11.1.1 Radiofármaco

[18 F]Fluoro-2-desoxi-2-d-glucosa, también conocida como:

[18 F]Fluorodesoxiglucosa

[18 F]FDG

Categoría: FDG

11.1.2 Mecanismo de absorción / biología del trazador

[18 F]FDG es un análogo de la glucosa que es absorbido por las células vivas a través de transportadores de glucosa de la membrana celular y posteriormente fosforilado con hexoquinasa dentro de la mayoría de las células. [18 F]FDG se propuso para la formación de imágenes de infección/inflamación porque se observó en los sitios de infección/inflamación durante la rutina [18 F]FDG de imágenes de pacientes con cáncer. Otros estudios mostraron que las células implicadas en la infección y la inflamación, especialmente los neutrófilos y la familia de monocitos/macrófagos, son capaces de expresar altos niveles de transportadores de glucosa, especialmente GLUT1 y GLUT3, y una mayor actividad de hexoquinasa [1].

11.1.3 Indicaciones

Indicaciones principales:

Sarcoidosis;

Osteomielitis ósea periférica (pie no postoperatorio, no diabético);

Presunta infección espinal (espondilodiscitis o osteomielitis vertebral, no postoperatoria);

Evaluación de la fiebre de origen desconocido (FUO), incluida la verdadera FUO (definida de acuerdo con los criterios de Durack y Street) [2], fiebre postoperatoria y sepsis recurrente, FUO relacionada con la inmunodeficiencia (tanto inmunodeficiencia inducida como adquirida), fiebre neutropénica y marcadores inflamatorios aislados de fase aguda;

Evaluación de la infección metastásica y de pacientes de alto riesgo con bacteriemia;

Sospecha de endocarditis;

Evaluación primaria de la vasculitis (por ejemplo, arteritis de células gigantes);

Evaluación y seguimiento de la otitis externa maligna;

Seguimiento de la terapia en todas las indicaciones mencionadas anteriormente.

Otras aplicaciones bien descritas, pero sin base de pruebas suficiente para la indicación formal:

Evaluación de quistes hepáticos y renales potencialmente infectados en la enfermedad poliquística;

Evaluación de infecciones por prótesis vasculares;

Presunta infección de dispositivos intravasculares, marcapasos y catéteres;

Infecciones oportunistas asociadas al SIDA, tumores asociados y enfermedad de Castleman;

Evaluación de la actividad metabólica en lesiones de tuberculosis;

Evaluación de la participación de órganos en infecciones fúngicas;

Seguimiento de la terapia en las indicaciones mencionadas anteriormente.

Hasta la fecha, no está claro si [18 F]FDG ofrece algún valor significativo, incluyendo cualquier ventaja sobre la imagen de glóbulos blancos radiomarcados, en las siguientes indicaciones:

Infecciones en los pies diabéticos;

Infecciones por prótesis articulares;

Enfermedades inflamatorias intestinales.

11.1.4 Contraindicaciones

El embarazo es una contraindicación relativa.

No se recomienda interrumpir la lactancia materna [3].

11.1.5 Desempeño clínico

La técnica es similar a la utilizada en las indicaciones oncológicas de [18 F]FDG PET/CT, y el lector se refiere a las directrices de procedimiento EANM para la obtención de imágenes tumorales 2.0, el uso basado en la evidencia del Royal College of Radiologists del Reino Unido de PET/CT y la revisión por Vaidyanathan S. et al. [4–6].

11.1.6 Actividades para administrar

Las actividades sugeridas son:

[18 F]FDG en adultos: 2.5–5.0 MBq/kg; 175–350 MBq

En la medicina nuclear pediátrica, las actividades deben modificarse de acuerdo con la tarjeta de dosificación pediátrica EANM (https://www.eanm.org/publications/dosage-calculator/). La actividad mínima recomendada para administrar es de 26 MBq [25].

11.1.7 Dosimetría

La dosis efectiva para [18 F]FDG es de 17 μSv/MBq [3]. El órgano con la dosis absorbida más alta es la pared de la vejiga urinaria: 130 μGy/MBq.

