Capítulo 2
Paliación de metástasis óseas dolorosas
Se ha publicado una directriz EANM dedicada para la terapia con radionucleidos del dolor óseo metastásico refractario [18].
Radiofarmacéutico: cloruro de estroncio-89 ([89 Sr]SrCl2).
Núclido: El estroncio-89 emite una partícula β con una energía máxima de 1,46 MeV, energía media de 0,58 MeV, rango medio de tejido blando de 2,4 mm y emisión γ con un pico de fotos de 0,91 MeV. La vida media física es de 50,5 días.
Actividad: 150 MBq (1.5-2.2 MBq/kg).
Administración: El estroncio-89 está disponible como [89 Sr]SrCl 2 en una solución de agua estéril para administración intravenosa (i.v.).
2.1.1 Mecanismo de adopción / biología de las drogas
El estroncio-89, un metal del grupo II, se absorbe como el calcio en las metástasis esqueléticas osteoblásticas [2]. Aproximadamente el 85% del Estroncio-89 se excreta en última instancia en la orina con un aclaramiento plasmático renal de aproximadamente 1,5 a 11,5 L/día. Menos del 10% se excreta el primer día. Esta tasa de excreción suele ser menor en pacientes con metástasis esqueléticas. La retención total del cuerpo después de tres meses varía entre el 11% y el 88% dependiendo de la extensión de la metástasis.
2.1.2 Selección de pacientes
Los pacientes deben cumplir las siguientes condiciones:
Al menos la gammagrafía de escenografía ósea de radionúclidos que muestra la absorción de bisfosfonato en múltiples metástasis esqueléticas de lesiones osteoblásticas del carcinoma de próstata;
2.1.3 Criterios de exclusión
Contraindicaciones relativas :
Función de médula ósea comprometida:
En general, existe un mayor riesgo de reacciones adversas hematológicas tales como neutropenia y trombocitopenia en pacientes con evidencia de reserva de médula ósea comprometida, por ejemplo, después de quimioterapia citotóxica previa y/o tratamiento con radiación (tal como radioterapia de haz externo extensa, EBRT) o en pacientes con infiltración metastásica difusa avanzada del hueso. Estos pacientes deben ser tratados solo después de una cuidadosa evaluación clínica del riesgo-beneficio. Es necesario un seguimiento estrecho. Por lo general, una apariencia de superescaneo en la exploración ósea corresponde a un sitio principal de afectación de la médula ósea y es una contraindicación debido a los posibles efectos secundarios. Además, la terapia con radiofármacos de búsqueda de hueso no se puede recomendar en esta situación, ya que no se dispone de datos válidos sobre la eficacia general.
Un recuento de células sanguíneas relativamente bajo, dentro de ciertos límites, puede ser una contraindicación relativa para el tratamiento óseo de radionucleidos debido a la posible mielotoxicidad. Sin embargo, el límite inferior preciso no está bien definido en la bibliografía y el uso de factores estimulantes de colonias de granulocitos puede disminuir aún más el límite.
Se deben aplicar los siguientes límites de recuento de células:
Hemoglobina <90 g/L;
Leucocitos <3.5×10 9 /L;
Conteo de plaquetas <100×10 99/L.
La presencia de afectación de la médula ósea no representa una contraindicación siempre que los valores sanguíneos permanezcan dentro de los límites citados y el grado de sustitución no exceda un umbral por encima del cual se espera una mielotoxicidad grave.
Los recuentos de células sanguíneas deben ser estables antes de realizar la terapia de paliación ósea. Si hay alguna duda o retraso en la realización de la terapia debido a recuentos bajos de células sanguíneas, podría valer la pena repetir el muestreo de sangre justo antes del tratamiento para excluir el deterioro rápido en los recuentos de células sanguíneas antes de la administración de los radionucleidos terapéuticos.
La mala función renal reduce el aclaramiento plasmático de los radiofármacos que buscan hueso, lo que resulta en una dosis más alta de cuerpo entero y un mayor riesgo de mielotoxicidad. Por lo tanto, los pacientes con función renal severamente reducida, es decir, creatinina >180 μmol/L y/o tasa de filtración glomerular <30 ml/min, deben ser excluidos del tratamiento óseo radionúclido.
Teniendo en cuenta la latencia en el inicio del efecto paliativo (de unos pocos días a 4 semanas), la terapia con radionucleidos es más beneficiosa en pacientes con una esperanza de vida relativamente larga y en etapas más tempranas de la enfermedad ósea metastásica [3]. La terapia paliativa con Strontium-89 es inapropiada en pacientes con una esperanza de vida de menos de 4 semanas. La esperanza de vida debe ser preferiblemente superior a 3 meses.
2.1.4 Procedimiento
Las instalaciones requeridas dependerán de la legislación nacional para la emisión de agentes de terapia emisoras de β-γ.
De acuerdo con las directrices de la EANM publicadas en 2008, no hay evidencia de competencia entre los bisfosfonatos y los radionucleidos de búsqueda ósea, incluido [89 Sr]SrCl 2 Por lo tanto, pueden usarse concomitantemente [1]. La terapia con calcio debe interrumpirse preferiblemente durante al menos dos semanas antes del tratamiento.
[89 Sr]SrCl 2 debe administrarse lentamente por vía intravenosa, a través de una aguja de goteo o mariposa y un grifo de tres vías, durante un período de cuatro minutos y posteriormente enjuagado con solución salina. La jeringa que contiene [89 Sr]SrCl 2 debe protegerse con un protector de jeringa de Perspex. El producto se puede administrar de forma ambulatoria, y no hay restricciones sobre las interacciones normales con amigos o relaciones.
El radiofármaco se excreta principalmente en la orina y, por lo tanto, el inodoro que se va a usar debe conectarse a las aguas residuales y no a una fosa séptica.
Los valores hematológicos deben verificarse cada dos semanas después de la terapia para determinar si los niveles de trombocitos han vuelto a la normalidad (después de aproximadamente 8 semanas). La primera cita de seguimiento ambulatorio debe programarse durante tres semanas después del tratamiento. En el caso de una reducción significativa de los trombocitos, el paciente debe regresar para las citas de seguimiento semanales hasta que el nivel de trombocitos haya vuelto a la normalidad. Las citas de seguimiento de la medicina nuclear deben programarse en estrecha colaboración con el especialista principal del paciente. El paciente debe recibir instrucciones para usar un método anticonceptivo adecuado durante los cuatro meses siguientes al tratamiento. Los pacientes con incontinencia deben recibir suficientes materiales de incontinencia para que duren cinco días. Es importante tener en cuenta que los pacientes excretan cantidades significativas de estroncio-89 en la orina durante un período de tiempo significativo después del tratamiento.
Los quirófanos y los laboratorios de patología generalmente no están obligados a tomar ninguna medida adicional de seguridad contra la radiación (excepto los procedimientos normales de seguridad contra la radiación) cuando se trabaja con pacientes que requieren cirugía dentro de las dos semanas posteriores a la recepción de la terapia [89 Sr]SrCl 2 2, pero puede variar de acuerdo con las legislaciones nacionales.
Muerte del paciente después de la administración de Strontium-89: La cremación del paciente generalmente no está prohibida, aunque no se puede permitir la dispersión de las cenizas sobre la tierra, dependiendo de la legislación nacional.
2.1.5 Dosimetría
La dosis media absorbida a las metástasis óseas individuales está entre 9-92 Gy dependiendo del tamaño de la lesión con una mediana de 68 cGy/MBq [2,4].
Las dosis absorbidas por actividad administrada de Strontium-89 son: para la superficie ósea 17,0 mGy/MBq, para médula ósea roja 11,0 mGy/MBq, para la pared intestinal inferior 4,7 mGy/MBq, para la pared de la vejiga 1,3 mGy/MBq, para los testículos 0,8 mGy/MBq, para los ovarios 0,8 mGy/MBq, para la pared uterina 0,8 mGy/MBq
2.1.6 Eficacia
La eficacia de Strontium-89 es comparable a la de la radioterapia externa. La radioterapia externa (o neurocirugía) siempre es preferible en pacientes con mielocompresión o déficit neurológico amenazado/actual. Un examen neurológico extenso debe ser una parte estándar del análisis de pacientes con metástasis esqueléticas dolorosas. La radioterapia externa anterior confinada a un área limitada no es una contraindicación para el tratamiento con Strontium-89.
