4.1.1 Radiofármacos

[99m Tc]Tc-hidroxi-metilen-difosfonato ([99m Tc]Tc-HMDP)

[99m Tc]Tc-hidroxi-difosfonato([99m Tc]Tc-HDP)

[99m Tc]Tc-2,3-dicarboxipropano-1,1-difosfonato ([99m Tc]Tc-DPD)

 

4.1.2 Mecanismo de absorción / biología del trazador

Los bisfosfonatos radiomarcados se incorporan en la superficie de los cristales de hidroxiapatita en proporción con la vascularización ósea local y la actividad osteoblástica. Después de la administración intravenosa, el aclaramiento plasmático de los bisfosfonatos es biexponencial; también es una función de la absorción esquelética y la eliminación urinaria. Cuatro horas después de la inyección, aproximadamente el 60% de la cantidad inyectada se fijará al esqueleto, la fracción no unida (34%) se excreta en la orina y solo el 6% permanece en circulación. La eliminación del trazador a través del tracto gastrointestinal es insignificante. La acumulación ósea máxima se alcanza 1 h después de la inyección del trazador y permanece prácticamente constante hasta 72 h. El aclaramiento de la actividad del tejido blando circundante muestra un curso continuo algo más lento que alcanza una relación hueso-tejido blando más óptima entre 2 y 3 h después de la inyección.

 

4.1.3 Indicaciones

Las indicaciones para la escintigrafía ósea son numerosas y generalmente se pueden clasificar en tres escenarios clínicos distintos: confirmación o exclusión de enfermedades óseas específicas, exploración de síntomas inexplicables, evaluación metabólica del esqueleto antes o bajo tratamiento. Los ejemplos no exhaustivos se describen a continuación [1].

 

Confirmación o exclusión de enfermedad ósea específica

OncologyOncología: cáncer de mama y próstata, cánceres de pulmón y renales, tumores óseos y displasia ósea, y síndromes paraneoplásicos (por ejemplo, osteoartropatía pulmonar hipertrófica, algodistrofia, polimialgia reumática, poli(dermato)miositis, osteomalacia).

Infecciones reumatológicas y osteoarticulares: osteomielitis, artritis séptica, espondilodiscitis o espondilitis, aflojamiento séptico de una prótesis, especialmente de cadera y rodilla, necrosis avascular, osteoartritis, síndrome de dolor regional complejo, síndrome de Tietze (costocondritis) y enfermedad de Paget.

Ortopedia, deportes y traumatología: periostitis (es decir, férulas de la espinilla), entesopatías (es decir, fascitis plantar, tendinitis o bursitis de Aquiles, espondilolistesis), fracturas ocultas radiológicas y fracturas de insuficiencia (es decir, fracturas vertebrales osteoporóticas, fracturas sacras, fracturas de cabeza o cuello femorales, fracturas de tela

PaediatricsPediatría: osteocondritis de la cadera (enfermedad de Legg-Calve-Perthes) sinovitis transitoria de la cadera, osteoma osteoide, síndrome del niño maltrecho, infarto de hueso (es decir, enfermedad de células falciformes y talasemia).

Exploración de síntomas inexplicables:

Dolor subagudo/musculoesquelético crónico o óseo con examen clínico normal y radiografías. Exploración adicional de hallazgos bioquímicos anormales (por ejemplo, metabolismo del fosfato o calcio) o radiológicos.

Evaluación metabólica antes del inicio del tratamiento:

Evaluación de la remodelación ósea antes de la terapia con radionucleidos ([223 Ra]RaCl 22, [89 Sr]SrCl 22, [153 Sm]Sm-EDTMP, [186 Re]Re-HEDP) como tratamiento paliativo para metástasis óseas dolorosas.

Evaluación de la actividad de las artropatías antes de la sinovectomía o antes de la infiltración con corticosteroides de las articulaciones facetarias.

Evaluación de la actividad de los osteoblastos en la enfermedad de Paget (sospechada) antes de comenzar a tomar bisfosfonatos.