El rango en dosis efectiva para [18 F]FDG es de 3.0 a 6.0 mSv por procedimiento.

La exposición a la radiación relacionada con una tomografía computarizada realizada como parte de un estudio [18 F]FDG PET/CT depende del uso previsto del estudio de TC y puede diferir de un paciente a otro.

Advertencia: “Dosis efectiva” es una cantidad de protección que proporciona un valor de dosis relacionado con la probabilidad de detrimento de salud para una persona adulta de referencia debido a los efectos estocásticos de la exposición a dosis bajas de radiación ionizante. No debe utilizarse para cuantificar el riesgo de radiación de un solo individuo asociado con un examen de medicina nuclear en particular. Se utiliza para caracterizar un determinado examen en comparación con las alternativas, pero se debe enfatizar que si se evalúa el riesgo real para una determinada población de pacientes, es obligatorio aplicar factores de riesgo (por mSv) que sean apropiados para el género, la distribución de la edad y el estado de la enfermedad de esa población.

11.1.8 Criterios de interpretación/escollos mayores

Análisis visual:

Las imágenes de PET se analizan visualmente buscando una mayor absorción de los FDG y teniendo en cuenta el patrón (focal, lineal, difuso), la intensidad y la relación con las áreas de distribución fisiológica y la actividad de la sangre. La información de PET se compara con la información morfológica obtenida por CT [7].

Se debe tener en cuenta la presencia de posibles causas de resultados falsos negativos (el tamaño de la lesión, la baja tasa metabólica, la hiperglucemia, las lesiones enmascaradas por la alta absorción fisiológica adyacente, el uso concomitante de fármacos que interfiere con la absorción, como la terapia con esteroides en curso) y las causas potenciales de los resultados falsos positivos (artefactos de inyección, contaminación, artefactos de reconstrucción de la corrección de la atenuación, absorción patológica no relacionada con la infección o inflamación).

También se debe tener cuidado de excluir los artefactos de atenuación. Los datos de PET se corrigen para la atenuación usando una tomografía computarizada (de dosis baja). Existe una alta probabilidad de artefactos de atenuación que dan como resultado resultados falsos positivos cuando están presentes material metálico, implantes u otras estructuras con alta densidad en TC. Se recomienda la evaluación de las imágenes corregidas por atenuación y no corregidas por atenuación.

Análisis semi-cuantitativo:

El valor de absorción estandarizado (SUV) no ha sido validado en inflamación e infección. Por lo tanto, el SUV debe utilizarse con precaución en la práctica clínica. No se han publicado criterios generales para los trastornos inflamatorios e infecciosos. La mayoría de los artículos de investigación han definido criterios de interpretación para los fines del estudio. Algunos autores han reportado criterios de interpretación específicos que se pueden utilizar, aunque no se ha acordado un consenso definitivo.

11.1.9 Preparación del paciente

Consulte las directrices del procedimiento EANM para la obtención de imágenes tumorales 2.0 [4].

Se ha sugerido que los altos niveles de glucosa en suero pueden interferir con el direccionamiento de los sitios inflamatorios e infecciosos debido a la inhibición competitiva de la absorción de FDG por la D-glucosa [8].

Sin embargo, esto sigue siendo controvertido, ya que otros estudios han demostrado resultados opuestos; uno encontró que ni la diabetes ni la hiperglucemia en el momento del estudio tienen un impacto significativo en la tasa de falsificación negativa en las imágenes de infección e inflamación [356], mientras que un estudio más reciente demostró una reducción significativa en el rendimiento diagnóstico con el aumento de la glucosa en sangre en pacientes con infecciones del torrente sanguíneo, incluso en el rango normal [9].

Esto está en contraste con la obtención de imágenes tumorales, donde se ha observado una absorción reducida. Aunque se deben hacer esfuerzos para disminuir la glucosa en sangre a un nivel normal si el estudio está indicado en aquellos con diabetes generalmente inestable o mal controlada, la hiperglucemia no debe representar una contraindicación absoluta para realizar el estudio [10].

