10.1.1 Radiofármaco:
[18 F]Fluoro-2-desoxi-2-d-glucosa, también conocida como:
[18 F]Fluorodesoxiglucosa
[18 F]FDG
10.1.2 Mecanismo de absorción / biología del trazador
[18 F]FDG es un análogo de glucosa que se acumula en el tejido en proporción a la cantidad de utilización de glucosa. El aumento del consumo de glucosa es característico de la mayoría de los cánceres y está relacionado principalmente con la sobreexpresión de los transportadores de glucosa GLUT y el aumento de la actividad de la hexoquinasa. Una vez dentro de la célula, FDG es fosforilado por la enzima hexoquinasa y atrapado.
10.1.3 Indicaciones
[18 F]FDG PET/CT se ha convertido en una de las piedras angulares de la gestión del paciente en oncología.
Las indicaciones para [18 F]FDG PET/CT incluyen, pero no se limitan a, los siguientes:
Diferenciación entre lesiones benignas y malignas;
Detección de un tumor primario desconocido cuando se descubre la enfermedad metastásica como la primera manifestación de cáncer o cuando el paciente presenta un síndrome paraneoplásico;
Pacientes de estadificación inicial con neoplasias malignas conocidas;
Monitorear la respuesta a terapias sobre neoplasias malignas conocidas;
Distinguir el tumor activo residual de la fibrosis o necrosis posterior al tratamiento;
Detectar la recurrencia tumoral (reextensión), especialmente en presencia de marcadores tumorales elevados;
Selección de una región metabólicamente activa dentro de un tumor con más probabilidades de producir información de diagnóstico para biopsia;
Guiar la planificación de la radioterapia
10.1.4 Contraindicaciones
El embarazo es una contraindicación relativa.
No se recomienda interrumpir la lactancia [1].
10.1.5 Desempeño clínico
La literatura médica que trata de las muchas y diversas indicaciones de [18 F]FDG PET/CT es demasiado abundante para resumirse aquí, y el lector se refiere a las directrices de procedimiento EANM para la obtención de imágenes tumorales y el uso basado en la evidencia del Royal College of Radiologists del Reino Unido de PET/CT [2,3].
10.1.6 Actividades para administrar
Las actividades sugeridas para administrar dependen del peso del paciente, el tiempo de adquisición por posición de cama y la superposición de la cama, para una superposición de lecho de PET <30%, la guía de EANM aconseja que la actividad mínima [18 F]FDG sea:
[18 F]FDG (MBq) = 14 (MBq.min.bed-1.kg-1) Peso del paciente (kg) / Tiempo por cama (min.bed-1)
Por ejemplo, para un paciente de 75 kg con un tiempo de adquisición de 3 minutos por posición de cama 350 MBq.
En la medicina nuclear pediátrica, las actividades deben modificarse de acuerdo con la tarjeta de dosificación pediátrica EANM (https://www.eanm.org/publications/dosage-calculator/). La actividad mínima recomendada para administrar es de 26 MBq.
10.1.7 Dosimetría
La dosis efectiva para [18 F]FDG es de 19 μSv/MBq [1]. El órgano con la dosis más alta absorbida es la pared de la vejiga urinaria: 130 μGy/MBq
El rango en dosis efectivas para [18 F]FDG es: 3.5-10 mSv por procedimiento.
La exposición a la radiación relacionada con una tomografía computarizada realizada como parte de un estudio [18 F]FDG PET/CT depende del uso previsto del estudio de TC y puede diferir de un paciente a otro.
Advertencia: “Dosis efectiva” es una cantidad de protección que proporciona un valor de dosis relacionado con la probabilidad de detrimento de salud para una persona adulta de referencia debido a los efectos estocásticos de la exposición a dosis bajas de radiación ionizante. No debe utilizarse para cuantificar el riesgo de radiación de un solo individuo asociado con un examen de medicina nuclear en particular. Se utiliza para caracterizar un determinado examen en comparación con las alternativas, pero se debe enfatizar que si se evalúa el riesgo real para una determinada población de pacientes, es obligatorio aplicar factores de riesgo (por mSv) que sean apropiados para el género, la distribución de la edad y el estado de la enfermedad de esa población.
10.1.8 Criterios de interpretación / grandes trampas
[18 F]Las imágenes de PET de FDG deben mostrarse con y sin corrección de atenuación. En todos los segmentos (de los datos corregidos por atenuación), se puede recuperar la información cuantitativa con respecto al tamaño y la captación de [18 F]FDG. Las imágenes deben ser evaluadas utilizando un software que sea capaz de mostrar los datos de PET y CT fusionados y utilizar una escala de SUV.
Se debe evaluar la presencia o ausencia de acumulación anormal de [18 F]FDG en las imágenes de PET, especialmente la acumulación focal, en combinación con la intensidad de la absorción y el tamaño anatómico. La ausencia de acumulación de trazadores en anomalías anatómicas observadas en la tomografía computarizada u otras imágenes puede ser igualmente significativa. Cuando sea apropiado, el informe debe correlacionar los hallazgos de PET/TC con los de otras pruebas diagnósticas, interpretarlos en ese contexto y considerarlos en relación con los datos clínicos. Para la evaluación de la respuesta, las imágenes deben verse en la misma escala dinámica de grises o rango de escala de color, es decir, una escala de color fija; por ejemplo, desde SUV = 0 a SUV = 10 usando una escala lineal inversa. Es posible que sea necesario revisar imágenes tanto no corregidas como corregidas por atenuación para identificar artefactos causados por agentes de contraste, implantes metálicos y/o movimiento del paciente. En los ensayos clínicos, los criterios para el análisis visual deben definirse a priori dentro del protocolo del estudio. El SUV se utiliza cada vez más en estudios clínicos además de evaluaciones visuales. El SUV es una medida de la absorción en un tumor normalizado sobre la base de un volumen de distribución. La mayoría de la literatura publicada se refiere a mediciones de SUV (normalizados al peso corporal). El SUV normalizado a masa corporal magra (LBM) se conoce como SUL y es una medida cuantitativa recomendada de [18 F]FDG absorción. El SUL se debe calcular preferiblemente junto con el SUV.
Criterios fisiológicos [18 F]FDG de distribución e interpretación:
La acumulación de [18 F] FDG se puede ver normalmente en el cerebro, el corazón, los riñones y el tracto urinario a los 60 minutos después de la inyección. El cerebro tiene una alta captación de [18 F]FDG (alrededor del 7 % de la actividad inyectada). El miocardio en un estado de ayuno típico utiliza principalmente ácidos grasos libres, pero después de la carga de glucosa utiliza glucosa. En el estado de ayuno, la absorción de FDG en el miocardio debería ser baja, pero esto es variable. A diferencia de la glucosa, [18 F]FDG es excretado por los riñones en la orina y se acumula en el tracto urinario. Hay algún grado de acumulación de [18 F]FDG en los músculos que se puede aumentar por la insulina sérica o después del ejercicio. La absorción en el tracto gastrointestinal varía de un paciente a otro y se puede aumentar, por ejemplo, en pacientes que toman metformina. La absorción es común en el tejido linfoide en el anillo de Waldeyer y en el tejido linfoide del íleon y el ciego terminal. La absorción tímica fisiológica puede estar presente, especialmente en niños y adultos jóvenes. La absorción en el tejido adiposo marrón se puede observar con más frecuencia en pacientes jóvenes, y cuando la temperatura ambiente es baja. No se observa una absorción fisiológica en el propio hueso (a menos que haya 18 F-fluoruro libre presente como contaminante), pero la absorción de médula ósea puede estar presente en un grado variable en pacientes que reciben factores de crecimiento (factor estimulante de colonias de granulocitos y macrófagos de granulocitos) así como en pacientes con proliferación de médula por otras razones tales como infección, inflamación o anemia, y después de quimioterapia.
Due to the high physiological [18F]FDG uptake in the brain, [18F]FDG PET/CT is of limited value for detection of brain metastases. Consequently, [18F]FDG PET/CT is generally not used for the primary detection or exclusion of brain metastases.
Increased [18F]FDG uptake is observed in many neoplastic lesions, granulation tissue (e.g. wound healing), infections and other inflammatory processes. A detailed description of pitfalls and situations that can lead to false-positive (benign processes that can show [18F]FDG uptake) or false negative [18F]FDG PET/CT interpretation has been published.
Los patrones de captación de [18 F]FDG, los criterios morfológicos de TC establecidos y la correlación con la historia del paciente, el examen físico y otras modalidades de imagen pueden ser útiles para la diferenciación entre lesiones malignas y la captación benigna.
Los SUV y las medidas cuantitativas relacionadas, como el volumen del tumor metabólico y la glucólisis de la lesión total, han ganado cada vez más importancia para el monitoreo de la respuesta de la terapia y para la evaluación del pronóstico.
There is no single lower limit of the intensity of [18F]FDG uptake for the detection of abnormal uptake within lesions as it depends on the degree of contrast between the tumour and its immediate surroundings. This contrast is related to several pathophysiological factors, the most significant of which are histology ([18F]FDG avidity of the type of tumour), volume of vital tumour cells, movement during static acquisition (e.g. blurred signals in the case of pulmonary foci) and physiologically high uptake in adjacent background. Furthermore, the sensitivity of [18F]FDG PET/CT may be reduced in diabetic patients with elevated glucose levels.
Although there are no conclusive data on the optimum interval between chemotherapy and [18F]FDG PET/CT, an interval of at least 10 days and preferably 3 weeks between the last treatment and the [18F]FDG PET/CT is generally considered adequate for measurement of response. This is because of the balance between any possible effects on tumour metabolism (such as macrophage impairment) and systemic effects (such as bone marrow activation following bone marrow depression, which may or may not be caused by growth factors). If an interval of 10 days is not possible, [18F]FDG PET/CT should be delayed as long as possible after the previous chemotherapy administration (i.e., until as close as possible to the next treatment cycle).
The effects of growth factors (granulocyte colony-stimulating factor and granulocyte macrophage) on [18F]FDG biodistribution (due to enhanced bone marrow uptake) generally last for more than 2 weeks after the final administration.
It is assumed that the (side) effects of radiotherapy are longer-lasting; investigation of patients with head and neck carcinoma treated with radiation has shown that radiation-induced inflammation can be seen on the [18F]FDG PET/CT images for 2-3 months after the end of treatment.
In patients who have undergone surgery, uptake depends on the extent of surgery, the presence of infection/inflammation in the wound, and how long after surgery images are acquired. For example, there are few visible signs of a mediastinoscopy after 10 days, but sternotomy signs will remain visible for months. Following surgery, it is recommended that the [18F]FDG PET/CT be delayed for at least 6 weeks due to postsurgical inflammation, if the scan is primarily being done to assess the surgical field.
[18F]FDG PET/CT for diagnostic purposes is generally assessed using visual criteria, looking for focally increased uptake that may represent malignancy in the appropriate clinical context. It is unclear how SUV can contribute to patient assessment, partly because of the considerable variability in the methodology used.
10.1.9 Patient preparation
The main purpose of patient preparation is to reduce tracer uptake in normal tissue (kidneys, bladder, skeletal muscle, myocardium, brown fat) while maintaining and optimizing tracer uptake in the target structures (tumour tissue) and keeping patient radiation exposure levels as low as reasonably possible.
Instrucciones para los pacientes
Los pacientes no diabéticos no deben consumir ningún alimento o líquido que no sea agua pura (no aromatizada) durante al menos 4 h antes del inicio del 18estudio [18 F]FDG PET/CT (es decir, con respecto al tiempo de inyección de [18 F]FDG). En la práctica, esto significa que los pacientes programados para someterse al 18estudio [18 F]FDG PET/CT por la mañana no deben comer después de la medianoche y preferiblemente deben tener solo una comida ligera (sin alcohol y solo una pequeña cantidad de carbohidratos) durante la noche antes del estudio [18 F]FDG PET/CT. Los programados para un estudio por la tarde [18 F]FDG PET/CT pueden tener un desayuno ligero al menos 4 h antes de la hora de su cita de PET/CT.
Los medicamentos se pueden tomar según lo prescrito.
La prehidratación adecuada es importante para asegurar una concentración suficientemente baja de [18 F]FDG en la orina (menos artefactos) y por razones de seguridad de radiación. Por ejemplo, se sugiere el consumo de 1 litro de agua durante las 2 h antes de la inyección. Cuando sea necesario, tenga en cuenta el volumen de agua en el agente de contraste oral si se va a administrar para una tomografía computarizada de diagnóstico.
No se recomienda el café o las bebidas con cafeína porque incluso si no tienen azúcar, pueden contener trazas de carbohidratos simples y tienen el potencial de inducir efectos excitantes; este también puede ser el caso de las bebidas “sin azúcar”.
La nutrición parenteral y los líquidos intravenosos que contienen glucosa deben interrumpirse al menos 4 h antes del tiempo de la inyección de [18 F]FDG. Además, la infusión utilizada para administrar la prehidratación intravenosa no debe contener glucosa.
Durante la inyección de [18 F]FDG y la fase de captación posterior, el paciente debe permanecer sentado o reclinado y silencioso (esto es particularmente cierto para los pacientes con cáncer de cabeza y cuello) para minimizar la absorción de [18 F]FDG en los músculos.
El paciente debe mantenerse caliente a partir de 30-60 minutos antes de la inyección de [18 F]FDG y continuar durante el período de absorción posterior y el examen para minimizar la acumulación de [18 F]FDG en grasa marrón (especialmente relevante en invierno o si la habitación está climatizada).
Los pacientes deben evitar el ejercicio extenuante durante al menos 6 h antes del estudio [18 F]FDG PET/CT, y preferiblemente durante 24 h.
Los pacientes deben vaciar su vejiga inmediatamente antes del PET/CT para reducir la actividad de la vejiga urinaria.
El paciente debe ser capaz de permanecer quieto en el sistema de PET/TC durante la duración del examen (10-20 min). Una investigación específica sobre la claustrofobia en el momento en que el paciente está programado para el estudio puede disminuir el número de estudios no diagnósticos, cancelaciones y permitir la planificación de la premedicación.
Si es posible, el paciente debe colocar sus brazos por encima de la cabeza; los dispositivos de soporte adecuados (por ejemplo, paletas de espuma) proporcionados por los fabricantes deben emplearse siempre que sea posible.
Cuando se va a realizar un examen diagnóstico de TC de contraste mejorado con agente de contraste intravenoso, se deben seguir indicaciones específicas.
La glucosa en sangre
Si el nivel de glucosa en plasma es inferior a 11 mmol/l (aproximadamente 200 mg/dL), se puede realizar el estudio [18 F]FDG PET/CT.
Si el nivel de glucosa en plasma es superior o igual a 11 mmol/L (aproximadamente 200 mg/dL, el estudio [18 F]FDG PET/CT debe ser reprogramado o el paciente excluido dependiendo de las circunstancias del paciente.
Diabetes
Las siguientes recomendaciones se aplican a los pacientes con diabetes mellitus:
Diabetes mellitus tipo II (controlada por medicación oral):
El estudio [18 F]FDG PET/CT debe realizarse a última hora de la mañana.
Los pacientes deben cumplir con las reglas de ayuno indicadas anteriormente.
Los pacientes continúan tomando medicamentos orales para controlar su nivel de azúcar en la sangre. Si se va a administrar un agente de contraste intravenoso, la metformina debe interrumpirse en el momento del examen y retenerse durante 48 h después del examen (ver más adelante).
Diabetes mellitus tipo I y diabetes mellitus insulinodependiente tipo II
Idealmente, se debe hacer un intento de lograr valores glucémicos normales antes del estudio PET/CT de [18 F]FDG, en consulta con el paciente y su médico asistente.
