Como la principal modalidad clínica para fines de imágenes moleculares, la medicina nuclear (NM) se ha convertido en de suma importancia para varios aspectos que rodean la atención diaria actual del paciente. El ejemplo más evidente es la identificación temprana y la estadificación de la enfermedad utilizando imágenes de diagnóstico. Los ejemplos actuales son el uso generalizado de 2-[18 F]FDG y [18 F]F-PSMA PET en, por ejemplo, cáncer de mama, melanoma, cáncer colorrectal y cáncer de próstata [1-4]. Estos ejemplos consolidan aún más el papel de la medicina nuclear en la atención médica.
Junto con el diagnóstico y la puesta en escena, la medicina nuclear también ayuda cada vez más a los médicos tratantes (por ejemplo, oncólogos, radioterapeutas y cirujanos) con estrategias de imagen molecular a medida que ayudan a sus procesos de planificación de procedimiento y toma de decisiones. Los recientes avances en los enfoques teranósticos que combinan imágenes y terapia han dado lugar a que los departamentos europeos de medicina nuclear dirijan sus propias clínicas ambulatorias. Paralelamente a estos esfuerzos, la búsqueda generalizada de la medicina de precisión ha llevado a un aumento en la demanda de orientación de imagen durante, por ejemplo, biopsia y cirugía. Este tipo de guía se encuentra en el subcampo de la medicina nuclear intervencionista (i NM) [5, 6].
Este campo floreciente está estrechamente alineado con la radiología intervencionista, la cardiología y la cirugía. i NM incluye, pero también va más allá, la cirugía radioguiada (RGS), que es una de las formas más establecidas de cirugía guiada por imágenes. RGS explota (dirigido molecularmente) acumulación radiofarmacéutica para apoyar la intervención de precisión personalizada. En este capítulo, nuestro objetivo es proporcionar una actualización sobre los desarrollos emocionantes dentro de i NM, al tiempo que colocamos estos esfuerzos en perspectiva a otras estrategias de imágenes moleculares intervencionistas.
Aunque se aplicó desde la segunda mitad del siglo XX, i NM ha experimentado un crecimiento sustancial en los últimos años, y no solo en la implementación de estrategias bien conocidas. Hasta la fecha, el uso de i NM se ha expandido con éxito en una variedad de indicaciones clínicas principalmente oncológicas. Los métodos más distintos de i NM que se basan en la acumulación local de un radiofármaco administrado son:
Cirugía de ganglio linfático centinela – identificación de la propagación ganglionar micrometastásica (< 2mm) en pacientes clínicamente negativos para : La administración local de una nanopartícula radiofarmacéutica (generalmente, 99m Tc gamma-emisores) en el sitio de un cáncer primario o cicatriz del mismo es seguida por la migración linfática de los radiofármacos administrados. Esta migración impulsada por el flujo natural de líquido linfático da como resultado el transporte a los primeros ganglios linfáticos de drenaje tumoral, también llamados ganglios linfáticos centinelas (SLN). En estos nodos, la acumulación de moléculas trazadoras se facilita a través de, es decir, la fagocitosis por los macrófagos residentes. La imagen preoperatoria combinada (linfoscintigrafía y SPECT) y RGS permite una estadificación precisa del paciente al permitir la biopsia de ganglios linfáticos mínimamente invasiva de los ganglios que tienen más probabilidades de albergar metástasis [7-11].
Cirugía de trazador dirigida: identificación de la propagación nodal macrometastásica (> 2 mm) en pacientes clínicamente positivos para ganglios: la obtención de imágenes de PET dirigidas a receptores preoperatorios proporciona los medios para identificar la macrometástasis ganglionar y la planificación quirúrgica en función de su ubicación. La identificación intraoperatoria de estas lesiones requiere la administración sistémica de un análogo radiofarmacéutico del trazador de PET original antes de la intervención quirúrgica. La alineación de la afinidad del receptor y la farmacocinética del radiofármaco (generalmente, de 99 m de Tc gamma-emisores) con lo que se observó durante el diagnóstico de PET asegura una guía intraoperatoria activa hacia los ganglios linfáticos tumorales usando RGS [12-14].
Cirugía de trazador dirigida: identificación de los márgenes tumorales primarios y las recidivas locales: La metodología utilizada para identificar macrometástasis también ayuda a proporcionar una estrategia exitosa para la identificación de los márgenes tumorales primarios y las recidivas locales, ya sea in vivo o durante la exploración de la mesa de fondo ex vivo. En este último, la información de formación de imágenes de las muestras se transmite de vuelta al cirujano operativo, en lugar de que el cirujano realice la formación de imágenes en tiempo real durante la intervención [15, 16].
Biopsia guiada por imágenes: Los trazadores dirigidos a SLN y receptores se pueden utilizar para guiar la ejecución y validar la precisión de las biopsias de aguja. En el presente documento se pueden usar productos farmacéuticos tanto emisores de beta como gamma, dependiendo de la modalidad de diagnóstico de NM seleccionada para identificar las lesiones de interés [17-19].
Marcamiento local de lesiones: Las lesiones definidas radiológicamente se pueden marcar bajo la guía de TC o de los Estados Unidos, usando un radiofarmacéutico de 99 m Tc con micro- o nanopartículas, o usando semillas de titanio que contienen yodo (125 I). Estas metodologías a menudo se unifican bajo los nombres de localización de lesiones ocultas radioguiadas (ROLL) y localización de semillas radioguiadas (RSL) [20, 21].
Esta estrategia se utiliza principalmente para guiar la resección de la lesión en sí, pero que también se puede utilizar para apoyar la demarcación de lesiones en un entorno neoadyuvante [22,23].
Radioembolización hepática: Aunque es marcadamente diferente en la aplicación, i NM es un componente crítico durante la radioembolización hepática teranóstica.
En primer lugar, la administración intraarterial guiada por TC de micropartículas radiofármacas en la arteria hepática permite identificar la derivación usando imágenes y dosimetría que se realizará. A partir de entonces, la dosimetría permite la personalización de la administración de microesferas radiofarmacéuticas terapéuticas (por ejemplo, 90 Y o 166 Ho) [24-25].
El rango de aplicaciones en las que iMI tiene un impacto clínico está aumentando. Hay un desarrollo significativo en el diseño de agentes basados en radionucleidos (por ejemplo, fluorescencia, Cherenkov, optoacústica, Raman) y basados en radionúclidos (por ejemplo, rayos gamma y basados en partículas beta] [26].
Se han establecido 99 m Tc (140 keV) y, en menor medida, 111 In (rayos gamma con energías de fotones de 171 y 245 keV) como los radioisótopos más favorables para uso clínico en aplicaciones de cirugía radioguiada para ganglios centinelas, lesiones que sobreexpresan el receptor de somatostatina y lesiones que expresan antígeno de membrana específica de próstata (PSMA). Ejemplos recientes de agentes implementados son [99m Tc]Tc-PSMA-I&S, (ICG-)[99m Tc]Tc-nanocoloide y [111 In]In-octreotida] [27-30].
