;

• Infección local de la piel;

• Quiste poplíteo roto para inyección de Ittrio-90

• [90Y] El citrato de itrio solo es adecuado para la articulación de la rodilla;

Contraindicaciones relativas :

• Los radiofármacos solo deben utilizarse en niños y pacientes jóvenes (<20 años) si es probable que el beneficio del tratamiento supere los peligros potenciales;

• Extensa inestabilidad articular con destrucción ósea;

• Evidencia de pérdida significativa de cartílago dentro de la articulación.

Las radiografías de las articulaciones que se tratarán deben obtenerse y revisarse antes de emprender la radiosinoviórtesis. Las vistas con soporte de peso de las articulaciones de las extremidades inferiores deben solicitarse específicamente. Es poco probable que los síntomas en gran parte o exclusivamente atribuibles al daño del cartílago se beneficien de la radiosinoviórtesis.

La punción articular para la radiosinovectomía conlleva el mismo riesgo que cualquier punción articular y debe seguir las reglas de la asepsia estricta.

La anestesia local de la piel es recomendable.

La deposición correcta y la distribución homogénea del agente radiofármaco en el espacio articular es esencial. La punción de todas las articulaciones debe realizarse bajo guía fluoroscópica (diaprotección por rayos X) o con ultrasonidos. Es necesaria una administración adicional del medio de contraste para controlar la distribución homogénea, especialmente cuando se trata la rodilla. Si el medio de contraste no se distribuye uniformemente, sino que se localiza intraarticularmente, es posible que pueda localizar la aguja en una vellosidad sinovial o septación dentro de la articulación. Si no hay respuesta después del tratamiento, debe cambiar la ubicación de la aguja.

Un tamaño de partícula de al menos 5-10 nm es esencial para evitar fugas.

Se recomienda la inmovilización absoluta de la(s) articulación(es) tratada(s) durante 48 h utilizando férulas o reposo en cama, ya que esto reducirá el transporte de partículas a través de los linfáticos a los ganglios linfáticos regionales.

Cuando sea posible, se recomienda la administración simultánea de glucocorticoides intraarticulares de acción prolongada (por ejemplo, metilprednisolona o triamcinolona) para reducir el riesgo/gravedad de la sinovitis aguda y mejorar la respuesta al tratamiento.

Para Erbium-169 se pueden administrar 10 mg de acetonida de triamcinolona si hay suficiente espacio articular para una inyección sin presión.

La aguja a través de la cual se ha inyectado el radiofármaco debe enjuagarse antes y durante la retirada con solución salina al 0,9% o directamente a través de la administración de glucorticoides.

Cabe destacar la importancia de la inmovilización de las articulaciones después del tratamiento.

La dosis absorbida por radiación de aproximadamente 100 Gy conduce a una sinovectomía similar a la sinovectomía quirúrgica [2,3].

De acuerdo con el esquema MIRD, la dosis absorbida estimada para Erbium-169 a las articulaciones de los dedos es de 132.3+/-34.3 Gy, y la sinovia (con una fuga del 40%) es de 73.10+/-25.25 Gy. La dosis absorbida por todo el cuerpo evaluado en 7 pacientes es de 0,4 ± 0,3 cGy, la dosis de sangre estimada 15 +/- 29 microGy y a los ganglios linfáticos 2.3 Gy [4,5].

La dosis absorbida calculada en las articulaciones inyectadas del hombro con Rhenium-186 es de 120.5 +/-32.2 Gy, mano 130.0 +/-12.6 Gy, codo 83.6 +/- 38.7 Gy y la articulación talar/subtalar 84.1 +/-30.7 Gy. Las dosis reducidas a la sinovia (con una fuga del 40%) fueron para [¹⁸⁶ Re]Rhenium-sulphide 65.40+/-32.55 Gy La dosis media absorbida por radiación de [¹⁸⁶ Re]Rhenium-sulfuro a todo el cuerpo es de 5.3+/-2.7 cGy, hígado 10.0+/-8.1 cGy, bazo 20.3+/-22.9 cGy, riñones 9.4+

Después de la administración intraarticular de 185 MBq de Ittrio-90, el sistema MIRD se puede usar para calcular una dosis absorbida de 92 Gy para un volumen esférico de 100 gramos. La dosis de radiación causada por una fuga del 1% de la articulación de la rodilla después de la administración de 185 MBq de Yttrium-90 puede conducir a 10 Gy en los ganglios linfáticos. La dosis absorbida de la articulación de la rodilla evaluada en 6 pacientes fue de 130,1 Gy. Las dosis reducidas a la sinovia (a una fuga del 40%) fueron de 59,25+/-46,45 Gy. La dosis de todo el cuerpo notificada fue de 15,5 cGy, dosis de hígado 26,5 cGy, dosis esplénica 11,9 cGy, dosis renal 67 cGy [4].