Hay tres opciones para programar el estudio [18 F]FDG PET/CT:
Se puede programar para la tarde de la mañana o el mediodía. El paciente debe tomar un desayuno normal temprano en la mañana (alrededor de las 7:00 a.m.) e inyectar la cantidad normal de insulina. A partir de entonces, el paciente no debe consumir más alimentos o líquidos, aparte de la cantidad prescrita de agua. [18 F]La FDG debe inyectarse no antes de las 4 h después de la inyección subcutánea de insulina de acción rápida o 6 h después de la inyección subcutánea de insulina de acción corta. [18 F]La administración de FDG no se recomienda el mismo día que la inyección de insulina de acción intermedia y/o de acción prolongada.
Se puede programar para la mañana temprano. La presencia de insulina de acción intermedia administrada la noche anterior no debe interferir con el estudio de PET/CT y la glucemia probablemente todavía estará bajo control. Si se usara insulina de acción prolongada la noche anterior, podría haber una ligera interferencia con el estudio PET/CT. Por lo tanto, si este es el programa preferido, se recomienda la insulina de acción intermedia (en lugar de la de acción prolongada). El paciente debe comer un desayuno normal después del estudio de PET/TC e inyectar la cantidad normal de insulina.
En pacientes con infusión continua de insulina, si es posible, el estudio [18 F]FDGPET/CT debe programarse para la mañana temprano. La bomba de insulina debe apagarse durante al menos 4 h antes de la administración de [18 F]FDG. El paciente puede desayunar después del estudio [18 F]FDG PET/CT y activar la infusión continua de insulina
10.1.10 Métodos
Las recomendaciones detalladas están disponibles en las directrices del procedimiento de GED PET/CT: EANM para la obtención de imágenes tumorales: versión 2.0 [2].
[18 F]Fluoro-2-desoxi-2-d-glucosa, también conocida como:
[18 F]Fluorodesoxiglucosa
[18 F]FDG
10.1.2 Mecanismo de absorción / biología del trazador
[18 F]FDG es un análogo de glucosa que se acumula en el tejido en proporción a la cantidad de utilización de glucosa. El aumento del consumo de glucosa es característico de la mayoría de los cánceres y está relacionado principalmente con la sobreexpresión de los transportadores de glucosa GLUT y el aumento de la actividad de la hexoquinasa. Una vez dentro de la célula, FDG es fosforilado por la enzima hexoquinasa y atrapado.
10.1.3 Indicaciones
[18 F]FDG PET/CT se ha convertido en una de las piedras angulares de la gestión del paciente en oncología.
Las indicaciones para [18 F]FDG PET/CT incluyen, pero no se limitan a, los siguientes:
Diferenciación entre lesiones benignas y malignas;
Detección de un tumor primario desconocido cuando se descubre la enfermedad metastásica como la primera manifestación de cáncer o cuando el paciente presenta un síndrome paraneoplásico;
Pacientes de estadificación inicial con neoplasias malignas conocidas;
Monitorear la respuesta a terapias sobre neoplasias malignas conocidas;
Distinguir el tumor activo residual de la fibrosis o necrosis posterior al tratamiento;
Detectar la recurrencia tumoral (reextensión), especialmente en presencia de marcadores tumorales elevados;
Selección de una región metabólicamente activa dentro de un tumor con más probabilidades de producir información de diagnóstico para biopsia;
Guiar la planificación de la radioterapia
10.1.4 Contraindicaciones
El embarazo es una contraindicación relativa.
No se recomienda interrumpir la lactancia [1].
10.1.5 Desempeño clínico
La literatura médica que trata de las muchas y diversas indicaciones de [18 F]FDG PET/CT es demasiado abundante para resumirse aquí, y el lector se refiere a las directrices de procedimiento EANM para la obtención de imágenes tumorales y el uso basado en la evidencia del Royal College of Radiologists del Reino Unido de PET/CT [2,3].
10.1.6 Actividades para administrar
Las actividades sugeridas para administrar dependen del peso del paciente, el tiempo de adquisición por posición de cama y la superposición de la cama, para una superposición de lecho de PET <30%, la guía de EANM aconseja que la actividad mínima [18 F]FDG sea:
[18 F]FDG (MBq) = 14 (MBq.min.bed-1.kg-1) Peso del paciente (kg) / Tiempo por cama (min.bed-1)
Por ejemplo, para un paciente de 75 kg con un tiempo de adquisición de 3 minutos por posición de cama 350 MBq.
En la medicina nuclear pediátrica, las actividades deben modificarse de acuerdo con la tarjeta de dosificación pediátrica EANM (https://www.eanm.org/publications/dosage-calculator/). La actividad mínima recomendada para administrar es de 26 MBq.
10.1.7 Dosimetría
La dosis efectiva para [18 F]FDG es de 19 μSv/MBq [1]. El órgano con la dosis más alta absorbida es la pared de la vejiga urinaria: 130 μGy/MBq
El rango en dosis efectivas para [18 F]FDG es: 3.5-10 mSv por procedimiento.
La exposición a la radiación relacionada con una tomografía computarizada realizada como parte de un estudio [18 F]FDG PET/CT depende del uso previsto del estudio de TC y puede diferir de un paciente a otro.
Advertencia: “Dosis efectiva” es una cantidad de protección que proporciona un valor de dosis relacionado con la probabilidad de detrimento de salud para una persona adulta de referencia debido a los efectos estocásticos de la exposición a dosis bajas de radiación ionizante. No debe utilizarse para cuantificar el riesgo de radiación de un solo individuo asociado con un examen de medicina nuclear en particular. Se utiliza para caracterizar un determinado examen en comparación con las alternativas, pero se debe enfatizar que si se evalúa el riesgo real para una determinada población de pacientes, es obligatorio aplicar factores de riesgo (por mSv) que sean apropiados para el género, la distribución de la edad y el estado de la enfermedad de esa población.
10.1.8 Criterios de interpretación / grandes trampas
[18 F]Las imágenes de PET de FDG deben mostrarse con y sin corrección de atenuación. En todos los segmentos (de los datos corregidos por atenuación), se puede recuperar la información cuantitativa con respecto al tamaño y la captación de [18 F]FDG. Las imágenes deben ser evaluadas utilizando un software que sea capaz de mostrar los datos de PET y CT fusionados y utilizar una escala de SUV.
Se debe evaluar la presencia o ausencia de acumulación anormal de [18 F]FDG en las imágenes de PET, especialmente la acumulación focal, en combinación con la intensidad de la absorción y el tamaño anatómico. La ausencia de acumulación de trazadores en anomalías anatómicas observadas en la tomografía computarizada u otras imágenes puede ser igualmente significativa. Cuando sea apropiado, el informe debe correlacionar los hallazgos de PET/TC con los de otras pruebas diagnósticas, interpretarlos en ese contexto y considerarlos en relación con los datos clínicos. Para la evaluación de la respuesta, las imágenes deben verse en la misma escala dinámica de grises o rango de escala de color, es decir, una escala de color fija; por ejemplo, desde SUV = 0 a SUV = 10 usando una escala lineal inversa. Es posible que sea necesario revisar imágenes tanto no corregidas como corregidas por atenuación para identificar artefactos causados por agentes de contraste, implantes metálicos y/o movimiento del paciente. En los ensayos clínicos, los criterios para el análisis visual deben definirse a priori dentro del protocolo del estudio. El SUV se utiliza cada vez más en estudios clínicos además de evaluaciones visuales. El SUV es una medida de la absorción en un tumor normalizado sobre la base de un volumen de distribución. La mayoría de la literatura publicada se refiere a mediciones de SUV (normalizados al peso corporal). El SUV normalizado a masa corporal magra (LBM) se conoce como SUL y es una medida cuantitativa recomendada de [18 F]FDG absorción. El SUL se debe calcular preferiblemente junto con el SUV.
Criterios fisiológicos [18 F]FDG de distribución e interpretación:
La acumulación de [18 F] FDG se puede ver normalmente en el cerebro, el corazón, los riñones y el tracto urinario a los 60 minutos después de la inyección. El cerebro tiene una alta captación de [18 F]FDG (alrededor del 7 % de la actividad inyectada). El miocardio en un estado de ayuno típico utiliza principalmente ácidos grasos libres, pero después de la carga de glucosa utiliza glucosa. En el estado de ayuno, la absorción de FDG en el miocardio debería ser baja, pero esto es variable. A diferencia de la glucosa, [18 F]FDG es excretado por los riñones en la orina y se acumula en el tracto urinario. Hay algún grado de acumulación de [18 F]FDG en los músculos que se puede aumentar por la insulina sérica o después del ejercicio. La absorción en el tracto gastrointestinal varía de un paciente a otro y se puede aumentar, por ejemplo, en pacientes que toman metformina. La absorción es común en el tejido linfoide en el anillo de Waldeyer y en el tejido linfoide del íleon y el ciego terminal. La absorción tímica fisiológica puede estar presente, especialmente en niños y adultos jóvenes. La absorción en el tejido adiposo marrón se puede observar con más frecuencia en pacientes jóvenes, y cuando la temperatura ambiente es baja. No se observa una absorción fisiológica en el propio hueso (a menos que haya 18 F-fluoruro libre presente como contaminante), pero la absorción de médula ósea puede estar presente en un grado variable en pacientes que reciben factores de crecimiento (factor estimulante de colonias de granulocitos y macrófagos de granulocitos) así como en pacientes con proliferación de médula por otras razones tales como infección, inflamación o anemia, y después de quimioterapia.
Due to the high physiological [18F]FDG uptake in the brain, [18F]FDG PET/CT is of limited value for detection of brain metastases. Consequently, [18F]FDG PET/CT is generally not used for the primary detection or exclusion of brain metastases.
Increased [18F]FDG uptake is observed in many neoplastic lesions, granulation tissue (e.g. wound healing), infections and other inflammatory processes. A detailed description of pitfalls and situations that can lead to false-positive (benign processes that can show [18F]FDG uptake) or false negative [18F]FDG PET/CT interpretation has been published.
Los patrones de captación de [18 F]FDG, los criterios morfológicos de TC establecidos y la correlación con la historia del paciente, el examen físico y otras modalidades de imagen pueden ser útiles para la diferenciación entre lesiones malignas y la captación benigna.
Los SUV y las medidas cuantitativas relacionadas, como el volumen del tumor metabólico y la glucólisis de la lesión total, han ganado cada vez más importancia para el monitoreo de la respuesta de la terapia y para la evaluación del pronóstico.
There is no single lower limit of the intensity of [18F]FDG uptake for the detection of abnormal uptake within lesions as it depends on the degree of contrast between the tumour and its immediate surroundings. This contrast is related to several pathophysiological factors, the most significant of which are histology ([18F]FDG avidity of the type of tumour), volume of vital tumour cells, movement during static acquisition (e.g. blurred signals in the case of pulmonary foci) and physiologically high uptake in adjacent background. Furthermore, the sensitivity of [18F]FDG PET/CT may be reduced in diabetic patients with elevated glucose levels.
Although there are no conclusive data on the optimum interval between chemotherapy and [18F]FDG PET/CT, an interval of at least 10 days and preferably 3 weeks between the last treatment and the [18F]FDG PET/CT is generally considered adequate for measurement of response. This is because of the balance between any possible effects on tumour metabolism (such as macrophage impairment) and systemic effects (such as bone marrow activation following bone marrow depression, which may or may not be caused by growth factors). If an interval of 10 days is not possible, [18F]FDG PET/CT should be delayed as long as possible after the previous chemotherapy administration (i.e., until as close as possible to the next treatment cycle).
The effects of growth factors (granulocyte colony-stimulating factor and granulocyte macrophage) on [18F]FDG biodistribution (due to enhanced bone marrow uptake) generally last for more than 2 weeks after the final administration.
It is assumed that the (side) effects of radiotherapy are longer-lasting; investigation of patients with head and neck carcinoma treated with radiation has shown that radiation-induced inflammation can be seen on the [18F]FDG PET/CT images for 2-3 months after the end of treatment.
In patients who have undergone surgery, uptake depends on the extent of surgery, the presence of infection/inflammation in the wound, and how long after surgery images are acquired. For example, there are few visible signs of a mediastinoscopy after 10 days, but sternotomy signs will remain visible for months. Following surgery, it is recommended that the [18F]FDG PET/CT be delayed for at least 6 weeks due to postsurgical inflammation, if the scan is primarily being done to assess the surgical field.
[18F]FDG PET/CT for diagnostic purposes is generally assessed using visual criteria, looking for focally increased uptake that may represent malignancy in the appropriate clinical context. It is unclear how SUV can contribute to patient assessment, partly because of the considerable variability in the methodology used.
10.1.9 Patient preparation
The main purpose of patient preparation is to reduce tracer uptake in normal tissue (kidneys, bladder, skeletal muscle, myocardium, brown fat) while maintaining and optimizing tracer uptake in the target structures (tumour tissue) and keeping patient radiation exposure levels as low as reasonably possible.
Instrucciones para los pacientes
Los pacientes no diabéticos no deben consumir ningún alimento o líquido que no sea agua pura (no aromatizada) durante al menos 4 h antes del inicio del 18estudio [18 F]FDG PET/CT (es decir, con respecto al tiempo de inyección de [18 F]FDG). En la práctica, esto significa que los pacientes programados para someterse al 18estudio [18 F]FDG PET/CT por la mañana no deben comer después de la medianoche y preferiblemente deben tener solo una comida ligera (sin alcohol y solo una pequeña cantidad de carbohidratos) durante la noche antes del estudio [18 F]FDG PET/CT. Los programados para un estudio por la tarde [18 F]FDG PET/CT pueden tener un desayuno ligero al menos 4 h antes de la hora de su cita de PET/CT.
Los medicamentos se pueden tomar según lo prescrito.
La prehidratación adecuada es importante para asegurar una concentración suficientemente baja de [18 F]FDG en la orina (menos artefactos) y por razones de seguridad de radiación. Por ejemplo, se sugiere el consumo de 1 litro de agua durante las 2 h antes de la inyección. Cuando sea necesario, tenga en cuenta el volumen de agua en el agente de contraste oral si se va a administrar para una tomografía computarizada de diagnóstico.
No se recomienda el café o las bebidas con cafeína porque incluso si no tienen azúcar, pueden contener trazas de carbohidratos simples y tienen el potencial de inducir efectos excitantes; este también puede ser el caso de las bebidas “sin azúcar”.
La nutrición parenteral y los líquidos intravenosos que contienen glucosa deben interrumpirse al menos 4 h antes del tiempo de la inyección de [18 F]FDG. Además, la infusión utilizada para administrar la prehidratación intravenosa no debe contener glucosa.
Durante la inyección de [18 F]FDG y la fase de captación posterior, el paciente debe permanecer sentado o reclinado y silencioso (esto es particularmente cierto para los pacientes con cáncer de cabeza y cuello) para minimizar la absorción de [18 F]FDG en los músculos.
El paciente debe mantenerse caliente a partir de 30-60 minutos antes de la inyección de [18 F]FDG y continuar durante el período de absorción posterior y el examen para minimizar la acumulación de [18 F]FDG en grasa marrón (especialmente relevante en invierno o si la habitación está climatizada).
Los pacientes deben evitar el ejercicio extenuante durante al menos 6 h antes del estudio [18 F]FDG PET/CT, y preferiblemente durante 24 h.
Los pacientes deben vaciar su vejiga inmediatamente antes del PET/CT para reducir la actividad de la vejiga urinaria.
El paciente debe ser capaz de permanecer quieto en el sistema de PET/TC durante la duración del examen (10-20 min). Una investigación específica sobre la claustrofobia en el momento en que el paciente está programado para el estudio puede disminuir el número de estudios no diagnósticos, cancelaciones y permitir la planificación de la premedicación.
