2.1.1 Radiofármacos

[99m Tc]Tc2-metoxiisobutilisonitrilo ([99m Tc]sestamibi)

[99m Tc]Tc-1,2-bis[bis(2-etoxietil) fosfino]etano ([99m Tc]Tc tetrofosmina)

[201 Tl]cloruro de talio (talio-201)

[82 Rb]cloruro de rubidio (rubidio-82)

[13 N]amoníaco

[15 O]agua

[18 F]-Flurpiridaz

2.1.2 Mecanismo de absorción / biología de los trazadores

Trazadores adecuados para la exploración SPECT: [99m Tc]sestamibi (sestamibi) es un complejo catiónico que se difunde pasivamente a través del capilar y la membrana celular. Dentro de la célula se retiene en las mitocondrias intactas y refleja miocitos viables. La eliminación del radiotrazador se produce a través del sistema hepatobiliar y en menor medida los riñones. ([99m Tc]Tc-Tetrofosmina también se elimina rápidamente de la sangre, y su captación miocárdica, aproximadamente el 1,2% de la dosis administrada, es similar a la de la sestamibi y probablemente por un mecanismo similar. La eliminación de (99m Tc]Tc-tetrofosmina ocurre principalmente a través de los riñones y el sistema hepatobiliar, y el aclaramiento es ligeramente más rápido que en el caso de la sestamibi. La absorción miocárdica de los trazadores marcados con tecnecio-99m aumenta casi proporcionalmente con el aumento de la perfusión. Sin embargo, los trazadores etiquetados con tecnecio-99m alcanzan una meseta en la absorción de miocardio en una perfusión miocárdica alrededor del doble de los niveles de reposo.

Después de la inyección intravenosa (i.v.) de talio-201, ~88% se elimina de la sangre después de la primera circulación con ~4% de la actividad inyectada localizando en el miocardio en proporción a la perfusión y viabilidad regional. El talio-201 es un análogo de potasio, y ~ 60% de la actividad administrada entra en los miocitos a través del mecanismo de intercambio dependiente de ATPasa de sodio-potasio, y el resto entra pasivamente a lo largo de un gradiente de potencial eléctrico. La eficiencia de extracción se mantiene generalmente en condiciones de acidosis e hipoxia, y la extracción se reduce solo cuando los miocitos se dañan de manera irreversible y se reemplazan por tejido fibrótico La absorción miocárdica de talio-201 aumenta proporcionalmente con la perfusión, y la perfusión aumenta hasta 2-2,5 veces por encima de los niveles de reposo antes de alcanzar una meseta en la captación de miocardio. Después de la captación inicial, la retención prolongada depende de la intactitud de la membrana celular y, por lo tanto, de la viabilidad. Además, debido a que el talio-201 no está atrapado en los miocitos o en otros tejidos, la redistribución del talio-201 se produce durante varias horas después de la administración. Esta redistribución/redisponibilidad conduce a la extracción del miocardio del talio-201 en regiones que tuvieron una disminución de la perfusión miocárdica cuando se inyectó talio-201 con el estrés máximo, por lo que se pueden adquirir imágenes de redistribución que son bastante independientes del flujo de perfusión y reflejan principalmente la extensión del miocardio viable residual en la pared del VI. La sensibilidad de la detección de la viabilidad en la imagen de reposo de talio-201 se puede mejorar mediante la inyección de una dosis de recarga de Thallium-201 después de la obtención de imágenes por estrés.

Trazadores adecuados para la exploración PET: Rubidium-82 (Cloruro de 82 Rb) es un análogo catiónico de potasio que emite positrones. Es un producto generador de radionúclidos con una semivida física de 76 s y propiedades cinéticas similares a las del talio-201.

[13 N]la amoníaca se produce a partir de nitrógeno-13 producido por ciclotrón que tiene una semivida radiactiva de 9,96 min. Se difunde fácilmente a través de las membranas plasmáticas y celulares, lo que conduce a una extracción virtualmente completa de la piscina vascular con una mayor extracción como Rb-82, pero con la presencia de metabolitos en la sangre en puntos de tiempo posteriores. Luego se queda metabólicamente atrapado dentro del miocito.

[15 O] El agua se produce a partir del ciclotrón producido por el radionúclido oxígeno-15 que tiene una vida media radiactiva de 2,04 minutos. Este trazador es metabólicamente inerte y se difunde libremente a través de capilares y membranas celulares del miocardio. Su extracción de primer paso está cerca de la unidad e independiente de la velocidad de flujo. Poco después se logra el equilibrio de inyección entre la concentración de 15 O en el tejido miocárdico y en la sangre venosa. Estas características del trazador en asociación con los límites en la resolución espacial del sistema PET y el movimiento del corazón hacen difícil separar la actividad de la sangre de las imágenes de tejido miocárdico. En la rutina clínica, el uso de este trazador es limitado porque no se pueden obtener imágenes morfológicas verdaderas y los estudios cerrados son altamente exigentes.

2.1.3 Indicaciones

Pacientes en los que se sospecha enfermedad de la arteria coronaria (CAD):

Pacientes sintomáticos con probabilidad previa a la prueba de CAD 15-85% con fracción de eyección ventricular izquierda (FEVI) > 50%; o en pacientes (en particular, incapaces de hacer ejercicio adecuadamente) con ECG basal anormal o características tales como bloqueo de rama izquierda (LBBB) que puede conducir a ECG de estrés no interpretable [58].

Probabilidad previa de la prueba 66-85% para CAD o LVEF <50% sin angina típica.

Pacientes con EAC conocida diagnosticada por una modalidad de imagen anatómica en la que se debe determinar la importancia funcional de la estenosis.

Excluir la isquemia como desencadenante de los trastornos del ritmo.

Pacientes con síntomas persistentes después de los procedimientos de revascularización.

Pacientes con >3 factores de riesgo que se someterán a una cirugía de alto riesgo, si no pueden alcanzar los 6 MET en la ergometría.

Evaluar la viabilidad del miocardio disfuncional; a veces seguido de pruebas de viabilidad con FDG.

Pacientes con una puntuación de calcio de Agatston >400 y cualquier riesgo.

En comparación con la escintigrafía de perfusión miocárdica, la tomografía por emisión de positrones de perfusión (PET) ofrece una alta resolución espacial de imágenes, una menor exposición a la radiación y una precisión de diagnóstico mejorada en general para la detección de CAD.

Evaluar la presencia de disfunción microvascular MPI con PET es superior a SPECT

2.1.4 Contraindicaciones

El embarazo es una contraindicación.

La angina de pecho inestable (AP) y el infarto de miocardio reciente (<4 días) son contraindicaciones para el estrés de la escintigrafía de perfusión miocárdica (MPS).

No se recomienda interrumpir la lactancia cuando se usan compuestos etiquetados con tecnecio-99m, aunque para estar en el lado seguro, se puede aconsejar una interrupción de 4 h durante la cual se descarta una comida. La lactancia materna debe interrumpirse 48h después de la administración de talio-201, pero no se recomienda ninguna interrupción con los emisores de positrones de corta duración [1–3] La leche materna podría recogerse y almacenarse de antemano, para que se proporcione al bebé durante el período de interrupción.

2.1.5 Desempeño clínico

Antes de la angiografía coronaria invasiva electiva (ICA), una prueba de isquemia es fuertemente recomendada por las directrices de cardiología (ESC) en pacientes con probabilidad de pre-prueba intermedia. Sin embargo, un análisis retrospectivo reciente de 23.887 pacientes con CAD estable sometidos a angioplastia coronaria electiva reveló que las pruebas de estrés antes del examen (ya sea la cinta de correr de ejercicio, la ecocardiografía de estrés o el IMP nuclear) se realizaron en solo el 44% de los pacientes. El MPI con tomografía computarizada por emisión de un solo fotón (SPECT) está ampliamente disponible y es, con mucho, el método no invasivo mejor validado para este propósito [4]. El MPI con SPECT es robusto, no solo en la detección de CAD obstructiva hemodinámica (con sensibilidad y especificidad >85%), sino también en la cuantificación de la magnitud del miocardio amenazado y en la evaluación del alcance de la viabilidad miocárdica.

La evaluación isquémica ha mostrado un valor pronóstico superior en comparación con el ICA analizado visualmente, que no agrega ningún valor pronóstico incremental sobre la combinación de datos de género, factores de riesgo, ejercicio y SPECT MPI. Aunque un SPECT MPI normal o levemente anormal no excluye la presencia de CAD subclínica no obstructiva (hacer que el paciente sea propenso a una modificación más agresiva del riesgo cardiovascular), en una gran cohorte de pacientes se asoció con una tasa anual de eventos adversos adversos (MACE) de aproximadamente el 1%. Este riesgo varía desde tan bajo como 0,3% para las mujeres hasta casi el 2% para los pacientes que se someten a imágenes farmacológicas de estrés.

El IMP es rentable como guardián de ICA en pacientes con dolor torácico estable. También se ha demostrado que los pacientes con menos isquemia reversible en SPECT MPI tienen una ventaja de supervivencia con la terapia médica en lugar de la revascularización, mientras que aquellos con isquemia más grave son más propensos a beneficiarse de procedimientos invasivos. Además, en pacientes con resultados aparentemente “falsos positivos” en MPI, a menudo se puede demostrar disfunción endotelial, y esto está relacionado con resultados cardiovasculares adversos independientemente de los hallazgos anatómicos visuales de los vasos epicárdicos. El aumento de cuatro veces en el riesgo cardíaco asociado con los hallazgos anormales de SPECT MPI en pacientes con ICA normal enfatiza aún más el poder pronóstico de la técnica.

Sin embargo, SPECT MPI puede no identificar algunas de las lesiones en CAD multivaso, ya que la técnica representa solo el territorio suministrado por la estenosis más grave. La reducción equilibrada del flujo hiperémico en pacientes con enfermedad multivaso es rara, pero puede explicar la subestimación paradójica del riesgo clínico en un SPECT normal o casi normal en cohortes de alto riesgo. Recientemente, las nuevas cámaras gamma CZT permiten una alta sensibilidad y una mejor resolución espacial, con potencial para proporcionar adquisiciones dinámicas y, por lo tanto, cuantificar el flujo sanguíneo miocárdico y la reserva de flujo.