Evaluación de la fractura por compresión vertebral benigna o maligna antes de la vertebroplastia o cifoplastia.

 

4.1.4 Indicaciones específicas para la obtención de imágenes SPECT/CT

Oncología: en escintigrafía plana anormal o equívoca para aumentar la localización y caracterización de la lesión o en la escintigrafía planar normal con alta sospecha de patología para aumentar la sensibilidad;

Presuntas lesiones traumáticas del esqueleto axial o apendicular;

Evaluación de lesiones en los huesos pequeños tarsianos o carpianos, especialmente después de un trauma;

Sospecha de osteoma de osteoide axial o periférico;

Evaluación de la columna vertebral y las articulaciones sacroilíacas;

Diagnóstico de osteonecrosis e infarto óseo;

Diagnóstico de lesiones infecciosas, como osteomielitis y espondilodiscitis (complementada con imágenes de infección);

Evaluación de la prótesis dolorosa;

Evaluación del dolor residual después de la cirugía ortopédica en el esqueleto axial o periférico;

Evaluación de lesiones malignas o pseudomalignas;

Exploración de patología extraesquelética o de captación.

 

4.1.5 Contraindicaciones

El embarazo es una contraindicación relativa.
No se recomienda interrumpir la lactancia materna, aunque se puede aconsejar una interrupción de 4 h durante la cual se desecha una comida para estar en el lado seguro [1].

La escintigrafía ósea tiene una baja sensibilidad para lesiones puramente osteolíticas (por ejemplo, mieloma múltiple) y, por lo tanto, no se recomienda rutinariamente para evaluar el mieloma múltiple o una enfermedad similar. Sin embargo, “puramente” no debería confundirse con “predominantemente”.

 

4.1.6 Rendimiento clínico

La escintigrafía ósea es una técnica de diagnóstico por imágenes utilizada para evaluar la distribución de la formación ósea activa en el esqueleto utilizando un trazador radiactivo. Las moléculas de bisfosfonato marcadas con Technetium-99m exhiben características de trazador favorables con una buena localización en el esqueleto después de la inyección intravenosa. La deposición del trazador se produce en proporción al flujo sanguíneo local y la actividad de remodelación ósea (dependiendo de la actividad osteoblasto- osteoclasto). El trazador no unido se elimina rápidamente de los tejidos blandos circundantes.

La mayoría de las afecciones óseas patológicas, ya sean de infección, traumáticas, neoplásicas u otros orígenes, a menudo se asocian con un aumento en la vascularización y la remodelación ósea local.

Esta reacción ósea adjunta se refleja en una exploración ósea como foco de aumento de la absorción de trazadores radiactivos. La centelografía ósea es una técnica sensible que puede detectar cambios metabólicos significativos muy tempranos, a menudo apareciendo varias semanas antes de que se hagan evidentes en las imágenes radiológicas convencionales. Además, la técnica proporciona una visión general de todo el esqueleto con una exposición a la radiación relativamente modesta.

Las imágenes de rayos X convencionales y la TC mostrarán el efecto neto del aumento de la actividad osteoblástica y/o osteoclástica a través del aumento de la esclerosis (dominación de la actividad osteoblástica) u osteolisis (dominación de la actividad osteoclástica). Sin embargo, esto se revela en una etapa mucho más tardía de una enfermedad en comparación con una gammagrafía ósea. Además, es un protocolo estándar para obtener imágenes de todo el esqueleto, que es engorroso de hacer con imágenes de rayos X convencionales y puede producir una alta carga de radiación con TC. Con los protocolos recientes de dosis bajas que se aplican en la imagen por TC de diagnóstico, este último argumento ya no es válido. La resonancia magnética se prefiere normalmente para la caracterización de la lesión ósea, debido a su capacidad para caracterizar los componentes tumorales de tejido blando al mismo tiempo. Sin embargo, la resonancia magnética y las exploraciones óseas permiten la visualización de diferentes tipos de lesiones. Las dos técnicas conducen a listas divergentes de diagnósticos diferenciales y, por lo tanto, a menudo son complementarias.