Si es posible, el paciente debe colocar sus brazos por encima de la cabeza; los dispositivos de soporte adecuados (por ejemplo, paletas de espuma) proporcionados por los fabricantes deben emplearse siempre que sea posible.
Cuando se va a realizar un examen diagnóstico de TC de contraste mejorado con agente de contraste intravenoso, se deben seguir indicaciones específicas.
La glucosa en sangre
Si el nivel de glucosa en plasma es inferior a 11 mmol/l (aproximadamente 200 mg/dL), se puede realizar el estudio [18 F]FDG PET/CT.
Si el nivel de glucosa en plasma es superior o igual a 11 mmol/L (aproximadamente 200 mg/dL, el estudio [18 F]FDG PET/CT debe ser reprogramado o el paciente excluido dependiendo de las circunstancias del paciente.
Diabetes
Las siguientes recomendaciones se aplican a los pacientes con diabetes mellitus:
Diabetes mellitus tipo II (controlada por medicación oral):
El estudio [18 F]FDG PET/CT debe realizarse a última hora de la mañana.
Los pacientes deben cumplir con las reglas de ayuno indicadas anteriormente.
Los pacientes continúan tomando medicamentos orales para controlar su nivel de azúcar en la sangre. Si se va a administrar un agente de contraste intravenoso, la metformina debe interrumpirse en el momento del examen y retenerse durante 48 h después del examen (ver más adelante).
Diabetes mellitus tipo I y diabetes mellitus insulinodependiente tipo II
Idealmente, se debe hacer un intento de lograr valores glucémicos normales antes del estudio PET/CT de [18 F]FDG, en consulta con el paciente y su médico asistente.
Hay tres opciones para programar el estudio [18 F]FDG PET/CT:
Se puede programar para la tarde de la mañana o el mediodía. El paciente debe tomar un desayuno normal temprano en la mañana (alrededor de las 7:00 a.m.) e inyectar la cantidad normal de insulina. A partir de entonces, el paciente no debe consumir más alimentos o líquidos, aparte de la cantidad prescrita de agua. [18 F]La FDG debe inyectarse no antes de las 4 h después de la inyección subcutánea de insulina de acción rápida o 6 h después de la inyección subcutánea de insulina de acción corta. [18 F]La administración de FDG no se recomienda el mismo día que la inyección de insulina de acción intermedia y/o de acción prolongada.
Se puede programar para la mañana temprano. La presencia de insulina de acción intermedia administrada la noche anterior no debe interferir con el estudio de PET/CT y la glucemia probablemente todavía estará bajo control. Si se usara insulina de acción prolongada la noche anterior, podría haber una ligera interferencia con el estudio PET/CT. Por lo tanto, si este es el programa preferido, se recomienda la insulina de acción intermedia (en lugar de la de acción prolongada). El paciente debe comer un desayuno normal después del estudio de PET/TC e inyectar la cantidad normal de insulina.
En pacientes con infusión continua de insulina, si es posible, el estudio [18 F]FDGPET/CT debe programarse para la mañana temprano. La bomba de insulina debe apagarse durante al menos 4 h antes de la administración de [18 F]FDG. El paciente puede desayunar después del estudio [18 F]FDG PET/CT y activar la infusión continua de insulina
10.1.10 Métodos
Las recomendaciones detalladas están disponibles en las directrices del procedimiento de GED PET/CT: EANM para la obtención de imágenes tumorales: versión 2.0 [2].
10.10.1 Radiofármaco
[99m Tc]Tc-2-metoxiisobutilisosonitrilo ([99m Tc]Tc-sestamibi)
10.10.2 Mecanismo de absorción / biología del trazador
[99m Tc]Tc-sestamibi (MIBI) es un catión lipófilo que, cruzando la membrana celular por medio de fuerzas impulsoras termodinámicas, entra reversiblemente en el citoplasma para una distribución pasiva. Luego, el radiofármaco pasa irreversiblemente la membrana mitocondrial, usando un gradiente eléctrico diferente, que permanece secuestrado por los grandes potenciales transmembrana negativos. En tumores malignos, principalmente cuando se muestra una mayor tasa de crecimiento y una actividad metabólica mejorada, se puede determinar una mayor absorción temprana de MIBI a través de un flujo sanguíneo aumentado, en presencia de un aumento en el gradiente eléctrico de la membrana mitocondrial en comparación con las células normales [271.272]
Se han realizado estudios oncológicos más profundos in vitro e in vivo en el cáncer de mama, lo que demuestra que la absorción y el aclaramiento de MIBI, calculados en comparación con las exploraciones tempranas y retardadas, se correlacionan con marcadores histológicos, moleculares y bioquímicos y pueden proporcionar información sobre diversos procesos celulares, como la apoptosis, la proliferación, la expresión de la glucoproteína P (P-gp) y la neoangiogénesis. Al ser alta la extracción de primer paso, permitiendo un estudio también unos minutos después de la inyección intravenosa, se puede observar un lavado al comparar las exploraciones iniciales y retardadas. Si bien la captación temprana refleja el estado mitocondrial, afectado tanto por la apoptosis como por la proliferación, el aclaramiento depende de la actividad de los transportadores de fármacos tales como P-gp (3). Por estas razones, se ha propuesto a MIBI para evaluar la resistencia a un multifármaco priori (MDR) a algunos fármacos quimioterapéuticos, rastreando la expresión de proteínas relacionadas con MDR (tales como P-gp y Bcl-2), proporcionando también información útil en pacientes sometidos a radioterapia (273-276).
A la concentración de MIBI exclusivamente en presencia de células viables, se observa una absorción reducida o ausente a nivel de fibrosis, necrosis y/o lesiones acelulares. Este comportamiento también se ha observado utilizando [99m Tc]Tc-tetrofosmin, utilizado en los años 90 para los mismos fines, mostrando un mecanismo de captación similar, pero no completamente superpuesto (277-280).
10.10.3 Indicaciones
El papel clínico de un procedimiento depende no solo de sus propias capacidades, sino también de los límites de los métodos que compiten para dar la misma respuesta. Además, se puede encontrar una posible indicación en la definición de una contribución original, no solo en el diagnóstico, sino también para otras indicaciones, como la estratificación pronóstica y la relación con la terapia.
El diagnóstico de cáncer de mama hasta los años noventa se centró casi exclusivamente en el uso de la Mamografía Digital (Mx), en su momento predominantemente análoga, en un contexto en el que tanto las ecografías como la citología no contribuyeron a resolver completamente todas las preguntas diagnósticas. Del mismo modo, la resonancia magnética (MRI) aún no se aplicó ampliamente como técnica funcional y/o usando medios de contraste. Por lo tanto, la escintimamografía (SMM) con MIBI o [99m Tc]Tetrofosmina, encontró una amplia difusión en casos indefinidos después de una evaluación estándar (281-286). Dado que, en la actualidad, la tetrofosmina ya no se utiliza para este propósito, nos centraremos casi exclusivamente en la imagen de mama con MIBI, Molecular Breast Imaging (MBI), cuando se realiza con máquinas dedicadas avanzadas (ver más abajo).
La ventaja de SMM está vinculada a su independencia de la densidad del tejido mamario, con la capacidad de evaluar también la condición postquirúrgica y de radioterapia, que es difícil de estudiar con métodos alternativos, cuando se busca la recurrencia local. Además, al ser la positividad conectada a una mayor absorción, en presencia de una concentración baja o ausente en la mama normal, se puede lograr una relación tumoral/fondo favorable, permitiendo la detección, en algunos casos, de lesiones de menos de 1 cm también usando cámaras gamma estándar. El MIBI también puede permitir una evaluación de todo el cuerpo, lo que condujo a la posibilidad de identificar metástasis a nivel de ganglios linfáticos de la axila y de la cadena mamaria interna, siendo detectable también otros ganglios linfáticos involucrados y metástasis distantes.
En base al escenario diagnóstico presente en los años noventa, las principales indicaciones clínicas para SMM fueron identificadas por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) como un procedimiento de segunda línea después de Mx, en la evaluación de lesiones mamarias no diagnosticadas, y por la Agencia Europea de Medicamentos (EMA), para la detección de cáncer de mama sospechoso cuando Mx era equívoco, inadecuado o indeterminado. También se sugirió un posible papel para diagnosticar la recaída del tumor local después de la cirugía y/o la radioterapia, es decir, en una condición crítica para ser evaluada con técnicas tradicionales. Aunque se vio afectado por una baja sensibilidad en este contexto, también se propuso SMM en la detección de tumores de mama no palpables y/o ocultos (287). Dado que la técnica de ganglio centinela aún no estaba extendida y la FDG-PET se dedicaba a otras indicaciones, se propuso otra aplicación en la estadificación, con especial atención a la participación de los ganglios linfáticos. Se sugirió una indicación adicional al evaluar el cáncer de mama localmente avanzado y la respuesta tumoral a la terapia. A pesar de su capacidad para estudiar la apoptosis, la proliferación y la actividad de los transportadores de fármacos, la propuesta de usar MIBI, como trazador de la expresión de proteínas relacionadas con MDR (como P-gp y Bcl-2), no encontró una amplia difusión, también debido a resultados contradictorios (288).
En el escenario real, también se han aplicado ampliamente procedimientos de radionúclidos competidores, como la técnica del centinela de ganglio linfático, que ha adquirido un papel principal en la estadificación, y el PET. En particular, FDG-PET demostró una capacidad comparable y/o mejor con respecto a MIBI en la evaluación del cáncer de mama avanzado y/o la respuesta tumoral, encontrando un papel en la estratificación pronóstica, la estadificación y el seguimiento, principalmente debido a un análisis superior de todo el cuerpo. Usando FDG, se puede obtener un análisis de mama más preciso y preciso usando máquinas dedicadas (Positron Emission Mammography, PEM), mientras que se han introducido nuevos radiotrazadores, como F-18 Fluoro-estradiol (FES), útiles para la caracterización pronóstica y la relación con la terapia (289, 290)
De acuerdo con los métodos alternativos, incluso el SMM con emisores gamma, actualmente realizado casi exclusivamente con MIBI, ha tenido una implementación metodológica, expresada en un primer momento con la adopción de nuevos escáneres que permiten una mayor sensibilidad (289-291). Se ha obtenido una mejora tecnológica mediante el uso de sistemas de detector plano de una sola cabeza compactos con panel de compresión de tejido mamario. De esta manera, se ha obtenido una mayor sensibilidad optimizando la distancia entre la lesión y el detector y mejorando la calidad de la imagen reduciendo el movimiento de la mama y disminuyendo los eventos de dispersión del miocardio y el hígado. Aún más eficaz ha demostrado ser la adopción de un sistema de detector de doble panel, utilizando detectores de telururo de cadmio y zinc (CZT). La introducción de dispositivos dedicados tecnológicamente avanzados ha determinado el nacimiento de la nueva definición, “mamografía molecular”. Más precisamente, el término imagen molecular de la mama (MBI) se puede aplicar a toda la medicina nuclear y técnicas avanzadas de resonancia magnética para la imagen de la mama. Sin embargo, esta definición se asocia principalmente con estudios MIBI, cuando se realiza con escáneres de mama dedicados, utilizando detectores de cadmio-zinc-telururo (CZT) de estado sólido de doble cabezal y colimadores innovadores. Usando estas herramientas, se puede administrar una resolución espacial mejorada, tiempos de obtención de imágenes más cortos y actividades más bajas. Una nueva era para SMM, ahora MBI, se abre (292-295).
En particular, el MBI es capaz de detectar un mayor número de lesiones menores de 1 cm, aunque el diagnóstico de tumores de menos de 0,5 cm sigue siendo crítico en la mayoría de los casos. Por lo tanto, el MBI puede encontrar un papel clínico también como una integración de segunda línea a técnicas estándar, es decir, Mx (o Tomosíntesis) y Estados Unidos, en la detección del cáncer de mama, siendo competitivos con respecto a la PEM y la resonancia magnética estándar. Sin embargo, la resonancia magnética, incluidas las secuencias funcionales y el medio de contraste, sigue siendo la primera opción en individuos con implantes mamarios o en mujeres con riesgo genético de cáncer de mama, no diagnosticadas con Mx y EE.
La entrada en el mercado de varios dispositivos de biopsia estereotáctica, basados en técnicas escintigráficas MIBI, ha permitido el nacimiento de una innovadora técnica de biopsia (296-298), guiada sobre la parte viable más activa de la lesión mamaria, muy posiblemente la más maligna. Este procedimiento es competitivo respecto a la correspondiente biopsia guiada por resonancia magnética, afectada por mayores costes y una gran complejidad técnica.
Usando MIBI, la positividad se define por la presencia de una concentración focal en lesiones con células metabólicamente activas. Con respecto a la histopatología, se pueden observar resultados negativos en tumores de crecimiento lento, principalmente en presencia de una baja celularidad, tal como en el carcinoma mucinoso puro. En las lesiones de menos de 1-2 cm, los falsos negativos son más probablemente debido a carcinomas lobulares invasivos y carcinomas ductales invasivos, siendo alto la tasa de carcinomas indetectables cuando están in situ. Una mayor concentración se asocia generalmente con una mayor probabilidad de malignidad. Los resultados negativos falsos se observan principalmente en presencia de tumores subcentimétricos y dependen de la resolución espacial del dispositivo usado, siendo menos numerosos en los MBI, que presentan mejores rendimientos. La sensibilidad también está influenciada por la celularidad, la tasa de crecimiento, la histología y por la configuración espacial de las células cancerosas, siendo un tumor más fácilmente detectable como una masa y no como una capa (7,8). Usando MBI, las evaluaciones de tumores adherentes a la pared torácica o en la axila son más difíciles para los problemas técnicos.
Aunque se han propuesto métodos cuantitativos (299) actualmente no existen métodos o umbrales fiables para diferenciar las lesiones benignas de las malignas. Dado que la absorción de MIBI también puede estar presente en lesiones celulares no malignas metabólicamente activas, los resultados falsos positivos se pueden observar con más frecuencia en los siguientes casos: a) condiciones benignas, como fibroadenomas, papilomas, hiperplasia estromal pseudoangiomatosa, necrosis grasa, cambio fibroquístico; b) lesiones atípicas, como hiperplasia ductal o lobular atípica; c) tejido mamario normal o ganglios linfáticos. También se puede observar un aumento de la absorción de MIBI a nivel de una cicatriz activa postquirúrgica, después de una biopsia o radioterapia, o en presencia de inflamación. Estas últimas acumulaciones son generalmente diferenciables, gracias a la anamnesis y/o a la integración con datos morfoestructurales, también porque la actividad disminuye con el tiempo. En particular, usando MIBI, la inflamación representa un problema menor en comparación con FDG, siendo la absorción en la lesión inflamada benigna poco común y a veces distinguible de las lesiones tumorales (277, 300).
Una nueva información, identificable como un factor de riesgo de cáncer de mama, se puede lograr con MBI: Background Parenchymal Uptake (BPU), que indica el nivel de actividad del radiotrazador en el tejido fibroglandular normal en comparación con la grasa subcutánea (301). La BPU se define visualmente como fotopénica, mínima/leve, moderada o marcada y puede fluctuar con el ciclo menstrual o el uso de hormonas exógenas. Aunque no afecta significativamente la precisión del diagnóstico, la BPU debe tenerse en cuenta para definir mejor la absorción de la lesión y para individualizar las categorías de riesgo (ver más abajo).
A lower rate of false positive results may be achieved when MBI are evaluated together with the clinical history and with data acquired using alternative studies, mainly when associated with a morphostructural information.