El MPI PET tiene una resolución espacial y temporal más alta que SPECT y utiliza inherentemente una corrección de atenuación independiente de la profundidad precisa que permite la cuantificación de la perfusión miocárdica regional basal e hiperémica [5,6]. La cuantificación de la perfusión regional parece ser útil en pacientes con EAC difusa o enfermedad equilibrada, donde la evaluación relativa de la perfusión miocárdica por SPECT puede no detectar cambios reales en la perfusión. El PET tiene una mayor precisión que el SPECT en el diagnóstico de CAD en pacientes con probabilidad de prueba previa intermedia o alta de CAD, y ha mostrado valores de sensibilidad y especificidad del 90% en dos revisiones recientes, aunque faltan estudios comparativos directos más grandes entre las dos tecnologías [7,8]. Varias series con MPI de PET Rubidium-82 informaron una contribución incremental al pronóstico al agregar la medición de los cambios entre la fracción de eyección de estrés y reposo, lo que mejoró la identificación de CAD multivaso [9,10]. Además, debido a la posibilidad de realizar una evaluación cuantitativa absoluta del flujo sanguíneo miocárdico en reposo, durante el estrés y para calcular la reserva de flujo sanguíneo miocárdico, el PET miocárdico perfusivo tiene un papel crucial en pacientes con enfermedad arterial coronaria de tres vasos y en sujetos con disfunción microvascular [11].

2.1.6 Actividades a administrar por sesión.

Las actividades sugeridas para administrar a adultos (para un paciente adulto con peso normal (p. ej. El IMC <25) son:

[99m Tc]Tc-tetrofosmin y [99m Tc]Tc-sestamibi:

SPECT/CT convencional: protocolo de dos días: 350-700 MBq/estudio, protocolo de un día: 250-400 MBq para la primera inyección durante el estrés, 3 veces más para la segunda inyección en reposo (que se inyectará al menos 3 horas después).

CZT SPECT: Protocolo de dos días: entre 3 MBq/kg y 5 MBq/kg para cada estudio. Protocolo de un día: para la primera adquisición, la actividad inyectada debe estar en el rango entre 2.5–3.5 MBq/kg y, para la segunda adquisición entre 7.5–10.5 MBq/kg

[201 Tl]Cloruro de talio: Redistribución de la tensión: 74-111 MBq; Re-inyección: 37 MBq

[82 Rb]Cloruro de rubidio:

Escáneres analógicos: 1.110-1.480 MBq (dependiendo del peso corporal) (posibilidad de actividades inyectadas ajustadas con peso 10 MBq/kg de actividad mínima de 740 MBq hasta 1480 MBq para cada adquisición

Escáneres digitales: 740 Mbq a 925 Mbq

MASCOTA LAFOV: 370 Mbq a 444 MBq

[13 N]amoníaca:

Escáneres analógicos y SAFOV digital PET: 370-925 MBq

Escáneres LAFOV; 370-518 MBq

[15 O]agua: 400 MBq por sesión.

En la medicina nuclear pediátrica, las actividades deben modificarse de acuerdo con la tarjeta de dosificación pediátrica EANM (https://www.eanm.org/publications/dosage-calculator/). Para los pacientes pediátricos sometidos a MPI PET, la dosis mínima sugerida debe administrarse si se utiliza un PET digital.

2.1.7 Exposición a la radiación

Las dosis efectivas por actividad administrada son [3,12]:

[99m Tc]Tc-tetrofosmin: 6,9 μSv/MBq (estrés) y 8 μSv/MBq (descanso)

[99m Tc]Tc-sestamibi: 7,9 μSv/MBq (estrés) y 9,0 μSv/MBq (descanso)

[201 Tl]Cloruro de talio: 140 μSv/MBq

[82 Rb]Cloruro de rubidio: 0,76 μSv/MBq [13]

[13 N]amoníaco: 2.0 μSv/MBq

[15 O]agua: 0,25 mSv por sesión

Los órganos con la dosis absorbida más alta por unidad de actividad administrada (mGy/MBq) son la vesícula biliar y los riñones para [99m Tc]Tc-sestamibi, la vesícula biliar y el colon para [99m Tc]Tc-tetrofosmin, y la superficie ósea y el riñón para [201 Tl]Tl-cloruro.

Advertencia (Esta declaración se aplica a todas las entradas de dosimetría):
“Dosis efectiva” es una cantidad de protección que proporciona un valor de dosis relacionado con la probabilidad de daño a la salud de una persona adulta de referencia debido a los efectos estocásticos de la exposición a dosis bajas de radiación ionizante. No debe utilizarse para cuantificar el riesgo de radiación de un solo individuo asociado con un examen de medicina nuclear en particular. Se utiliza para caracterizar un determinado examen en comparación con las alternativas, pero se debe enfatizar que si se evalúa el riesgo real para una determinada población de pacientes, es obligatorio aplicar factores de riesgo (por mSv) que sean apropiados para el género, la distribución de la edad y el estado de la enfermedad de esa población.

2.1.8 Criterios de interpretación/caídas mayores

Perfusión

La interpretación visual es el medio más fiable para interpretar imágenes de perfusión. Hay varios programas de software comercial disponibles para interpretar imágenes de perfusión miocárdica, sin embargo, la evaluación de la perfusión miocárdica con programas de software debe considerarse suplementaria; la interpretación visual debe ser retenida.

Revisar los datos de proyección para el control de calidad (movimiento del paciente, estadísticas de recuento, atenuación y actividad gastrointestinal adyacente).

La pantalla debe consistir en 3 planos de imagen (eje corto, eje largo vertical y eje largo horizontal) tanto para el descanso como para el estudio de estrés o estrés solo cuando se utiliza este protocolo. El estudio de estrés y descanso debe mostrarse simultáneamente. Se debe utilizar una escala de color continua.

Si se ha aplicado una compensación por atenuación/dispersión, también se deben evaluar imágenes sin compensación.

Describir la localización, gravedad y extensión de las áreas con disminución de la absorción del radiofármaco. Siempre se debe tener en cuenta la variación normal en las tasas de recuento, por ejemplo, una actividad más baja en la pared septal en comparación con la pared lateral, la atenuación en la pared anterolateral debido a los senos grandes.

La clasificación visual de la perfusión se puede describir de la siguiente manera: perfusión normal, ligeramente reducida, moderadamente reducida, severamente reducida y ausente.

Si se observa una anomalía de perfusión en el estudio de estrés pero no en el estudio de reposo, esto puede ser juzgado como isquemia. Si se observa una anomalía de perfusión en el estrés y el descanso, esto puede deberse a un artefacto de atenuación o a un infarto de miocardio. El uso de SPECT cerrado es obligatorio en este contexto.

Análisis cuantitativo

El análisis cuantitativo de los datos de SPECT miocárdico es otra forma de verificar las anomalías de perfusión. Sin embargo, el análisis cuantitativo nunca debe utilizarse sin revisión visual de las imágenes. Hay varios programas de software cuantitativos disponibles.

El miocardio se muestra en un mapa polar con el vértice en el centro y la base en la periferia. Este es el llamado ojo de bulo. Este ojo de buey se puede utilizar para estudios de descanso y estrés. Es importante tener en cuenta que los mapas polares SPECT se normalizan típicamente a su máximo respectivo. La diferencia entre los valores de tensión y reposo se muestra en un tercer mapa polar. Es importante que el resto y los mapas polares de estrés se basen en una delineación y orientación idénticas del ventrículo izquierdo (LV).

Además, este círculo representa el LV en segmentos, preferiblemente usando el modelo de 17 segmentos de la American Heart Association. Estos segmentos se puntúan usando un modelo de 5 puntos de una población de referencia que varía de 0 (normal) a 4 (captación ausente). La puntuación total del LV se conoce como la puntuación de estrés sumado (SSS), la puntuación de reposo sumado (SRS) y la puntuación de diferencia sumada (SDS). Si estas puntuaciones son confiables, teniendo en cuenta los posibles artefactos, pueden ser reportadas. La base de datos de referencia consiste en hombres y mujeres con una baja probabilidad de enfermedad de la arteria coronaria o arterias coronarias normales probadas. Cabe destacar que la base de datos de referencia puede no ser una buena población de referencia para sus pacientes, pero la mayoría de los programas apoyan la creación de bases de datos normales específicas del sitio. Muchos parámetros influyen en cómo los recuentos se distribuyen a lo largo del miocardio, por ejemplo, sexo, habitus corporal, trazador, protocolos de adquisición y procesamiento, posición del paciente, etc.

Volumen y función del ventrículo izquierdo: Las adquisiciones de SPECT y SPECT de rutina pueden ocurrir simultáneamente para cualquier estudio de perfusión miocárdica. Sin embargo, como Thallium-201 tiene estadísticas de recuento más bajas en comparación con los trazadores etiquetados con Technetium-99m, la variabilidad entre observadores para el movimiento de la pared y el engrosamiento de la pared es mayor en los estudios de talio-201.

Si está disponible, siempre se debe informar información funcional, ya que se sabe que son marcadores pronósticos independientes para eventos cardíacos y muerte cardíaca.

Hay varios programas de software disponibles para estimar los volúmenes de LV y la fracción de eyección y para mostrar el movimiento de la pared y el engrosamiento de la pared. Dependiendo de la estadística de recuentos, se podrían usar tramas cerradas de 8 o tramas cerradas de 16.

Aunque se encuentran buenas correlaciones entre diferentes programas de software y modalidades de imagen, los valores normales para EDV (volumen diastólico final), ESV (volumen sistólico final) y EF (fracción de eyección) dependen de los protocolos de adquisición y procesamiento y varían entre diferentes programas de software y modalidades de imagen. Además, los valores normales para los volúmenes de LV y la fracción de eyección difieren entre hombres y mujeres.

Teniendo en cuenta todas estas variables, uno debe confiar en la propia experiencia del departamento de si los volúmenes de LV y los valores de EF son normales o patológicos. Revise rutinariamente los bordes sistólicos del extremo diastólico y del extremo) en los que pueden ocurrir errores. Los defectos de perfusión grandes, los pequeños LV, la actividad extracardiaca y la hipertrofia del VI causan parámetros funcionales menos fiables. El movimiento regional de la pared y el engrosamiento deben evaluarse visualmente y notificarse como normales, levemente afectados, gravemente afectados, ausentes o discinéticos. El movimiento de la pared y el engrosamiento de la pared pueden ser diferentes, por lo tanto, ambos parámetros deben evaluarse, por ejemplo, los pacientes con un LBBB pueden tener un engrosamiento normal de la pared pero un movimiento anormal del tabique interventricular.