La introducción de imágenes de hueso híbridos SPECT/CT ha añadido sensibilidad y especificidad, así como complejidad a esta técnica, aumentando la necesidad de estandarización y experiencia.

 

4.1.7 Actividades para administrar

Las actividades sugeridas para administrar para adultos oscilan entre 300 MBq y 740 MBq (8-10 MBq/Kg para adultos) [1].


En la medicina nuclear pediátrica, las actividades deben modificarse de acuerdo con la tarjeta de dosificación pediátrica EANM (https://www.eanm.org/publications/dosage-calculator/). La actividad mínima recomendada es de 40 MBq.

 

4.1.8 Dosimetría

La dosis efectiva por actividad administrada es de 4,9 μSv/MBq para la absorción y excreción normales [2]. El rango de las dosis efectivas para las actividades sugeridas es de 3-4 y en niños de 2,5 mSv [1].

Advertencia

“Dosis efectiva” es una cantidad de protección que proporciona un valor de dosis relacionado con la probabilidad de daño a la salud de una persona adulta de referencia debido a los efectos estocásticos de la exposición a dosis bajas de radiación ionizante. No debe utilizarse para cuantificar el riesgo de radiación de un solo individuo asociado con un examen de medicina nuclear en particular. Se utiliza para caracterizar un determinado examen en comparación con las alternativas, pero se debe enfatizar que si se evalúa el riesgo real para una determinada población de pacientes, es obligatorio aplicar factores de riesgo (por mSv) que sean apropiados para el género, la distribución de la edad y el estado de la enfermedad de esa población.

 

4.1.9 Criterios de interpretación/escollos mayores

En los escaneos trifásicos, se deben comparar el flujo sanguíneo y el aspecto de la reserva de sangre de las lesiones identificadas. Para evaluar si una lesión esquelética ha aumentado por sí misma la vascularización, también se debe evaluar el flujo sanguíneo y la acumulación de sangre del tejido blando circundante. La asimetría esquelética es el resultado del aumento difuso del flujo sanguíneo en el área de interés (inflamación de los tejidos blandos) o la disminución del suministro contralateral (insuficiencia arterial). El aumento de la absorción esquelética, ya sea focal o difuso, se puede evaluar objetivamente comparando con el hueso contralateral o el tejido blando. Sin embargo, el aumento simétrico de la actividad también puede ser patológico como en la sacroilitis. Se debe evaluar la localización, el tamaño, la forma, la intensidad, el aspecto homogéneo/heterogéneo y el número de hallazgos anormales. La resolución y los recuentos estáticos suficientes son un requisito previo para evaluar adecuadamente estas características. Algunas lesiones osteolíticas esqueléticas se ven como una región de absorción reducida del trazador, ya sea rodeada por un borde de deposición de trazador aumentada o, a la inversa, con una apariencia perforada. La centelografía ósea tiene una baja sensibilidad para esta última categoría de lesiones puramente osteolíticas (por ejemplo, mieloma múltiple) y, por lo tanto, no está indicada rutinariamente para evaluar el mieloma múltiple o enfermedad similar.

Las lesiones detectadas en la escintigrafía ósea pueden tomar un tiempo prolongado para normalizarse debido al curso prolongado de la curación ósea que podría tomar varios meses. Por lo tanto, rara vez es útil repetir la investigación dentro de 4 a 6 meses. Un aumento en la intensidad o el número de focos en las exploraciones realizadas con menos de 6 meses de diferencia podría representar la progresión de la enfermedad, pero también podría estar asociado con un fenómeno de brote después de la terapia.