To define actual indications for breast scintigraphy with MIBI, using technologically different tools, it has to be remembered that all the techniques are affected by the same causes of false positive results and that diagnostic accuracy is mainly determined by the spatial resolution of the utilized scanner, being also conditioned, for some devices, by technical issues, which make more difficult to analyse certain areas (302,303).
Los resultados sustancialmente superpuestos entre MBI y SMM se pueden obtener en la evaluación de la respuesta al cáncer de mama localmente avanzado (LABC) y la quimioterapia neoadyuvante (NAC). En este campo podrían llegar resultados interesantes a partir de una aplicación más amplia de métodos cuantitativos fiables (304.305). Por el contrario, el MBI, cuando está disponible, tiene que ser elegido cuando se sospechan lesiones menores de 1 cm, como en el cribado, en el diagnóstico de lesiones no palpables y/o tumores ocultos, en la definición de multicentricidad o bilateralidad, información importante a adquirir en pacientes diagnosticados con carcinoma para decidir estrategias terapéuticas. En este contexto, también se ha propuesto recientemente la posibilidad de evitar la cirugía en pacientes con secreción patológica del pezón, excluyendo de forma segura la malignidad, (306).
Similarly, biopsy guidance is best obtained with ad hoc equipment and/or when suggested by MBI, which better defines the heterogeneity of uptake at the level of a lesion with a complex structure. On the contrary, SMM using standard scanners may be preferred when an evaluation of masses adjacent to the chest wall is required, as may happen in cases of suspected recurrence, or when identification of a lymph node involvement is relevant. In these conditions, SPECT/CT is the most suitable method, without prejudice to the need to evaluate its justification for the greater dosimetric load.
To better understand, when multiple technological tools are available, the best cost/effective choice, we remember that:
1) El MBI puede detectar un mayor número de lesiones por debajo de 1 cm, encontrando un papel como segundo (o procedimiento de tercera línea) en la detección y en la mejor identificación de lesiones multicéntricas y/o bilaterales. Por el contrario, se ve afectado por la peor capacidad en la evaluación de lesiones adherentes a la pared torácica y la afectación de los ganglios linfáticos.
2) SPECT/CT se ve afectado negativamente por una dosis de radiación más alta. La herramienta híbrida puede dar mejores resultados con respecto a SPECT independiente como guía para el cirujano. Se puede obtener más información útil para definir mejor las lesiones adherentes a la pared torácica o a la afectación de los ganglios linfáticos. Con respecto a esta última indicación, la técnica de ganglios centinela, normalmente aplicada en los protocolos de estadificación, proporciona información sobre la dirección del flujo linfático, pero no sobre la afectación metastásica. En este contexto, SPECT/CT con MIBI podría encontrar un papel interesante en la identificación de metástasis de ganglios linfáticos de la cadena mamaria interna, frecuente para tumores localizados en los cuadrantes internos, siendo la absorción de los ganglios linfáticos MIBI altamente asociados con la malignidad. Esta información podría ser de gran valor al considerar una modificación de la técnica quirúrgica y/o del campo de irradiación después de la intervención (307).
3.) SMM, tradicional. Esta técnica se realiza utilizando cámaras gamma estándar, que también incluyen nuevas herramientas que utilizan detectores avanzados, como CZT, pero un diseño de escáner multipropósito. El uso de detectores más nuevos puede permitir la adopción de dosis más bajas y/o escaneos más rápidos, pero no permite el logro de la misma sensibilidad de MBI, que sigue siendo el enfoque preferido como segundo (o tercero, después de la resonancia magnética) procedimiento de línea en la detección y en la definición de cáncer multicéntrico y/o bilateral.
On the basis of the information reported above, at the present, the following indications may be suggested:
Screening. Being Mx (or Tomosynthesis) the standard procedure, MBI, not limited by dense breast tissue or implants, may be individuated as alternative to US, MRI and CEM in cases in which a reliable result was not achieved by them, due to the unavailability or ineffectiveness of the antagonistic methods. It has been calculated that, using MBI, an incremental cancer detection rate of 8.8 per 1,000 Mx exams may be obtained, with better values than tomosynthesis and ultrasounds, almost comparable to abbreviated MRI, although lower than full-protocol MRI (15 per 1,000 exams). This latter procedure has to be therefore considered the first integration to Mx, mainly in patients at high genetic risk, as suggested by The American College of Radiology, which published appropriateness criteria for supplemental breast cancer screening Guidance on MBI (307). MBI can be considered a valid choice when MRI is unavailable or is contraindicated for the patient.
Preliminary results of the prospective multicenter Density MATTERS trial, comparing MBI versus tomosynthesis for supplemental screening in women with dense breasts, showed an incremental cancer detection rate for MBI beyond tomosynthesis of 9.3 per 1,000 screened, with 6 invasive cancers seen only on MBI. In the similar trial E A1141 of the Eastern Cooperative Oncology Group/American College of Radiology Imaging Network, abbreviated breast MRI versus tomosynthesis demonstrated an incremental invasive cancer detection rate of 7 per 1,000 screened, slightly lower than that of MBI.
Extensión Tumoral Local. El MBI, aunque limitado para la evaluación de ganglios linfáticos y de lesiones adherentes a la pared torácica, puede estar indicado, principalmente en pacientes que no pueden realizar resonancia magnética, para detectar la malignidad multifocal, multicéntrica o contralateral, mostrando resultados comparables con CEM. Hay que recordar que, para lesiones de menos de 1 cm, el número de falsos negativos se refiere principalmente a los carcinomas ductales lobulares e invasivos invasivos, incluyendo muchos tumores in situ. Para la evaluación de lesiones adherentes a la pared torácica y de la afectación de los ganglios linfáticos, con referencia principal a las de la cadena mamaria interna, el mejor procedimiento es SPECT/CT.
Terapia neoadyuvante (NAT). El MBI, tal como SMM, puede predecir la respuesta patológica y la evaluación de la enfermedad residual después de NAT, mostrando una mayor especificidad con respecto a la MRI (90% frente a 60%), en presencia de una sensibilidad menor (70% frente a 83%). Aunque la buena precisión de MBI y SMM para la evaluación de la enfermedad residual, sin embargo, todavía se requiere una confirmación quirúrgica.
Biopsia guiada. En lesiones con una estructura compleja, el MIBI puede individualizar la parte viable del tumor mamario, con la mayor absorción generalmente asociada con el componente más maligno. Por lo tanto, el MBI (o SMM) puede dirigir otros procedimientos, como la biopsia guiada por ultrasonido, para aumentar la precisión del análisis histológico, apuntando a la biopsia en la sección más sospechosa de la neoplasia.
Más recientemente, el MBI integrado equipado con un accesorio de biopsia, como otras máquinas dedicadas a imágenes gamma integradas, capaces de guiar la biopsia (296-296), han estado disponibles en el mercado. Habiendo demostrado su eficacia, pueden considerarse más rentables/efectivos respecto a la biopsia guiada por resonancia magnética, afectada por un precio más alto y por una mayor complejidad, en presencia de resultados similares. El MBI puede ayudar a diferenciar entre tejido cicatricial y recurrencia de la enfermedad en pacientes que se sometieron a cirugía, radioterapia o biopsia.
Los biomarcadores de imágenes pueden definir la estratificación de riesgo. El MBI (o SMM) se puede usar para describir la densidad de los senos, asociada con un mayor riesgo de cáncer de mama. Usando MIBI, se puede considerar la llamada Absorción Parenquimal de Fondo (BPU), un factor de riesgo independiente para el cáncer de mama (301-303). En particular, la BPU elevada leve, moderada o marcada se asocia con un mayor riesgo de cáncer, con la mayor relación de riesgo (3,5) cuando se observa entre las mujeres posmenopáusicas. Los resultados preliminares sugieren que los pacientes que muestran una BPU alta se beneficiarían de la detección suplementaria o las opciones preventivas.
Evaluación a priori de la resistencia a múltiples fármacos (MDR). El lavado del MIBI, calculado comparando escaneos tempranos y retardados, puede rastrear la expresión de proteínas relacionadas con MDR (como P-gp y Bcl-2), también proporcionando información útil en pacientes sometidos a radioterapia. También se puede adquirir información sobre apoptosis, proliferación y neoangiogénesis. La posibilidad de utilizar la formación de imágenes de mama de doble fase de MIBI (también como SMM plana) en la individualización de la quimioresistencia para los fármacos que utilizan proteínas relacionadas con MDR se ha reconsiderado recientemente, después de que estudios anteriores habían conducido a resultados contradictorios (288).
10.10.4 Contraindicaciones
La única contraindicación absoluta es el embarazo.
Aunque muchos autores no recomiendan dejar de amamantar, se ha demostrado que una interrupción de hasta 4 h elimina casi por completo la radiación al bebé. En caso de suspensión de la lactancia materna, no es obligatorio, se ha sugerido almacenar con seguridad la leche materna de antemano, para continuar la lactancia materna incluso durante cualquier posible suspensión [302].
10.10.5 Rendimientos clínicos
La sensibilidad global en la detección del cáncer de mama primario depende del dispositivo, siendo mayor cuando se usa MBI con respecto a la SMM estándar. La mayor diferencia es identificable en lesiones de menos de 1 cm, para las cuales el MBI tiene una sensibilidad significativamente mayor. Del mismo modo, la capacidad de identificar lesiones múltiples o contralaterales es significativamente mejor. Como se mencionó anteriormente, la mejor capacidad para evaluar lesiones adyacentes a la pared torácica y en la estadificación de los ganglios linfáticos se puede obtener con SPECT/CT.
Usando procedimientos apropiados, generalmente se alcanzan valores de sensibilidad y especificidad superiores al 80%, con diferencias entre lesiones palpables y no palpables, alcanzando valores superiores al 90% para masas palpables (283). Por el contrario, utilizando SMM para diagnosticar lesiones no palpables, la sensibilidad cae a un porcentaje alrededor del 50%, en presencia de una alta especificidad, que se acerca al 100%. Por el contrario, en este subconjunto, utilizando MBI, se observa una sensibilidad superior al 50%, permaneciendo alta la tasa de falsos negativos en lesiones menores de 0,5 cm. Usando MBI para lesiones de menos de 1 cm, aunque una mayor posibilidad de resultados falsos positivos respecto a SMM, la especificidad sigue siendo alta.
Una lesión mayor de 1-2 cm sin absorción es casi seguramente negativa, con falsos negativos raros, debido a tumores de crecimiento lento con baja celularidad. Como se ha visto anteriormente, para las lesiones de menos de 1 cm, los falsos negativos también dependen de la forma del tumor, siendo menor la tasa en lesiones estructuradas como un nódulo. Además, la sensibilidad también depende de la cantidad de concentración, generalmente menor en los carcinomas lobulares invasivos con respecto a los carcinomas ductales invasivos. Debido a muchas de las razones reportadas anteriormente, los tumores in situ son frecuentemente negativos.
En la actualidad, no hay umbrales clínicamente disponibles para distinguir los valores de captación entre verdaderos y falsos positivos. La definición de la verdadera positividad aumenta significativamente en presencia de una alta captación, especialmente si se evalúa a la luz de la anamnesis y compara la información derivada de imágenes de diagnóstico relacionadas.
Datos de e Taillefer, que resumen 39 estudios, para evaluar la precisión diagnóstica obtenible por SMM con MIBI (283). En 5663 pacientes con cáncer de mama (BC), la sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo, valor predictivo negativo y precisión fueron 83,8%, 86,4%, 83,8%, 86,4% y 85,2%, respectivamente. La sensibilidad para los tumores no palpables, positivos en Mx, osciló entre el 50% y el 86%, y hubo una diferencia significativa en la sensibilidad entre lesiones palpables (95%) y no palpables (72%). No se detectaron las lesiones BC de menos de 5 mm de diámetro. La sensibilidad y especificidad para los ganglios linfáticos axilares fueron del 76% y el 88%, respectivamente. La imagen SPECT no mejoró significativamente la detectabilidad de BC. Cuando la ubicación de las lesiones se superponía al corazón o al hígado, la imagen SPECT sería valiosa. Sun et al. (284) en un meta-análisis basado en 19 estudios, utilizando un sistema de formación de imágenes gamma de un solo panel, informaron de una sensibilidad y especificidad agrupadas para BC palpable de 95% y 80%, respectivamente. El análisis de subgrupos indicó que la sensibilidad para la detección de subcentímetro BC y DCIS fue del 84 % y 88 %, respectivamente. Las lesiones falsas positivas más comunes fueron el cambio fibroquístico, el fibroadenoma y el tejido mamario benigno. Las lesiones falsas negativas fueron carcinoma ductal invasivo subcentímetro y DCIS.
10.10.6 Actividades para administrar
The suggested activity to administer for a standard procedure, using gamma cameras, is still:
[99mTc]Tc-MIBI in adults: 740-1110 MBq
Usando MBI y/u otros escáneres equipados con detectores avanzados, como CZT, la actividad se puede reducir a 300-600 MBq. Para los procedimientos de biopsia guiada por MBI, se sugiere una mayor actividad administrada (600-800 MBq) para garantizar un procedimiento más confiable y rápido. Del mismo modo, la realización de SPECT hace preferible adoptar actividades más altas, para acelerar el procedimiento. T.
En la medicina nuclear pediátrica, las actividades deben modificarse de acuerdo con la tarjeta de dosificación pediátrica EANM (https://www.eanm.org/publications/dosage-calculator/). La actividad mínima recomendada para administrar es de 80 MBq pero, utilizando herramientas más nuevas, se pueden utilizar actividades más bajas.
10.10.7 Radiation Exposure
La dosis efectiva para [99m Tc]Tc-MIBI en adultos es de 9 μSv/MBq. El órgano con la dosis absorbida más alta es la pared de la vesícula biliar: 39 μGy/MBq.
Using the 740–1,100MBq standard activities, the range in effective dose in adults for [99mTc]Tc-MIBI is: 6.7-10 mSv per procedure, being lower when using newer more sensitive scanners and therefore lower activities (240–300MBq) with consequent reduction of the radiation exposure, estimated to be 1.1mGy, compared with 3.0–4.5mGy with mammography and tomosynthesis. U
Caveat:
“Effective Dose” is a protection quantity that provides a dose value related to the probability of health detriment to an adult reference person due to stochastic effects from exposure to low doses of ionizing radiation. It should not be used to quantify the radiation risk for a single individual associated with a particular nuclear medicine examination. It is used to characterize a certain examination in comparison to alternatives, but it should be emphasized that if the actual risk to a certain patient population is to be assessed, it is mandatory to apply risk factors (per mSv) that are appropriate for the gender, the age distribution and the disease state of that population.”
10.10.8 Criterios de interpretación/escollos principales
Ya sea realizando SMM o MBI, las vistas estándar se eligen preferiblemente de manera similar a Mx, aunque nace SMM y se desarrolló principalmente utilizando la posición prona y las tablas de exploración dedicadas, lo que permitiría el estudio de la mama en una posición pendular. En la actualidad, la imagen plana debe incluir como crano-caudal estándar (CC) y proyecciones oblicuas mediolaterales (MLO), adquiridas usando compresión suave.
The interpretation is simple, because any focus of MIBI uptake > breast background is rated as positive. Higher uptake is more probably associated with malignancy. The absence of concentration individuates a benign pattern. The final diagnosis is however obtained on the basis of anamnesis and related examinations, able to reduce the number of false positive results.
Usando MBI se ha propuesto definir también la absorción de parénquimas de fondo (BPU), es decir, la actividad a nivel del parénquima de mama en comparación con la grasa subcutánea, evaluada visualmente como fotopénica, mínima/leve, moderada o marcada.