La capacidad de detectar y cuantificar preoperatoriamente la radiactividad usando escintigrafía no invasiva, es decir, usando SPECT o PET, se complementa con la capacidad de identificación (a base de pórtico o libre de pórtico) de radiofármacos durante la intervención. De hecho, se podría afirmar que la penetración efectiva de la radiación a través de los tejidos distingue iNM de las otras principales estrategias de formación de imágenes moleculares intervencionistas, a saber, la cirugía guiada por fluorescencia [27]. La penetración en el tejido del radiofármaco proporciona al cirujano operativo una radioguidancia en profundidad hacia las lesiones de interés, mientras que la fluorescencia se aplica de manera óptima en aplicaciones superficiales (detección de lesiones localizadas < 1 cm de profundidad en el tejido) [31].
A pesar de sus limitaciones, la fluorescencia a menudo se persigue como un método de detección intraoperatorio, ya que no expone al paciente a la radiación ionizante. Sin embargo, los radionúclidos emisores de gamma de baja energía tales como 99m Tc, solo proporcionan una dosis eficaz insignificante tanto para el paciente como para el personal quirúrgico. La exposición, sin embargo, aumenta cuando se usan radionúclidos de energía media (por ejemplo, 111 pulgadas) o incluso radionúclidos emisores de positrones de alta energía (p. ej. 18 F, 68 Ga). Cuando se utilizan, la exposición ocupacional al personal quirúrgico puede limitar el número de procedimientos que se pueden realizar anualmente. Por ejemplo, la tasa de dosis de piel de una jeringa de 5 ml que contiene 1 GBq de 68 Ga es de aproximadamente 8,7 mSv/s [109], lo que indica que el límite anual de dosis de piel de 500 mSv podría alcanzarse en menos de un minuto de contacto sin una protección adecuada. Las medidas de protección efectivas, como el blindaje y el mantenimiento de la distancia, son difíciles y poco prácticas de implementar dentro de la sala de operaciones. Sin embargo, la reducción de la actividad administrada para su uso en RGS (aproximadamente 30 MBq) en comparación con la actividad que se aplica para la obtención de imágenes de PET preoperatorias (150-350 MBq, dependiente del tejido objetivo) es una opción viable para minimizar la exposición para los emisores β+ puede ayudar a mantener los estándares de seguridad. La dosis efectiva del paciente para [99m Tc]Tc-nanocoloides es de 1.2-2.0 μSv/MBq, que corresponde a 0.04 mSv después de una inyección de 20 MBq de [99m Tc]Tc-nanocolloide. Se han notificado estimaciones de exposiciones a cirujanos y patólogos, que oscilan entre 0,37 y 0,56 mSv/año (en una carga de trabajo de 100 pacientes) [7, 32].
11.3.1. Trazadores dirigidos
En la era actual de la medicina de precisión, las palabras mágicas son “trazadores dirigidos”, y lo mismo es cierto para i NM. La cirugía de trazador dirigida es una técnica en evolución dentro de i NM que utiliza radiofármacos (trazadores dirigidos) para mejorar la visualización intraoperatoria de tumores y lesiones metastásicas. Estos trazadores radiomarcados se unen específicamente a biomarcadores asociados a tumores, facilitando la identificación en tiempo real o ex vivo de tejidos malignos durante la cirugía. El objetivo es la delineación precisa de los márgenes tumorales primarios, la detección precisa de la recurrencia local y la resección quirúrgica completa.
Se han notificado aplicaciones clínicas en cirugía paratiroidea ([99m Tc]Tc-MIBI), absorción de radioyodo en recurrencias/metástasis de carcinoma de tiroides diferenciado (123 I), captación mediada por receptores de agentes radiomarcados por tumores tales como tumores neuroendocrinos o paragangliomas (99m Tc o 111 en pentetreótido marcado), acumulación de agentes de búsqueda ósea para la radioguía 99m99mde metas
En los últimos años, ha habido un renovado interés en el uso de emisores beta tales como los radionúclidos terapéuticos 90 Y y 166 Ho para la radioablación guiada por imágenes y los trazadores de PET tradicionales para la guía quirúrgica, p. ej. 2-[18 F]FDG, [68 Ga]Ga-DOTA-TATE o [68 Ga] Ga/[18 F]F-PSMA-ligandos [38].
Además, se están utilizando nuevos enfoques que se basan en el emparejamiento de trazadores de PET y SPECT para la detección de PET/CT preoperatoria y las técnicas de detección gamma de baja energía estándar intraoperatoria. Aquí se han obtenido grandes éxitos en la cirugía dirigida de PSMA combinando p. ej. [68 Ga]Ga-PSMA-11 y [99m Tc]Tc- o [111 In]In-PSMA-I&S en pacientes con cáncer de próstata para la resección regional de ganglios linfáticos y recidivas locales. Los recientes avances en las sondas gamma y beta de drop-in expanden aún más la utilidad de estos trazadores [44-49].
La exploración de muestras ex vivo se ha utilizado para expandir la evaluación de tejidos en la sala de operaciones, permitiendo una evaluación detallada de los márgenes y la evaluación de si el tumor residual permanece en el lecho quirúrgico. La absorción del trazador se puede detectar usando los mismos dispositivos de detección que se usan intraoperatoriamente, pero esta configuración también proporciona la oportunidad de evaluar enfoques novedosos como un dispositivo de PET/CT intraoperatorio o SPECT a mano alzada combinado con escaneo Lidar 3D. Los datos de formación de imágenes se pueden transmitir de vuelta al cirujano operativo, guiando potencialmente una resección adicional [14, 39-43].
11.3.3. Trazadores híbridos
Los radiofármacos híbridos que incorporan un marcador radio y fluorescente se están explorando cada vez más para apoyar las mejores estrategias de orientación iNM de ambos mundos. El principal activo de la formación de imágenes de fluorescencia usando, por ejemplo, los colorantes fluorescentes Fluoresceína o verde de indocianina (ICG) es la capacidad de acomodar el deseo del cirujano de identificar ópticamente las lesiones en tiempo real. En comparación con la radioguidancia, la guía de fluorescencia tiene una resolución espacial que incluso podría ser detectable hasta el nivel microscópico, pero la detección se limita a lesiones ubicadas <1cm debajo de la superficie del tejido debido a la atenuación del tejido. Sin embargo, la retroalimentación visual proporcionada por la fluorescencia podría ser particularmente valiosa cuando se investigan los márgenes. Un ejemplo ampliamente utilizado de incorporación eficaz de fluoróforos en radiofármacos es el trazador de SLN híbrido ICG-[99m Tc]Tc-nanocoloide [26]. Actualmente se están desarrollando y traduciendo trazadores híbridos específicos hacia el entorno clínico [50, 51]. Cuando se usan trazadores híbridos que incluyen un marcador de imagen tanto radiocomo fluorescente, los beneficios de la formación de imágenes de fluorescencia se pueden alinear con hojas de ruta y enfoques de imágenes preoperatorias que ayudan a proporcionar una detección de diana en profundidad durante cirugías como la navegación, el trazado de sonda gamma y la formación de imágenes gamma (cámara gamma móvil o SPECT a mano alzada). Tanto las señales fluorescentes como las radiactivas se pueden detectar en especímenes de tejido ex vivo, pero la resolución con la que se pueden detectar variará [26, 51-54].