El sistema renal y el tracto urinario se visualizan normalmente. Tanto la captación de trazadores difusos como focales pueden ocurrir en los tejidos blandos. La absorción de tejido blando, el aumento difuso puede ser causada por interferencia de fármacos, etiquetado fallido de Technetium-99m, osteoporosis grave, insuficiencia renal, deshidratación o un intervalo insuficientemente largo entre la inyección de trazador y la adquisición de imágenes. Por el contrario, la absorción reducida o ausente del trazador en el tejido blando puede ser causada por la avidez excesiva de los osteoblastos que pueblan el esqueleto axial, lo que resulta en una apariencia de súper exploración (es decir, debido a la infiltración metastásica difusa, afección ósea metabólica grave, etc.) o un intervalo excesivamente largo entre la inyección del trazador y la formación de imágenes.

Los datos clínicos deben tenerse en cuenta al interpretar anomalías esqueléticas o articulares

Fuentes de errores:

Los puntos calientes de los tejidos blandos focales tienen una amplia gama de causas y podrían conducir a un diagnóstico incorrecto de la enfermedad esquelética en imágenes planas. Los artefactos de atenuación causados por objetos metálicos o artefactos de movimiento son generalmente obvios. Lo mismo es cierto para la extravasación del trazador en el sitio de inyección debido a la inyección (parcialmente) paravenosa.

Los artefactos más comunes están relacionados con la contaminación del trazador urinario. Esto podría deberse a la dilatación, la estasis o una variante anatómica del tracto urinario, especialmente después de la cirugía urológica, o debido a la contaminación durante la micción.

Las lesiones óseas pueden ser pura o predominantemente líticas y, por lo tanto, apenas visibles en la escintigrafía ósea plana, particularmente cuando <2 cm, por ejemplo, mieloma múltiple, infarto, osteonecrosis, hemangioma o metástasis óseas líticas. Estos artefactos y fuentes de error generalmente pueden ser interceptados con una adquisición SPECT/CT adicional o con una imagen plana de mayor resolución y mayores estadísticas de recuento.

4.1.10 Preparación del paciente

No se requieren preparativos especiales. A menos que estén contraindicados, los pacientes deben estar bien hidratados y recibir instrucciones de beber al menos 0,5 l de agua entre el momento de la inyección y la imagen retardada y anular su vejiga con frecuencia.

 

4.1.11 Métodos

Las recomendaciones detalladas están disponibles en las Directrices de EANM Bone & Joint.

1. Van Den Wyngaert T, Strobel K, Kampen WU, Kuwert T, Van Der Bruggen W, et al. Las directrices de práctica de la EANM para la escintigrafía ósea. Imágenes De Eur J Nucl Med Mol. 2016 Aug;43(9):1723–38.

2. Mattsson S, Johansson L, Leide Svegborn S, Liniecki J, Noßke D, Riklund KÅ, et al. Publicación 128 de la ICRP: Dosis por radiación para pacientes de radiofármacos: un compendio de información actual relacionada con sustancias de uso frecuente. Ann ICRP. 2015 Jul;44(2_suppl):7–321.

3. Blake GM, Park-Holohan SJ, Cook GJR, Fogelman I. Estudios cuantitativos de hueso con el uso de fluoruro de 18F y difosfonato de metileno de 99mTc. Seminarios en Medicina Nuclear. 2001 Ene;31(1):28–49.

4. Usmani S, Marafi F, Esmail A, Ahmed N. Un estudio de prueba de concepto que analiza la utilidad clínica del PET-CT de fluoruro de flúor-18-sodio en la estadificación esquelética de pacientes con oncología con enfermedad renal en etapa terminal durante la diálisis. Comunicaciones de Medicina Nuclear. 2017 Dic;38(12):1067–75.

5. Beheshti M, Mottagy FM, Payche F, Behrendt FFF, Van Den Wyngaert T, Fogelman I, et al. 18F-NaF PET/CT: Guías de procedimiento EANM para imágenes óseas. Imágenes De Eur J Nucl Med Mol. 2015 Oct;42(11):1767–77.

6. Segall G, Delbeke D, Stabin MG, Even-Sapir E, Fair J, Sajdak R, et al. Guía de práctica de SNM para escaneos de sodio18 F-fluoruro PET/CT Óseo 1.0. J Nucl Med. 2010 Nov;51(11):1813–20.