Si se identifica una lesión, se describe la intensidad de la captación dentro de la lesión (ausente, leve, moderada o marcada), la absorción de masa o no masa, y la distribución. La ubicación y el tamaño de cualquier hallazgo se describen por la posición de la cara del cuadrante o reloj, así como la profundidad o distancia de la tetina. La evaluación final y las recomendaciones de gestión deben presentarse en cada examen de los MBI. Se han reportado resultados más frecuentes de falsos positivos y trampas anteriormente.
Sobre la base del nivel de sospecha, determinado en la distribución de la lesión, la intensidad y la morfología, MBI o SMM se puede incluir en las categorías de evaluación paralelas a las del Sistema de Notificación de Imágenes de Mama y Base de Datos (BI-RADS) (309), describiendo las siguientes categorías: 0 (incompleta, necesita imágenes adicionales); 1 (negativo, seguimiento de rutina); 2 (benigno, seguimiento de rutina); 3 (muy baja probabilidad de malignidad); 4 (sospechoso) En presencia de una categoría 3, se recomienda un seguimiento de MBI a los 6 meses para observar el comportamiento de la lesión a lo largo del tiempo. Mientras que la disminución de la concentración de MIBI individa la benignidad y el aumento en el tamaño o la intensidad requieren una biopsia, la condición estacionaria sugiere un seguimiento adicional a los 12 y 24 meses, antes de una decisión final. La categoría 4 o 5 determina la necesidad de una biopsia. También se sugiere una estrategia de intervención para anomalías sospechosas de MBI, ocultas en Mx y/o US. La biopsia guiada por MBI también está indicada cuando la biopsia guiada por Mx estereotáctica es técnicamente desafiante y/o no se puede realizar una biopsia guiada por MRI.
Small lesions, especially those less than 5 mm, are difficult to detect with current MBI technology. Posterior lesions close to the chest wall may be difficult to include in the MBI field of view. The axilla cannot be reliably imaged with planar MBI acquisitions due to positioning limitations.
10.10.9 Patient preparation
None. Fasting state is optional, although it may slightly decrease physiologic hepatic extraction ameliorating tracer availability, also reducing scatter radiation.
More precisely, when the patient is fasting and heated with a blanket before and during the first minutes after MIBI’s injection, the BPU may be influenced. Similarly, the menstrual cycle may have an effect. Performing screening MBI during the follicular phase may minimize background parenchymal uptake (BPU), and the menstrual cycle phase may be included in the report when BPU information is requested, although scheduling based on menstrual cycle phase is not necessary.
Although no significant changes in diagnostic accuracy are obtainable by adopting these behaviours, all of them should be taken into account, when a biopsy or a quantitative evaluation is planned.
10.10.10 Methods
The detailed recommendations are available in the EANM Oncology Guidelines and/or can be obtained from the papers reported in the bibliography.
[99m Tc]Tc-2-metoxiisobutilisosonitrilo ([99m Tc]Tc-sestamibi)
10.10.2 Mecanismo de absorción / biología del trazador
[99m Tc]Tc-sestamibi (MIBI) es un catión lipófilo que, cruzando la membrana celular por medio de fuerzas impulsoras termodinámicas, entra reversiblemente en el citoplasma para una distribución pasiva. Luego, el radiofármaco pasa irreversiblemente la membrana mitocondrial, usando un gradiente eléctrico diferente, que permanece secuestrado por los grandes potenciales transmembrana negativos. En tumores malignos, principalmente cuando se muestra una mayor tasa de crecimiento y una actividad metabólica mejorada, se puede determinar una mayor absorción temprana de MIBI a través de un flujo sanguíneo aumentado, en presencia de un aumento en el gradiente eléctrico de la membrana mitocondrial en comparación con las células normales [271.272]
Se han realizado estudios oncológicos más profundos in vitro e in vivo en el cáncer de mama, lo que demuestra que la absorción y el aclaramiento de MIBI, calculados en comparación con las exploraciones tempranas y retardadas, se correlacionan con marcadores histológicos, moleculares y bioquímicos y pueden proporcionar información sobre diversos procesos celulares, como la apoptosis, la proliferación, la expresión de la glucoproteína P (P-gp) y la neoangiogénesis. Al ser alta la extracción de primer paso, permitiendo un estudio también unos minutos después de la inyección intravenosa, se puede observar un lavado al comparar las exploraciones iniciales y retardadas. Si bien la captación temprana refleja el estado mitocondrial, afectado tanto por la apoptosis como por la proliferación, el aclaramiento depende de la actividad de los transportadores de fármacos tales como P-gp (3). Por estas razones, se ha propuesto a MIBI para evaluar la resistencia a un multifármaco priori (MDR) a algunos fármacos quimioterapéuticos, rastreando la expresión de proteínas relacionadas con MDR (tales como P-gp y Bcl-2), proporcionando también información útil en pacientes sometidos a radioterapia (273-276).
A la concentración de MIBI exclusivamente en presencia de células viables, se observa una absorción reducida o ausente a nivel de fibrosis, necrosis y/o lesiones acelulares. Este comportamiento también se ha observado utilizando [99m Tc]Tc-tetrofosmin, utilizado en los años 90 para los mismos fines, mostrando un mecanismo de captación similar, pero no completamente superpuesto (277-280).
10.10.3 Indicaciones
El papel clínico de un procedimiento depende no solo de sus propias capacidades, sino también de los límites de los métodos que compiten para dar la misma respuesta. Además, se puede encontrar una posible indicación en la definición de una contribución original, no solo en el diagnóstico, sino también para otras indicaciones, como la estratificación pronóstica y la relación con la terapia.
El diagnóstico de cáncer de mama hasta los años noventa se centró casi exclusivamente en el uso de la Mamografía Digital (Mx), en su momento predominantemente análoga, en un contexto en el que tanto las ecografías como la citología no contribuyeron a resolver completamente todas las preguntas diagnósticas. Del mismo modo, la resonancia magnética (MRI) aún no se aplicó ampliamente como técnica funcional y/o usando medios de contraste. Por lo tanto, la escintimamografía (SMM) con MIBI o [99m Tc]Tetrofosmina, encontró una amplia difusión en casos indefinidos después de una evaluación estándar (281-286). Dado que, en la actualidad, la tetrofosmina ya no se utiliza para este propósito, nos centraremos casi exclusivamente en la imagen de mama con MIBI, Molecular Breast Imaging (MBI), cuando se realiza con máquinas dedicadas avanzadas (ver más abajo).
La ventaja de SMM está vinculada a su independencia de la densidad del tejido mamario, con la capacidad de evaluar también la condición postquirúrgica y de radioterapia, que es difícil de estudiar con métodos alternativos, cuando se busca la recurrencia local. Además, al ser la positividad conectada a una mayor absorción, en presencia de una concentración baja o ausente en la mama normal, se puede lograr una relación tumoral/fondo favorable, permitiendo la detección, en algunos casos, de lesiones de menos de 1 cm también usando cámaras gamma estándar. El MIBI también puede permitir una evaluación de todo el cuerpo, lo que condujo a la posibilidad de identificar metástasis a nivel de ganglios linfáticos de la axila y de la cadena mamaria interna, siendo detectable también otros ganglios linfáticos involucrados y metástasis distantes.
En base al escenario diagnóstico presente en los años noventa, las principales indicaciones clínicas para SMM fueron identificadas por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) como un procedimiento de segunda línea después de Mx, en la evaluación de lesiones mamarias no diagnosticadas, y por la Agencia Europea de Medicamentos (EMA), para la detección de cáncer de mama sospechoso cuando Mx era equívoco, inadecuado o indeterminado. También se sugirió un posible papel para diagnosticar la recaída del tumor local después de la cirugía y/o la radioterapia, es decir, en una condición crítica para ser evaluada con técnicas tradicionales. Aunque se vio afectado por una baja sensibilidad en este contexto, también se propuso SMM en la detección de tumores de mama no palpables y/o ocultos (287). Dado que la técnica de ganglio centinela aún no estaba extendida y la FDG-PET se dedicaba a otras indicaciones, se propuso otra aplicación en la estadificación, con especial atención a la participación de los ganglios linfáticos. Se sugirió una indicación adicional al evaluar el cáncer de mama localmente avanzado y la respuesta tumoral a la terapia. A pesar de su capacidad para estudiar la apoptosis, la proliferación y la actividad de los transportadores de fármacos, la propuesta de usar MIBI, como trazador de la expresión de proteínas relacionadas con MDR (como P-gp y Bcl-2), no encontró una amplia difusión, también debido a resultados contradictorios (288).
En el escenario real, también se han aplicado ampliamente procedimientos de radionúclidos competidores, como la técnica del centinela de ganglio linfático, que ha adquirido un papel principal en la estadificación, y el PET. En particular, FDG-PET demostró una capacidad comparable y/o mejor con respecto a MIBI en la evaluación del cáncer de mama avanzado y/o la respuesta tumoral, encontrando un papel en la estratificación pronóstica, la estadificación y el seguimiento, principalmente debido a un análisis superior de todo el cuerpo. Usando FDG, se puede obtener un análisis de mama más preciso y preciso usando máquinas dedicadas (Positron Emission Mammography, PEM), mientras que se han introducido nuevos radiotrazadores, como F-18 Fluoro-estradiol (FES), útiles para la caracterización pronóstica y la relación con la terapia (289, 290)
De acuerdo con los métodos alternativos, incluso el SMM con emisores gamma, actualmente realizado casi exclusivamente con MIBI, ha tenido una implementación metodológica, expresada en un primer momento con la adopción de nuevos escáneres que permiten una mayor sensibilidad (289-291). Se ha obtenido una mejora tecnológica mediante el uso de sistemas de detector plano de una sola cabeza compactos con panel de compresión de tejido mamario. De esta manera, se ha obtenido una mayor sensibilidad optimizando la distancia entre la lesión y el detector y mejorando la calidad de la imagen reduciendo el movimiento de la mama y disminuyendo los eventos de dispersión del miocardio y el hígado. Aún más eficaz ha demostrado ser la adopción de un sistema de detector de doble panel, utilizando detectores de telururo de cadmio y zinc (CZT). La introducción de dispositivos dedicados tecnológicamente avanzados ha determinado el nacimiento de la nueva definición, “mamografía molecular”. Más precisamente, el término imagen molecular de la mama (MBI) se puede aplicar a toda la medicina nuclear y técnicas avanzadas de resonancia magnética para la imagen de la mama. Sin embargo, esta definición se asocia principalmente con estudios MIBI, cuando se realiza con escáneres de mama dedicados, utilizando detectores de cadmio-zinc-telururo (CZT) de estado sólido de doble cabezal y colimadores innovadores. Usando estas herramientas, se puede administrar una resolución espacial mejorada, tiempos de obtención de imágenes más cortos y actividades más bajas. Una nueva era para SMM, ahora MBI, se abre (292-295).
En particular, el MBI es capaz de detectar un mayor número de lesiones menores de 1 cm, aunque el diagnóstico de tumores de menos de 0,5 cm sigue siendo crítico en la mayoría de los casos. Por lo tanto, el MBI puede encontrar un papel clínico también como una integración de segunda línea a técnicas estándar, es decir, Mx (o Tomosíntesis) y Estados Unidos, en la detección del cáncer de mama, siendo competitivos con respecto a la PEM y la resonancia magnética estándar. Sin embargo, la resonancia magnética, incluidas las secuencias funcionales y el medio de contraste, sigue siendo la primera opción en individuos con implantes mamarios o en mujeres con riesgo genético de cáncer de mama, no diagnosticadas con Mx y EE.
La entrada en el mercado de varios dispositivos de biopsia estereotáctica, basados en técnicas escintigráficas MIBI, ha permitido el nacimiento de una innovadora técnica de biopsia (296-298), guiada sobre la parte viable más activa de la lesión mamaria, muy posiblemente la más maligna. Este procedimiento es competitivo respecto a la correspondiente biopsia guiada por resonancia magnética, afectada por mayores costes y una gran complejidad técnica.
Usando MIBI, la positividad se define por la presencia de una concentración focal en lesiones con células metabólicamente activas. Con respecto a la histopatología, se pueden observar resultados negativos en tumores de crecimiento lento, principalmente en presencia de una baja celularidad, tal como en el carcinoma mucinoso puro. En las lesiones de menos de 1-2 cm, los falsos negativos son más probablemente debido a carcinomas lobulares invasivos y carcinomas ductales invasivos, siendo alto la tasa de carcinomas indetectables cuando están in situ. Una mayor concentración se asocia generalmente con una mayor probabilidad de malignidad. Los resultados negativos falsos se observan principalmente en presencia de tumores subcentimétricos y dependen de la resolución espacial del dispositivo usado, siendo menos numerosos en los MBI, que presentan mejores rendimientos. La sensibilidad también está influenciada por la celularidad, la tasa de crecimiento, la histología y por la configuración espacial de las células cancerosas, siendo un tumor más fácilmente detectable como una masa y no como una capa (7,8). Usando MBI, las evaluaciones de tumores adherentes a la pared torácica o en la axila son más difíciles para los problemas técnicos.
Aunque se han propuesto métodos cuantitativos (299) actualmente no existen métodos o umbrales fiables para diferenciar las lesiones benignas de las malignas. Dado que la absorción de MIBI también puede estar presente en lesiones celulares no malignas metabólicamente activas, los resultados falsos positivos se pueden observar con más frecuencia en los siguientes casos: a) condiciones benignas, como fibroadenomas, papilomas, hiperplasia estromal pseudoangiomatosa, necrosis grasa, cambio fibroquístico; b) lesiones atípicas, como hiperplasia ductal o lobular atípica; c) tejido mamario normal o ganglios linfáticos. También se puede observar un aumento de la absorción de MIBI a nivel de una cicatriz activa postquirúrgica, después de una biopsia o radioterapia, o en presencia de inflamación. Estas últimas acumulaciones son generalmente diferenciables, gracias a la anamnesis y/o a la integración con datos morfoestructurales, también porque la actividad disminuye con el tiempo. En particular, usando MIBI, la inflamación representa un problema menor en comparación con FDG, siendo la absorción en la lesión inflamada benigna poco común y a veces distinguible de las lesiones tumorales (277, 300).
Una nueva información, identificable como un factor de riesgo de cáncer de mama, se puede lograr con MBI: Background Parenchymal Uptake (BPU), que indica el nivel de actividad del radiotrazador en el tejido fibroglandular normal en comparación con la grasa subcutánea (301). La BPU se define visualmente como fotopénica, mínima/leve, moderada o marcada y puede fluctuar con el ciclo menstrual o el uso de hormonas exógenas. Aunque no afecta significativamente la precisión del diagnóstico, la BPU debe tenerse en cuenta para definir mejor la absorción de la lesión y para individualizar las categorías de riesgo (ver más abajo).
A lower rate of false positive results may be achieved when MBI are evaluated together with the clinical history and with data acquired using alternative studies, mainly when associated with a morphostructural information.
To define actual indications for breast scintigraphy with MIBI, using technologically different tools, it has to be remembered that all the techniques are affected by the same causes of false positive results and that diagnostic accuracy is mainly determined by the spatial resolution of the utilized scanner, being also conditioned, for some devices, by technical issues, which make more difficult to analyse certain areas (302,303).
Los resultados sustancialmente superpuestos entre MBI y SMM se pueden obtener en la evaluación de la respuesta al cáncer de mama localmente avanzado (LABC) y la quimioterapia neoadyuvante (NAC). En este campo podrían llegar resultados interesantes a partir de una aplicación más amplia de métodos cuantitativos fiables (304.305). Por el contrario, el MBI, cuando está disponible, tiene que ser elegido cuando se sospechan lesiones menores de 1 cm, como en el cribado, en el diagnóstico de lesiones no palpables y/o tumores ocultos, en la definición de multicentricidad o bilateralidad, información importante a adquirir en pacientes diagnosticados con carcinoma para decidir estrategias terapéuticas. En este contexto, también se ha propuesto recientemente la posibilidad de evitar la cirugía en pacientes con secreción patológica del pezón, excluyendo de forma segura la malignidad, (306).