La mayoría de los programas de software SPECT cerrados dividen el LV en 17 segmentos, y estos segmentos se marcan para el movimiento de la pared y el engrosamiento de la pared en una escala de 5 puntos (0 = movimiento de pared normal / engrosamiento a 4 = discinesia). Estas puntuaciones pueden ser reportadas si parecen confiables en la inspección visual.

Se debe enfatizar que los resultados de vigedSPECT del estudio de estrés usando agentes etiquetados con Technetium-99m se adquieren en condiciones de reposo de LV aproximadamente 30-60 min después del estrés. Sin embargo, en pacientes con EAC, una dilatación con FEVI y/o VI en el estrés empeorada puede persistir durante > 60 minutos después del estrés. Este aturdimiento o dilatación del miocardio después del estrés es un signo adicional de isquemia inducida por el estrés. La disfunción del VI posterior al estrés tiene un valor pronóstico independiente.

MPI PET: Los llamados modelos compartimentales pueden describir la cinética de los trazadores de PET para el flujo sanguíneo del miocardio si el trazador se inyecta en el escáner y los datos se adquieren dinámicamente. Un modelo de compartimento de tejido único, con constantes de velocidad k1, que describe la velocidad de transporte en ml por g de tejido por minuto de sangre a tejido, y k2, que es la velocidad de eliminación de tejido por minuto. Este modelo de compartimento de tejido único puede describir la cinética de 15 O-agua y 82 Rb durante los primeros minutos después de la inyección. Para describir con precisión la cinética de 13 NH 33, se necesita añadir un segundo compartimento irreversible, con una constante de velocidad k3 que describa la difusión en el conjunto de glutamina pero k4 ajustado a cero. Para 15 O-agua, k1 es idéntica a MBF, y k2 también es proporcional a MBF ya que el agua es libremente difusible y el agua que entra en el tejido debe compensarse con una cantidad similar que se elimina del tejido para asegurar el equilibrio de masa. Varios programas de software comercial están disponibles para cuantificar MBF utilizando datos dinámicos [14].

Integración de la perfusión y la función:

En imágenes con defectos de perfusión leve-moderados en el estudio de reposo, se puede diferenciar entre un artefacto de infarto y atenuación analizando imágenes después de la corrección de atenuación y/o evaluando el engrosamiento de la pared regional. En pacientes con un artefacto, el engrosamiento de la pared regional debe ser normal, mientras que los pacientes con un infarto mostrarán engrosamiento de la pared regional patológica. Si hay perfusión normal pero disminuye la FEVI y/o una dilatación del VI, el paciente puede tener una cardiomiopatía no isquémica.

2.1.9 Preparación del paciente

Medicación

Cuando se realiza la exploración para evaluar una sospecha de enfermedad de la arteria coronaria, β-bloqueantes, antagonistas del calcio y nitratos deben detenerse 48 h (3-5 semividas) antes de la prueba de esfuerzo, sin embargo, los nitratos de acción corta se pueden retener hasta 3 h antes de la prueba de esfuerzo.

El dipiridamol debe interrumpirse al menos 72 h antes de la prueba de esfuerzo, si el paciente está programado para una prueba de estrés vasodilatador farmacológico.

Los derivados de xantina tales como la teofilina deben detenerse al menos 48 h antes de la prueba, si el paciente está programado para una prueba de estrés vasodilatador farmacológico.

Los pacientes programados para una prueba de estrés vasodilatador farmacológico deben evitar la cafeína que contiene bebidas, alimentos y medicamentos durante al menos 12 h, y preferiblemente 24 h, antes de la prueba de estrés, ya que hay una gran variación de T 1/2 de cafeína entre individuos. Sin embargo, para no descartar ninguna de las modalidades de estrés, se recomienda para cada paciente interrumpir las bebidas que contienen cafeína (café, té, cola, etc.), los alimentos (chocolate, etc.) y los medicamentos que contienen cafeína (algunos analgésicos, estimulantes y drogas para controlar el peso) durante 24 h, ya que antagonizan los efectos vasodilatadores.

Los pacientes deben evitar los alimentos y bebidas abundantes 6 h antes del resto y el estudio del estrés. Se permite una comida ligera hasta 4 h antes de la prueba de estrés y descanso. Se recomienda un estado de ayuno durante un mínimo de 4 h antes de la inyección del radiofármaco. Los diabéticos pueden consumir una comida ligera dentro de las 4 h antes de la prueba y deben reducir su dosis de insulina.

2.1.10 Métodos

Modalidades de estrés

Estrés físico: se prefiere el ejercicio dinámico siempre que sea posible. La capacidad de ejercicio físico proporciona información adicional sobre el rendimiento cardíaco. Diferentes modalidades de ejercicio dinámico están disponibles, por ejemplo, ergómetro de bicicleta y ejercicio de cinta de correr. El ejercicio se puede detener si se producen síntomas típicos con pacientes que alcanzan >85% de su frecuencia cardíaca objetivo prevista para una precisión diagnóstica óptima. El producto de presión de velocidad (frecuencia cardíaca x presión arterial sistólica) se puede aplicar como otro parámetro sustituto de la hiperemia miocárdica. Los valores >25.000 mmHg/min indican una hiperemia adecuada y valores > 30.000 mmHg/min excelente hiperemia.

Contraindicaciones (absolutas) al ejercicio dinámico máximo:

Síndrome coronario agudo reciente, angina inestable. El paciente debe ser estable durante al menos 4 días.

Embolia pulmonar aguda.

Hipertensión severa no controlada (>200/110 mmHg).

Disección aórtica aguda.

Aneurisma aórtico > 50 mm.

Estenosis de la válvula aórtica sintomática.

Miocardiopatía obstructiva hipertrófica (HOCM).

Insuficiencia cardíaca congestiva.

Trombo intraventricular reciente.

Arritmias cardíacas no controladas que causan síntomas o inestabilidad hemodinámica.

Hipertensión pulmonar severa

Miocarditis aguda, pericarditis

Endocarditis activa

Contraindicaciones (relativas) al ejercicio dinámico máximo:

LBBB o ritmo ventricular

Trombosis venosa profunda

Endocarditis, miocarditis, pericarditis.

Hipertensión con presión arterial sistólica o diastólica en reposo > 200/110 mmHg

Accidente cerebrovascular reciente o ataque isquémico transitorio

Estrés combinado / estrés farmacológico y farmacológico solamente: Los pacientes que no pueden hacer ejercicio o que están en una mala condición física y, por lo tanto, es poco probable que alcancen > 85% de la frecuencia cardíaca pueden someterse a una prueba de estrés farmacológico. Además, los pacientes con una contraindicación para la prueba de esfuerzo físico también deben ser estresados farmacológicamente. Con el trazador de perfusión marcado con Tc, se recomienda un estrés físico submáximo si es posible en asociación con un estrés farmacológico para aumentar la extracción miocárdica del trazador y reducir la absorción digestiva de fondo para mejorar la calidad de la imagen. Hay dos grupos de modalidades de estrés farmacológico:

Los vasodilatadores (adenosina, dipiridamol y regadenoson) causan una vasodilatación de las pequeñas arteriolas cardíacas que conducen a la hiperemia en las arterias epicárdicas y simulan los efectos del ejercicio físico intenso. La relevancia hemodinámica de la estenosis coronaria en el flujo sanguíneo miocárdico (MBF) se evalúa durante la hiperemia. La MBF se reduce en los territorios miocárdicos aguas abajo de las arterias coronarias con estenosis hemodinámica-relevante y más baja que en los territorios miocárdicos aguas abajo de las arterias coronarias sin estenosis hemodinámica-relevante.

Los estimuladores β (dobutamina) aumentan la carga de trabajo del miocardio a través de una estimulación de la contractilidad y una aceleración de la frecuencia cardíaca que conduce a una mayor demanda de oxígeno del miocardio y flujo sanguíneo.

Categoría: Vasodilatadores

Adenosina. La adenosina es una purina de origen natural, que causa una vasodilatación directa mediante la unión a los receptores de adenosina y aumenta el AMP cíclico intracelular. Tiene una vida media corta de 2-10 s y, por lo tanto, debe inyectarse como una infusión continua con una sering eléctrica. Conduce a un modesto aumento de la frecuencia cardíaca y una modesta disminución de la presión arterial.

Contraindicaciones:

Angina de pecho inestable;

Broncoespasmo;

EPOC Grave (GOLD III-IV);

Asma con sibilancias en curso;

Bloque AV de 2 y 3 rders. (sin PMK);

Bradicardia sinusal grave (<40/min);

Presión arterial sistólica <90 mmHg;

Estenosis bilateral severa de la arteria carótida;

Estenosis severa de la válvula aórtica;

Uso de dipiridamol;

Hipersensibilidad conocida a la adenosina.

Isquemia cerebral

Dipiridamol

El dipiridamol es un vasodilatador coronario indirecto; aumenta los niveles tisulares de adenosina. Tiene una vida media de 30 min. Conduce a un modesto aumento de la frecuencia cardíaca y una modesta disminución de la presión arterial. Las contraindicaciones son similares a las de la adenosina.

Categoría: Regadenoson

Regadenoson es un agonista del receptor de adenosina A2a de baja afinidad que conduce a la dilatación de la arteria coronaria y un aumento en el flujo sanguíneo con al menos una afinidad 10 veces menor por el receptor de adenosina A1 y una afinidad débil por los receptores A2b y A3. La selectividad del regadenosón hacia el receptor A2a reduce los efectos secundarios tales como el bloqueo AV y el broncoespasmo que están mediados por los otros tres receptores de adenosina conocidos. Los pacientes con asma o EPOC tienden a mostrar menos disnea con regadenoson en comparación con la adenosina o el dipiridamol. La concentración plasmática máxima se logra dentro de 1-4 minutos después de la inyección. La semivida de la fase inicial es de 2-4 min. Una fase intermedia sigue con una semivida de 30 min. La semivida de la fase terminal es de 2 h.

Indicaciones de Contra:

Angina de pecho inestable;

2 ndnd (Mobitz) o 3 rd grado de bloque AV;

Bradicardia sinusal grave (<40/min);

Presión arterial sistólica <90 mmHg;

Estenosis bilateral de la arteria carótida;

Estenosis severa de la válvula aórtica;

Uso de dipiridamol;

Hipersensibilidad conocida a la regadenosión.