Se han establecido 99 m Tc (140 keV) y, en menor medida, 111 In (rayos gamma con energías de fotones de 171 y 245 keV) como los radioisótopos más favorables para uso clínico en aplicaciones de cirugía radioguiada para ganglios centinelas, lesiones que sobreexpresan el receptor de somatostatina y lesiones que expresan antígeno de membrana específica de próstata (PSMA). Ejemplos recientes de agentes implementados son [99m Tc]Tc-PSMA-I&S, (ICG-)[99m Tc]Tc-nanocoloide y [111 In]In-octreotida] [27-30].
La capacidad de detectar y cuantificar preoperatoriamente la radiactividad usando escintigrafía no invasiva, es decir, usando SPECT o PET, se complementa con la capacidad de identificación (a base de pórtico o libre de pórtico) de radiofármacos durante la intervención. De hecho, se podría afirmar que la penetración efectiva de la radiación a través de los tejidos distingue iNM de las otras principales estrategias de formación de imágenes moleculares intervencionistas, a saber, la cirugía guiada por fluorescencia [27]. La penetración en el tejido del radiofármaco proporciona al cirujano operativo una radioguidancia en profundidad hacia las lesiones de interés, mientras que la fluorescencia se aplica de manera óptima en aplicaciones superficiales (detección de lesiones localizadas < 1 cm de profundidad en el tejido) [31].
A pesar de sus limitaciones, la fluorescencia a menudo se persigue como un método de detección intraoperatorio, ya que no expone al paciente a la radiación ionizante. Sin embargo, los radionúclidos emisores de gamma de baja energía tales como 99m Tc, solo proporcionan una dosis eficaz insignificante tanto para el paciente como para el personal quirúrgico. La exposición, sin embargo, aumenta cuando se usan radionúclidos de energía media (por ejemplo, 111 pulgadas) o incluso radionúclidos emisores de positrones de alta energía (p. ej. 18 F, 68 Ga). Cuando se utilizan, la exposición ocupacional al personal quirúrgico puede limitar el número de procedimientos que se pueden realizar anualmente. Por ejemplo, la tasa de dosis de piel de una jeringa de 5 ml que contiene 1 GBq de 68 Ga es de aproximadamente 8,7 mSv/s [109], lo que indica que el límite anual de dosis de piel de 500 mSv podría alcanzarse en menos de un minuto de contacto sin una protección adecuada. Las medidas de protección efectivas, como el blindaje y el mantenimiento de la distancia, son difíciles y poco prácticas de implementar dentro de la sala de operaciones. Sin embargo, la reducción de la actividad administrada para su uso en RGS (aproximadamente 30 MBq) en comparación con la actividad que se aplica para la obtención de imágenes de PET preoperatorias (150-350 MBq, dependiente del tejido objetivo) es una opción viable para minimizar la exposición para los emisores β+ puede ayudar a mantener los estándares de seguridad. La dosis efectiva del paciente para [99m Tc]Tc-nanocoloides es de 1.2-2.0 μSv/MBq, que corresponde a 0.04 mSv después de una inyección de 20 MBq de [99m Tc]Tc-nanocolloide. Se han notificado estimaciones de exposiciones a cirujanos y patólogos, que oscilan entre 0,37 y 0,56 mSv/año (en una carga de trabajo de 100 pacientes) [7, 32].
11.3.1. Trazadores dirigidos
En la era actual de la medicina de precisión, las palabras mágicas son “trazadores dirigidos”, y lo mismo es cierto para i NM. La cirugía de trazador dirigida es una técnica en evolución dentro de i NM que utiliza radiofármacos (trazadores dirigidos) para mejorar la visualización intraoperatoria de tumores y lesiones metastásicas. Estos trazadores radiomarcados se unen específicamente a biomarcadores asociados a tumores, facilitando la identificación en tiempo real o ex vivo de tejidos malignos durante la cirugía. El objetivo es la delineación precisa de los márgenes tumorales primarios, la detección precisa de la recurrencia local y la resección quirúrgica completa.
Se han notificado aplicaciones clínicas en cirugía paratiroidea ([99m Tc]Tc-MIBI), absorción de radioyodo en recurrencias/metástasis de carcinoma de tiroides diferenciado (123 I), captación mediada por receptores de agentes radiomarcados por tumores tales como tumores neuroendocrinos o paragangliomas (99m Tc o 111 en pentetreótido marcado), acumulación de agentes de búsqueda ósea para la radioguía 99m99mde metas
En los últimos años, ha habido un renovado interés en el uso de emisores beta tales como los radionúclidos terapéuticos 90 Y y 166 Ho para la radioablación guiada por imágenes y los trazadores de PET tradicionales para la guía quirúrgica, p. ej. 2-[18 F]FDG, [68 Ga]Ga-DOTA-TATE o [68 Ga] Ga/[18 F]F-PSMA-ligandos [38].
Además, se están utilizando nuevos enfoques que se basan en el emparejamiento de trazadores de PET y SPECT para la detección de PET/CT preoperatoria y las técnicas de detección gamma de baja energía estándar intraoperatoria. Aquí se han obtenido grandes éxitos en la cirugía dirigida de PSMA combinando p. ej. [68 Ga]Ga-PSMA-11 y [99m Tc]Tc- o [111 In]In-PSMA-I&S en pacientes con cáncer de próstata para la resección regional de ganglios linfáticos y recidivas locales. Los recientes avances en las sondas gamma y beta de drop-in expanden aún más la utilidad de estos trazadores [44-49].
La exploración de muestras ex vivo se ha utilizado para expandir la evaluación de tejidos en la sala de operaciones, permitiendo una evaluación detallada de los márgenes y la evaluación de si el tumor residual permanece en el lecho quirúrgico. La absorción del trazador se puede detectar usando los mismos dispositivos de detección que se usan intraoperatoriamente, pero esta configuración también proporciona la oportunidad de evaluar enfoques novedosos como un dispositivo de PET/CT intraoperatorio o SPECT a mano alzada combinado con escaneo Lidar 3D. Los datos de formación de imágenes se pueden transmitir de vuelta al cirujano operativo, guiando potencialmente una resección adicional [14, 39-43].