Para reducir la absorción fisiológica de FDG en el miocardio, se recomienda una dieta baja en carbohidratos durante 48 horas junto con un tiempo de ayuno de aproximadamente 12 horas antes de la exploración. La administración de heparina (50 UI/kg) además de la dieta baja en carbohidratos y el ayuno puede lograr una supresión completa de la absorción de FDG miocárdico en el 86% de los pacientes [11].

Se recomienda retrasar el comienzo del tratamiento con esteroides hasta después de la exploración. El uso de un tratamiento con esteroides puede resultar en una exploración falsa negativa, especialmente en la arteritis de células gigantes y otras vasculitis sistémicas [12].

Si esto no es posible, o si el paciente ya está bajo tratamiento con esteroides, entonces escanear con la menor cantidad posible. Una excepción es cuando la indicación para el [18 F]FDG-PET/CT es evaluar la actividad de la enfermedad bajo medicación.

Debido a que se desconoce el efecto de los antibióticos en la absorción de [18 F]FDG, es importante tener en cuenta el tratamiento con antibióticos en curso, pero no se puede dar ninguna recomendación general sobre la abstinencia.

11.1.10 Métodos

Las recomendaciones detalladas están disponibles en el estándar de protección/pauta de procedimiento EANM/SNMMI para el uso de PET híbrido 18F-FDG en infecciones e inflamación en adultos 2.0 [13].

11.2.1 Radiofarmacéutico

[ Tc]Tc-exametazina- o [111 en]Leucocitos marcados con in-oxina

11.2.2 Mecanismo de absorción / biología del trazador

Una infección comienza con la colonización de tejidos u órganos por noxas exógenas patógenas. En muchos casos, los microorganismos se consideran la causa de una infección. Los tejidos u órganos reaccionan con un fenómeno asociado llamado inflamación aguda. La presencia de productos no autoantígenos o de degradación tisular activa mecanismos tales como la liberación de histamina y serotonina, un aumento de la permeabilidad vascular, la hiperexpresión de moléculas de adhesión en células endoteliales y la secreción de factores quimiotácticos. Todos estos fenómenos inducen la rodadura de leucocitos a lo largo del endotelio y la migración de estos leucocitos a través de la pared capilar.

Los glóbulos blancos (WBC) se aíslan de la sangre del paciente y se marcan con [111 In]In-oxina o [99m Tc]Tc-exametazina ([99m99m Tc]Tc-HMPAO). Se pueden usar granulocitos aislados o leucocitos mixtos. Se prefiere el marcaje de leucocitos mixtos, a pesar del hecho de que esto puede causar una mayor absorción en el conjunto de sangre en las imágenes de 4 h debido a la presencia de eritrocitos etiquetados. Los leucocitos se marcan con 111 In-oxina o 99m Tc-exametazina (99 m Tc-HMPAO). Los leucocitos autólogos son preferidos ya que son altamente específicos, solo se acumulan como consecuencia de la migración activa a tejidos infecciosos. Después de la reinyección intravenosa, el WBC radiomarcado muestra un rápido aclaramiento de los pulmones y la acumulación de sangre con migración progresiva al bazo, el hígado, la médula ósea y en los sitios de infección, donde predomina un infiltrado neutrofílico. Los WBC radiomarcados son un indicador específico para la infiltración leucocítica.

Los leucocitos marcados con Tc de 99 millones de toneladas han reemplazado a 111 leucocitos in-marcados para la mayoría de las indicaciones debido a sus características físicas más óptimas, disponibilidad, costos y menor carga de radiación. Sin embargo, una ventaja de [111 In]In-leucocitos es que no hay una gran excreción renal, de vejiga o de intestino. Por el contrario, [99m Tc]Tc-exametazina se libera de los leucocitos, comenzando unos minutos después de la administración. Hasta el 7% por hora de los 99m Tc liberados es excretado por los riñones. El resto es excretado por el hígado y el intestino, perturbando de este modo la formación de imágenes del abdomen a las 3 h después de la administración. Por esta razón, se prefiere el uso de 111 inleucocitos para la evaluación de los riñones, la vejiga, la vesícula biliar y los intestinos. Para todas las demás indicaciones, son preferibles 99m Tc-leucocitos.