EPOC grave (enfermedad pulmonar broncoespástica con sibilancias activas)

Isquemia cerebral

Categoría: Dobutamina

La dobutamina es una catecolamina sintética. Aumenta la demanda de oxígeno de una manera relacionada con la dosis debido a un aumento en la frecuencia cardíaca, la presión arterial y la contractilidad miocárdica. Estos efectos conducen a la vasodilatación. La vida media es de 2 min. Este factor de estrés se utiliza en pacientes que no pueden someterse a ejercicio físico y tienen contraindicaciones para los vasodilatadores. Si la respuesta de la frecuencia cardíaca es subóptima, entonces se puede inyectar atropina.

Las contraindicaciones son similares a las contraindicaciones para el ejercicio físico.

Indicación de contra-atropina:

glaucoma de ángulo estrecho;

Adenoma prostático obstructivo;

Fibrilación auricular con frecuencia cardíaca incontrolada

Arritmia ventricular grave

Enfermedad gastrointestinal obstructiva;

Ileo paralítico.

Informe al paciente de posibles dificultades de acomodación ocular durante 2 h después de la administración de atropina.

Las recomendaciones detalladas sobre los parámetros de imagen y reconstrucción están disponibles en las Directrices de Cardiología de la EANM [15].

2.2.1 Radiofármacos

2-[18 F]fluoro-2-desoxi-D-glucosa, también conocida como:

[18 F]fluorodesoxiglucosa

[18 F]FDG

Categoría: FDG

2.2.2 Mecanismo de absorción/biología del trazador

FDG es un análogo de glucosa. El transporte a las células está mediado por los transportadores de glucosa (GLUT) expresados en la membrana celular. Una vez dentro de la célula, FDG es fosforilado por la enzima hexoquinasa y atrapado. El miocardio puede adaptarse rápidamente a los entornos cambiantes cambiando cambiando su fuente de energía a los más eficientes: los ácidos grasos se prefieren en condiciones de ayuno y aeróbicos. Dado que el metabolismo de los ácidos grasos es altamente dependiente del oxígeno, el miocardio cambiará rápidamente al metabolismo de la glucosa en condiciones isquémicas. El tejido miocárdico aturdido e hibernante todavía tiene células intactas, e incluso en el flujo sanguíneo bajo (condiciones isquémicas), estas células absorberán FDG en una cantidad comparable o incluso mayor que el tejido miocárdico normal y sano.

2.2.3 Indicaciones

Evaluación de la viabilidad miocárdica en pacientes considerados para la revascularización con el fin de predecir el beneficio de resultado, para una correcta estratificación y para guiar el tratamiento posterior.

2.2.4 Contraindicaciones

El embarazo es una contraindicación relativa. Interrumpir la lactancia materna durante 3 a 6 horas después de la administración de la dosis. La leche materna se puede recoger y almacenar de antemano, para que se proporcione al bebé durante el período de interrupción [16].

2.2.5 Rendimientos clínicos

La evaluación de la viabilidad miocárdica ha sido un requisito previo importante en la toma de decisiones con respecto a la revascularización. Este papel central de la evaluación de la viabilidad del miocardio fue respaldado por estudios observacionales y metaanálisis que mostraron que después de la revascularización, los pacientes con viabilidad miocárdica tuvieron un mejor resultado en comparación con aquellos sin viabilidad miocárdica. Reconociendo que los datos de resultados prospectivos son limitados, la prueba de viabilidad todavía tiene un papel en pacientes complejos que tienen el mayor riesgo de eventos adversos de la revascularización. En este escenario, una medición objetiva de la viabilidad puede inclinar la balanza a favor de la terapia médica o la revascularización. Las pruebas de viabilidad del miocardio continuarán desempeñando un papel en la toma de decisiones de revascularización, aunque se necesitan ensayos aleatorios más grandes con puntos finales de resultados clínicos para definir aún más su papel.

Sobre la base de estos datos, las pautas para la revascularización miocárdica establecen que la larrización por revascuo miocárdico debe considerarse en presencia de miocardio viable (Clase IIa, nivel B) [17].

2.2.6 Actividades para administrar

Las actividades sugeridas para administrar para adultos oscilan entre 185 MBq y 400 MBq. En la medicina nuclear pediátrica, las actividades deben modificarse de acuerdo con la tarjeta de dosificación pediátrica EANM (https://www.eanm.org/publications/dosage-calculator/). La actividad mínima recomendada es de 26 MBq.

2.2.7 Dosimetría

La dosis efectiva por actividad administrada es de 19 μSv/MBq [3]. El rango de las dosis efectivas para las actividades sugeridas es: 3.5-7.6 mSv.

Advertencia

La dosis efectiva” es una cantidad de protección que proporciona un valor de dosis relacionado con la probabilidad de daño a la salud de una persona adulta de referencia debido a los efectos estocásticos de la exposición a dosis bajas de radiación ionizante. No debe utilizarse para cuantificar el riesgo de radiación de un solo individuo asociado con un examen de medicina nuclear en particular. Se utiliza para caracterizar un determinado examen en comparación con las alternativas, pero se debe enfatizar que si se evalúa el riesgo real para una determinada población de pacientes, es obligatorio aplicar factores de riesgo (por mSv) que sean apropiados para el género, la distribución de la edad y el estado de la enfermedad de esa población.

2.2.8 Criterios de interpretación/caídas mayores

Cuatro patrones de imagen surgen cuando las imágenes metabólicas se comparan con las imágenes de perfusión:

Perfusión normal + metabolismo normal: miocardio normal, aturdido o remodelado. Los tres representan tejido viable. En las imágenes cerradas con ECG, el tejido normal tendrá movimiento normal de la pared y engrosamiento. El tejido aturdido y remodelado tendrá ambas anomalías en el movimiento de la pared y no se puede distinguir por imágenes cerradas. Si se agregan imágenes de estrés, las regiones que muestran isquemia reversible representarán el miocardio aturdido. Esta distinción es importante para predecir una posible mejora; el tejido remodelado puede no recuperar la función tanto como lo hará el tejido aturdido.

Reducción de la perfusión + metabolismo preservado o aumentado (desajuste): miocardio hibernante.

Perfusión normal + metabolismo reducido (desajuste invertido): Este patrón se puede observar en algunos entornos, incluyendo LBBB, después de la revascularización temprano después del infarto de miocardio, la cardiomiopatía no isquémica y la diabetes. La importancia de este patrón sigue sin estar clara, sin embargo, como se conserva la perfusión, debe interpretarse como tejido miocárdico viable.

Perfusión reducida + metabolismo reducido: miocardio cicatrizado. Se ha informado que la extensión del tejido cicatrizado predice la mejora de la función del VI después de la revascularización. Cuanto mayor es la cicatriz, menos mejora se puede esperar.

Se recomienda precaución cuando las imágenes de perfusión SPECT se comparan con las imágenes metabólicas de PET, porque estas diferentes técnicas pueden mostrar diferentes artefactos (artefactos típicos de atenuación de mama o diafragma en SPECT).

2.2.9 Preparación del paciente

Para asegurar que el miocardio utilizará preferentemente glucosa en lugar de ácidos grasos, se requiere una preparación estricta.

La noche anterior a la investigación, se debe consumir una comida baja en grasas. Por la mañana, se permite un desayuno bajo en grasa/sin grasa y alto en carbohidratos. Se debe aconsejar a los pacientes que no usen leche o crema en su café o té. En contraste con las imágenes de FDG en oncología o inflamación, se permite el azúcar. Existen varias opciones para reducir aún más la cantidad de ácidos grasos libres y promover el metabolismo de la glucosa miocárdica.

Categoría: Acipimox

Acipimox, un derivado de ácido nicotínico, se utiliza para reducir los niveles de ácidos grasos circulantes libres. Al agregar una comida baja en grasas/alta en carbohidratos, los niveles de insulina aumentarán y promoverán el uso de glucosa por el miocardio. Con este método, la absorción de FDG miocárdico puede alcanzar niveles similares en comparación con el método de sujeción euglucémica más engorroso. El método acipimox se usa comúnmente, pero acipimox no está disponible para uso clínico en todos los países. Un protocolo puede consistir en la administración de 2 cápsulas de 250 mg de acipimox a 30 min de distancia, seguido de una comida rica en carbohidratos (por ejemplo, pan blanco con mermelada, sin mantequilla, café con azúcar, jugo) 30 minutos después. Una hora después de la segunda cápsula de acipimox, se puede administrar FDG. La formación de imágenes se inicia 45 minutos después de la inyección de FDG.

El lavado es un efecto secundario común de acipimox, y esto se puede prevenir mediante la administración de 500 mg de ácido acetilsalicílico (aspirina). En pacientes diabéticos, se puede añadir una insulina de acción corta poco antes de la administración de FDG.

Pinzamiento de la hiperinsulinemia euglucémica

Este método consiste en una infusión continua (precedente, durante y después de la administración de FDG) y simultánea de glucosa e insulina para maximizar la absorción de glucosa y, por lo tanto, FDG en el miocardio. Para prevenir la hipopotasemia, se añade KCl a la infusión. Durante la infusión, se requiere la monitorización de los niveles de glucosa en sangre para ajustar la velocidad de infusión en consecuencia. Este método da como resultado altos niveles de insulina y, en consecuencia, una excelente calidad de imagen tanto en pacientes diabéticos como no diabéticos, es, sin embargo, laborioso y consume mucho tiempo. También se ha informado que una versión menos extensa de este método que utiliza una infusión de glucosa-insulina-patásico de 30 minutos da como resultado una excelente calidad de imagen.

Carga de glucosa oral

La promoción de la absorción de glucosa cardíaca se puede lograr mediante la administración de 25-100 g de glucosa per os, a veces con la adición de insulina intravenosa. Este método a menudo resultará en imágenes subóptimas y hasta un 10% de escaneos ininterpretables. Ciertamente, en pacientes diabéticos, este método no conducirá a una absorción de FDG cardíaca suficiente.

2.2.10 Métodos

Por lo general, la imagen de viabilidad miocárdica se realiza en combinación con una forma de imagen de perfusión, que incluso se puede hacer el mismo día usando Technetium-99m, Rubidium-82 u otros trazadores de perfusión. La adquisición se puede iniciar 45 minutos después de la inyección del trazador.