11.3.3. Trazadores híbridos
Los radiofármacos híbridos que incorporan un marcador radio y fluorescente se están explorando cada vez más para apoyar las mejores estrategias de orientación iNM de ambos mundos. El principal activo de la formación de imágenes de fluorescencia usando, por ejemplo, los colorantes fluorescentes Fluoresceína o verde de indocianina (ICG) es la capacidad de acomodar el deseo del cirujano de identificar ópticamente las lesiones en tiempo real. En comparación con la radioguidancia, la guía de fluorescencia tiene una resolución espacial que incluso podría ser detectable hasta el nivel microscópico, pero la detección se limita a lesiones ubicadas <1cm debajo de la superficie del tejido debido a la atenuación del tejido. Sin embargo, la retroalimentación visual proporcionada por la fluorescencia podría ser particularmente valiosa cuando se investigan los márgenes. Un ejemplo ampliamente utilizado de incorporación eficaz de fluoróforos en radiofármacos es el trazador de SLN híbrido ICG-[99m Tc]Tc-nanocoloide [26]. Actualmente se están desarrollando y traduciendo trazadores híbridos específicos hacia el entorno clínico [50, 51]. Cuando se usan trazadores híbridos que incluyen un marcador de imagen tanto radiocomo fluorescente, los beneficios de la formación de imágenes de fluorescencia se pueden alinear con hojas de ruta y enfoques de imágenes preoperatorias que ayudan a proporcionar una detección de diana en profundidad durante cirugías como la navegación, el trazado de sonda gamma y la formación de imágenes gamma (cámara gamma móvil o SPECT a mano alzada). Tanto las señales fluorescentes como las radiactivas se pueden detectar en especímenes de tejido ex vivo, pero la resolución con la que se pueden detectar variará [26, 51-54].
11.4.1. Cirugía de ganglio linfático centinela: identificación de la propagación ganglionar micrometastásica (< 2mm) en pacientes clínicamente negativos para ganglios
Durante los últimos 30 años, la biopsia SLN se ha extendido desde aplicaciones en pacientes clínicamente negativos para ganglios (cN0) con cáncer de mama y melanoma cutáneo hasta una amplia variedad de otras neoplasias malignas epiteliales sólidas como cánceres de cabeza y cuello, cánceres ginecológicos y neoplasias urológicas. Aunque se incluye en las directrices para una serie de indicaciones [55-59], en otras su aplicación permanece en ensayos clínicos solamente [60-63]. El procedimiento, sin embargo, ha servido como el trampolín para muchas tecnologías novedosas de i NM [64, 65].
En la biopsia SLN se utiliza una variedad de radiofármacos de tamaño nanométrico (7-200nm; 10-150 MBq) dependiendo de la disponibilidad y el país, por ejemplo, nanocoloide, coloidal de azufre, sulfito de renio o partículas de dextrano [64, 66]. Las variantes de trazador híbrido se basan en la unión no covalente entre ICG y albúmina, y por lo tanto son únicamente aplicables para nanocoloides basados en albúmina. La linfoscintigrafía después de la inyección de radiocoloides intersticial es esencial para visualizar la cinética de drenaje linfático y diferenciar con precisión los SLN de los ganglios de mayor nivel y proporcionar a los cirujanos una hoja de ruta pre e intraoperatoria. La detección intraoperatoria de SLN se ha visto impulsada por la disponibilidad de nuevas modalidades tecnológicas como sondas gamma dedicadas (DROP-IN), cámaras gamma portátiles, cámaras LCD a mano libre y navegación intraoperatoria. [65, 67]
Esto ha dado como resultado que una tasa de identificación de SLN sea cercana al 100% para la mayoría de las indicaciones. Sin embargo, las tasas de falsos negativos (FNR) para este procedimiento (por ejemplo, en pacientes con cáncer de mama) están entre el 1 y el 14% [68, 69]. Los principales escollos para el FNR son: 1) Fallo del radiofármaco para drenar a todas las cuencas de drenaje potenciales, por ejemplo, mediante el bloqueo del drenaje linfático debido a una cirugía previa o terapia neoadyuvante, 2) Sitio de inyección del trazador, 3) “Falta” para detectar un SLN en una cuenca linfática diferente de la predecible que no estaba incluida en el campo de visión, o 4) Incapacidad para identificar quirúrgicamente la lesión Además, la literatura sugiere que la tasa de falsos negativos está, al menos en parte, relacionada con la experiencia del equipo de mapeo linfático (médicos de medicina nuclear, cirujanos y patólogos combinados), por lo que el éxito de la biopsia de SLN aumenta a medida que un centro gana experiencia [69]
Las innovaciones científicas en la biopsia de SLN se centran en mejorar la precisión de detección pre e intraoperatoria. Esto ha dado como resultado la extensión de RGS hacia la cirugía guiada por fluorescencia y ha resultado en el uso exploratorio de radiocoloides de PET para biopsia de SLN [70, 71].
11.4.2. Identificación de propagación nodal macrometastásica (> 2mm) en pacientes clínicamente positivos para ganglios
La cirugía de trazador dirigida desempeña un papel fundamental en la identificación de la participación de los ganglios macrometastásicos en pacientes que son clínicamente positivos para los ganglios (cN+). En tales pacientes, las técnicas de imagen y la palpación pueden sugerir la afectación de los ganglios linfáticos, pero la confirmación intraoperatoria y la resección precisa siguen siendo cruciales para prevenir el tratamiento insuficiente o excesivo.
Los trazadores dirigidos abordan este problema usando dianas moleculares radiomarcadas (por ejemplo, ligandos de PSMA, análogos de somatostatina o anticuerpos específicos de tumor) que se acumulan selectivamente en ganglios linfáticos metastásicos a través de receptores o antígenos sobreexpresados. Durante la cirugía, las sondas gamma o PET de mano ayudan a localizar los ganglios positivos para los trazadores, que son más propensos a albergar enfermedades metastásicas.
Como ejemplos, en pacientes con cáncer de próstata cN+, los ligandos de PSMA marcados con Tc de 99 m o 111 in-marcados permiten que la formación de imágenes preoperatorias (por ejemplo, SPECT/CT) mapee los ganglios implicados y la detección intraoperatoria usando sondas gamma. Esto ha llevado al concepto de cirugía de salvamento en la enfermedad nodal recurrente o persistente. Maurer et al. demostraron el uso clínico de [111 In]11 In-PSMA-I&T- en pacientes con ganglios positivos para PSMA-PET. La localización de la sonda gamma intraoperatoria permitió la eliminación dirigida de los ganglios linfáticos macrometastásicos positivos para PSMA, lo que llevó a la disminución de PSA postoperatoriamente [72].
11.4.3 Identificación de los márgenes tumorales primarios y las recurrencias locales
i NM se ha convertido en una piedra angular de la práctica oncológica moderna para diagnosticar y evaluar los márgenes tumorales primarios y detectar las recurrencias locales. Aprovecha las modalidades de imágenes para muestrear con precisión el tejido de lesiones sospechosas mientras minimiza la invasividad y la morbilidad. Es importante destacar que también desempeña un papel en la evaluación de la enfermedad residual después del tratamiento o biopsia de tejido adyacente a los márgenes quirúrgicos para confirmar la escisión completa del tumor [18, 73].