Los pacientes con cáncer de próstata a menudo son adecuados para la quimioterapia. Debido a su larga vida media física, no se recomienda el Estroncio-89 en pacientes que reciben quimioterapia (mielotóxica). Por lo tanto, el uso de [89 Sr]SrCl 2 para la metástasis ósea del cáncer de próstata es hoy en día limitado. Se prefieren los radiofármacos de corta duración tales como [188 Re]Re-HEDP y [153 Sm]Sm-EDTMP. En contraste con [188 Re]Re-HEDP y [153 Sm]Sm-EDTMP, [89 Sr]SrCl 2 no está indicado para pacientes con metástasis óseas de primarios distintos del cáncer de próstata.
2.1.7 Efectos secundarios
Durante las primeras 48 h después de la administración del Strontium-89, un pequeño número de pacientes podría experimentar un aumento en el dolor (conocido como el “fenómeno de la llamarada”) que retrocede espontáneamente y generalmente es seguido por una buena respuesta a la terapia con Strontium-89.
El recuento de trombocitos es el parámetro más sensible con respecto a la toxicidad de la médula ósea. La trombocitopenia con una disminución de aproximadamente el 70% de los recuentos sanguíneos iniciales podría ocurrir y generalmente alcanza su punto más bajo después de 4-6 semanas; la recuperación se observa dentro de 3-6 meses. La trombocitopenia grave es rara y podría ocurrir en pacientes con deficiencia conocida de médula ósea, por ejemplo, como resultado de la quimioterapia. La toxicidad de la médula ósea también aumenta con los tratamientos repetidos [89 Sr]SrCl 2.
2.1.8 Estado
El estroncio-89 está aprobado en algunos países europeos para la reducción del dolor como atención de apoyo para las metástasis óseas sintomáticas de lesiones osteoblásticas como el cáncer de próstata y otros [1].
Núclido: El estroncio-89 emite una partícula β con una energía máxima de 1,46 MeV, energía media de 0,58 MeV, rango medio de tejido blando de 2,4 mm y emisión γ con un pico de fotos de 0,91 MeV. La vida media física es de 50,5 días.
Actividad: 150 MBq (1.5-2.2 MBq/kg).
Administración: El estroncio-89 está disponible como [89 Sr]SrCl 2 en una solución de agua estéril para administración intravenosa (i.v.).
2.1.1 Mecanismo de adopción / biología de las drogas
El estroncio-89, un metal del grupo II, se absorbe como el calcio en las metástasis esqueléticas osteoblásticas [2]. Aproximadamente el 85% del Estroncio-89 se excreta en última instancia en la orina con un aclaramiento plasmático renal de aproximadamente 1,5 a 11,5 L/día. Menos del 10% se excreta el primer día. Esta tasa de excreción suele ser menor en pacientes con metástasis esqueléticas. La retención total del cuerpo después de tres meses varía entre el 11% y el 88% dependiendo de la extensión de la metástasis.
2.1.2 Selección de pacientes
Los pacientes deben cumplir las siguientes condiciones:
Al menos la gammagrafía de escenografía ósea de radionúclidos que muestra la absorción de bisfosfonato en múltiples metástasis esqueléticas de lesiones osteoblásticas del carcinoma de próstata;
2.1.3 Criterios de exclusión
Contraindicaciones relativas :
Función de médula ósea comprometida:
En general, existe un mayor riesgo de reacciones adversas hematológicas tales como neutropenia y trombocitopenia en pacientes con evidencia de reserva de médula ósea comprometida, por ejemplo, después de quimioterapia citotóxica previa y/o tratamiento con radiación (tal como radioterapia de haz externo extensa, EBRT) o en pacientes con infiltración metastásica difusa avanzada del hueso. Estos pacientes deben ser tratados solo después de una cuidadosa evaluación clínica del riesgo-beneficio. Es necesario un seguimiento estrecho. Por lo general, una apariencia de superescaneo en la exploración ósea corresponde a un sitio principal de afectación de la médula ósea y es una contraindicación debido a los posibles efectos secundarios. Además, la terapia con radiofármacos de búsqueda de hueso no se puede recomendar en esta situación, ya que no se dispone de datos válidos sobre la eficacia general.
Un recuento de células sanguíneas relativamente bajo, dentro de ciertos límites, puede ser una contraindicación relativa para el tratamiento óseo de radionucleidos debido a la posible mielotoxicidad. Sin embargo, el límite inferior preciso no está bien definido en la bibliografía y el uso de factores estimulantes de colonias de granulocitos puede disminuir aún más el límite.
Se deben aplicar los siguientes límites de recuento de células:
Hemoglobina <90 g/L;
Leucocitos <3.5×10 9 /L;
Conteo de plaquetas <100×10 99/L.
La presencia de afectación de la médula ósea no representa una contraindicación siempre que los valores sanguíneos permanezcan dentro de los límites citados y el grado de sustitución no exceda un umbral por encima del cual se espera una mielotoxicidad grave.
Los recuentos de células sanguíneas deben ser estables antes de realizar la terapia de paliación ósea. Si hay alguna duda o retraso en la realización de la terapia debido a recuentos bajos de células sanguíneas, podría valer la pena repetir el muestreo de sangre justo antes del tratamiento para excluir el deterioro rápido en los recuentos de células sanguíneas antes de la administración de los radionucleidos terapéuticos.
La mala función renal reduce el aclaramiento plasmático de los radiofármacos que buscan hueso, lo que resulta en una dosis más alta de cuerpo entero y un mayor riesgo de mielotoxicidad. Por lo tanto, los pacientes con función renal severamente reducida, es decir, creatinina >180 μmol/L y/o tasa de filtración glomerular <30 ml/min, deben ser excluidos del tratamiento óseo radionúclido.
Teniendo en cuenta la latencia en el inicio del efecto paliativo (de unos pocos días a 4 semanas), la terapia con radionucleidos es más beneficiosa en pacientes con una esperanza de vida relativamente larga y en etapas más tempranas de la enfermedad ósea metastásica [3]. La terapia paliativa con Strontium-89 es inapropiada en pacientes con una esperanza de vida de menos de 4 semanas. La esperanza de vida debe ser preferiblemente superior a 3 meses.
2.1.4 Procedimiento
Las instalaciones requeridas dependerán de la legislación nacional para la emisión de agentes de terapia emisoras de β-γ.
De acuerdo con las directrices de la EANM publicadas en 2008, no hay evidencia de competencia entre los bisfosfonatos y los radionucleidos de búsqueda ósea, incluido [89 Sr]SrCl 2 Por lo tanto, pueden usarse concomitantemente [1]. La terapia con calcio debe interrumpirse preferiblemente durante al menos dos semanas antes del tratamiento.
[89 Sr]SrCl 2 debe administrarse lentamente por vía intravenosa, a través de una aguja de goteo o mariposa y un grifo de tres vías, durante un período de cuatro minutos y posteriormente enjuagado con solución salina. La jeringa que contiene [89 Sr]SrCl 2 debe protegerse con un protector de jeringa de Perspex. El producto se puede administrar de forma ambulatoria, y no hay restricciones sobre las interacciones normales con amigos o relaciones.
El radiofármaco se excreta principalmente en la orina y, por lo tanto, el inodoro que se va a usar debe conectarse a las aguas residuales y no a una fosa séptica.