11.2.3 Indicaciones

Osteomielitis del esqueleto apendicular;

Prótesis articular infectada y otros hardware ortopédicos;

Infección diabética del pie;

Enfermedades inflamatorias intestinales;

Infecciones de tejidos blandos (infecciones postoperatorias, infecciones cardiovasculares);

Infecciones de injerto vascular;

Endocarditis;

Fiebre de origen desconocido;

Infecciones pulmonares;

Infecciones del sistema nervioso central.

11.2.4 Contraindicaciones

El embarazo es una contraindicación relativa.

No se recomienda interrumpir la lactancia materna cuando se utiliza 111 WBC en el marcado. Se recomienda una interrupción de 12 h cuando se usan WBC con etiqueta Tc de 99 m [3].

11.2.5 Desempeño clínico

Dependiendo de las indicaciones, las imágenes radiológicas como la ecografía, la TC y la resonancia magnética juegan un papel importante y se complementan con imágenes de radionúclidos. Además, para algunas indicaciones, FDG PET/CT puede ser la modalidad de formación de imágenes nucleares de elección (por ejemplo, pacientes con fiebre de origen desconocido con baja probabilidad de infección, infecciones de injerto vascular, endocarditis). En pacientes con sospecha de osteomielitis y en pacientes con sospecha de infección de prótesis articular (>2 años después de la colocación de una prótesis de cadera y >4 años después de la colocación de una prótesis de rodilla) la escintigrafía ósea trifásica con SPECT/CT puede ser la primera opción.

11.2.6 Actividades para administrar

Las actividades sugeridas para administrar son:

Glóbulos blancos con etiqueta Tc de 99m en adultos: 185–370 MBq

111 glóbulos blancos marcados en adultos: 10-18 MBq

En la medicina nuclear pediátrica, las actividades deben modificarse de acuerdo con la tarjeta de dosificación pediátrica EANM (https://www.eanm.org/publications/dosage-calculator). La actividad mínima recomendada para administrar es de 40 MBq 99m de glóbulos blancos marcados con Tc. 111 El WBC en el marcado no se incluyó en la tarjeta de dosificación pediátrica, pero las directrices de EANM indican una actividad administrada por peso corporal de: 0,15–0,25 MBq/kg.

11.2.7 Dosimetría

La dosis efectiva para 99m Tc-WBC en adultos es de 11 μSv/MBq [3]. El órgano con la dosis absorbida más alta es el bazo: 110 μGy/MBq.

La dosis efectiva para 111 In-WBC en adultos es 360 μSv/MBq [14]. El órgano con la dosis absorbida más alta es el bazo: 5,5 mGy/MBq [15].

El rango de dosis efectiva en adultos para 99m Tc-WBC es de 2.0–4.1 mSv por procedimiento.

El rango de dosis efectiva en adultos para 111 In-WBC es de 3.6-6.5 mSv por procedimiento.

Advertencia: “Dosis efectiva” es una cantidad de protección que proporciona un valor de dosis relacionado con la probabilidad de detrimento de salud para una persona adulta de referencia debido a los efectos estocásticos de la exposición a dosis bajas de radiación ionizante. No debe utilizarse para cuantificar el riesgo de radiación de un solo individuo asociado con un examen de medicina nuclear en particular. Se utiliza para caracterizar un determinado examen en comparación con las alternativas, pero se debe enfatizar que si se evalúa el riesgo real para una determinada población de pacientes, es obligatorio aplicar factores de riesgo (por mSv) que sean apropiados para el género, la distribución de la edad y el estado de la enfermedad de esa población.

El etiquetado de los leucocitos mixtos causa daño por irradiación a los linfocitos como resultado de la auto-irradiación por electrones Auger de baja energía. Sin embargo, este daño se considera insignificante.

11.2.8 Criterios de interpretación/caídas mayores

Análisis visual: Se recomienda evaluar imágenes sin demasiadas modificaciones del operador (use imágenes corregidas por desintegración y muestre las imágenes con la misma escala de intensidad en recuentos totales). Observe la absorción de hueso ilíaco (o esternón o cráneo) en diferentes puntos de tiempo como una región de referencia para la médula ósea siempre que sea posible.