La patología, y el análisis de la sección congelada en el presente documento, sigue siendo el patrón oro para evaluar si se obtiene una resección denominada R0 o R1, respectivamente, que se refiere a la ausencia o presencia de células tumorales en o cerca del margen quirúrgico [74, 75].
El examen de patología requiere varios pasos que requieren mucho tiempo. Los márgenes positivos pueden implicar consecuencias para los pacientes, como la reintervención, la radio o la quimioterapia adicionales o el aumento de las tasas de recaída. El uso de trazadores fluorescentes o dispositivos móviles intraoperatorios de PET/CT u otros dispositivos tales como SPECT a mano alzada se han diseñado para resolver este problema [16, 43, 76].
Informes recientes han demostrado resultados prometedores en cáncer de tiroides, cáncer de vejiga, carcinoma de células renales, cáncer de próstata y piel [39, 43, 77, 78].
11.4.4. Biopsia guiada por imágenes
La oncología moderna requiere una evaluación precisa del tumor para impulsar terapias efectivas. Las biopsias guiadas por imágenes son el estándar actual de atención para caracterizar las alteraciones moleculares de forma segura y efectiva, pero tienen limitaciones inherentes debido a la heterogeneidad y accesibilidad del tumor, así como de los riesgos relacionados con el procedimiento.
En la búsqueda de un método no invasivo para caracterizar el tumor, los investigadores han recurrido a la imagen médica como una alternativa repetible para cuantificar la heterogeneidad tumoral, aunque con una menor resolución espacial. Los beneficios de la imagen no invasiva en comparación con la biopsia guiada por imagen invasiva incluyen un riesgo inherente reducido para el paciente y el potencial de caracterizar el tumor en su conjunto en lugar de una biopsia focal.
La biopsia tumoral guiada por imágenes percutáneas sigue siendo el método estándar para adquirir muestras para el análisis de tejido tumoral y no tumoral. La biopsia guiada por imágenes proporciona una técnica mínimamente invasiva con muy buenos resultados para fines de diagnóstico de rutina, así como para el diagnóstico de precisión del cáncer. Mientras que en general menos invasivo que la biopsia quirúrgica, la biopsia con aguja guiada por imágenes todavía presenta riesgos y complicaciones relacionados con el procedimiento potencial, que se informa que están por debajo del 5-10% [75].
Los ejemplos de aplicación de biopsia guiada por imágenes incluyen trazadores tales como [99m Tc]Tc-HDP en combinación con Freehand SPECT se ha utilizado para guiar lesiones esqueléticas percutáneas que se identificaron preoperatoriamente en la escintigrafía ósea [18].
Se ha demostrado que la biopsia central guiada por resonancia magnética cambia el manejo quirúrgico en mujeres con un nuevo diagnóstico de cáncer de mama [79].
Se demostró que la biopsia guiada por PET/TC de lesiones pulmonares sospechosas superó a la biopsia guiada por TC al reducir la tasa de rebiopsia debido a resultados no concluyentes [80].
La aplicación de dicha técnica se ha aplicado a múltiples escenarios (remanentes tiroideos, osteoma osteoide, tumores neuroendocrinos, oligometástasis, paratiroides, cáncer de mama, etc…), con excelentes resultados y minimizando la cirugía requerida [82-86].
11.4.5. Localización de lesiones de la radio oculta
El enfoque de localización de lesiones ocultas radioguiadas (ROLL) se ha utilizado como alternativa a los alambres guía para lesiones tumorales no palpables en cáncer de mama, cáncer de pulmón y otras lesiones aisladas que son visibles en modalidades de exploración morfológica, por ejemplo, mamografía, ultrasonido o CT [64, 87].
En la mayoría de los casos, ROLL implica la inyección intralesional de un pequeño número de microesferas radiactivas (por ejemplo, [99 m Tc-]Tc-MAA; 2–15 MBq) que son demasiado grandes para migrar desde el sitio de inyección. Sin embargo, cuando se utilizan nanocoloides radiomarcados con Tc de 99m, la mayor parte del trazador también permanece en el sitio de inyección, proporcionando una alternativa interesante que permite la exploración de la demarcación de lesiones en combinación con los procedimientos de SLN (SNOLL). Usando las mismas modalidades de rastreo gamma que para los procedimientos de SLN, los cirujanos pueden localizar con precisión la lesión objetivo como una mancha caliente y pueden cosecharla con una escisión mínima de tejido sano.
Una alternativa práctica a ROLL se basa en el uso de semillas radiactivas selladas (cápsula de titanio de 4×0,8 mm que contiene 125 I (t 1/2 = 59,4 días; EC-decay), denominada (RSL) [88].
En general, las semillas se colocan preoperatoriamente en el centro de la lesión utilizando una aguja 18G y una guía radiológica. La escisión de la lesión se guía mediante el uso de una sonda gamma de mano que se modifica para detectar sensiblemente fotones gamma de baja energía alrededor de 30 keV. Único para la tecnología RSL, debido a la vida media de radionúclidos más larga y el pequeño factor de forma, es que también se puede utilizar como referencia para la ubicación original de la lesión en un entorno neoadyuvante, donde la semilla permanece en la lesión a lo largo de la duración del proceso de terapia.
11.4.5. Radioembolización del hígado
La radioembolización hepática, también conocida como radioterapia interna selectiva (SIRT), es un tratamiento mínimamente invasivo utilizado principalmente para tumores hepáticos no resecables, incluyendo carcinoma hepatocelular (HCC) y metástasis hepáticas (especialmente del cáncer colorrectal). Se trata de la administración de microesferas radiactivas a través de la arteria hepática para atacar los tumores mientras se ahorra tejido hepático sano.
El ensayo SARAH (2017), una fase III aleatoria, de marca abierta, incluyó a 459 pacientes con HCC avanzado en Francia. Se comparó SIRT con 90Y vs. oral sorafenib. La mediana de supervivencia global fue de 8,0 meses en el brazo de SIRT frente a 9,9 meses con sorafenib (ns). Sin embargo, los eventos adversos de grado ≥3 fueron del 26% (SIRT) frente al 61% (sorafenib) con una mejor calidad de vida en el brazo de SIRT [89].
El ensayo EPOCH (2021), un ensayo de fase III aleatorizado que involucró a 428 pacientes con cáncer colorrectal metastásico (mCRC) dominante en el hígado, refractario a la quimioterapia de primera línea, fue el primer estudio de fase III positivo en mCRC para SIRT. La supervivencia libre de progresión fue de 8,0 meses en el brazo de SIRT frente a los 7,2 meses en el grupo de control (estadísticamente significativa pero clínicamente modesta), sin diferencias en la supervivencia global [90].