Los valores hematológicos deben verificarse cada dos semanas después de la terapia para determinar si los niveles de trombocitos han vuelto a la normalidad (después de aproximadamente 8 semanas). La primera cita de seguimiento ambulatorio debe programarse durante tres semanas después del tratamiento. En el caso de una reducción significativa de los trombocitos, el paciente debe regresar para las citas de seguimiento semanales hasta que el nivel de trombocitos haya vuelto a la normalidad. Las citas de seguimiento de la medicina nuclear deben programarse en estrecha colaboración con el especialista principal del paciente. El paciente debe recibir instrucciones para usar un método anticonceptivo adecuado durante los cuatro meses siguientes al tratamiento. Los pacientes con incontinencia deben recibir suficientes materiales de incontinencia para que duren cinco días. Es importante tener en cuenta que los pacientes excretan cantidades significativas de estroncio-89 en la orina durante un período de tiempo significativo después del tratamiento.
Los quirófanos y los laboratorios de patología generalmente no están obligados a tomar ninguna medida adicional de seguridad contra la radiación (excepto los procedimientos normales de seguridad contra la radiación) cuando se trabaja con pacientes que requieren cirugía dentro de las dos semanas posteriores a la recepción de la terapia [89 Sr]SrCl 2 2, pero puede variar de acuerdo con las legislaciones nacionales.
Muerte del paciente después de la administración de Strontium-89: La cremación del paciente generalmente no está prohibida, aunque no se puede permitir la dispersión de las cenizas sobre la tierra, dependiendo de la legislación nacional.
2.1.5 Dosimetría
La dosis media absorbida a las metástasis óseas individuales está entre 9-92 Gy dependiendo del tamaño de la lesión con una mediana de 68 cGy/MBq [2,4].
Las dosis absorbidas por actividad administrada de Strontium-89 son: para la superficie ósea 17,0 mGy/MBq, para médula ósea roja 11,0 mGy/MBq, para la pared intestinal inferior 4,7 mGy/MBq, para la pared de la vejiga 1,3 mGy/MBq, para los testículos 0,8 mGy/MBq, para los ovarios 0,8 mGy/MBq, para la pared uterina 0,8 mGy/MBq
2.1.6 Eficacia
La eficacia de Strontium-89 es comparable a la de la radioterapia externa. La radioterapia externa (o neurocirugía) siempre es preferible en pacientes con mielocompresión o déficit neurológico amenazado/actual. Un examen neurológico extenso debe ser una parte estándar del análisis de pacientes con metástasis esqueléticas dolorosas. La radioterapia externa anterior confinada a un área limitada no es una contraindicación para el tratamiento con Strontium-89.
Los pacientes con cáncer de próstata a menudo son adecuados para la quimioterapia. Debido a su larga vida media física, no se recomienda el Estroncio-89 en pacientes que reciben quimioterapia (mielotóxica). Por lo tanto, el uso de [89 Sr]SrCl 2 para la metástasis ósea del cáncer de próstata es hoy en día limitado. Se prefieren los radiofármacos de corta duración tales como [188 Re]Re-HEDP y [153 Sm]Sm-EDTMP. En contraste con [188 Re]Re-HEDP y [153 Sm]Sm-EDTMP, [89 Sr]SrCl 2 no está indicado para pacientes con metástasis óseas de primarios distintos del cáncer de próstata.
2.1.7 Efectos secundarios
Durante las primeras 48 h después de la administración del Strontium-89, un pequeño número de pacientes podría experimentar un aumento en el dolor (conocido como el “fenómeno de la llamarada”) que retrocede espontáneamente y generalmente es seguido por una buena respuesta a la terapia con Strontium-89.
El recuento de trombocitos es el parámetro más sensible con respecto a la toxicidad de la médula ósea. La trombocitopenia con una disminución de aproximadamente el 70% de los recuentos sanguíneos iniciales podría ocurrir y generalmente alcanza su punto más bajo después de 4-6 semanas; la recuperación se observa dentro de 3-6 meses. La trombocitopenia grave es rara y podría ocurrir en pacientes con deficiencia conocida de médula ósea, por ejemplo, como resultado de la quimioterapia. La toxicidad de la médula ósea también aumenta con los tratamientos repetidos [89 Sr]SrCl 2.
2.1.8 Estado
El estroncio-89 está aprobado en algunos países europeos para la reducción del dolor como atención de apoyo para las metástasis óseas sintomáticas de lesiones osteoblásticas como el cáncer de próstata y otros [1].
Radiofarmacéutico: [153 Sm]Samarium-etilendiaminotetrametilen ácido fosfónico ([153 Sm]Sm-EDTMP, Quadramet®, Samarium (153 Sm) lexidronam-Pentanatrium) [53].
Nuclido: Samario-153 emite partículas β con energías máximas de 0,81 MeV (20%), 0,71 MeV (30%), 0,64 MeV (50%) energía media de 0,23 MeV, rango promedio de tejido blando de 0,6 mm y γ fotones con un pico fotográfico de 0,103-MeV (28%). La vida media física es de 46,4 h.
Actividad administrada estándar por peso corporal: 37 MBq/kg
Administración: [153 Sm]Sm-EDTMP se suministra congelado como una solución isotónica estéril para administración intravenosa (i.v.).
2.2.1 Mecanismo de la utilización/biología de la droga
El samario es un lantánido y como [153 Sm]Sm 3+ hace un complejo con el tetrafosfonato EDTMP, que tiene una alta afinidad por la hidroxiapatita en el hueso in vivo. Después de la administración intravenosa, ([153 Sm]Sm-EDTMP es rápidamente absorbido por el hueso, y preferentemente por las metástasis óseas con una relación promedio de metástasis a hueso normal de 5:1. La mediana del valor de la excreción urinaria es 40 (intervalo: 3-75) % de la actividad administrada [6].
El porcentaje depende del grado de metástasis esquelética; cuanto mayor sea el número de metástasis, menos ([153 Sm]Sm-EDTMP se excreta. Del mismo modo, la cantidad de ([153 Sm]Sm- EDTMP absorbida en el esqueleto depende de la extensión de la metástasis. Este es un factor altamente relevante para la posible toxicidad, que está relacionada con (o influenciada por) la cantidad de ([153 Sm]Sm-EDTMP absorbida por el esqueleto.
2.2.2 Selección de pacientes
Los pacientes elegibles para el tratamiento deben cumplir con las siguientes condiciones:
Al menos la gammagrafía ósea de radionúclidos óseos que muestra la absorción de bisfosfonato en múltiples metástasis esqueléticas de un carcinoma y dolor refractario en varias áreas a pesar del manejo adecuado del dolor;
Dolor recurrente en un área previamente tratada con radioterapia.
2.2.3 Criterios de exclusión
Contraindicaciones absolutas :
Embarazo y lactancia.
Contraindicaciones relativas :
Función de la médula ósea comprometida
En general, en estos casos existe un mayor riesgo de reacciones adversas hematológicas como neutropenia y trombocitopenia. Esta situación incluye pacientes con evidencia de reserva de médula ósea comprometida, por ejemplo, después de quimioterapia citotóxica previa y/o tratamiento con radiación (tal como radioterapia extensa de haz externo, EBRT) o en pacientes con infiltración metastásica difusa avanzada del hueso demostrado por un patrón de “superexploración” en la escintigrafía ósea. Estos pacientes deben ser tratados solo después de una cuidadosa evaluación del riesgo clínico-beneficio y es necesario un seguimiento estrecho. Además, la terapia con radiofármacos que buscan hueso no podría ser la mejor opción recomendada en estas situaciones, ya que no se dispone de datos válidos sobre la eficacia general.
Un recuento de células sanguíneas relativamente bajo, dentro de ciertos límites, puede ser una contraindicación relativa para el tratamiento óseo de radionucleidos debido a la posible mielotoxicidad. Sin embargo, el límite inferior preciso no está bien definido en la bibliografía y el uso de factores estimulantes de colonias de granulocitos puede disminuir aún más el límite.
Se deben aplicar los siguientes límites de recuento de células:
Hemoglobina <90 g/L;
Leucocitos <3.5×10 9 /L;
Conteo de plaquetas <100×10 99/L.
La presencia de afectación de la médula ósea no representa una contraindicación absoluta, pero los valores sanguíneos deben permanecer dentro de los límites citados y el grado de sustitución no debe exceder un umbral por encima del cual se espera una mielotoxicidad grave.