El diagnóstico de la infección se realiza comparando imágenes retardadas (2–4 h) y tardías (20–24 h). Las imágenes se clasifican como:

Negativo si no hay absorción, o si hay una disminución significativa en la absorción de imágenes retrasadas a tardías;

Positivo cuando se observa la absorción tanto en imágenes tardías como tardías, aumentando en el tiempo o aumentando de tamaño;

Equívoco cuando la absorción se retrasa y las imágenes tardías muestran una intensidad similar o ligeramente decreciente.

Análisis semi-cuantitativo:

Se puede realizar una evaluación semicuantitativa adicional en casos equívocos como un complemento para la diferenciación entre la infección y la absorción no específica. Los ROI se dibujan sobre el área con la absorción más alta y se copian en presuntas áreas normales del tejido de referencia (región contralateral o región de la médula ósea, por ejemplo, cresta ilíaca superior anterior). Los recuentos medios por píxel en estas ROI se registran y se usan para calcular la relación de lesión a referencia (L/R) tanto en las imágenes retardadas (L/R retardadas) como tardías (L/R tardías). Los cálculos se clasifican como:

Negativo cuando el retraso de L/R disminuye en comparación con L/R retardado;

Positivo cuando el L/R tardío aumenta en comparación con L/R retardado;

Equívocal cuando el L/R tardío es similar o disminuye ligeramente en comparación con L/R retardado (en casos equívocos por análisis visual).

En resumen:

Criterios para una exploración positiva:

Aumento de intensidad y/o tamaño con el tiempo.

Análisis visual:

Evalúe las imágenes sin demasiadas modificaciones del operador Tome la captación ósea ilíaca en diferentes puntos de tiempo como una región de referencia para la médula ósea.

Análisis semi-cuantitativo:

Utilizar solo en casos visualmente equívocos. Utilice la región contralateral o la cresta ilíaca superior anterior como la región de referencia.

11.2.9 Preparación del paciente

El paciente debe ayunar antes del examen para facilitar el aislamiento de los leucocitos (mejor separación de la banda y el plasma de WBC). El paciente puede comer y beber de nuevo una vez que se ha tomado la muestra de sangre. La muestra de sangre debe realizarse usando una cánula IV de calibre 19 para evitar la hemólisis [16].

Hay que tener en cuenta la posible interferencia de los antibióticos con el marcaje celular. La decisión de realizar o cancelar el estudio debido al tratamiento con antibióticos depende de la cuestión clínica y debe discutirse con el médico remitente caso por caso.

11.2.10 Métodos

Durante el procedimiento de etiquetado, la sangre y los elementos sanguíneos de un paciente que potencialmente podrían infectarse con patógenos deben manejarse con cuidado. Para evitar la contaminación del operador que está realizando el etiquetado, se deben usar guantes impermeables durante todo el procedimiento. Dado que los leucocitos marcados deben volver a inyectarse en el paciente, se requieren condiciones asépticas estrictas para el procedimiento de etiquetado. Para este propósito, solo se deben usar reactivos estériles y material plástico desechable. Se deben usar guantes estériles, gorra y máscara. El etiquetado de los leucocitos se realiza generalmente en un armario de flujo laminar o aislador de células, instalado de acuerdo con las regulaciones locales.

Se desaconseja el etiquetado simultáneo de leucocitos de múltiples pacientes para prevenir la contaminación cruzada. El etiquetado de los leucocitos de diferentes pacientes debe llevarse a cabo en lugares físicamente separados a menos que se utilicen dispositivos cerrados. La correcta identificación de los productos sanguíneos del paciente debe estar garantizada en todo momento. Todas las jeringas, tubos y otros materiales que entran en contacto con los componentes sanguíneos del paciente deben estar claramente etiquetados con el nombre, el código de barras y/o con un código de color.

Las recomendaciones detalladas están disponibles en las Directrices de la EANM para el etiquetado de los leucocitos con 111 in-oxina y en las Directrices de la EANM para el etiquetado de los leucocitos con 99m Tc-HMPAO [17,18].