Las imágenes se adquieren en posición supina preferiblemente con ambos brazos por encima de la cabeza. El corazón generalmente cabe en una posición de cama individual. El tiempo de adquisición depende de la dosis inyectada y los parámetros de la cámara. Los tiempos de exploración varían entre 10 y 30 min. Opcionalmente, se pueden adquirir imágenes cerradas con ECG. Sin embargo, las imágenes de perfusión generalmente ya proporcionarán información sobre la función LV.

En los sistemas híbridos de PET/TC, se debe obtener una tomografía computarizada para proporcionar corrección de atenuación. Dependiendo de la TC, estas imágenes se pueden utilizar para la referencia anatómica. En los sistemas de TC avanzados con al menos 64 cortes, incluso se puede agregar una angiografía coronaria por TC a la investigación que proporciona información sobre la presencia y el alcance de la estenosis de la arteria coronaria. Esta información anatómica podría ser útil en la interpretación general de las imágenes.

Las imágenes deben ser revisadas antes de que el paciente salga del departamento. En caso de actividad de reserva de sangre alta, las imágenes deben ser adquiridas después de la administración de insulina adicional. Los artefactos pueden ser causados por el movimiento del paciente durante la adquisición o entre las imágenes de PET y TC. La readquisición puede ser necesaria.

Los datos adquiridos se reorientan en las vistas cardíacas estándar (eje corto, eje largo horizontal, eje largo vertical) de manera similar a las imágenes de perfusión. Varios paquetes de software están disponibles para analizar y segmentar estas imágenes y proporcionar datos cuantificados sobre el alcance de los defectos metabólicos, también en comparación con las imágenes de perfusión.

2.3.1 Radiofármacos

Glóbulos rojos marcados con Tc de 99m (RBC)

Albúmina de suero humano (HSA) marcada con 99m Tc

[99m Tc]pertecnetado

2.3.2 Mecanismo de absorción / biología del trazador

Marcaje in vivo: inyección de una solución reconstituida de un agente Sn 2+ seguido de inyección de [99 m Tc]pertecnetato 20-30 min más tarde.

Etiquetado in vitro: un pequeño volumen (1-10 ml) de sangre, anticoagulada con soluciones de heparina o citrato ácido dextrosa (ACD), se incuba con un agente Sn2+ reconstituido durante 5-10 minutos en un vial cerrado para evitar la exposición al oxígeno. Cuando se usa citrato estannoso para el preestaño de los RBC, la incubación es seguida por la adición de hipoclorito de sodio al 0,1 % y solución de ACD. En este caso, el estaño libre en el plasma se puede eliminar como un complejo de citrato de estaño. Después de la incubación, las células se separan por centrifugación, se retira el plasma y los RBC se incuban con 99 m de Tc-pertecnetato durante 5-20 min. Después de la incubación, la actividad no unida se elimina por lavado mediante la adición de solución salina y centrifugación. El sobrenadante se retira y los glóbulos rojos se resuspenden en solución salina antes de volver a inyectarse. Con el método Ultratag, no se requieren las etapas de centrifugación.

Marcaje in vivo/in vitro: la inyección de un agente estannoso se sigue 20-30 minutos más tarde por la retirada de 3-10 ml de sangre preestañada a través de una cánula en una jeringa protegida que contiene un anticoagulante y la cantidad requerida de [99 mTc]pertecnetato. La sangre se mezcla con el [99 mTc]pertechnetate y se deja incubar durante 10-20 min. La actividad no unida se puede lavar por centrifugación antes de la reinyección o, alternativamente, los RBC radiomarcados se pueden reinyectar sin la etapa de lavado. La albúmina de suero humano radiomarcada (HSA) de tecnecio-99m es una alternativa a los RBC radiomarcados [18,19]

2.3.3 Indicaciones

Angiocardiografía de radionúclidos (ERNA) de Equilibrio se puede utilizar para evaluar:

Movimiento de muros regional y mundial,

volúmenes de cámara cardíaca y morfología,

índices de función sistólica y diastólica ventricular, incluyendo LV y EF ventricular derecho (RV),

Respuesta de los parámetros anteriores al ejercicio u otras intervenciones y relaciones de volumen de accidente cerebrovascular.

2.3.4 Contraindicaciones

La única contraindicación absoluta es el embarazo.

La lactancia materna debe interrumpirse durante 12 h después del examen [3]. La leche materna se puede recoger y almacenar de antemano, para que se le proporcione al bebé durante el período de interrupción.

2.3.5 Rendimientos clínicos

La evaluación de la función y los volúmenes de LV tiene un valor pronóstico importante y son predictores potentes del resultado a largo plazo después del infarto agudo de miocardio. Además, en pacientes con insuficiencia cardíaca conocida o sospechada, ERNA puede ayudar a distinguir las causas sistólicas de las causas diastólicas de la insuficiencia cardíaca congestiva. La evaluación de los volúmenes de FEVI y LV tiene una importancia pronóstica importante, y la evaluación de la función de la RV tiene un valor pronóstico. En estos pacientes, la evaluación inicial de la función de LV y RV se considera una indicación de clase I.

La identificación de pacientes que podrían beneficiarse de un desfibrilador cardioversor interno o de la terapia de resincronización cardíaca es otro tema importante, y la imagen radionucleida es una de las técnicas que puede proporcionar una evaluación precisa de la FVIM. Además, ERNA presenta la ventaja de una alta reproducibilidad interoperadora. La evaluación de la función cardíaca en pacientes sometidos a quimioterapia se considera un parámetro fundamental para monitorizar la cardiotoxicidad inducida por fármacos citotóxicos que pueden causar LVEF deprimida e insuficiencia cardíaca progresiva.

ERNA tiene un papel importante en la evaluación de pacientes con miocarditis / miocardiopatía de Chagas y la evaluación de la función ventricular en pacientes con enfermedad cardíaca valvular como la regurgitación aórtica.

Se reconoce que la evaluación de la función de la RV es importante en subgrupos de pacientes, incluidos aquellos con RV arritmogénica, candidatos a trasplante de pulmón y después del infarto de miocardio (IM), posiblemente incluyendo infarto de RV, con alto valor pronóstico de demostración de disfunción de la RV.

Finalmente, los candidatos para y monitorear después del trasplante de corazón necesitan una determinación precisa de la FEVI que se utiliza para determinar el momento adecuado para la derivación al trasplante de corazón y para el monitoreo de pacientes después del trasplante.

2.3.6 Actividades para administrar

Para los adultos, el rango de las actividades administradas es de 555-1110 MBq para cualquier trazador de 99 mTc. En la medicina nuclear pediátrica, las actividades deben modificarse de acuerdo con la tarjeta de dosificación pediátrica EANM (https://www.eanm.org/publications/dosage-calculator/). La actividad mínima recomendada es de 80 MBq.

2.3.7 Dosimetría

Las dosis efectivas por actividad administrada son [3]:

Glóbulos rojos marcados con Tc de 99 m (RBC): 7 μSv/MBq

Albúmina de suero humano marcada con Tc de 99 m: 11 μSv/MBq

[99m Tc]pertecnetado: 13 μSv/MBq

El rango de las dosis efectivas para las actividades sugeridas es: 3.9-14.4 mSv.

Advertencia

“Dosis efectiva” es una cantidad de protección que proporciona un valor de dosis relacionado con la probabilidad de daño a la salud de una persona adulta de referencia debido a los efectos estocásticos de la exposición a dosis bajas de radiación ionizante. No debe utilizarse para cuantificar el riesgo de radiación de un solo individuo asociado con un examen de medicina nuclear en particular. Se utiliza para caracterizar un determinado examen en comparación con las alternativas, pero se debe enfatizar que si se evalúa el riesgo real para una determinada población de pacientes, es obligatorio aplicar factores de riesgo (por mSv) que sean apropiados para el género, la distribución de la edad y el estado de la enfermedad de esa población.

2.3.8 Criterios de interpretación/caídas mayores

La interpretación de ERNA requiere análisis tanto visuales como cuantitativos.

La proyección preferida es la proyección de mejor septal (una proyección de orientación oblicua izquierda (LOA) modificada a 30-45°) que mejor demuestra la separación ventricular izquierda/derecha y la separación auricular ventricular izquierda/izquierda. Las otras vistas son la proyección lateral izquierda y la proyección anterior.

El análisis basado en computadora de los estudios de ERNA puede evaluar con precisión los volúmenes ventriculares. Mediante el uso de la técnica de equilibrio, se puede obtener una medición cuantitativa de la función ventricular izquierda regional con diferentes métodos. El método más utilizado para la evaluación de la función regional es el análisis de fase y amplitud basado en el inicio, el tiempo y el alcance de la contracción. El uso de imágenes SPECT puede ser necesario para localizar mejor la RV.

Las principales trampas incluyen:

Etiquetado de RBC: cuando se usa un método in vitro, se debe implementar un procedimiento a prueba de fallos para asegurar que se evite la administración de células marcadas al paciente equivocado. Además, ciertos medicamentos y procesos de enfermedad disminuirán la eficiencia del etiquetado y reducirán la proporción de objetivo a fondo.

Adquisición de imágenes: la EF puede calcularse de manera inexacta mediante la separación inadecuada del LV de otras estructuras cardíacas.

Errores de compuerta debido a una mala señal de ECG (fibrilación auricular o ectopía ventricular).

Los recuentos/marco inadecuados pueden comprometer la interpretación de la imagen, así como disminuir la fiabilidad estadística de las mediciones cuantitativas.

Errores de procesamiento:

Inclusión de la actividad no ventricular o exclusión de la actividad ventricular de las regiones ventriculares de interés (ROI).

Inclusión de estructuras como el bazo o la aorta descendente en el ROI de fondo.

2.3.9 Preparación del paciente

No se requiere una preparación especial para un ERNA en reposo. No es necesario retirar ningún medicamento. Los electrodos utilizados para la compuerta cardíaca deben colocarse en el tórax para garantizar una señal de ECG óptima.

Para un ERNA de ejercicio, el paciente debe estar ayunando durante al menos 3-4 h antes del estudio. El estrés por el ejercicio es generalmente preferido. Los pacientes que no pueden hacer ejercicio pueden someterse a pruebas de estrés farmacológico. Los medicamentos que pueden alterar la respuesta de la frecuencia cardíaca pueden retirarse a menos que esté médicamente contraindicado o la eficacia del medicamento se esté probando mediante la prueba de ejercicio [19]. La monitorización continua, preferiblemente de 12 – plomo ECG, debe realizarse en todas las fases del estudio de estrés.