Los recuentos de células sanguíneas deben ser estables antes de realizar la terapia de paliación ósea. Si hay alguna duda o retraso en la realización de la terapia debido a recuentos bajos de células sanguíneas, podría valer la pena repetir el muestreo de sangre justo antes del tratamiento para excluir el deterioro rápido en los recuentos de células sanguíneas antes de la administración de los radionucleidos terapéuticos.
La mala función renal reduce el aclaramiento plasmático de los radiofármacos que buscan hueso, lo que resulta en una dosis absorbida de todo el cuerpo y un mayor riesgo de mielotoxicidad. Por lo tanto, los pacientes con función renal severamente reducida, es decir, creatinina >180 μmol/L y/o tasa de filtración glomerular <30 ml/min, deben ser excluidos del tratamiento óseo radionúclido.
Teniendo en cuenta la latencia en el inicio del efecto paliativo (de unos pocos días a 4 semanas), la terapia con radionucleidos es más beneficiosa en pacientes con una esperanza de vida relativamente larga y en etapas más tempranas de la enfermedad ósea metastásica [3]. La terapia paliativa con [153 Sm]Sm-EDTMP es inapropiada en pacientes con una esperanza de vida de menos de 4 semanas. La esperanza de vida debe ser preferiblemente superior a 3 meses.
2.2.4 Procedimiento
Las instalaciones requeridas dependerán de la legislación nacional para la emisión de agentes de terapia emisoras de β-γ.
El paciente debe estar bien hidratado de antemano. [153 Sm]Sm-EDTMP se administra como un bolo a través de un goteo libre usando una jeringa protegida con un protector de plomo.
Los valores hematológicos deben verificarse cada dos semanas después de la terapia para ver si los niveles de trombocitos han vuelto a la normalidad (después de aproximadamente 8 semanas). La primera cita de seguimiento ambulatorio debe programarse tres semanas después del tratamiento y debe incluir un análisis de sangre para verificar el nivel de trombocitos. El paciente debe ser visto de nuevo una semana después si el nivel de trombocitos es significativamente bajo (caída máxima en el recuento de trombocitos).
Las citas de seguimiento de la medicina nuclear deben programarse en estrecha colaboración con el especialista principal del paciente. Con respecto a los pacientes que mueren poco después del tratamiento, no se considera que la cremación represente un peligro inaceptable de radiación (el personal de crematorio puede estar expuesto a dosis de hasta aproximadamente 1 μSv), pero esto puede variar de acuerdo con la legislación nacional.
La anticoncepción debe utilizarse durante 4 meses después del tratamiento. [153 Sm]Sm-EDTMP se puede administrar de forma ambulatoria, y no hay restricciones en las interacciones normales con amigos o relaciones.
Incontinent patients should be catheterized before radiopharmaceutical administration for the radioprotection of relatives and/or carers. The catheter should remain in place for 24h.
2.2.5 Dosimetría
Las dosis absorbidas de la media tumoral evaluadas por dosimetría plana en siete pacientes tratados con 222 MBq/kg de [153 Sm]Sm-EDTMP variaron de 2 Gy a 66 Gy (mediana 25 Gy) [7]. Los resultados basados en la dosimetría de vóxeles del estado de la técnica (dosimetría (3D SPECT/CT) en otro grupo de pacientes indicaron un intervalo de 3-60 Gy de dosis absorbidas medias tumorales para la misma actividad de 222 MBq/kg [8]. Las dosis absorbidas por actividad administrada (mGy/MBq) de [153Sm]Sm-EDTMP evaluada en un grupo de 7 pacientes a órganos normales, administradas como valores medios (intervalo), son: superficies óseas: 6,4 (5,3-8,8); médula roja: 1,5 (1,2-2,0); pared de la vejiga urinaria: 1,2 (0,4-1,3). Se encontraron valores insignificantes (< 0,04 mGy/MBq) para otros órganos [9]. La dosis de absorción de la media de la médula roja evaluada en 41 pacientes osciló entre 2,0 Gy y 4,7 Gy (valor medio ± 1SD de 3,5 ± 0,7 Gy) en pacientes tratados con 37 MBq/kg [10].
2.2.6 Effectiveness
Para el dolor recurrente en un área que ha sido irradiada previamente, la irradiación externa repetida a menudo está contraindicada especialmente para el riesgo de osteonecrosis. Los radiofármacos terapéuticos que buscan hueso utilizados en una etapa más temprana representan una opción válida para las metástasis óseas dolorosas. La eficacia de estos productos farmacéuticos es comparable a la de la radioterapia externa, implica una toxicidad relativamente leve y es relativamente amigable para el paciente. Se ha demostrado que un ensayo aleatorio controlado con placebo [153 Sm]Sm-EDTMP es un tratamiento eficaz para el dolor en pacientes con metástasis óseas multifocales y dolorosas con alivio del dolor notificados en aproximadamente el 30% de los casos, especialmente en el cáncer de próstata. [11,12].
Para [153 Sm]Sm-EDTMP, se ha notificado una relación dosis-respuesta significativa para la contracción transitoria del volumen del tumor en el osteosarcoma [8].
Aún no se han realizado estudios comparativos para comparar la eficacia de [153 Sm]Sm-EDTMP con la de otros radiofármacos como [188 Re]Re-HEDP y [89 Sr]SrCl 22. Se nota que la radioterapia externa (o incluso la neurocirugía) siempre es preferible en pacientes con mielocompresión o déficit neurológico amenazado/actual.
En caso de dolor persistente, el retratamiento puede ser eficaz y seguro, si los parámetros hematológicos se recuperan completamente del anterior, aunque la entidad de respuesta puede disminuir con el número de tratamientos. Para [153 Sm]Sm-EDTMP El retraso mínimo entre dos tratamientos debe ser de 8 semanas [1].
2.2.7 Efectos secundarios
La toxicidad se limita principalmente a la depresión reversible de la médula ósea, que se manifiesta como una caída temporal en los niveles de trombocitos y leucocitos y alcanza su punto más bajo en la cuarta semana después de la terapia [9]. La recuperación a menudo ocurre dentro de 6-8 semanas.
Se ha demostrado que la dosis absorbida de médula roja estimada por SPECT/CT es predictiva de la mielotoxicidad para el tratamiento con [153 Sm]Sm-EDTMP [13].
Red marrow dosimetry showed a low correlation with the maximum decrease in leukocyte counts, and with the maximum drop in platelet counts [14].
Properly rescaled dosimetry using patient specific parameters and SPECT/CT has shown to improve the prediction of myelotoxicity for treatment with [153Sm]Sm-EDTMP. Platelets (PLT) and White Blood Cells (WBC) levels were correlated with red marrow absorbed doses, and ROC curves yielded toxicity thresholds of 2.6 Gy for PLT and 2.3 Gy for WBC [13].
A temporary ‘flare response’ (increase in pain) can sometimes occur (in approximately 10% of cases). This usually lasts 24-72 h and is often followed by a good response to treatment.
2.2.8 Estado
[153 Sm]Sm-EDTMP está aprobado para la reducción del dolor como atención de apoyo para las metástasis óseas sintomáticas del cáncer de próstata y otras neoplasias neoglosarias osteoblásticas.
Nuclido: Samario-153 emite partículas β con energías máximas de 0,81 MeV (20%), 0,71 MeV (30%), 0,64 MeV (50%) energía media de 0,23 MeV, rango promedio de tejido blando de 0,6 mm y γ fotones con un pico fotográfico de 0,103-MeV (28%). La vida media física es de 46,4 h.
Actividad administrada estándar por peso corporal: 37 MBq/kg
Administración: [153 Sm]Sm-EDTMP se suministra congelado como una solución isotónica estéril para administración intravenosa (i.v.).
2.2.1 Mecanismo de la utilización/biología de la droga
El samario es un lantánido y como [153 Sm]Sm 3+ hace un complejo con el tetrafosfonato EDTMP, que tiene una alta afinidad por la hidroxiapatita en el hueso in vivo. Después de la administración intravenosa, ([153 Sm]Sm-EDTMP es rápidamente absorbido por el hueso, y preferentemente por las metástasis óseas con una relación promedio de metástasis a hueso normal de 5:1. La mediana del valor de la excreción urinaria es 40 (intervalo: 3-75) % de la actividad administrada [6].