Similarly, biopsy guidance is best obtained with ad hoc equipment and/or when suggested by MBI, which better defines the heterogeneity of uptake at the level of a lesion with a complex structure. On the contrary, SMM using standard scanners may be preferred when an evaluation of masses adjacent to the chest wall is required, as may happen in cases of suspected recurrence, or when identification of a lymph node involvement is relevant. In these conditions, SPECT/CT is the most suitable method, without prejudice to the need to evaluate its justification for the greater dosimetric load.
To better understand, when multiple technological tools are available, the best cost/effective choice, we remember that:
1) El MBI puede detectar un mayor número de lesiones por debajo de 1 cm, encontrando un papel como segundo (o procedimiento de tercera línea) en la detección y en la mejor identificación de lesiones multicéntricas y/o bilaterales. Por el contrario, se ve afectado por la peor capacidad en la evaluación de lesiones adherentes a la pared torácica y la afectación de los ganglios linfáticos.
2) SPECT/CT se ve afectado negativamente por una dosis de radiación más alta. La herramienta híbrida puede dar mejores resultados con respecto a SPECT independiente como guía para el cirujano. Se puede obtener más información útil para definir mejor las lesiones adherentes a la pared torácica o a la afectación de los ganglios linfáticos. Con respecto a esta última indicación, la técnica de ganglios centinela, normalmente aplicada en los protocolos de estadificación, proporciona información sobre la dirección del flujo linfático, pero no sobre la afectación metastásica. En este contexto, SPECT/CT con MIBI podría encontrar un papel interesante en la identificación de metástasis de ganglios linfáticos de la cadena mamaria interna, frecuente para tumores localizados en los cuadrantes internos, siendo la absorción de los ganglios linfáticos MIBI altamente asociados con la malignidad. Esta información podría ser de gran valor al considerar una modificación de la técnica quirúrgica y/o del campo de irradiación después de la intervención (307).
3.) SMM, tradicional. Esta técnica se realiza utilizando cámaras gamma estándar, que también incluyen nuevas herramientas que utilizan detectores avanzados, como CZT, pero un diseño de escáner multipropósito. El uso de detectores más nuevos puede permitir la adopción de dosis más bajas y/o escaneos más rápidos, pero no permite el logro de la misma sensibilidad de MBI, que sigue siendo el enfoque preferido como segundo (o tercero, después de la resonancia magnética) procedimiento de línea en la detección y en la definición de cáncer multicéntrico y/o bilateral.
On the basis of the information reported above, at the present, the following indications may be suggested:
Screening. Being Mx (or Tomosynthesis) the standard procedure, MBI, not limited by dense breast tissue or implants, may be individuated as alternative to US, MRI and CEM in cases in which a reliable result was not achieved by them, due to the unavailability or ineffectiveness of the antagonistic methods. It has been calculated that, using MBI, an incremental cancer detection rate of 8.8 per 1,000 Mx exams may be obtained, with better values than tomosynthesis and ultrasounds, almost comparable to abbreviated MRI, although lower than full-protocol MRI (15 per 1,000 exams). This latter procedure has to be therefore considered the first integration to Mx, mainly in patients at high genetic risk, as suggested by The American College of Radiology, which published appropriateness criteria for supplemental breast cancer screening Guidance on MBI (307). MBI can be considered a valid choice when MRI is unavailable or is contraindicated for the patient.
Preliminary results of the prospective multicenter Density MATTERS trial, comparing MBI versus tomosynthesis for supplemental screening in women with dense breasts, showed an incremental cancer detection rate for MBI beyond tomosynthesis of 9.3 per 1,000 screened, with 6 invasive cancers seen only on MBI. In the similar trial E A1141 of the Eastern Cooperative Oncology Group/American College of Radiology Imaging Network, abbreviated breast MRI versus tomosynthesis demonstrated an incremental invasive cancer detection rate of 7 per 1,000 screened, slightly lower than that of MBI.
Extensión Tumoral Local. El MBI, aunque limitado para la evaluación de ganglios linfáticos y de lesiones adherentes a la pared torácica, puede estar indicado, principalmente en pacientes que no pueden realizar resonancia magnética, para detectar la malignidad multifocal, multicéntrica o contralateral, mostrando resultados comparables con CEM. Hay que recordar que, para lesiones de menos de 1 cm, el número de falsos negativos se refiere principalmente a los carcinomas ductales lobulares e invasivos invasivos, incluyendo muchos tumores in situ. Para la evaluación de lesiones adherentes a la pared torácica y de la afectación de los ganglios linfáticos, con referencia principal a las de la cadena mamaria interna, el mejor procedimiento es SPECT/CT.
Terapia neoadyuvante (NAT). El MBI, tal como SMM, puede predecir la respuesta patológica y la evaluación de la enfermedad residual después de NAT, mostrando una mayor especificidad con respecto a la MRI (90% frente a 60%), en presencia de una sensibilidad menor (70% frente a 83%). Aunque la buena precisión de MBI y SMM para la evaluación de la enfermedad residual, sin embargo, todavía se requiere una confirmación quirúrgica.
Biopsia guiada. En lesiones con una estructura compleja, el MIBI puede individualizar la parte viable del tumor mamario, con la mayor absorción generalmente asociada con el componente más maligno. Por lo tanto, el MBI (o SMM) puede dirigir otros procedimientos, como la biopsia guiada por ultrasonido, para aumentar la precisión del análisis histológico, apuntando a la biopsia en la sección más sospechosa de la neoplasia.
Más recientemente, el MBI integrado equipado con un accesorio de biopsia, como otras máquinas dedicadas a imágenes gamma integradas, capaces de guiar la biopsia (296-296), han estado disponibles en el mercado. Habiendo demostrado su eficacia, pueden considerarse más rentables/efectivos respecto a la biopsia guiada por resonancia magnética, afectada por un precio más alto y por una mayor complejidad, en presencia de resultados similares. El MBI puede ayudar a diferenciar entre tejido cicatricial y recurrencia de la enfermedad en pacientes que se sometieron a cirugía, radioterapia o biopsia.
Los biomarcadores de imágenes pueden definir la estratificación de riesgo. El MBI (o SMM) se puede usar para describir la densidad de los senos, asociada con un mayor riesgo de cáncer de mama. Usando MIBI, se puede considerar la llamada Absorción Parenquimal de Fondo (BPU), un factor de riesgo independiente para el cáncer de mama (301-303). En particular, la BPU elevada leve, moderada o marcada se asocia con un mayor riesgo de cáncer, con la mayor relación de riesgo (3,5) cuando se observa entre las mujeres posmenopáusicas. Los resultados preliminares sugieren que los pacientes que muestran una BPU alta se beneficiarían de la detección suplementaria o las opciones preventivas.
Evaluación a priori de la resistencia a múltiples fármacos (MDR). El lavado del MIBI, calculado comparando escaneos tempranos y retardados, puede rastrear la expresión de proteínas relacionadas con MDR (como P-gp y Bcl-2), también proporcionando información útil en pacientes sometidos a radioterapia. También se puede adquirir información sobre apoptosis, proliferación y neoangiogénesis. La posibilidad de utilizar la formación de imágenes de mama de doble fase de MIBI (también como SMM plana) en la individualización de la quimioresistencia para los fármacos que utilizan proteínas relacionadas con MDR se ha reconsiderado recientemente, después de que estudios anteriores habían conducido a resultados contradictorios (288).
10.10.4 Contraindicaciones
La única contraindicación absoluta es el embarazo.
Aunque muchos autores no recomiendan dejar de amamantar, se ha demostrado que una interrupción de hasta 4 h elimina casi por completo la radiación al bebé. En caso de suspensión de la lactancia materna, no es obligatorio, se ha sugerido almacenar con seguridad la leche materna de antemano, para continuar la lactancia materna incluso durante cualquier posible suspensión [302].
10.10.5 Rendimientos clínicos
La sensibilidad global en la detección del cáncer de mama primario depende del dispositivo, siendo mayor cuando se usa MBI con respecto a la SMM estándar. La mayor diferencia es identificable en lesiones de menos de 1 cm, para las cuales el MBI tiene una sensibilidad significativamente mayor. Del mismo modo, la capacidad de identificar lesiones múltiples o contralaterales es significativamente mejor. Como se mencionó anteriormente, la mejor capacidad para evaluar lesiones adyacentes a la pared torácica y en la estadificación de los ganglios linfáticos se puede obtener con SPECT/CT.
Usando procedimientos apropiados, generalmente se alcanzan valores de sensibilidad y especificidad superiores al 80%, con diferencias entre lesiones palpables y no palpables, alcanzando valores superiores al 90% para masas palpables (283). Por el contrario, utilizando SMM para diagnosticar lesiones no palpables, la sensibilidad cae a un porcentaje alrededor del 50%, en presencia de una alta especificidad, que se acerca al 100%. Por el contrario, en este subconjunto, utilizando MBI, se observa una sensibilidad superior al 50%, permaneciendo alta la tasa de falsos negativos en lesiones menores de 0,5 cm. Usando MBI para lesiones de menos de 1 cm, aunque una mayor posibilidad de resultados falsos positivos respecto a SMM, la especificidad sigue siendo alta.
Una lesión mayor de 1-2 cm sin absorción es casi seguramente negativa, con falsos negativos raros, debido a tumores de crecimiento lento con baja celularidad. Como se ha visto anteriormente, para las lesiones de menos de 1 cm, los falsos negativos también dependen de la forma del tumor, siendo menor la tasa en lesiones estructuradas como un nódulo. Además, la sensibilidad también depende de la cantidad de concentración, generalmente menor en los carcinomas lobulares invasivos con respecto a los carcinomas ductales invasivos. Debido a muchas de las razones reportadas anteriormente, los tumores in situ son frecuentemente negativos.
En la actualidad, no hay umbrales clínicamente disponibles para distinguir los valores de captación entre verdaderos y falsos positivos. La definición de la verdadera positividad aumenta significativamente en presencia de una alta captación, especialmente si se evalúa a la luz de la anamnesis y compara la información derivada de imágenes de diagnóstico relacionadas.
Datos de e Taillefer, que resumen 39 estudios, para evaluar la precisión diagnóstica obtenible por SMM con MIBI (283). En 5663 pacientes con cáncer de mama (BC), la sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo, valor predictivo negativo y precisión fueron 83,8%, 86,4%, 83,8%, 86,4% y 85,2%, respectivamente. La sensibilidad para los tumores no palpables, positivos en Mx, osciló entre el 50% y el 86%, y hubo una diferencia significativa en la sensibilidad entre lesiones palpables (95%) y no palpables (72%). No se detectaron las lesiones BC de menos de 5 mm de diámetro. La sensibilidad y especificidad para los ganglios linfáticos axilares fueron del 76% y el 88%, respectivamente. La imagen SPECT no mejoró significativamente la detectabilidad de BC. Cuando la ubicación de las lesiones se superponía al corazón o al hígado, la imagen SPECT sería valiosa. Sun et al. (284) en un meta-análisis basado en 19 estudios, utilizando un sistema de formación de imágenes gamma de un solo panel, informaron de una sensibilidad y especificidad agrupadas para BC palpable de 95% y 80%, respectivamente. El análisis de subgrupos indicó que la sensibilidad para la detección de subcentímetro BC y DCIS fue del 84 % y 88 %, respectivamente. Las lesiones falsas positivas más comunes fueron el cambio fibroquístico, el fibroadenoma y el tejido mamario benigno. Las lesiones falsas negativas fueron carcinoma ductal invasivo subcentímetro y DCIS.
10.10.6 Actividades para administrar
The suggested activity to administer for a standard procedure, using gamma cameras, is still:
[99mTc]Tc-MIBI in adults: 740-1110 MBq
Usando MBI y/u otros escáneres equipados con detectores avanzados, como CZT, la actividad se puede reducir a 300-600 MBq. Para los procedimientos de biopsia guiada por MBI, se sugiere una mayor actividad administrada (600-800 MBq) para garantizar un procedimiento más confiable y rápido. Del mismo modo, la realización de SPECT hace preferible adoptar actividades más altas, para acelerar el procedimiento. T.
En la medicina nuclear pediátrica, las actividades deben modificarse de acuerdo con la tarjeta de dosificación pediátrica EANM (https://www.eanm.org/publications/dosage-calculator/). La actividad mínima recomendada para administrar es de 80 MBq pero, utilizando herramientas más nuevas, se pueden utilizar actividades más bajas.
10.10.7 Radiation Exposure
La dosis efectiva para [99m Tc]Tc-MIBI en adultos es de 9 μSv/MBq. El órgano con la dosis absorbida más alta es la pared de la vesícula biliar: 39 μGy/MBq.
Using the 740–1,100MBq standard activities, the range in effective dose in adults for [99mTc]Tc-MIBI is: 6.7-10 mSv per procedure, being lower when using newer more sensitive scanners and therefore lower activities (240–300MBq) with consequent reduction of the radiation exposure, estimated to be 1.1mGy, compared with 3.0–4.5mGy with mammography and tomosynthesis. U
Caveat:
“Effective Dose” is a protection quantity that provides a dose value related to the probability of health detriment to an adult reference person due to stochastic effects from exposure to low doses of ionizing radiation. It should not be used to quantify the radiation risk for a single individual associated with a particular nuclear medicine examination. It is used to characterize a certain examination in comparison to alternatives, but it should be emphasized that if the actual risk to a certain patient population is to be assessed, it is mandatory to apply risk factors (per mSv) that are appropriate for the gender, the age distribution and the disease state of that population.”
10.10.8 Criterios de interpretación/escollos principales
Ya sea realizando SMM o MBI, las vistas estándar se eligen preferiblemente de manera similar a Mx, aunque nace SMM y se desarrolló principalmente utilizando la posición prona y las tablas de exploración dedicadas, lo que permitiría el estudio de la mama en una posición pendular. En la actualidad, la imagen plana debe incluir como crano-caudal estándar (CC) y proyecciones oblicuas mediolaterales (MLO), adquiridas usando compresión suave.
The interpretation is simple, because any focus of MIBI uptake > breast background is rated as positive. Higher uptake is more probably associated with malignancy. The absence of concentration individuates a benign pattern. The final diagnosis is however obtained on the basis of anamnesis and related examinations, able to reduce the number of false positive results.
Usando MBI se ha propuesto definir también la absorción de parénquimas de fondo (BPU), es decir, la actividad a nivel del parénquima de mama en comparación con la grasa subcutánea, evaluada visualmente como fotopénica, mínima/leve, moderada o marcada.
Si se identifica una lesión, se describe la intensidad de la captación dentro de la lesión (ausente, leve, moderada o marcada), la absorción de masa o no masa, y la distribución. La ubicación y el tamaño de cualquier hallazgo se describen por la posición de la cara del cuadrante o reloj, así como la profundidad o distancia de la tetina. La evaluación final y las recomendaciones de gestión deben presentarse en cada examen de los MBI. Se han reportado resultados más frecuentes de falsos positivos y trampas anteriormente.