2.3.10 Métodos

Las recomendaciones detalladas sobre la modalidad de adquisición de la ventriculografía de radionúclidos están disponibles en las directrices de la EANM/ESC para la obtención de imágenes por radionúclidos de la función cardíaca y en la Guía Estándar/EANM del Procedimiento SNMMI para la angiografía por radionucleidos de equilibrio cerrado [18,19].

2.4.1 Radiofármacos

[99m Tc]TcDTPA

[99m Tc]pertecnetado

Glóbulos rojos marcados con Tc de 99m (RBC)

99m Tc-albúmina de suero humano (HSA)

99m Tc-agentes de perfusión marcados ([99m Tc]Tc-sestamibi o [99m Tc]Tc-tetrofosmina)

2.4.2 Mecanismo de absorción / biología del trazador

Sobre la base de la eliminación de los trazadores individuales, se pueden realizar múltiples inyecciones durante un solo estudio. Usando RBC marcadas con Tc de 99m o HSA, la ventriculografía de radionúclidos de primer paso (FPRNV) se puede realizar justo antes de ERNV (los métodos para el proceso de marcaje de los RBC se describen en el procedimiento de ERNV). Mediante la inyección de agentes de perfusión marcados con tecnecio-99m, también es posible adquirir, después del FPRNA, un SPECT de perfusión miocárdica.

2.4.3 Indicaciones

FPNRA se puede utilizar para:

calcular los EFs LV y RV;

evaluar las anomalías del movimiento de la pared;

cuantificar las derivaciones cardíacas de izquierda a derecha;

medir el gasto cardíaco y los volúmenes absolutos de la cámara ventricular;

Evaluar la función diastólica.

2.4.4 Contraindicaciones

La única contraindicación absoluta es el embarazo.

No se recomienda interrumpir la lactancia cuando se usan [99m Tc]Tc-DTPA y agentes de perfusión, aunque para estar en el lado seguro, se puede aconsejar una interrupción de 4 h durante la cual se descarta una comida [3]. La leche materna se puede recoger y almacenar de antemano, para que se le proporcione al bebé durante el período de interrupción.

2.4.5 Rendimientos clínicos

El uso de FPNRA para la evaluación de la función cardíaca se reduce actualmente debido a la disponibilidad de ecocardiografía. La angiografía de primer paso permite una evaluación precisa de la función de la RV, la detección y cuantificación de derivaciones intraoacardiacas, y el análisis de la función y la perfusión cuando se inyecta un trazador de perfusión.

La evaluación de la función diastólica ha logrado una importancia creciente con el reconocimiento clínico de la insuficiencia cardíaca congestiva asociada con la función sistólica normal y diastólica anormal. Varios parámetros que pueden derivarse de FPNA, tales como la tasa de llenado máxima y la velocidad de llenado de tiempo a pico, permiten la evaluación de la función diastólica de los ventrículos.

2.4.6 Actividades para administrar

Para los adultos, el rango de las actividades administradas es de 555-1110 MBq para cualquier trazador marcado con 99 m Tc. En la medicina nuclear pediátrica, las actividades deben modificarse de acuerdo con la tarjeta de dosificación pediátrica EANM (https://www.eanm.org/publications/dosage-calculator/). La actividad mínima recomendada es de 80 MBq excepto de 99m Tc-DTPA (34 MBq).

2.4.7 Dosimetría

Las dosis efectivas por actividad administrada son [3]:

[99m Tc]TcDTPA: 4,9 μSv/MBq

[99m Tc]pertecnetado: 13 μSv/MBq

Glóbulos rojos marcados con Tc de 99 m (RBC): 7 μSv/MBq

99m Tc-albúmina de suero humano (HSA): 11 μSv/MBq

99m Tc-agentes de perfusión marcados ([99m Tc]Tc-sestamibi o [99m Tc]Tc-tetrofosmina): 7/6,3 μSv/MBq

Advertencia

2.4.8 Criterios de interpretación/colgadas mayores

La interpretación de los datos de primer paso debe realizarse prestando especial atención a la calidad de los datos. El ciclo cardíaco representativo final utilizado para generar tanto resultados cuantitativos como la evaluación cualitativa del movimiento de la pared puede verse afectado por muchos factores, incluyendo la adecuación del bolo de inyección, la tasa de recuento, el número y tipo de latidos elegidos para la inclusión, la manera en que se determina la actividad de fondo y el movimiento del paciente.

2.4.9 Preparación del paciente

La posición más común utilizada es la vista semi supina, recta anterior. Esta posición permite una posición fácil del cofre contra el detector, y el LV estará fácilmente en el campo de visión. El fondo pulmonar también se reduce en esta posición y, por lo tanto, mejora la calidad del estudio.

Sin embargo, en la vista anterior está la superposición anatómica que podría ocurrir con la aorta descendente y la parte basal de la pared inferoséptica y con la aurícula izquierda y la parte basal del LV. La vista de orientación oblicua (ROA) correcta ayuda a eliminar ambas fuentes de superposición y mejora la separación atrial-RV correcta para la medición de RV EF. La técnica de inyección es crítica. La inyección rápida de un pequeño volumen de radiotrazador en una vena proximal grande o a través de acceso intravenoso de gran calibre en una vena antecubital seguida de un lavado con solución salina es necesaria para obtener resultados óptimos. Si el bolo es subóptimo, los resultados podrían no ser válidos. La adecuación del bolo se puede medir mediante análisis de bolo de vena cava superior.

2.4.10 Métodos

Las recomendaciones detalladas sobre la modalidad de adquisición de la ventriculografía de radionúclidos están disponibles en las Directrices Clínicas y los Documentos de Normas de Calidad de ASNC.

2.6.1 Radiofármacos:

[99m Tc]Tc-hidroximetilen-difosfonato (HMDP)

[99m Tc]Tc-2,3-dicarboxipropano-1,1-difosfonato (DPD)

[99m Tc]Tc-pirofosfato (PYP)

2.6.2 Mecanismo de absorción / biología del trazador:

Los bisfosfonatos radiomarcados HMDP/HDP/DPD y PYP se usan normalmente para la formación de imágenes óseas y se incorporan en la superficie de cristales de hidroxiapatita en proporción con vascularización ósea local y actividad osteoblástica. Después de tres/cuatro horas después de la inyección, aproximadamente el 60% de la cantidad inyectada se fijará al esqueleto, la fracción no unida (34%) se excreta en la orina y solo el 6% permanece en circulación.

La absorción cardíaca de estos trazadores en la amiloidosis cardíaca está bien documentada en la literatura. La positividad de su captación en el corazón parece estar vinculada a la capacidad de ciertos tipos de amiloides para promover la deposición de calcio, que parece servir como sustrato para la absorción de trazadores. Sin embargo, el mecanismo exacto detrás de la absorción cardíaca sigue siendo desconocido.

Se han propuesto varias hipótesis para explicar esta absorción inusual en un sitio extra-óseo, como en el corazón: podría deberse a un mayor contenido de calcio o al tipo de mutación y el resultado de la proteólisis de fibras miocárdicas (solo de longitud completa frente a fragmentos ATTR C-terminales de longitud completa, que podrían justificar la detección preferencial en forma de ATTR: transtiretina amiloide), que podría determinar la absorción de radiotracers

Estudios recientes destacan el valor de la DPD, HMDP y PYP en el diagnóstico de ATTR cardíaco y su diferenciación de la amiloidosis de AL [34], evitando en la mayoría de los casos la necesidad de una biopsia endomiocardial.

Además, [99m Tc]Tc-DPD/HMDP permite la posibilidad de detectar la infiltración amiloide extracardiaca (músculo y pulmón esquelético) [35,36].

2.6.3 Indicaciones:

Pacientes con sospecha de amiloidosis cardíaca relacionada con ATTR basadas en el diagnóstico o sospecha clínica de amiloidosis sistémica o en la prueba ecocardiográfica de cardiomiopatía restrictiva y/o aspectos sugerentes de patología infiltrativa.

2.6.4 Contraindicaciones:

El embarazo es una contraindicación relativa. No se recomienda interrumpir la lactancia materna [37].

2.6.5 Rendimientos clínicos:

La afectación cardíaca tiene importantes implicaciones clínicas y pronósticas en la amiloidosis. Cadena ligera de inmunoglobulina monoclonal adquirida (AL) y transtiretina (TTR)-

La enfermedad relacionada (forma hereditaria – ATTRh y forma de tipo silvestre – ATTRwt) son las causas más frecuentes de amiloidosis cardíaca [38].

El diagnóstico de la amiloidosis y la diferenciación entre subtipos es importante para el pronóstico, la terapia y el asesoramiento genético.

El diagnóstico diferencial entre la amiloidosis relacionada con la TTR y la AL es a menudo complejo y desafiante.

En el pasado, el diagnóstico de amiloidosis cardíaca requería biopsia endomiocárdica y tipificación de las fibrillas amiloides en cualquier caso. Esta práctica ya ha cambiado; ahora rara vez se usa ya que un método de diagnóstico por imágenes no invasivo utilizando trazadores óseos o 99m de Tc-pirofosfato (PYP) [34,39-41] ha demostrado en varios estudios que tiene una alta especificidad para el diagnóstico de la amiloidosis cardíaca TTR.

2.6.6 Actividades para administrar y exposición a la radiación:

740 MBq (15 a 25 mCi) de difosfonato marcado con 99mTc o PEP por vía intravenosa, con una dosis efectiva de cuerpo total para las actividades sugeridas que se estima que están en el rango de 3,3-4,4 mSv.

Advertencia:
Cabe señalar que la cantidad de “dosis efectiva” no refleja necesariamente el riesgo de radiación asociado con este examen de medicina nuclear. Si se va a evaluar el riesgo asociado al procedimiento, es obligatorio ajustar los factores de riesgo asociados a la radiación al menos de acuerdo con el género y la distribución por edad de la población de pacientes de la institución.

2.6.7 Criterios de interpretación/escollos mayores:

La absorción del trazador óseo en la región cardíaca debe estar localizada en la pared del miocardio y no ser referible a la persistencia del grupo sanguíneo intravascular. Se han propuesto criterios para evaluar la intensidad de la captación cardíaca, utilizando la captación del trazador óseo (costillas) como referencia.