El porcentaje depende del grado de metástasis esquelética; cuanto mayor sea el número de metástasis, menos ([153 Sm]Sm-EDTMP se excreta. Del mismo modo, la cantidad de ([153 Sm]Sm- EDTMP absorbida en el esqueleto depende de la extensión de la metástasis. Este es un factor altamente relevante para la posible toxicidad, que está relacionada con (o influenciada por) la cantidad de ([153 Sm]Sm-EDTMP absorbida por el esqueleto.
2.2.2 Selección de pacientes
Los pacientes elegibles para el tratamiento deben cumplir con las siguientes condiciones:
Al menos la gammagrafía ósea de radionúclidos óseos que muestra la absorción de bisfosfonato en múltiples metástasis esqueléticas de un carcinoma y dolor refractario en varias áreas a pesar del manejo adecuado del dolor;
Dolor recurrente en un área previamente tratada con radioterapia.
2.2.3 Criterios de exclusión
Contraindicaciones absolutas :
Embarazo y lactancia.
Contraindicaciones relativas :
Función de la médula ósea comprometida
En general, en estos casos existe un mayor riesgo de reacciones adversas hematológicas como neutropenia y trombocitopenia. Esta situación incluye pacientes con evidencia de reserva de médula ósea comprometida, por ejemplo, después de quimioterapia citotóxica previa y/o tratamiento con radiación (tal como radioterapia extensa de haz externo, EBRT) o en pacientes con infiltración metastásica difusa avanzada del hueso demostrado por un patrón de “superexploración” en la escintigrafía ósea. Estos pacientes deben ser tratados solo después de una cuidadosa evaluación del riesgo clínico-beneficio y es necesario un seguimiento estrecho. Además, la terapia con radiofármacos que buscan hueso no podría ser la mejor opción recomendada en estas situaciones, ya que no se dispone de datos válidos sobre la eficacia general.
Un recuento de células sanguíneas relativamente bajo, dentro de ciertos límites, puede ser una contraindicación relativa para el tratamiento óseo de radionucleidos debido a la posible mielotoxicidad. Sin embargo, el límite inferior preciso no está bien definido en la bibliografía y el uso de factores estimulantes de colonias de granulocitos puede disminuir aún más el límite.
Se deben aplicar los siguientes límites de recuento de células:
Hemoglobina <90 g/L;
Leucocitos <3.5×10 9 /L;
Conteo de plaquetas <100×10 99/L.
La presencia de afectación de la médula ósea no representa una contraindicación absoluta, pero los valores sanguíneos deben permanecer dentro de los límites citados y el grado de sustitución no debe exceder un umbral por encima del cual se espera una mielotoxicidad grave.
Los recuentos de células sanguíneas deben ser estables antes de realizar la terapia de paliación ósea. Si hay alguna duda o retraso en la realización de la terapia debido a recuentos bajos de células sanguíneas, podría valer la pena repetir el muestreo de sangre justo antes del tratamiento para excluir el deterioro rápido en los recuentos de células sanguíneas antes de la administración de los radionucleidos terapéuticos.
La mala función renal reduce el aclaramiento plasmático de los radiofármacos que buscan hueso, lo que resulta en una dosis absorbida de todo el cuerpo y un mayor riesgo de mielotoxicidad. Por lo tanto, los pacientes con función renal severamente reducida, es decir, creatinina >180 μmol/L y/o tasa de filtración glomerular <30 ml/min, deben ser excluidos del tratamiento óseo radionúclido.
Teniendo en cuenta la latencia en el inicio del efecto paliativo (de unos pocos días a 4 semanas), la terapia con radionucleidos es más beneficiosa en pacientes con una esperanza de vida relativamente larga y en etapas más tempranas de la enfermedad ósea metastásica [3]. La terapia paliativa con [153 Sm]Sm-EDTMP es inapropiada en pacientes con una esperanza de vida de menos de 4 semanas. La esperanza de vida debe ser preferiblemente superior a 3 meses.
2.2.4 Procedimiento
Las instalaciones requeridas dependerán de la legislación nacional para la emisión de agentes de terapia emisoras de β-γ.
El paciente debe estar bien hidratado de antemano. [153 Sm]Sm-EDTMP se administra como un bolo a través de un goteo libre usando una jeringa protegida con un protector de plomo.
Los valores hematológicos deben verificarse cada dos semanas después de la terapia para ver si los niveles de trombocitos han vuelto a la normalidad (después de aproximadamente 8 semanas). La primera cita de seguimiento ambulatorio debe programarse tres semanas después del tratamiento y debe incluir un análisis de sangre para verificar el nivel de trombocitos. El paciente debe ser visto de nuevo una semana después si el nivel de trombocitos es significativamente bajo (caída máxima en el recuento de trombocitos).
Las citas de seguimiento de la medicina nuclear deben programarse en estrecha colaboración con el especialista principal del paciente. Con respecto a los pacientes que mueren poco después del tratamiento, no se considera que la cremación represente un peligro inaceptable de radiación (el personal de crematorio puede estar expuesto a dosis de hasta aproximadamente 1 μSv), pero esto puede variar de acuerdo con la legislación nacional.
La anticoncepción debe utilizarse durante 4 meses después del tratamiento. [153 Sm]Sm-EDTMP se puede administrar de forma ambulatoria, y no hay restricciones en las interacciones normales con amigos o relaciones.
Incontinent patients should be catheterized before radiopharmaceutical administration for the radioprotection of relatives and/or carers. The catheter should remain in place for 24h.
2.2.5 Dosimetría
Las dosis absorbidas de la media tumoral evaluadas por dosimetría plana en siete pacientes tratados con 222 MBq/kg de [153 Sm]Sm-EDTMP variaron de 2 Gy a 66 Gy (mediana 25 Gy) [7]. Los resultados basados en la dosimetría de vóxeles del estado de la técnica (dosimetría (3D SPECT/CT) en otro grupo de pacientes indicaron un intervalo de 3-60 Gy de dosis absorbidas medias tumorales para la misma actividad de 222 MBq/kg [8]. Las dosis absorbidas por actividad administrada (mGy/MBq) de [153Sm]Sm-EDTMP evaluada en un grupo de 7 pacientes a órganos normales, administradas como valores medios (intervalo), son: superficies óseas: 6,4 (5,3-8,8); médula roja: 1,5 (1,2-2,0); pared de la vejiga urinaria: 1,2 (0,4-1,3). Se encontraron valores insignificantes (< 0,04 mGy/MBq) para otros órganos [9]. La dosis de absorción de la media de la médula roja evaluada en 41 pacientes osciló entre 2,0 Gy y 4,7 Gy (valor medio ± 1SD de 3,5 ± 0,7 Gy) en pacientes tratados con 37 MBq/kg [10].
2.2.6 Effectiveness
Para el dolor recurrente en un área que ha sido irradiada previamente, la irradiación externa repetida a menudo está contraindicada especialmente para el riesgo de osteonecrosis. Los radiofármacos terapéuticos que buscan hueso utilizados en una etapa más temprana representan una opción válida para las metástasis óseas dolorosas. La eficacia de estos productos farmacéuticos es comparable a la de la radioterapia externa, implica una toxicidad relativamente leve y es relativamente amigable para el paciente. Se ha demostrado que un ensayo aleatorio controlado con placebo [153 Sm]Sm-EDTMP es un tratamiento eficaz para el dolor en pacientes con metástasis óseas multifocales y dolorosas con alivio del dolor notificados en aproximadamente el 30% de los casos, especialmente en el cáncer de próstata. [11,12].
Para [153 Sm]Sm-EDTMP, se ha notificado una relación dosis-respuesta significativa para la contracción transitoria del volumen del tumor en el osteosarcoma [8].