La tasa de dosis equivalente a la temperatura ambiente debido a la presencia de emisores β puros en una articulación es muy baja. Suponiendo que Yttrium-90 causa 1% de Bremsstrahlung en el tejido, la tasa de dosis equivalente ambiental 1 m de distancia de la rodilla después de la administración de 185 MBq de Yttrium-90 coloidal es de 0,04 pSv/h.

Existen otros tratamientos que se pueden emplear para la sinovitis:

• Sinovectomía quirúrgica (abierta o artroscópica). Este tratamiento se utiliza para muchas formas de artritis.

• Ácido ósmico intraarticular o sinovectomía química (ya no se utiliza más).

• Las indicaciones para estos otros tratamientos son similares a las de la radiosinoviórtesis, y estos métodos proporcionan efectos similares.

• Sin embargo, las ventajas de la radiosinoviórtesis sobre la sinovectomía quirúrgica son:

• La radiosinoviortesis es un procedimiento simple que no es muy exigente para el paciente;

• No requiere anestesia;

• El tiempo de rehabilitación es corto;

• La duración de la admisión es más corta.

Una desventaja de la radiosinoviórtesis es la posible fuga del radiofármaco a los ganglios linfáticos y el hígado. Sin embargo, esto es normalmente inferior al 5% de la actividad inyectada [6].

La radiación de tejido extraarticular puede ser causada por:

• Inyección del radiofármaco fuera de la cavidad sinovial;

• Fuga del radiofármaco a través del sitio de inyección;

• Drenaje del radiofármaco a través del sistema linfático.

Los efectos secundarios agudos son raros. La inflamación de las articulaciones puede empeorar y puede durar varios días y, a veces, acompañada de fiebre. La ESR podría aumentar y la leucocitosis podría ocurrir. Los efectos secundarios a largo plazo no se han descrito en la literatura, a pesar de que este tratamiento ha estado en uso durante más de 60 años.

[¹⁶⁹ Er]Erbium-citrato 186Re]El sulfuro de renio [90Y]El citrato de ytrio está aprobado en algunos países europeos para el tratamiento de una gama de artropatías dolorosas refractarias. Las normas nacionales relativas a las diferentes aprobaciones de todos los radionucleidos utilizados para la radiosinoviortesis deben considerarse estrictamente.

1. Clunie G, Fischer M, EANM. Guías del procedimiento EANM para la radiosinovectomía. European Journal of Nuclear Medicine and Molecular Imaging 2003;30:BP12–6.10.1007/s00259-002-1058-0

2. Propicio de CS, Keeling DH. Dosis de radiación absorbida en la sinovectomía por radiación. Br J Radiol 1978; 51:836–7. doi: 10.1259/0007-1285-51-610-836. PMID: 709031. https://doi.org/10.1259/0007-1285-51-610-836

3. Knut L. Radiosinovectomía en el tratamiento terapéutico de la artritis. World J Nucl Med 2015;14:10–5. https://doi.org/10.4103/1450-1147.150509

4. Gratz S, Göbel D, Behr TM, Herrmann A, Becker W. Correlación entre la dosis de radiación, el grosor sinovial y la eficacia de la radiosinoviórtesis. J Rheumatol 1999;26:1242–9. 10381037

5. Manil L, Voisin P, Aubert B, Guerreau D, Verrier P, Lebègue L, et al. Dosimetría física y biológica en pacientes sometidos a radiosinoviórtesis con erbio-169 y renio-186. Nucl Med Commun 2001;22:405–16. https://doi.org/10.1097/00006231-200104000-00009.

6. Kampen WU, Fischer M, editores. Dosimetría y exposición a la radiación de los pacientes. Tratamiento local de enfermedades inflamatorias de las articulaciones: beneficios y riesgos, Springer International Publishing; 2015. https://doi.org/10.1007/978-3-319-16949-1.