La puntuación de Perugini [39] se ha evaluado y utilizado para la puntuación visual semicuantitativa de la retención cardíaca:

Puntuación 0, ausencia de captación cardíaca y captación ósea normal

Puntuación 1, captación cardíaca leve, menor que la captación ósea

Puntuación 2, absorción cardíaca moderada, igual o superior a la captación ósea

Puntuación 3, fuerte captación cardíaca, por encima de la actividad ósea y reducción global de la absorción ósea.

Basándose en los resultados publicados anteriormente, las puntuaciones visuales mayores o iguales a 2 en imágenes planas [39,40] o SPECT a las 3 horas [10] se clasifican como fuertemente sugerentes de la amiloidosis cardíaca de TTR después de la exclusión de AL con inmunofijación en suero y orina y ensayo de cadena ligera libre de suero, mientras que una puntuación de 1 se considera dudosa para la amiloidosis cardíaca de TTR y una puntuación de 0 improbable para la amiloidosis de TTR cardíaca.

Mientras que los grados 2 o 3 son fuertemente sugerentes de la amiloidosis ATTR, cualquier grado (puntuación de Perugini de 0 a 3) de 99 m de Tc-DPD o HMDP o la absorción de miocardio PYP se puede ver ocasionalmente en la amiloidosis AL. De hecho, se ha notificado una absorción cardíaca sustancial en más del 20% de los pacientes con amiloidosis cardíaca de la LA [34].

Por lo tanto, DPD, HMDP y PYP siempre deben interpretarse junto con los resultados de la inmunofijación en suero y orina y los estudios de ensayo de cadena ligera sin suero para excluir la amiloidosis de AL.

Una interpretación general de los hallazgos en categorías para la amiloidosis cardíaca ATTR incluye:

Una puntuación visual semicuantitativa de 0 = No sugerente de ATTR amiloidosis.

En estos casos, se debe excluir el amiloide AL. Si se ha excluido el amiloide de la AL y persiste la sospecha, considere la CMR seguida de una biopsia cardíaca o extracardiaca, ya que la escintigrafía ósea podría ser negativa en algunas mutaciones de ATTRh (la absorción del trazador depende de la composición de la fibrilla de TTR) en subtipos raros de amiloidosis cardíaca o etapas tempranas de la enfermedad.

Una puntuación visual de 1 = Equívoco de resultado. En presencia de una absorción de bajo grado en una exploración de 99m Tc-PYP/DPD/HMDP, todavía se requiere un diagnóstico histológico, incluso si se ha excluido la amiloidosis de AL.

Una puntuación visual de al menos 2 (2 o 3) = Fuertemente sugerente de la amiloidosis ATTR. En estos casos, si no se encuentra evidencia de proteínas monoclonales en la sangre u orina (para descartar la discrasia de células plasmáticas, se deben realizar las 3 de estas pruebas: inmunofijación en suero y orina y ensayo de cadena ligera sin suero), se puede realizar un diagnóstico de amiloidosis cardíaca ATTR sin una biopsia, con una especificidad y un valor predictivo positivo de más del 98% [34].

2.6.8 Preparación del paciente:

No se requiere una preparación de prueba específica.

2.6.9 Métodos:

Se recomienda una cámara de doble cabezal equipada con colimadores de baja energía y alta resolución. Si se utiliza difosfonato marcado con 99 m Tc, se realizan exploraciones de todo el cuerpo tres horas después de la inyección [39].

Si se usa PYP, se deben obtener una serie de imágenes planas de tórax anterior (y opcionalmente vistas planas oblicuas laterales y anteriores izquierdas) con el corazón centrado en el campo de visión a 1 hora después de la inyección (durante 8 minutos de duración) para calcular un análisis semicuantitativo de la retención cardíaca dibujando una región de interés (ROI) sobre el corazón y sobre el pecho contralateral. La fracción de recuentos medios en la ROI cardíaca a ROI torácica contralateral se calcula como la relación corazón-contralateral (H/CL) [59].

Se debe realizar una puntuación visual semicuantitativa de la retención cardíaca en las imágenes tardías a las tres horas después de la inyección.

La imagen tardía plana de todo el cuerpo es útil para la interpretación visual, especialmente cuando es negativa, y cuando es positiva para la cuantificación del grado de absorción de miocardio mediante comparación visual con la absorción ósea, utilizando tanto el difosfonato marcado con Tc de 99m como el PYP.

La identificación de la absorción de 99m Tc-DPD o 99m Tc-HMDP en las fajas de hombro y cadera puede ser útil como un hallazgo sorprendente de la amiloidosis sistémica de ATTR [41] y para identificar una baja absorción de tejido blando óseo en las extremidades, lo que podría ser un signo de amiloidosis ATTR sistémica.

Sin embargo, es importante recordar que ningún patrón escintigráfico específico por sí solo puede diagnosticar el tipo de amiloidosis cardíaca.

La tomografía computarizada por emisión de un solo fotón (SPECT) debe realizarse si hay una absorción cardíaca de estos trazadores en imágenes planas. Los parámetros de adquisición para la imagen SPECT son colimadores de baja energía y alta resolución, matriz 64×64 con 1,46 zoom. El filtro de Butterworth se utiliza con un límite de 0,50 y orden de 5.00.

La obtención de imágenes SPECT es necesaria en todos los casos con escintigrafía plana de captación de miocardio para:

Evite la superposición de la captación ósea

Distinga la actividad de la acumulación de sangre de la actividad miocárdica [40]

Evaluar la distribución regional de la captación de Tc-DPD de 99m o Tc-HMDP de 99m

Identificar la captación de 99m Tc-DPD, PYP o HMDP en el tabique interventricular (comúnmente implicado en la amiloidosis)

Cuantifique el grado de captación de miocardio en comparación con la captación ósea o calculando los valores de captación estandarizados con el software apropiado.

2.7.1 Radiofármacos:

[123 I]iobenguane, también conocida como meta-[123 I]yodobencilguanidina (mIBG).

[11 C]-hidroxiefedrina,

[11 C]-epinefrina,

[11 C]-fenilefrina (PHEN)

[18 F]-meta-fluorobencilguanidina

[18 F]-hidroxifenetilguanidina

2.7.2 Mecanismo de absorción / biología del trazador:

Trazadores adecuados para el escaneo SPECT:

La norepinefrina (NE), un neurotransmisor del sistema simpático, se sintetiza a partir del aminoácido tirosina y se almacena en alta concentración en las vesículas presinápticas. Tras la estimulación, el NE se libera en el espacio sináptico, uniéndose a los receptores postsinápticos β1 y β2 y promoviendo una respuesta simpática que se detiene mediante un mecanismo de re-captación postsináptica (a través de las vías de captación-1 y captación-2) que lleva a NE de vuelta al terminal presináptico.

La guanetidina es un análogo falso del neurotransmisor de NE que puede ser radiomarcado con yodo, más comúnmente [123 I]. La estructura molecular de mIBG (Metaiodobencilguanidina) es similar a la de NE y presenta el mismo mecanismo de captación y almacenamiento, pero, en contraste, no se cataboliza por la monoamino oxidasa o la catecol-O-metiltransferasa. Posteriormente, se retiene y se localiza en las terminaciones terminales del nervio simpático miocárdico [41].

Trazadores adecuados para la exploración de PET:

La imagen de la tomografía por emisión de positrones (PET) permite la cuantificación de anomalías globales y regionales en la actividad simpática cardíaca basada en concentraciones de actividad de trazador (Bq/ml) en el miocardio y la reserva de sangre en conjuntos de datos dinámicos utilizando un análisis de retención. La resolución espacio-temporal intrínseca superior y la atenuación están bien documentadas [42,43].

PET utiliza trazadores marcados con [11 C] de vida corta o trazadores marcados con [18 F] de vida más larga que difieren en su afinidad por el transportador de NE, el almacenamiento vesicular y el metabolismo y en su dependencia del flujo, lo que conduce a diferencias distintas en su cinética y especificidad.

Por ejemplo, [11 C]-hidroxiefedrina es un análogo de catecolamina lipofílica, metabólicamente resistente que refleja la actividad del transportador de norepinefrina sarcolémica (captación-1) y se 11puede usar para evaluar la contribución del transporte neuronal, mientras que [11 C]-epinefrina se absorbe ávidamente por la absorción-1 pero luego requiere almacenamiento vesicular dentro de neuronas presinápticas para la protección contra la degradación metabólica y se puede usar para evaluar el almacenamiento. [11 C]-fenilefrina (PHEN), por otro lado, es otra catecolamina sintética que, después de la absorción y el almacenamiento, se filtra de las vesículas incluso en condiciones fisiológicas y luego se somete a degradación enzimática intraneuronal por la monoaminoxidasa [44]. Estos trazadores se han aplicado de manera exitosa y segura a los terminales nerviosos simpáticos de la imagen, pero nunca se han combinado en el mismo protocolo de imagen en humanos, una combinación que podría proporcionar información mecanicista sobre los efectos diferenciales de la enfermedad sobre la densidad nerviosa anatómica, así como sobre los cambios funcionales en la absorción, almacenamiento y metabolismo de la catecolamina celular [42]. La principal limitación de los trazadores marcados con [11 C] es su corta vida media, que requiere un ciclotrón en el sitio y limita su uso generalizado en el entorno clínico. Más recientemente, se han introducido trazadores marcados con [18 F]. [18 F]-meta-fluorobencilguanidina tiene una cinética similar a 123 I-mIBG y fue bien tolerada en un ensayo clínico de fase 1. Sin embargo, por las razones antes mencionadas, los datos clínicamente relevantes disponibles se refieren principalmente a las exploraciones SPECT.

2.7.3 Indicaciones clínicas:

Se ha demostrado que la estratificación del riesgo en pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva (ICH) con NYHA clase II o III y LVEF ≤35 % y el apoyo en la selección de pacientes para dispositivos cardíacos implantables (ICD): la relación H/M de mIBG ≥1,6 identifica pacientes con riesgo de mortalidad bajo de 1 a 2 años [45,46].

Prevención de arritmias y muerte súbita cardíaca (SCD) para evaluar los beneficios clínicos potenciales de la implantación de la CIE.

Evaluación del riesgo de arritmias ventriculares en insuficiencia cardíaca isquémica [47].

(aplicación sin indicación dedicada según la información de prescripción registrada).

Diagnóstico diferencial entre la enfermedad de Parkinson (EP) y otros síndromes parkinsonianos (MSA, PSP y CBD), así como entre la demencia con cuerpos de Lewy (DLB) y la enfermedad de Alzheimer (EA) (uso fuera de etiqueta en algunos países europeos) [48].