Aún no se han realizado estudios comparativos para comparar la eficacia de [153 Sm]Sm-EDTMP con la de otros radiofármacos como [188 Re]Re-HEDP y [89 Sr]SrCl 22. Se nota que la radioterapia externa (o incluso la neurocirugía) siempre es preferible en pacientes con mielocompresión o déficit neurológico amenazado/actual.
En caso de dolor persistente, el retratamiento puede ser eficaz y seguro, si los parámetros hematológicos se recuperan completamente del anterior, aunque la entidad de respuesta puede disminuir con el número de tratamientos. Para [153 Sm]Sm-EDTMP El retraso mínimo entre dos tratamientos debe ser de 8 semanas [1].
2.2.7 Efectos secundarios
La toxicidad se limita principalmente a la depresión reversible de la médula ósea, que se manifiesta como una caída temporal en los niveles de trombocitos y leucocitos y alcanza su punto más bajo en la cuarta semana después de la terapia [9]. La recuperación a menudo ocurre dentro de 6-8 semanas.
Se ha demostrado que la dosis absorbida de médula roja estimada por SPECT/CT es predictiva de la mielotoxicidad para el tratamiento con [153 Sm]Sm-EDTMP [13].
Red marrow dosimetry showed a low correlation with the maximum decrease in leukocyte counts, and with the maximum drop in platelet counts [14].
Properly rescaled dosimetry using patient specific parameters and SPECT/CT has shown to improve the prediction of myelotoxicity for treatment with [153Sm]Sm-EDTMP. Platelets (PLT) and White Blood Cells (WBC) levels were correlated with red marrow absorbed doses, and ROC curves yielded toxicity thresholds of 2.6 Gy for PLT and 2.3 Gy for WBC [13].
A temporary ‘flare response’ (increase in pain) can sometimes occur (in approximately 10% of cases). This usually lasts 24-72 h and is often followed by a good response to treatment.
2.2.8 Estado
[153 Sm]Sm-EDTMP está aprobado para la reducción del dolor como atención de apoyo para las metástasis óseas sintomáticas del cáncer de próstata y otras neoplasias neoglosarias osteoblásticas.
El renio-186 y el renio-188 se han utilizado en algunos países europeos para la reducción del dolor como atención de apoyo para las metástasis óseas sintomáticas del cáncer de próstata y otras neoplasias malignas (osteoblásticas). En este momento su uso está limitado en relación tanto con la falta de disponibilidad como con la próxima de otros radionucleidos.
Radiofármaco : [186 Re]Rhenium-HEDP, Rhenium (186)-etidronato ([186 Re]Re-HEDP) [1].
Núclido: Rhenium-186 emite una partícula β con una energía máxima de 1,07 MeV, energía media de 0.349 MeV, rango promedio de tejido blando de 1.1 mm y una emisión γ abundante del 9% con un pico fotográfico de 0.137 MeV. La vida media física es de 3,7 días.
Actividad: La actividad administrada recomendada es de 1.295 MBq.
Administración: [186 Re]Re-HEDP se suministra en solución acuosa y se administra por infusión lenta intravenosa.
Radiofarmacéutico : [188Re]Re-HEDP ([- 188 Re]Re-HEDP)-Hidroxietilidendifosfonato (188 Re-HEDP)
Núclido: Renio-188. Emite partículas beta de alta energía con una energía máxima de 2.1 MeV y una vida media de 17 horas.
Actividad: 2960-3700 MBq
Administración: [188Re]Re-HEDP se administra como una inyección en bolo (utilizando un protector de jeringa de plomo) a través de un goteo en funcionamiento libre.
2.3.1 Mecanismo de captación/biología de drogas
El renio es un metal de transición y de manera similar al Technetium-99m hace un complejo con el bisfosfonato HEDP (editronato), que tiene una alta afinidad por la hidroxiapatita en el hueso in vivo.
El renio-186 y el renio- 188 se distribuyen rápidamente por metástasis óseas con alta actividad osteoblástica y presentan una excreción urinaria prevalente.
2.3.2 Selección de pacientes
Los pacientes elegibles para el tratamiento deben cumplir con las siguientes condiciones:
Escintigrafía esquelética que muestra la absorción de bisfosfonato en múltiples metástasis esqueléticas
Dolor refractario en varias áreas a pesar del manejo adecuado del dolor;
2.3.3 Criterios de exclusión
Contraindicaciones absolutas :
Embarazo, lactancia.
Dolor junto con un déficit neurológico debido a la invasión metastásica (se indica entonces la radioterapia de haz externo local urgente).
Contraindicaciones relativas :
Un recuento bajo de células sanguíneas, dentro de ciertos límites, podría representar una contraindicación relativa para el uso de radiofármacos de búsqueda ósea para la posible mielotoxicidad. Sin embargo, el límite inferior preciso no está bien definido en la bibliografía y el uso de CSF de granulocitos puede reducir aún más el límite. De manera rutinaria, se pueden considerar los siguientes valores:
Hemoglobina <90 gL −1 ;
Conteo total de glóbulos blancos <3,5 o 3,0 × 10 9 L −1 ;
Niveles de trombocitos <100×10 9 L −1−1.
Incontinencia urinaria transitoria y tratable (los catéteres urinarios proporcionados para este propósito deben permanecer in situ durante un día);
La mala función renal reduce el aclaramiento plasmático de los radiofármacos que buscan hueso, lo que resulta en una dosis absorbida de todo el cuerpo y un mayor riesgo de mielotoxicidad. Por lo tanto, los pacientes con función renal severamente reducida, es decir, creatinina >180 μmol/L y/o tasa de filtración glomerular <30 ml/min, deben ser excluidos del tratamiento óseo radionúclido.
2.3.4 Procedimiento
Las instalaciones requeridas dependerán de la legislación nacional para la emisión de agentes de terapia emisoras de β-γ.
Los pacientes se habrán sometido a una escintigrafía ósea reciente (dentro de las 4 semanas o menos) que documenta el aumento de la actividad osteoblástica en los sitios dolorosos. Es probable que el uso de radioterapia de campo amplio (hemicuerpo) dentro de los 3 meses de la administración de [186 Re]Re-HEDP dé como resultado un aumento de la mielosupresión y esté relativamente contraindicado.
La quimioterapia mielosupresora de acción prolongada debe interrumpirse al menos 4 semanas antes de la administración de [186 Re]Re-HEDP y retenerse durante 6-12 semanas después de la terapia para evitar la mielosupresión concomitante.
Los pacientes deben estar adecuadamente hidratados antes y después del tratamiento, particularmente en pacientes con una función renal deficiente.
Se debe obtener un perfil hematológico y bioquímico completo dentro de los 7 días posteriores al tratamiento propuesto. La coagulación intravascular diseminada (CID) puede ser un factor de riesgo para la post-terapia de trombocitopenia grave. Se deben realizar estudios de coagulación previos al tratamiento para identificar a los pacientes con CID subclínica. La primera cita de seguimiento ambulatorio debe programarse 3 semanas después del tratamiento. En el caso de una reducción significativa de los trombocitos, el paciente debe regresar para las citas de seguimiento semanales hasta que el nivel de trombocitos haya vuelto a la normalidad.
Existen datos contradictorios sobre si los bisfosfonatos inhiben la absorción de fosfonatos radiomarcados en las metástasis óseas. En la actualidad, no hay evidencia de competencia entre los bifosfonatos y [186 Re]Re-HEDP.
[186 Re]Re-HEDP y [188 Re]Re-HEDP se excretan principalmente a través de la orina. La excreción urinaria es rápida y tiene lugar predominantemente durante las primeras 12-24 horas después de la inyección, se debe tomar una precaución especial para la contaminación urinaria durante este primer período. Los pacientes incontinentes deben ser cateterizados antes de la administración radiofarmacéutica para la radioprotección de familiares y/o personal de cuidado.
El paciente debe recibir instrucciones para usar un método anticonceptivo adecuado durante los cuatro meses siguientes al tratamiento. Las pacientes no deben quedar embarazadas durante al menos 6 meses después de la administración de [186 Re]Re-HEDP.