El ensayo HEPAR PLuS (2022) es el primer estudio clínico que utiliza una actividad scout de 166 microesferas Ho (mismo producto) para la planificación previa al tratamiento. A diferencia de 90Y, que utiliza [99m Tc]Tc-MAA (un compuesto diferente) para la planificación, la actividad 166 Ho scout es idéntica a la actividad terapéutica y permite la simulación exacta de la distribución del tratamiento. Sin embargo, todavía está en la fase temprana y su impacto clínico en los resultados a largo plazo están en estudio [91].
Durante los últimos 30 años, la biopsia SLN se ha extendido desde aplicaciones en pacientes clínicamente negativos para ganglios (cN0) con cáncer de mama y melanoma cutáneo hasta una amplia variedad de otras neoplasias malignas epiteliales sólidas como cánceres de cabeza y cuello, cánceres ginecológicos y neoplasias urológicas. Aunque se incluye en las directrices para una serie de indicaciones [55-59], en otras su aplicación permanece en ensayos clínicos solamente [60-63]. El procedimiento, sin embargo, ha servido como el trampolín para muchas tecnologías novedosas de i NM [64, 65].
En la biopsia SLN se utiliza una variedad de radiofármacos de tamaño nanométrico (7-200nm; 10-150 MBq) dependiendo de la disponibilidad y el país, por ejemplo, nanocoloide, coloidal de azufre, sulfito de renio o partículas de dextrano [64, 66]. Las variantes de trazador híbrido se basan en la unión no covalente entre ICG y albúmina, y por lo tanto son únicamente aplicables para nanocoloides basados en albúmina. La linfoscintigrafía después de la inyección de radiocoloides intersticial es esencial para visualizar la cinética de drenaje linfático y diferenciar con precisión los SLN de los ganglios de mayor nivel y proporcionar a los cirujanos una hoja de ruta pre e intraoperatoria. La detección intraoperatoria de SLN se ha visto impulsada por la disponibilidad de nuevas modalidades tecnológicas como sondas gamma dedicadas (DROP-IN), cámaras gamma portátiles, cámaras LCD a mano libre y navegación intraoperatoria. [65, 67]
Esto ha dado como resultado que una tasa de identificación de SLN sea cercana al 100% para la mayoría de las indicaciones. Sin embargo, las tasas de falsos negativos (FNR) para este procedimiento (por ejemplo, en pacientes con cáncer de mama) están entre el 1 y el 14% [68, 69]. Los principales escollos para el FNR son: 1) Fallo del radiofármaco para drenar a todas las cuencas de drenaje potenciales, por ejemplo, mediante el bloqueo del drenaje linfático debido a una cirugía previa o terapia neoadyuvante, 2) Sitio de inyección del trazador, 3) “Falta” para detectar un SLN en una cuenca linfática diferente de la predecible que no estaba incluida en el campo de visión, o 4) Incapacidad para identificar quirúrgicamente la lesión Además, la literatura sugiere que la tasa de falsos negativos está, al menos en parte, relacionada con la experiencia del equipo de mapeo linfático (médicos de medicina nuclear, cirujanos y patólogos combinados), por lo que el éxito de la biopsia de SLN aumenta a medida que un centro gana experiencia [69]
Las innovaciones científicas en la biopsia de SLN se centran en mejorar la precisión de detección pre e intraoperatoria. Esto ha dado como resultado la extensión de RGS hacia la cirugía guiada por fluorescencia y ha resultado en el uso exploratorio de radiocoloides de PET para biopsia de SLN [70, 71].
11.4.2. Identificación de propagación nodal macrometastásica (> 2mm) en pacientes clínicamente positivos para ganglios
La cirugía de trazador dirigida desempeña un papel fundamental en la identificación de la participación de los ganglios macrometastásicos en pacientes que son clínicamente positivos para los ganglios (cN+). En tales pacientes, las técnicas de imagen y la palpación pueden sugerir la afectación de los ganglios linfáticos, pero la confirmación intraoperatoria y la resección precisa siguen siendo cruciales para prevenir el tratamiento insuficiente o excesivo.
Los trazadores dirigidos abordan este problema usando dianas moleculares radiomarcadas (por ejemplo, ligandos de PSMA, análogos de somatostatina o anticuerpos específicos de tumor) que se acumulan selectivamente en ganglios linfáticos metastásicos a través de receptores o antígenos sobreexpresados. Durante la cirugía, las sondas gamma o PET de mano ayudan a localizar los ganglios positivos para los trazadores, que son más propensos a albergar enfermedades metastásicas.
Como ejemplos, en pacientes con cáncer de próstata cN+, los ligandos de PSMA marcados con Tc de 99 m o 111 in-marcados permiten que la formación de imágenes preoperatorias (por ejemplo, SPECT/CT) mapee los ganglios implicados y la detección intraoperatoria usando sondas gamma. Esto ha llevado al concepto de cirugía de salvamento en la enfermedad nodal recurrente o persistente. Maurer et al. demostraron el uso clínico de [111 In]11 In-PSMA-I&T- en pacientes con ganglios positivos para PSMA-PET. La localización de la sonda gamma intraoperatoria permitió la eliminación dirigida de los ganglios linfáticos macrometastásicos positivos para PSMA, lo que llevó a la disminución de PSA postoperatoriamente [72].
11.4.3 Identificación de los márgenes tumorales primarios y las recurrencias locales
i NM se ha convertido en una piedra angular de la práctica oncológica moderna para diagnosticar y evaluar los márgenes tumorales primarios y detectar las recurrencias locales. Aprovecha las modalidades de imágenes para muestrear con precisión el tejido de lesiones sospechosas mientras minimiza la invasividad y la morbilidad. Es importante destacar que también desempeña un papel en la evaluación de la enfermedad residual después del tratamiento o biopsia de tejido adyacente a los márgenes quirúrgicos para confirmar la escisión completa del tumor [18, 73].
La patología, y el análisis de la sección congelada en el presente documento, sigue siendo el patrón oro para evaluar si se obtiene una resección denominada R0 o R1, respectivamente, que se refiere a la ausencia o presencia de células tumorales en o cerca del margen quirúrgico [74, 75].
El examen de patología requiere varios pasos que requieren mucho tiempo. Los márgenes positivos pueden implicar consecuencias para los pacientes, como la reintervención, la radio o la quimioterapia adicionales o el aumento de las tasas de recaída. El uso de trazadores fluorescentes o dispositivos móviles intraoperatorios de PET/CT u otros dispositivos tales como SPECT a mano alzada se han diseñado para resolver este problema [16, 43, 76].
Informes recientes han demostrado resultados prometedores en cáncer de tiroides, cáncer de vejiga, carcinoma de células renales, cáncer de próstata y piel [39, 43, 77, 78].
11.4.4. Biopsia guiada por imágenes
La oncología moderna requiere una evaluación precisa del tumor para impulsar terapias efectivas. Las biopsias guiadas por imágenes son el estándar actual de atención para caracterizar las alteraciones moleculares de forma segura y efectiva, pero tienen limitaciones inherentes debido a la heterogeneidad y accesibilidad del tumor, así como de los riesgos relacionados con el procedimiento.