Evaluación en etapa temprana de la amiloidosis cardíaca [49,50]

2.7.4 Contraindicaciones:

El embarazo.

Lactancia materna: Cuando se usa 123 I-mIBG, la lactancia materna debe interrumpirse durante al menos 24 h después de la inyección [51]. La leche materna puede ser recogida y almacenada de antemano, con el fin de ser proporcionada al lactante durante el período de interrupción.

El aclaramiento plasmático de [123 I]-mIBG se reduce en pacientes con insuficiencia renal. La MIBG no se elimina por diálisis [51,52]

Pacientes con hipersensibilidad conocida a mIBG o sulfato de mIBG [51,52]

2.7.5 Preparación del paciente:

Muchas drogas modifican la absorción y el almacenamiento de mIBG y deben interrumpirse: antidepresivos tricíclicos, simpaticomiméticos, antipsicóticos, agentes antihipertensivos (reserpina, bloqueadores de los canales de calcio, labetalol), tramadol, opioides, cocaína [52].

También es importante que los pacientes dejen de comer alimentos que puedan interferir con la absorción de mIBG, como los compuestos similares a la catecolamina (por ejemplo, chocolate y queso azul) [52].

La absorción no intencional de yodo radiactivo en la tiroides debe evitarse mediante la administración durante 2-3 días de yoduro de sodio o potasio (100–150 mg por día) o perclorato de sodio o potasio (200-400 mg por día), comenzando al menos 30 minutos antes de la administración del radiofármaco.

2.7.6 Actividad para administrar:

123 I vida media física es de 13,2 horas.

La dosis apropiada de mIBG no se ha establecido definitivamente. Para las imágenes planas, varios estudios publicados sugieren una actividad de 111-185 MBq por inyección intravenosa periférica lenta (más de 1 a 2 min) segura enjuagada con solución salina para evitar eventos adversos raros (<1%) (mareos, erupción cutánea, prurito, enrojecimiento y hemorragia en el sitio de inyección). En pacientes adultos con insuficiencia cardíaca sistólica, puede ser apropiada una dosis de 370 MBq ± 10% para obtener imágenes tomográficas computarizadas de emisión de un solo fotón (SPECT) [46,53].

Más recientemente, la introducción de cámaras cardíacas dedicadas equipadas con detectores de cadmio-zinc-telururo (CZT) de estado sólido ha ofrecido la ventaja de reducir las actividades inyectadas gracias a su mayor sensibilidad al recuento, así como la capacidad de realizar imágenes de doble isótopo con trazadores de perfusión para evaluar la inervación y la viabilidad del miocardio al mismo tiempo [42].

2.7.7 Exposición a la radiación:

La dosis de radiación efectiva es de 0,013 mSv/MBq, con una dosis de radiación aumentada de CT en el caso de protocolos SPECT/CT (índice de dosis en volumen de TC: 3-5 mGy dependiendo de los parámetros de adquisición) [54]. Los órganos con la dosis absorbida más alta por actividad unitaria administrada son el hígado (0,067 mGy/MBq), vejiga, vesícula biliar, bazo, corazón y glándulas suprarrenales: se debe fomentar una amplia hidratación, así como una vacuidad urinaria frecuente en las primeras 48 horas después de la administración [46, 60].

Advertencia

“Dosis efectiva” es una cantidad de protección que proporciona un valor de dosis relacionado con la probabilidad de daño a la salud de una persona adulta de referencia debido a los efectos estocásticos de la exposición a dosis bajas de radiación ionizante. No debe utilizarse para cuantificar el riesgo de radiación de un solo individuo asociado con un examen de medicina nuclear en particular. Se utiliza para caracterizar un determinado examen en comparación con las alternativas, pero se debe enfatizar que si se evalúa el riesgo real para una determinada población de pacientes, es obligatorio aplicar factores de riesgo (por mSv) que sean apropiados para el género, la distribución de la edad y el estado de la enfermedad de esa población.

2.7.8 Adquisición de imágenes, criterios de interpretación y rendimientos clínicos:

Las imágenes planas y SPECT se obtienen rutinariamente 15 minutos (temprano) y 4 horas (retrasadas) después de la administración de miBG, utilizando un colimador de orificios paralelos de alta resolución (LEHR) de baja energía y una ventana de energía de 159 keV ± 20% [52].

En imágenes planas, adquiridas durante 10 minutos en la vista anterior y almacenadas en una matriz de 128 x 128 o 256 × 256, se realizan análisis tanto cualitativos como cuantitativos. La evaluación cualitativa implica la ubicación, el patrón y la intensidad de la absorción de mIBG cardíaco para guiar el análisis cuantitativo utilizando la relación corazón/mediastino (H/M), que refleja la integridad de los nervios simpáticos cardíacos.

El H/M se calcula dividiendo los recuentos medios por píxel en el corazón por los recuentos medios por píxel en el mediastino, obtenidos dibujando regiones de interés (ROI) en la imagen plana anterior sobre el corazón, incluyendo o sin incluir la cavidad, y sobre el mediastino superior (evitando la glándula tiroides) [52].

Otro índice cuantitativo es la tasa de lavado del miocardio (WR), calculada como la disminución porcentual en los recuentos de mIBG miocárdicos durante la diferencia de tiempo desde imágenes tempranas hasta retardadas. Esta es una medida importante de la inervación simpática cardíaca, reflejando el recambio de las catecolaminas y, por lo tanto, el grado de impulso simpático [41].

Los valores normales para la relación H/M tardía y WR varían en relación con la edad (inversamente para la relación H/M tardía, directamente para el WR), protocolos de adquisición de imágenes e indicación clínica. La mejora en la estandarización de los protocolos de imagen de mIBG cardíacos contribuiría a una mayor aplicabilidad clínica de este procedimiento [52].

Las imágenes SPECT, almacenadas en una matriz de 64 × 64 y mapas polares derivados (visualización del ojo de toro) facilitan la evaluación de la presencia, extensión y ubicación de anomalías simpáticas. Los tres planos de imagen (eje corto, eje largo horizontal y eje largo vertical) deben inspeccionarse tanto de imágenes tardías como tempranas mostradas en una escala de color continua, preferiblemente la misma que la empleada para la imagen de perfusión miocárdica [52].

Los pacientes con ICC presentan una reducción de la captación de mIBG cardíaco, y entre estos pacientes, aquellos con la menor absorción tienden a tener el pronóstico más pobre [52]. Además, algunos estudios también han revelado que las anomalías en la captación de mIBG cardíaco pueden ser predictivas del aumento del riesgo de arritmia ventricular y muerte súbita cardíaca, y por lo tanto pueden guiar el uso de la CIE. La cicatriz miocárdica representa un sustrato importante para la aparición de arritmias ventriculares potencialmente mortales, y los pacientes con FEVI < 30%-35% presentan un mayor riesgo de muerte súbita cardíaca, lo que requiere la implantación de la CIE para reducir el riesgo [41].

El mayor estudio prospectivo publicado, ADMIRE-HF [45], ha proporcionado la validación del valor pronóstico independiente de las imágenes de miBG cardíaca en la evaluación de pacientes con insuficiencia cardíaca. Se incluyeron un total de 961 pacientes con ICC, NYHA clase II o III y FEVI ≤ 35%. Todos los pacientes se sometieron a imágenes miocárdicas de mIBG y luego fueron seguidos durante hasta 2 años.

El riesgo de eventos cardíacos fue significativamente menor para los sujetos con H/M ≥1,60, con una relación de riesgo de 0,40 (IC del 97,5%: 0,25 a 0,64; p < 0,001); la tasa de eventos a dos años fue del 15% para H/M ≥ 1,60 y 37% para H/M <1,60. Las relaciones de riesgo para las categorías de eventos individuales fueron las siguientes: progresión de HF, 0,49 (p = 0,002); eventos arrítmicos, 0,37 (p = 0,02); y muerte cardíaca, 0,14 (p = 0,006). Los eventos “arrítmicos” combinados (taquicardia ventricular autolimitada, paro cardíaco resucitado, secreción apropiada de ICD, muerte súbita cardíaca) fueron más comunes en sujetos con H/M <1,60 (p < 0,01), y la mayor prevalencia de eventos arrítmicos se produjo en el rango H/M de 1,30 a 1,39 [45].

La estandarización de la imagen simpática cardíaca de mIBG debería contribuir a aumentar su aplicabilidad clínica y su integración en la práctica actual de cardiología nuclear [52].

En el campo de la neurología, la absorción cardíaca [123 I]-mIBG se reduce en alrededor del 80-90% de los pacientes con enfermedades del cuerpo de Lewy (PD y DLB) pero se conserva en otros síndromes parkinsonianos (MSA, PSP) y la enfermedad de Alzheimer, lo que permite el diagnóstico diferencial [48]. Ya se han obtenido imágenes de un número sustancial de pacientes, y un gran meta-análisis de 2680 sujetos identificó un umbral H/M de 1,77 para distinguir la EP y la DLB de los controles sanos y los pacientes con otras enfermedades neurodegenerativas [55]. A pesar de estos resultados, los ensayos clínicos y las guías de procedimiento para la adquisición, lectura y notificación deben confirmar el mIBG como una herramienta de imagen para determinar la denervación simpática cardíaca en este entorno clínico [56].

En el caso de la insuficiencia cardíaca isquémica, mIBG podría ser una herramienta de diagnóstico para la evaluación del riesgo de eventos arrítmicos ventriculares letales (Are) y podría guiar las decisiones clínicas sobre la implantación de la CIE [47].

La evidencia clínica ha demostrado que las regiones de desapareamiento de la inervación/perfusión (mIBG/[99 Tc]-tetrofosmina o sestamibi) predisponen a arritmias: las regiones cardíacas con miocardio viable denervado pero perfundido pueden exhibir supersensibilidad a la denervación y predisponer a arritmias potencialmente letales [41]. La presencia de áreas de miocardio viable pero denervada ubicadas cerca de regiones cicatrizadas, identificadas por desajuste de inervación/perfusión con SPECT (mIBG/[99 Tc]-tetrofosmina o sestamibi), es una fuente potencial de arritmias ventriculares y, como consecuencia, un sitio ideal para la intervención terapéutica dirigida, como las ablaciones endocavitarias [42,57]. Se requieren más estudios prospectivos multicéntricos para explorar la relación entre los Are y los defectos de inervación regionales y los desajustes de inervación/perfusión.

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