Con respecto a los pacientes que mueren poco después del tratamiento, generalmente no se considera que la cremación represente un peligro inaceptable de radiación (el personal de crematorio puede estar expuesto a dosis de hasta aproximadamente 1 μSv), pero esto varía según la legislación nacional.
2.3.5 Dosimetría
En un ensayo de fase I/II que evaluó la dosimetría de cuerpo entero y lesión basada en SPECT/CT en 22 pacientes con metástasis óseas de cáncer de próstata resistente a la castración que recibió 5 GBq de [186 Re]Re-HEDP, la dosis media absorbida fue de 19 (±6) Gy y la dosis media absorbida de todo el cuerpo fue de 0,33 (±0,11) Gy. La dosis de absorción media del paciente (r = 0,65, P = 0,001) y la dosis absorbida de todo el cuerpo (r = 0,63, P = 0,002) mostraron una correlación positiva con el volumen de la enfermedad. Se demostró que el correlato de dosis absorbida de la media del paciente era un factor pronóstico para la SG en el análisis univariato, pero no en el análisis multivariable [15].
Las dosis absorbidas para [186 Re]Re-HEDP a los órganos relevantes por absorción fisiológica son para la superficie ósea 1,4 mGy/MBq, para la médula ósea roja 1,3 mGy/MBq, para la pared intestinal inferior 0,57 mGy/MBq, vejiga 0,54 mGy/MBq, testículos 0,008 mGy/MBq, ovarios 0,019 mGy/MBq, riñones 1,5 mGy/MBq. En pacientes con metástasis óseas, la dosis media calculada absorbida es de 0,6 mGy/MBq en la médula roja, 0,71 mGy/MBq en los riñones, 0,07 mGy/MBq en todo el cuerpo y 3,8 mGy/MBq en las metástasis óseas. Por lo tanto, 3000 MBq corresponde a 1,8 Gy en la médula ósea y 11,4 Gy en las metástasis óseas [16].
2.3.6 Eficacia
Para el dolor recurrente en un área que ha sido irradiada previamente, la irradiación externa repetida a menudo está contraindicada especialmente para el riesgo de osteonecrosis. Los radiofármacos terapéuticos que buscan hueso utilizados en una etapa más temprana representan una opción válida para las metástasis óseas dolorosas.
“Se ha demostrado un ensayo aleatorio controlado con placebo que Re-186 HEDP es un tratamiento eficaz para el dolor en pacientes con metástasis óseas dolorosas multifocales [17].
Se puede lograr un alivio del dolor de la terapia [186 Re]Re-HEDP en el 60-80% de los casos. Los pacientes deben ser advertidos del riesgo de aumento temporal del dolor óseo (fenómeno de la llamarada). Se debe decir al paciente que la reducción del dolor es poco probable dentro de la primera semana, más probable en la segunda semana y podría ocurrir tan tarde como 4 semanas o más después de la inyección.
En pacientes que responden, en caso de dolor recurrente, el retratamiento puede ser eficaz y seguro, si los parámetros hematológicos se recuperan completamente, aunque la entidad de la respuesta puede disminuir con los tratamientos. El tiempo mínimo antes del retratamiento debe ser de al menos 6-8 semanas.
2.3.7 Efectos secundarios
La toxicidad hematológica es el principal efecto secundario de los radiofármacos que buscan hueso. Por lo tanto, el monitoreo hematológico periódico puede ser útil hasta 6 semanas después de la terapia para excluir la mielosupresión significativa en pacientes de alto riesgo. Con frecuencia se observa una disminución del recuento de trombocitos y leucocitos en la sangre periférica, como resultado de la mielosupresión, y tiene un nadir de 3-5 semanas. La aparición de toxicidad de grado 3 o 4 depende de la terapia previa (mielosupresiva) y la enfermedad de la médula ósea. La toxicidad hematológica suele ser temporal con recuperación completa o parcial dentro de 6-8 semanas hasta los siguientes 3 meses después del tratamiento. La tasa de recuperación depende de la actividad administrada y de la reserva de la médula ósea.
La escintigrafía post-terapia, cuando sea factible, podría ser de valor para comprobar la extensión del tumor y la distribución radiofarmacéutica y para realizar cálculos de dosimetría.
Los fenómenos de “quemadura” pueden ocurrir con el aumento de los síntomas del dolor, en aproximadamente el 10% de los pacientes, generalmente dentro de las 72 h, típicamente transitorios, generalmente leves y autolimitados y generalmente respondiendo a analgésicos estándar. En general, los fenómenos de brotes están asociados con una buena respuesta clínica.
Cuando están presentes metástasis espinales cervicodorsales, es posible un aumento de la tasa de compresión de la médula espinal. Los corticosteroides profilácticos pueden considerarse de acuerdo con los protocolos locales.
2.3.8 Estado
[186 Re]Re-HEDP se utilizó para la reducción del dolor como atención de apoyo para las metástasis óseas sintomáticas del cáncer de próstata y otras neoplasias malignas (osteoblásticas) en algunos países europeos. [188 Re]Re-HEDP se puede utilizar en algunos países europeos para la reducción del dolor como atención de apoyo para las metástasis óseas sintomáticas del cáncer de próstata y otras neoplasias malignas (osteoblásticas) basadas en un programa de uso compasivo sin autorización de comercialización.
Radiofármaco : [186 Re]Rhenium-HEDP, Rhenium (186)-etidronato ([186 Re]Re-HEDP) [1].
Núclido: Rhenium-186 emite una partícula β con una energía máxima de 1,07 MeV, energía media de 0.349 MeV, rango promedio de tejido blando de 1.1 mm y una emisión γ abundante del 9% con un pico fotográfico de 0.137 MeV. La vida media física es de 3,7 días.
Actividad: La actividad administrada recomendada es de 1.295 MBq.
Administración: [186 Re]Re-HEDP se suministra en solución acuosa y se administra por infusión lenta intravenosa.
Radiofarmacéutico : [188Re]Re-HEDP ([- 188 Re]Re-HEDP)-Hidroxietilidendifosfonato (188 Re-HEDP)
Núclido: Renio-188. Emite partículas beta de alta energía con una energía máxima de 2.1 MeV y una vida media de 17 horas.
Actividad: 2960-3700 MBq
Administración: [188Re]Re-HEDP se administra como una inyección en bolo (utilizando un protector de jeringa de plomo) a través de un goteo en funcionamiento libre.
2.3.1 Mecanismo de captación/biología de drogas
El renio es un metal de transición y de manera similar al Technetium-99m hace un complejo con el bisfosfonato HEDP (editronato), que tiene una alta afinidad por la hidroxiapatita en el hueso in vivo.
El renio-186 y el renio- 188 se distribuyen rápidamente por metástasis óseas con alta actividad osteoblástica y presentan una excreción urinaria prevalente.
2.3.2 Selección de pacientes
Los pacientes elegibles para el tratamiento deben cumplir con las siguientes condiciones:
Escintigrafía esquelética que muestra la absorción de bisfosfonato en múltiples metástasis esqueléticas
Dolor refractario en varias áreas a pesar del manejo adecuado del dolor;
2.3.3 Criterios de exclusión
Contraindicaciones absolutas :
Embarazo, lactancia.
Dolor junto con un déficit neurológico debido a la invasión metastásica (se indica entonces la radioterapia de haz externo local urgente).
Contraindicaciones relativas :
Un recuento bajo de células sanguíneas, dentro de ciertos límites, podría representar una contraindicación relativa para el uso de radiofármacos de búsqueda ósea para la posible mielotoxicidad. Sin embargo, el límite inferior preciso no está bien definido en la bibliografía y el uso de CSF de granulocitos puede reducir aún más el límite. De manera rutinaria, se pueden considerar los siguientes valores:
Hemoglobina <90 gL −1 ;
Conteo total de glóbulos blancos <3,5 o 3,0 × 10 9 L −1 ;
Niveles de trombocitos <100×10 9 L −1−1.