En la búsqueda de un método no invasivo para caracterizar el tumor, los investigadores han recurrido a la imagen médica como una alternativa repetible para cuantificar la heterogeneidad tumoral, aunque con una menor resolución espacial. Los beneficios de la imagen no invasiva en comparación con la biopsia guiada por imagen invasiva incluyen un riesgo inherente reducido para el paciente y el potencial de caracterizar el tumor en su conjunto en lugar de una biopsia focal.
La biopsia tumoral guiada por imágenes percutáneas sigue siendo el método estándar para adquirir muestras para el análisis de tejido tumoral y no tumoral. La biopsia guiada por imágenes proporciona una técnica mínimamente invasiva con muy buenos resultados para fines de diagnóstico de rutina, así como para el diagnóstico de precisión del cáncer. Mientras que en general menos invasivo que la biopsia quirúrgica, la biopsia con aguja guiada por imágenes todavía presenta riesgos y complicaciones relacionados con el procedimiento potencial, que se informa que están por debajo del 5-10% [75].
Los ejemplos de aplicación de biopsia guiada por imágenes incluyen trazadores tales como [99m Tc]Tc-HDP en combinación con Freehand SPECT se ha utilizado para guiar lesiones esqueléticas percutáneas que se identificaron preoperatoriamente en la escintigrafía ósea [18].
Se ha demostrado que la biopsia central guiada por resonancia magnética cambia el manejo quirúrgico en mujeres con un nuevo diagnóstico de cáncer de mama [79].
Se demostró que la biopsia guiada por PET/TC de lesiones pulmonares sospechosas superó a la biopsia guiada por TC al reducir la tasa de rebiopsia debido a resultados no concluyentes [80].
La aplicación de dicha técnica se ha aplicado a múltiples escenarios (remanentes tiroideos, osteoma osteoide, tumores neuroendocrinos, oligometástasis, paratiroides, cáncer de mama, etc…), con excelentes resultados y minimizando la cirugía requerida [82-86].
11.4.5. Localización de lesiones de la radio oculta
El enfoque de localización de lesiones ocultas radioguiadas (ROLL) se ha utilizado como alternativa a los alambres guía para lesiones tumorales no palpables en cáncer de mama, cáncer de pulmón y otras lesiones aisladas que son visibles en modalidades de exploración morfológica, por ejemplo, mamografía, ultrasonido o CT [64, 87].
En la mayoría de los casos, ROLL implica la inyección intralesional de un pequeño número de microesferas radiactivas (por ejemplo, [99 m Tc-]Tc-MAA; 2–15 MBq) que son demasiado grandes para migrar desde el sitio de inyección. Sin embargo, cuando se utilizan nanocoloides radiomarcados con Tc de 99m, la mayor parte del trazador también permanece en el sitio de inyección, proporcionando una alternativa interesante que permite la exploración de la demarcación de lesiones en combinación con los procedimientos de SLN (SNOLL). Usando las mismas modalidades de rastreo gamma que para los procedimientos de SLN, los cirujanos pueden localizar con precisión la lesión objetivo como una mancha caliente y pueden cosecharla con una escisión mínima de tejido sano.
Una alternativa práctica a ROLL se basa en el uso de semillas radiactivas selladas (cápsula de titanio de 4×0,8 mm que contiene 125 I (t 1/2 = 59,4 días; EC-decay), denominada (RSL) [88].
En general, las semillas se colocan preoperatoriamente en el centro de la lesión utilizando una aguja 18G y una guía radiológica. La escisión de la lesión se guía mediante el uso de una sonda gamma de mano que se modifica para detectar sensiblemente fotones gamma de baja energía alrededor de 30 keV. Único para la tecnología RSL, debido a la vida media de radionúclidos más larga y el pequeño factor de forma, es que también se puede utilizar como referencia para la ubicación original de la lesión en un entorno neoadyuvante, donde la semilla permanece en la lesión a lo largo de la duración del proceso de terapia.
11.4.5. Radioembolización del hígado
La radioembolización hepática, también conocida como radioterapia interna selectiva (SIRT), es un tratamiento mínimamente invasivo utilizado principalmente para tumores hepáticos no resecables, incluyendo carcinoma hepatocelular (HCC) y metástasis hepáticas (especialmente del cáncer colorrectal). Se trata de la administración de microesferas radiactivas a través de la arteria hepática para atacar los tumores mientras se ahorra tejido hepático sano.
El ensayo SARAH (2017), una fase III aleatoria, de marca abierta, incluyó a 459 pacientes con HCC avanzado en Francia. Se comparó SIRT con 90Y vs. oral sorafenib. La mediana de supervivencia global fue de 8,0 meses en el brazo de SIRT frente a 9,9 meses con sorafenib (ns). Sin embargo, los eventos adversos de grado ≥3 fueron del 26% (SIRT) frente al 61% (sorafenib) con una mejor calidad de vida en el brazo de SIRT [89].
El ensayo EPOCH (2021), un ensayo de fase III aleatorizado que involucró a 428 pacientes con cáncer colorrectal metastásico (mCRC) dominante en el hígado, refractario a la quimioterapia de primera línea, fue el primer estudio de fase III positivo en mCRC para SIRT. La supervivencia libre de progresión fue de 8,0 meses en el brazo de SIRT frente a los 7,2 meses en el grupo de control (estadísticamente significativa pero clínicamente modesta), sin diferencias en la supervivencia global [90].
El ensayo HEPAR PLuS (2022) es el primer estudio clínico que utiliza una actividad scout de 166 microesferas Ho (mismo producto) para la planificación previa al tratamiento. A diferencia de 90Y, que utiliza [99m Tc]Tc-MAA (un compuesto diferente) para la planificación, la actividad 166 Ho scout es idéntica a la actividad terapéutica y permite la simulación exacta de la distribución del tratamiento. Sin embargo, todavía está en la fase temprana y su impacto clínico en los resultados a largo plazo están en estudio [91].
NM, especialmente cuando se combina con productos farmacéuticos híbridos y las intervenciones tecnológicamente complejas se considera una fuerza transformadora en el cuidado oncológico. A lo largo de los años, los procedimientos de rutina como la biopsia SLN se han refinado sustancialmente. Esto ha permitido una localización objetivo más precisa, reducido la invasividad quirúrgica y ha resultado en una mejor determinación del paciente [92-94].
Estos avances son impulsados por una combinación de química, ingeniería y física. Las innovaciones técnicas que permitieron apoyar una variedad de entornos intervencionistas y escalar los enfoques dirigidos a los receptores de implementación. Sin embargo, es fundamental que los desarrolladores de tecnología tengan un conocimiento experto del aspecto específico del procedimiento en el que se necesita orientación adicional, así como las limitaciones prácticas que enfrentan en la vida real [95-96].