Sobre la base del nivel de sospecha, determinado en la distribución de la lesión, la intensidad y la morfología, MBI o SMM se puede incluir en las categorías de evaluación paralelas a las del Sistema de Notificación de Imágenes de Mama y Base de Datos (BI-RADS) (309), describiendo las siguientes categorías: 0 (incompleta, necesita imágenes adicionales); 1 (negativo, seguimiento de rutina); 2 (benigno, seguimiento de rutina); 3 (muy baja probabilidad de malignidad); 4 (sospechoso) En presencia de una categoría 3, se recomienda un seguimiento de MBI a los 6 meses para observar el comportamiento de la lesión a lo largo del tiempo. Mientras que la disminución de la concentración de MIBI individa la benignidad y el aumento en el tamaño o la intensidad requieren una biopsia, la condición estacionaria sugiere un seguimiento adicional a los 12 y 24 meses, antes de una decisión final. La categoría 4 o 5 determina la necesidad de una biopsia. También se sugiere una estrategia de intervención para anomalías sospechosas de MBI, ocultas en Mx y/o US. La biopsia guiada por MBI también está indicada cuando la biopsia guiada por Mx estereotáctica es técnicamente desafiante y/o no se puede realizar una biopsia guiada por MRI.
Small lesions, especially those less than 5 mm, are difficult to detect with current MBI technology. Posterior lesions close to the chest wall may be difficult to include in the MBI field of view. The axilla cannot be reliably imaged with planar MBI acquisitions due to positioning limitations.
10.10.9 Patient preparation
None. Fasting state is optional, although it may slightly decrease physiologic hepatic extraction ameliorating tracer availability, also reducing scatter radiation.
More precisely, when the patient is fasting and heated with a blanket before and during the first minutes after MIBI’s injection, the BPU may be influenced. Similarly, the menstrual cycle may have an effect. Performing screening MBI during the follicular phase may minimize background parenchymal uptake (BPU), and the menstrual cycle phase may be included in the report when BPU information is requested, although scheduling based on menstrual cycle phase is not necessary.
Although no significant changes in diagnostic accuracy are obtainable by adopting these behaviours, all of them should be taken into account, when a biopsy or a quantitative evaluation is planned.
10.10.10 Methods
The detailed recommendations are available in the EANM Oncology Guidelines and/or can be obtained from the papers reported in the bibliography.
10.2.1 Radiofármacos
[18 F]Fluorocolina (FCH)
[11 C]Colina
10.2.2 Mecanismo de absorción/biología del trazador
La colina desempeña un papel esencial en la biosíntesis de los fosfolípidos, que son el componente principal de las membranas celulares, tanto de las células normales como de las cancerosas. El aumento de las demandas metabólicas de las células neoplásicas determina un aumento de la solicitud de colina que resulta en una hiperactividad de las enzimas (colina-quinasa) involucradas en su vía metabólica. El rápido crecimiento tumoral se caracteriza de hecho por un aumento de los fosfolípidos, especialmente la fosfatidilcolina, que son los constituyentes fundamentales de la membrana, siendo también capaces de influir en la proliferación celular y la diferenciación celular [4,5].
10.2.3 Indicaciones: Cáncer de próstata
PET/CT con colina es una valiosa herramienta de imagen para visualizar el cáncer de próstata. Juega un papel importante en la obtención de imágenes de pacientes con cáncer de próstata en la estadificación y en las fases de reestaging [6–8]. Sin embargo, la principal indicación clínica de la colina etiquetada con PET en el cáncer de próstata es la reenvajencia después del tratamiento primario cuando se produce una recurrencia bioquímica [9-12].
10.2.4 Otras indicaciones en Oncología
La colina se ha utilizado con éxito para caracterizar el carcinoma celular de hepato primario (HCC) o lesiones metastásicas de HCC. En la caracterización de sospecha de HCC, el uso combinado [11 C]Colina y [18 F]FDG puede aumentar la sensibilidad de PET/CT hasta el 93% [13]. El uso de colina en el HCC puede tener un impacto significativo en el manejo clínico. La información proporcionada por [11 C] PET/TC de colina condujo a un cambio de manejo en el 30% de los 73 pacientes con HCC referidos para la estadificación (42 pacientes) o sospechoso de recaída (31 pacientes) [14].
La colina se ha utilizado para estudiar los tumores cerebrales recurrentes sospechosos donde los hallazgos de la resonancia magnética no son concluyentes o para guiar la planificación del tratamiento con radiación [15].
10.2.5 Contraindicaciones
El embarazo.
10.2.6 Desempeño clínico
Varios estudios están ahora disponibles sobre el papel de PET/TC con colina en el contexto del cáncer de próstata. En particular, para la identificación del tumor primario el papel sigue siendo controvertido debido a su baja especificidad. El método no es capaz de distinguir con precisión entre tejido neoplásico, tejido patológico benigno y tejido normal. En cuanto a la estadificación primaria, su papel para la identificación de la metástasis de los ganglios linfáticos no se ha demostrado claramente debido a su resolución espacial limitada que puede causar un fallo en la detección de micrometástasis. Sin embargo, en pacientes con cáncer de próstata de alto riesgo, la PET/TC de colina puede proporcionar información valiosa para la detección de metástasis de ganglios linfáticos y hueso [6]. El campo en el que el método de PET/TC de colina tiene un papel clínicamente establecido es la reenvajencia, cuando el paciente tratado radicalmente para el cáncer de próstata presenta un mayor valor sérico de PSA. Varios estudios bibliográficos han demostrado que la colina PET/CT puede resaltar con precisión la recurrencia de la enfermedad prostática, en particular en los sitios de ganglios linfáticos y esqueléticos. En un gran estudio de un solo centro realizado en 3.203 pacientes que muestran recurrencia bioquímica (BCR) 11 la colina C ha sido capaz de detectar la recurrencia en el 54,8 % de los pacientes y en el 29,4 % de las exploraciones, se observó al menos un hallazgo distante [8].
Esta evidencia apoya el uso de PET/CT con Choline como guía para planificar opciones de tratamiento personalizadas. En particular, se ha descrito que la colina PET/CT es una herramienta valiosa para planificar y monitorizar la terapia en las recidivas de los ganglios linfáticos después del tratamiento primario. Se documentó como el tratamiento de dosis alta radiante, guiado por la colina PET/TC es bien tolerado y asociado con una alta tasa de respuesta [16].
Finalmente, [11 C]colina ha mostrado un valor pronóstico significativo en pacientes con recurrencia bioquímica después del tratamiento primario [17,18].
10.2.7 Actividades para administrar
Las actividades sugeridas para administrar
[18 F]FCH: 4 MBq/kg ; 50 – 400 MBq
[11 C]colina: 400 – 600 MBq
10.2.8 Dosimetría
La dosis efectiva para [18 F]FCH es de 20 μSv/MBq [1]. El órgano con la dosis absorbida más alta son los riñones: 97 μGy/MBq
La dosis efectiva en un adulto de 70 kg para [11 C]Colina es de 4,4 μSv/MBq, que es equivalente a 2,0 mSv de 460 MBq [19]. El órgano con la dosis absorbida más alta es el páncreas: 29 μGy/MBq
El rango en dosis efectivas para [18 F]FCH es: 1 – 8 mSv por procedimiento.
El rango en dosis efectiva para [11 C]Colina es: 2,6 – 4,0 mSv por procedimiento. La exposición a la radiación relacionada con una tomografía computarizada realizada como parte de un estudio de PET/TC de colina depende del uso previsto del estudio de TC y puede diferir de un paciente a otro.
Advertencia:
“Dosis efectiva” es una cantidad de protección que proporciona un valor de dosis relacionado con la probabilidad de daño a la salud de una persona adulta de referencia debido a los efectos estocásticos de la exposición a dosis bajas de radiación ionizante. No debe utilizarse para cuantificar el riesgo de radiación de un solo individuo asociado con un examen de medicina nuclear en particular. Se utiliza para caracterizar un determinado examen en comparación con las alternativas, pero se debe enfatizar que si se evalúa el riesgo real para una determinada población de pacientes, es obligatorio aplicar factores de riesgo (por mSv) que sean apropiados para el género, la distribución de la edad y el estado de la enfermedad de esa población.
10.2.9 Criterios de interpretación / escollos principales
Para una interpretación adecuada de las imágenes de PET/CT de colina, es necesario:
Establecer un contraste adecuado de escala de grises y/o color;
Conocer la resolución espacial del escáner PET;
Verificar los datos relativos a la administración y los parámetros de adquisición (actividad administrada, el tiempo entre administración y adquisición, etc.);
En la imagen MIP es aconsejable establecer la escala de color y/o de gris hasta que el vóxel en el hígado alcance el máximo de recuentos (nivel superior) sin restar el fondo (nivel inferior = 0).
Para interpretar las imágenes, considere:
La distribución fisiológica de la absorción intensiva en colina: glándulas salivales mayores y menores, riñón, páncreas, vejiga y uréteres;
Las posibles ubicaciones de la absorción fisiológica y “para-fisiológica” de la colina de cantidades variables: tracto gastrointestinal, médula ósea, ganglios linfáticos mediastínicos;
La acumulación de colina en correspondencia con los procesos inflamatorios;
La acumulación de colina en correspondencia con lesiones neoplásicas;
El protocolo de adquisición utilizado (es decir, la adquisición dinámica);
La ubicación anatómica de las acumulaciones de colina;
Conocimiento de las causas que pueden conducir a resultados falsos positivos y falsos negativos.
Falsos positivos:
Sitios de absorción fisiológica de Choline tracer;
Procesos inflamatorios (es decir, ganglios linfáticos mediastínicos, sarcoidosis);
Tumores benignos (es decir, meningioma);
Hiperplasia (es decir, adenoma paratiroideo o adenoma suprarrenal);
Terapias farmacológicas (es decir, remodelación esquelética).
Falsos negativos:
Lesiones de pequeña dimensión;
Tumores localizados dentro de la captación fisiológica del trazador metabólico;
Metástasis esqueléticas con alto componente blast;
Terapias farmacológicas que pueden interferir con la acumulación de colina;
Terapia reciente (es decir, quimioterapia o radioterapia);
Artefactos:
Por atenuación;
No alineación de la TC con PET;
Por truncamiento;
De materiales densos;
Movimiento;
Relacionado con la instrumentación;
Relacionado con los procedimientos de procesamiento.
10.2.10 Preparación del paciente
Fase de pre-inyección:
El paciente debe ser colocado en condiciones de reposo – eliminación de objetos metálicos;
Condición de ayuno;
En el caso de PET/CT con medio de contraste se recomienda la aguja de la cánula para la inyección del medio de contraste – sedación en el caso de pacientes ansiosos o claustrofóbicos.
10.2.11 Métodos
Adquisición de cuerpo total que se extiende desde el cráneo o las regiones suborbitales hasta los pies o los muslos medios.
El examen PET se evalúa rutinariamente mediante análisis cualitativo: evaluación de la adopción de la colina entre un área enferma y un área de referencia (es decir, las estructuras anatómicas circundantes). En este caso, la captación de la entidad puede cuantificarse como leve, moderada o intensa que la zona de referencia.
[18 F]Fluorocolina (FCH)
[11 C]Colina
10.2.2 Mecanismo de absorción/biología del trazador
La colina desempeña un papel esencial en la biosíntesis de los fosfolípidos, que son el componente principal de las membranas celulares, tanto de las células normales como de las cancerosas. El aumento de las demandas metabólicas de las células neoplásicas determina un aumento de la solicitud de colina que resulta en una hiperactividad de las enzimas (colina-quinasa) involucradas en su vía metabólica. El rápido crecimiento tumoral se caracteriza de hecho por un aumento de los fosfolípidos, especialmente la fosfatidilcolina, que son los constituyentes fundamentales de la membrana, siendo también capaces de influir en la proliferación celular y la diferenciación celular [4,5].
10.2.3 Indicaciones: Cáncer de próstata
PET/CT con colina es una valiosa herramienta de imagen para visualizar el cáncer de próstata. Juega un papel importante en la obtención de imágenes de pacientes con cáncer de próstata en la estadificación y en las fases de reestaging [6–8]. Sin embargo, la principal indicación clínica de la colina etiquetada con PET en el cáncer de próstata es la reenvajencia después del tratamiento primario cuando se produce una recurrencia bioquímica [9-12].
10.2.4 Otras indicaciones en Oncología
La colina se ha utilizado con éxito para caracterizar el carcinoma celular de hepato primario (HCC) o lesiones metastásicas de HCC. En la caracterización de sospecha de HCC, el uso combinado [11 C]Colina y [18 F]FDG puede aumentar la sensibilidad de PET/CT hasta el 93% [13]. El uso de colina en el HCC puede tener un impacto significativo en el manejo clínico. La información proporcionada por [11 C] PET/TC de colina condujo a un cambio de manejo en el 30% de los 73 pacientes con HCC referidos para la estadificación (42 pacientes) o sospechoso de recaída (31 pacientes) [14].
La colina se ha utilizado para estudiar los tumores cerebrales recurrentes sospechosos donde los hallazgos de la resonancia magnética no son concluyentes o para guiar la planificación del tratamiento con radiación [15].
10.2.5 Contraindicaciones
El embarazo.
10.2.6 Desempeño clínico
Varios estudios están ahora disponibles sobre el papel de PET/TC con colina en el contexto del cáncer de próstata. En particular, para la identificación del tumor primario el papel sigue siendo controvertido debido a su baja especificidad. El método no es capaz de distinguir con precisión entre tejido neoplásico, tejido patológico benigno y tejido normal. En cuanto a la estadificación primaria, su papel para la identificación de la metástasis de los ganglios linfáticos no se ha demostrado claramente debido a su resolución espacial limitada que puede causar un fallo en la detección de micrometástasis. Sin embargo, en pacientes con cáncer de próstata de alto riesgo, la PET/TC de colina puede proporcionar información valiosa para la detección de metástasis de ganglios linfáticos y hueso [6]. El campo en el que el método de PET/TC de colina tiene un papel clínicamente establecido es la reenvajencia, cuando el paciente tratado radicalmente para el cáncer de próstata presenta un mayor valor sérico de PSA. Varios estudios bibliográficos han demostrado que la colina PET/CT puede resaltar con precisión la recurrencia de la enfermedad prostática, en particular en los sitios de ganglios linfáticos y esqueléticos. En un gran estudio de un solo centro realizado en 3.203 pacientes que muestran recurrencia bioquímica (BCR) 11 la colina C ha sido capaz de detectar la recurrencia en el 54,8 % de los pacientes y en el 29,4 % de las exploraciones, se observó al menos un hallazgo distante [8].
Esta evidencia apoya el uso de PET/CT con Choline como guía para planificar opciones de tratamiento personalizadas. En particular, se ha descrito que la colina PET/CT es una herramienta valiosa para planificar y monitorizar la terapia en las recidivas de los ganglios linfáticos después del tratamiento primario. Se documentó como el tratamiento de dosis alta radiante, guiado por la colina PET/TC es bien tolerado y asociado con una alta tasa de respuesta [16].
Finalmente, [11 C]colina ha mostrado un valor pronóstico significativo en pacientes con recurrencia bioquímica después del tratamiento primario [17,18].
10.2.7 Actividades para administrar
Las actividades sugeridas para administrar
[18 F]FCH: 4 MBq/kg ; 50 – 400 MBq
[11 C]colina: 400 – 600 MBq
10.2.8 Dosimetría
La dosis efectiva para [18 F]FCH es de 20 μSv/MBq [1]. El órgano con la dosis absorbida más alta son los riñones: 97 μGy/MBq
La dosis efectiva en un adulto de 70 kg para [11 C]Colina es de 4,4 μSv/MBq, que es equivalente a 2,0 mSv de 460 MBq [19]. El órgano con la dosis absorbida más alta es el páncreas: 29 μGy/MBq
El rango en dosis efectivas para [18 F]FCH es: 1 – 8 mSv por procedimiento.
El rango en dosis efectiva para [11 C]Colina es: 2,6 – 4,0 mSv por procedimiento. La exposición a la radiación relacionada con una tomografía computarizada realizada como parte de un estudio de PET/TC de colina depende del uso previsto del estudio de TC y puede diferir de un paciente a otro.