Incontinencia urinaria transitoria y tratable (los catéteres urinarios proporcionados para este propósito deben permanecer in situ durante un día);
La mala función renal reduce el aclaramiento plasmático de los radiofármacos que buscan hueso, lo que resulta en una dosis absorbida de todo el cuerpo y un mayor riesgo de mielotoxicidad. Por lo tanto, los pacientes con función renal severamente reducida, es decir, creatinina >180 μmol/L y/o tasa de filtración glomerular <30 ml/min, deben ser excluidos del tratamiento óseo radionúclido.
2.3.4 Procedimiento
Las instalaciones requeridas dependerán de la legislación nacional para la emisión de agentes de terapia emisoras de β-γ.
Los pacientes se habrán sometido a una escintigrafía ósea reciente (dentro de las 4 semanas o menos) que documenta el aumento de la actividad osteoblástica en los sitios dolorosos. Es probable que el uso de radioterapia de campo amplio (hemicuerpo) dentro de los 3 meses de la administración de [186 Re]Re-HEDP dé como resultado un aumento de la mielosupresión y esté relativamente contraindicado.
La quimioterapia mielosupresora de acción prolongada debe interrumpirse al menos 4 semanas antes de la administración de [186 Re]Re-HEDP y retenerse durante 6-12 semanas después de la terapia para evitar la mielosupresión concomitante.
Los pacientes deben estar adecuadamente hidratados antes y después del tratamiento, particularmente en pacientes con una función renal deficiente.
Se debe obtener un perfil hematológico y bioquímico completo dentro de los 7 días posteriores al tratamiento propuesto. La coagulación intravascular diseminada (CID) puede ser un factor de riesgo para la post-terapia de trombocitopenia grave. Se deben realizar estudios de coagulación previos al tratamiento para identificar a los pacientes con CID subclínica. La primera cita de seguimiento ambulatorio debe programarse 3 semanas después del tratamiento. En el caso de una reducción significativa de los trombocitos, el paciente debe regresar para las citas de seguimiento semanales hasta que el nivel de trombocitos haya vuelto a la normalidad.
Existen datos contradictorios sobre si los bisfosfonatos inhiben la absorción de fosfonatos radiomarcados en las metástasis óseas. En la actualidad, no hay evidencia de competencia entre los bifosfonatos y [186 Re]Re-HEDP.
[186 Re]Re-HEDP y [188 Re]Re-HEDP se excretan principalmente a través de la orina. La excreción urinaria es rápida y tiene lugar predominantemente durante las primeras 12-24 horas después de la inyección, se debe tomar una precaución especial para la contaminación urinaria durante este primer período. Los pacientes incontinentes deben ser cateterizados antes de la administración radiofarmacéutica para la radioprotección de familiares y/o personal de cuidado.
El paciente debe recibir instrucciones para usar un método anticonceptivo adecuado durante los cuatro meses siguientes al tratamiento. Las pacientes no deben quedar embarazadas durante al menos 6 meses después de la administración de [186 Re]Re-HEDP.
Con respecto a los pacientes que mueren poco después del tratamiento, generalmente no se considera que la cremación represente un peligro inaceptable de radiación (el personal de crematorio puede estar expuesto a dosis de hasta aproximadamente 1 μSv), pero esto varía según la legislación nacional.
2.3.5 Dosimetría
En un ensayo de fase I/II que evaluó la dosimetría de cuerpo entero y lesión basada en SPECT/CT en 22 pacientes con metástasis óseas de cáncer de próstata resistente a la castración que recibió 5 GBq de [186 Re]Re-HEDP, la dosis media absorbida fue de 19 (±6) Gy y la dosis media absorbida de todo el cuerpo fue de 0,33 (±0,11) Gy. La dosis de absorción media del paciente (r = 0,65, P = 0,001) y la dosis absorbida de todo el cuerpo (r = 0,63, P = 0,002) mostraron una correlación positiva con el volumen de la enfermedad. Se demostró que el correlato de dosis absorbida de la media del paciente era un factor pronóstico para la SG en el análisis univariato, pero no en el análisis multivariable [15].
Las dosis absorbidas para [186 Re]Re-HEDP a los órganos relevantes por absorción fisiológica son para la superficie ósea 1,4 mGy/MBq, para la médula ósea roja 1,3 mGy/MBq, para la pared intestinal inferior 0,57 mGy/MBq, vejiga 0,54 mGy/MBq, testículos 0,008 mGy/MBq, ovarios 0,019 mGy/MBq, riñones 1,5 mGy/MBq. En pacientes con metástasis óseas, la dosis media calculada absorbida es de 0,6 mGy/MBq en la médula roja, 0,71 mGy/MBq en los riñones, 0,07 mGy/MBq en todo el cuerpo y 3,8 mGy/MBq en las metástasis óseas. Por lo tanto, 3000 MBq corresponde a 1,8 Gy en la médula ósea y 11,4 Gy en las metástasis óseas [16].
2.3.6 Eficacia
Para el dolor recurrente en un área que ha sido irradiada previamente, la irradiación externa repetida a menudo está contraindicada especialmente para el riesgo de osteonecrosis. Los radiofármacos terapéuticos que buscan hueso utilizados en una etapa más temprana representan una opción válida para las metástasis óseas dolorosas.
“Se ha demostrado un ensayo aleatorio controlado con placebo que Re-186 HEDP es un tratamiento eficaz para el dolor en pacientes con metástasis óseas dolorosas multifocales [17].
Se puede lograr un alivio del dolor de la terapia [186 Re]Re-HEDP en el 60-80% de los casos. Los pacientes deben ser advertidos del riesgo de aumento temporal del dolor óseo (fenómeno de la llamarada). Se debe decir al paciente que la reducción del dolor es poco probable dentro de la primera semana, más probable en la segunda semana y podría ocurrir tan tarde como 4 semanas o más después de la inyección.
En pacientes que responden, en caso de dolor recurrente, el retratamiento puede ser eficaz y seguro, si los parámetros hematológicos se recuperan completamente, aunque la entidad de la respuesta puede disminuir con los tratamientos. El tiempo mínimo antes del retratamiento debe ser de al menos 6-8 semanas.
2.3.7 Efectos secundarios
La toxicidad hematológica es el principal efecto secundario de los radiofármacos que buscan hueso. Por lo tanto, el monitoreo hematológico periódico puede ser útil hasta 6 semanas después de la terapia para excluir la mielosupresión significativa en pacientes de alto riesgo. Con frecuencia se observa una disminución del recuento de trombocitos y leucocitos en la sangre periférica, como resultado de la mielosupresión, y tiene un nadir de 3-5 semanas. La aparición de toxicidad de grado 3 o 4 depende de la terapia previa (mielosupresiva) y la enfermedad de la médula ósea. La toxicidad hematológica suele ser temporal con recuperación completa o parcial dentro de 6-8 semanas hasta los siguientes 3 meses después del tratamiento. La tasa de recuperación depende de la actividad administrada y de la reserva de la médula ósea.
La escintigrafía post-terapia, cuando sea factible, podría ser de valor para comprobar la extensión del tumor y la distribución radiofarmacéutica y para realizar cálculos de dosimetría.
Los fenómenos de “quemadura” pueden ocurrir con el aumento de los síntomas del dolor, en aproximadamente el 10% de los pacientes, generalmente dentro de las 72 h, típicamente transitorios, generalmente leves y autolimitados y generalmente respondiendo a analgésicos estándar. En general, los fenómenos de brotes están asociados con una buena respuesta clínica.
Cuando están presentes metástasis espinales cervicodorsales, es posible un aumento de la tasa de compresión de la médula espinal. Los corticosteroides profilácticos pueden considerarse de acuerdo con los protocolos locales.
2.3.8 Estado
[186 Re]Re-HEDP se utilizó para la reducción del dolor como atención de apoyo para las metástasis óseas sintomáticas del cáncer de próstata y otras neoplasias malignas (osteoblásticas) en algunos países europeos. [188 Re]Re-HEDP se puede utilizar en algunos países europeos para la reducción del dolor como atención de apoyo para las metástasis óseas sintomáticas del cáncer de próstata y otras neoplasias malignas (osteoblásticas) basadas en un programa de uso compasivo sin autorización de comercialización.
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