Al crear detectores gamma (y beta) atados, las llamadas sondas de caída, se ha hecho posible hacer coincidir RGS con la destreza de los instrumentos orientables (robóticos), mejorando así la ergonomía. Los estudios indican que los detectores de caída ayudan a complementar la salida del endoscopio de fluorescencia encarnado en el robot con “imagen molecular de la punta de los dedos”, lo que permite una detección más precisa del SLN en la pelvis [97-98]. Este enfoque alinea la percepción quirúrgica visual con la interacción robot-tejido [99-101].
Por ejemplo, la sonda gamma de caída ha visto la implementación durante la biopsia (híbrida) de SLN en urología y ginecología y que se ha utilizado para soportar la cirugía dirigida al receptor PSMA (primaria y salvamento) [45, 102, 103]. La comparación entre la cirugía de direccionamiento de SLN y receptor indica que: 1) Las intensidades de señal observadas en la formación de imágenes preoperatorias son predictivas para las intensidades identificadas durante la cirugía, por lo que las intensidades de señal son aproximadamente un orden de magnitud más altas para aplicaciones de SLN, y 2) La toma de decisiones es altamente dependiente de la capacidad de distinguir un objetivo de su entorno, por lo que una señal a fondo > 2 parece ser deseable [104]. Únicamente, el seguimiento de video de la posición de la sonda de caída dentro del espacio abdominal ayuda a convertir las lecturas de la sonda en una imagen tomográfica que ahora se puede utilizar para aumentar la vista endoscópica [105]. Este ejemplo indica cómo esencialmente décadas de ingeniería de sistemas pueden ayudar a impulsar el campo. Se pueden hacer casos similares para la cirugía guiada por sonda beta. Esto indica que la maduración del campo está creando cada vez más nuevas oportunidades que se alinean con la creciente robotización y digitalización de las intervenciones [86, 106].
11.5.1. Desescalada de la cirugía de cáncer de mama
La distensión en la cirugía del cáncer de mama tiene como objetivo minimizar el alcance de la intervención quirúrgica mientras se mantiene la seguridad oncológica. RGS ha desempeñado un papel fundamental en este cambio de paradigma, particularmente en el contexto de la biopsia de SLN y la cirugía de conservación de la mama. Los estudios han demostrado que la biopsia de SLN guiada por RGS puede estadificar con precisión los ganglios linfáticos axilares, evitando la disección innecesaria de los ganglios linfáticos axilares (ALND) en pacientes con cáncer de mama en etapa temprana.
La ELA sigue siendo una atención estándar para pacientes con cáncer de mama clínicamente negativo para ganglios con SLN positivos que no cumplen con los criterios de elegibilidad de los ensayos, como ACOSOG Z0011, IBCSG 23-01 y EORTC AMAROS y para pacientes con BC clínicamente positivo para ganglios en el entorno quirúrgico inicial y con enfermedad ganglionar residual después de la terapia sistémica primaria (PST). Esos ensayos llevaron a mucha variación en la práctica clínica de rutina y han creado desafíos en el manejo para ciertos escenarios clínicos, como el tratamiento axilar después de la terapia sistémica. Por ejemplo, la única manera de omitir la ELTRA en pacientes con cáncer de mama clínicamente positivo para ganglios hasta la fecha es realizar una terapia sistémica primaria y determinar la respuesta patológica nodal completa con cirugía axilar limitada.
El marcado del ganglio positivo con una semilla radiactiva y la eliminación selectiva sin biopsia SLN, un procedimiento llamado MARI, redujo la tasa de falsos negativos al 7% y mostró bajas tasas de recurrencia axilar. La combinación de SLNB con la localización guiada por imágenes y la eliminación del nodo biopsiado (conocido como disección axilar dirigida o TAD), puede reducir la tasa de falsos negativos a menos del 4%. Varios estudios multicéntricos, como AXSANA (EUBREAST-03) y MINIMAX, están evaluando actualmente la técnica de estadificación óptima y los resultados a largo plazo después de la omisión de la ALND en esta población [107].
11.5.2. Escaneo de muestras de mesa trasera
La evaluación del margen intraoperatorio es crucial en las cirugías oncológicas para garantizar la resección completa del tumor y minimizar la necesidad de reoperaciones. Para apoyar esto, se han desarrollado varias tecnologías que permiten obtener imágenes de muestras de mesa trasera para determinar el estado de margen de las muestras de tumor extirpadas. Mientras que la imagen de Cerenkov se ha estudiado para esto durante más tiempo, los escáneres de especímenes de PET/TC intraoperatorios han experimentado un mayor interés. Estos se exploran actualmente en varios tipos de tumores.
En las cirugías de cáncer de próstata, algunos estudios demostraron la viabilidad de los procedimientos guiados con [68 Ga] Ga-PSMA o [18 F]F-PSMA-1007. En este caso, la formación de imágenes de los especímenes resecados indicó viabilidad para obtener imágenes de márgenes quirúrgicos negativos y positivos (es decir, cerca <1 mm) del tumor primario, así como de ganglios linfáticos positivos, lo que indica un acuerdo inicial con la histopatología. Los estudios actuales también indican una fuerte correlación entre el espécimen PET/CT y el PET/CT convencional en la detección de focos trazadores sospechosos. Este enfoque de imágenes intraoperatorias proporcionó información, mejorando potencialmente los resultados oncológicos al guiar las decisiones quirúrgicas. Junto al cáncer de próstata, estos escáneres de especímenes de PET/CT también han mostrado valor en la cirugía de cáncer de mama en etapa temprana, utilizando el trazador FDG para RGS [77, 78, 108].
Curiosamente, la obtención de imágenes de muestras exitosas también se ha demostrado recientemente utilizando trazadores SPECT dirigidos a PSMA en el cáncer de próstata primario, mediante la combinación de la tecnología SPECT a mano alzada con la exploración LiDAR [43]. Esto permitiría una analogía relativamente barata que podría usarse en RGS basado en SPECT.
Mientras que la demanda clínica impulsa el campo de la medicina nuclear intervencionista y su sección de cirugía radioguiada, las innovaciones tecnológicas juegan un papel fundamental en la progresión de estos esfuerzos. La disponibilidad de radiotrazadores desempeña un papel crucial en la refinación de los procedimientos existentes y la ampliación de la radioguía a otras indicaciones. Aquí podemos observar un cambio creciente hacia los diseños de trazadores híbridos, donde los radiotrazadores, junto a un radioisótopo, también contienen un marcador de imagen alternativo, por ejemplo, para la formación de imágenes por fluorescencia. Junto a los avances radiofarmacéuticos, se han realizado avances significativos en la ingeniería de hardware y software. A través de los esfuerzos de ingeniería, las modalidades han estado disponibles para radionucleidos no 99m Tc (p. ej. 90 años), y se han diseñado modalidades para procedimientos quirúrgicos especializados, por ejemplo, cirugía robótica. Al mismo tiempo, las hojas de ruta quirúrgicas proporcionadas por la medicina nuclear se utilizan cada vez más para proporcionar a los cirujanos pantallas de realidad aumentada, mixta o virtual que apoyan la navegación durante los procedimientos de radioguía.
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