Advertencia:
“Dosis efectiva” es una cantidad de protección que proporciona un valor de dosis relacionado con la probabilidad de daño a la salud de una persona adulta de referencia debido a los efectos estocásticos de la exposición a dosis bajas de radiación ionizante. No debe utilizarse para cuantificar el riesgo de radiación de un solo individuo asociado con un examen de medicina nuclear en particular. Se utiliza para caracterizar un determinado examen en comparación con las alternativas, pero se debe enfatizar que si se evalúa el riesgo real para una determinada población de pacientes, es obligatorio aplicar factores de riesgo (por mSv) que sean apropiados para el género, la distribución de la edad y el estado de la enfermedad de esa población.
10.2.9 Criterios de interpretación / escollos principales
Para una interpretación adecuada de las imágenes de PET/CT de colina, es necesario:
Establecer un contraste adecuado de escala de grises y/o color;
Conocer la resolución espacial del escáner PET;
Verificar los datos relativos a la administración y los parámetros de adquisición (actividad administrada, el tiempo entre administración y adquisición, etc.);
En la imagen MIP es aconsejable establecer la escala de color y/o de gris hasta que el vóxel en el hígado alcance el máximo de recuentos (nivel superior) sin restar el fondo (nivel inferior = 0).
Para interpretar las imágenes, considere:
La distribución fisiológica de la absorción intensiva en colina: glándulas salivales mayores y menores, riñón, páncreas, vejiga y uréteres;
Las posibles ubicaciones de la absorción fisiológica y “para-fisiológica” de la colina de cantidades variables: tracto gastrointestinal, médula ósea, ganglios linfáticos mediastínicos;
La acumulación de colina en correspondencia con los procesos inflamatorios;
La acumulación de colina en correspondencia con lesiones neoplásicas;
El protocolo de adquisición utilizado (es decir, la adquisición dinámica);
La ubicación anatómica de las acumulaciones de colina;
Conocimiento de las causas que pueden conducir a resultados falsos positivos y falsos negativos.
Falsos positivos:
Sitios de absorción fisiológica de Choline tracer;
Procesos inflamatorios (es decir, ganglios linfáticos mediastínicos, sarcoidosis);
Tumores benignos (es decir, meningioma);
Hiperplasia (es decir, adenoma paratiroideo o adenoma suprarrenal);
Terapias farmacológicas (es decir, remodelación esquelética).
Falsos negativos:
Lesiones de pequeña dimensión;
Tumores localizados dentro de la captación fisiológica del trazador metabólico;
Metástasis esqueléticas con alto componente blast;
Terapias farmacológicas que pueden interferir con la acumulación de colina;
Terapia reciente (es decir, quimioterapia o radioterapia);
Artefactos:
Por atenuación;
No alineación de la TC con PET;
Por truncamiento;
De materiales densos;
Movimiento;
Relacionado con la instrumentación;
Relacionado con los procedimientos de procesamiento.
10.2.10 Preparación del paciente
Fase de pre-inyección:
El paciente debe ser colocado en condiciones de reposo – eliminación de objetos metálicos;
Condición de ayuno;
En el caso de PET/CT con medio de contraste se recomienda la aguja de la cánula para la inyección del medio de contraste – sedación en el caso de pacientes ansiosos o claustrofóbicos.
10.2.11 Métodos
Adquisición de cuerpo total que se extiende desde el cráneo o las regiones suborbitales hasta los pies o los muslos medios.
El examen PET se evalúa rutinariamente mediante análisis cualitativo: evaluación de la adopción de la colina entre un área enferma y un área de referencia (es decir, las estructuras anatómicas circundantes). En este caso, la captación de la entidad puede cuantificarse como leve, moderada o intensa que la zona de referencia.
10.3.1 68PSMA etiquetado con Ga
10.3.1.1 Radiofármacos
[68 Ga]Ga PSMA
[68 Ga]Ga -PSMA-11,
[68 Ga]Ga -PSMA-617,
[68 Ga]Ga-PSMA-I&T,
10.3.1.2 Mecanismo de absorción / Biología del trazador
El antígeno de membrana específico de la próstata (PSMA) es, hoy en día, uno de los objetivos más exitosos para la imagen y la terapia en la medicina nuclear. PSMA, es una glicoproteína (metalo-peptidasa unida a membrana), codificada por el gen FOLH1 en el cromosoma 11 que actúa como glutamato carboxipeptidasa II (GCPII). Esta enzima se expresa en varios tejidos, incluyendo la próstata, el cerebro, el intestino delgado y el riñón [194]. Aunque la función de GCPII en la próstata sigue sin estar clara, es bien sabido que esta proteína se sobreexpresa en células de cáncer de próstata. Se ha demostrado que esta sobreexpresión está presente en el 90-100% de las células PCa, lo que hace que el PSMA sea un biomarcador tisular confiable para la imagen funcional de PCa [20]. La localización del sitio catalítico de PSMA en el dominio extracelular ha permitido el desarrollo de inhibidores de PSMA basados en urea muy pequeños que, una vez marcados radiactivamente, se pueden usar como radio-fármacos para la formación de imágenes de PET [194].
10.3.1.3 Indicaciones
Pacientes con cáncer de próstata en estadio que muestran una enfermedad de alto riesgo antes del tratamiento primario (cirugía o radioterapia) [21,22].
La detección del sitio o sitios de recurrencia después del tratamiento primario es el objetivo principal de la obtención de imágenes de PSMA de [68 Ga]Ga. La Asociación Europea de Urología sugiere el uso de [68 Ga]Ga PSMA-PET/CT en caso de recurrencia bioquímica, cuando los valores de PSA son bajos (pero al menos más altos que > 0,2 ng/mL), después de la prostatectomía radical con el objetivo de identificar tempranamente el sitio de recurrencia y guiar potencialmente la terapia de rescate. Esta recomendación alcanza un fuerte nivel de evidencia [22].
[68 Ga]Ga PSMA PET/CT se utiliza para seleccionar pacientes con cáncer de próstata resistente a la castración metastásico (mCRCP) potencialmente elegibles para la terapia de radioligando (RLT) dirigida por PSMA. La formación de imágenes antes de PSMA-RLT es crucial para determinar la presencia e intensidad de la expresión de PSMA de lesiones diana potenciales [23].
10.3.1.4 Contraindicaciones
Dado que el PET/TC basado en PSMA se realiza generalmente en pacientes masculinos con cáncer de próstata, no se aplican contraindicaciones tales como embarazo y lactancia.
10.3.1.5 Desempeños clínicos
En la estadificación primaria, en pacientes con enfermedad de alto riesgo (ISUP 4, PSA >20 ng/ml, estadio clínico T3), la probabilidad de ganglio linfático y metástasis óseas aumenta [21]. Varios estudios demuestran la superioridad de [68 Ga]Ga PSMA PET/CT en comparación con la TC, la MRI o la gammagrafía ósea para la detección de metástasis para la estadificación inicial. Recientemente, un estudio prospectivo, aleatorizado y multicéntrico, evaluó brillantemente la superioridad de [68 Ga]Ga PSMA PET/CT en comparación con otros métodos de obtención de imágenes [21], [68 Ga] Ga PSMA PET/CT tuvo una precisión 27% mayor que la de la imagen convencional (92%] frente al 65% p<0·0001) en 302 pacientes estudiados antes de la cirugía primaria. La detección de metástasis de ganglios linfáticos radiológicamente ocultos puede influir significativamente en el manejo del paciente, aunque el impacto en la supervivencia global de dicha sensibilidad mejorada de [68 Ga]Ga PSMA PET/CT permanece sin respuesta.
En pacientes con BCR, el objetivo principal [68 Ga] Ga PSMA PET/CT es guiar las terapias dirigidas por metástasis, incluida la disección de ganglio linfático pélvico y la radioterapia de rescate. Si se usa correctamente [68 Ga]Ga PSMA PET/CT ha mostrado una influencia significativa en la estrategia de tratamiento: en un estudio reciente, se produjeron cambios importantes en la estrategia de tratamiento en el 55% de los pacientes con BCR que mostraron valores de PSA bajos (entre 0,5-<2,0 ng/ml) [24] También se han obtenido muy buenos resultados en el establecimiento de pacientes que muestran valores de PSA bajos (<1ng/ml/l) y candidatos a terapias de rescate, en esta población [68 Ga]
Es interesante señalar que en pacientes candidatos a la Radioterapia de Salvamento [68 Ga]Ga PSMA PET/CT ha mostrado un excelente valor predictivo negativo. En 260 hombres elegibles para el Salvage RT Emmett et al mostraron que los hombres con PET/TC PSMA [68 Ga]Ga negativo o con enfermedad confinada en el lecho de la próstata tenían una supervivencia libre de enfermedad más larga a pesar de recibir terapias menos extensas que aquellos con enfermedad por fosa adicional [26].
Con el fin de reducir el número de resultados de PET/TC de PSMA de [68 68Ga]Ga falsos negativos, especialmente en pacientes que muestran valores bajos de PSA, los factores capaces de predecir un PET/TC de PSMA positivo [68 Ga]Ga se han estudiado en una gran cohorte de pacientes con BCR. Ceci et al estudiaron 703 pacientes con BCR [27]. En esta gran población se ha asociado una mayor tasa de detección con valores de PSA en el memento de la exploración y con la cinética de PSA. En otro gran estudio realizado en 272 pacientes que sufrían de BCR y que mostraban valores de PSA < 1 ng/ml, el factor de predicción más relevante fue la administración concurrente de ADT en el memento de [68 Ga]Ga PSMA PET [28]. Se observan sensaciones más altas en pacientes con valores de PSA más altos y una cinética de PSA más corta y en ADT en el momento de la investigación [27,28]. Al permitir identificar a los pacientes con alta probabilidad de ser positivos en un análisis de PET/TC de [68 Ga]Ga PSMA, este nomograma podría ayudar a los médicos a identificar la(s) recurrencia(s) sospechosa(s) de PCa y también a ajustar las estrategias de tratamiento posteriores.
En pacientes con cáncer de próstata resistente a la castración (CRPC), la TC y la gammagrafía ósea generalmente se realizan para diferenciar entre pacientes no metastásicos (nmCRPC) frente a CRPC metastásicos (mCRPC) ya que la estrategia de tratamiento difiere en estas dos afecciones. Recientemente, Fendler et al. mostraron que PSMA-PET/CT permite detectar lesiones metastásicas individuales o múltiples en la mayoría de los pacientes clasificados como nmCRPC por TC y gammagrafía ósea sola [29].
Finalmente, vale la pena recordar que el PSMA es un excelente agente terapéutico que ofrece la posibilidad de resaltar las lesiones de PCa y, posteriormente, irradiar sitios metastásicos con dosis personalizadas mediante el uso de radioligandos de emisores de partículas beta o alfa de alta energía (RLT) [23].
10.3.1.6 Actividades para administrar
Las actividades sugeridas para administrar [68 Ga]Ga PSMA son 1.8 – 2.2 MBq/kg; 100 – 200 MBq [20].
La variación de la actividad inyectada puede ser causada por la corta vida media de Galio-68 y las eficiencias de elución variable obtenidas durante la vida útil del generador de radionúclidos Germanium-68/Gallium-68. Se recomienda el lavado de la jeringa de administración con al menos 10 ml de solución salina normal (NaCl 0,9%) y posterior vaciado en el acceso i.v. para maximizar el uso de la actividad dispensada [20].
10.3.1.7 Dosimetría
La dosis efectiva para [68 Ga]Ga PSMA es 20 μSv/MBq . El órgano con la dosis absorbida más alta es para la mayoría de los compuestos dirigidos a PSMA los riñones: 200 μGy/MBq
El rango en dosis efectiva para [68 Ga] Ga PSMA es: 2 – 4 mSv por procedimiento [20].
The radiation exposure related to a CT scan carried out as part of a [68Ga]Ga PSMA PET/CT study depends on the intended use of the CT study and may differ from patient to patient.
Caveat:
“Effective Dose” is a protection quantity that provides a dose value related to the probability of health detriment to an adult reference person due to stochastic effects from exposure to low doses of ionizing radiation. It should not be used to quantify the radiation risk for a single individual associated with a particular nuclear medicine examination. It is used to characterize a certain examination in comparison to alternatives, but it should be emphasized that if the actual risk to a certain patient population is to be assessed, it is mandatory to apply risk factors (per mSv) that are appropriate for the gender, the age distribution and the disease state of that population.”
10.3.1.8 Interpretation criteria / Major Pitfalls
En la revisión general, se debe prestar atención a la glándula prostática/lecho, vesículas seminales, ganglios linfáticos regionales y distantes, huesos, pulmones e hígado. También se debe prestar atención específica a las regiones que puedan referirse a los síntomas que se indiquen en los formularios de referencia. Además de los valores semicuantitativos [68 Ga]Ga, la acumulación de ligando PSMA debe notificarse como baja, moderada o intensa en comparación con la absorción de fondo. Muchos criterios de interpretación se han publicado en los últimos años: con el propósito de una lectura estandarizada de [68 Ga] Ga PSMA PET/TC realizado con el fin de detectar el sitio o los sitios o la recaída y también para estandarizar la lectura de [68 Ga] Ga PSMA PET/CT en pacientes donde se realizó la exploración para evaluar la respuesta a las terapias [30-34].
Las lesiones tumorales generalmente aparecen como captación de trazadores focales más altas que el fondo adyacente. Se debe informar de la presencia de una lesión correlacionada en la TC para cada región de acumulación de trazador.
La absorción normal y variable de PSMA-ligando se puede encontrar en los siguientes tejidos:
La glándula lagrimal;
salivary glands;
liver;
spleen;
small intestine;
El colon;
El riñón.
Los datos inmunohistoquímicos y [68 Ga]Ga PSMA PET/CT han demostrado que también se puede encontrar un aumento de la expresión de PSMA en la neovasculatura de cánceres no postados tales como cáncer de colon, cáncer de esófago, cáncer de tiroides, cáncer de pulmón, carcinoma de células renales, tumores cerebrales, así como tejido benigno. Hasta ahora, existen una variedad de informes de casos principalmente que muestran un aumento de [68 Ga] Ga absorción de PSMA en lesiones no relacionadas con el cáncer de próstata [35].
Una trampa importante es la absorción relevante de [68 Ga]Ga PSMA -ligando en los ganglios celíacos y cervicales del sistema nervioso autónomo que son propensos a ser malinterpretados como metástasis de ganglios linfáticos retroperitoneales o cervicales. También las lesiones benignas óseas pueden mostrar cierta absorción de PSMA como la enfermedad de Paget o el hemangioma vertebral [35].
10.3.1.9 Patient Preparation
Patients do not need to fast and are allowed to take all their medications.
Patients should be well hydrated before the study and during the uptake time (e.g. oral intake of 500 mL of water during a 2 h period prior to acquisition). Voiding immediately before imaging acquisition is recommended. Despite this, in some circumstances, high residual activity in the urinary system might lead to so called “halo-artefacts” in PET. Activity in ureters might lead to false positive findings. Furosemide administration (20 mg i.v, shortly before or after administration of 68Ga-PSMA) may be especially useful in these situations. Furosemide should not be administered in patients with medical contraindications to furosemide administration including allergies (e.g. sulfa allergies) [20]
10.3.1.10 Methods
The detailed recommendations are available in the EANM Oncology Guidelines
10.3.2 18F-labelled PSMA
10.3.2.1 Radiopharmaceuticals
[18F]PSMA-1007, [18F]DCFPyL, [18F]CTT-1057, [18F]rh-PSMA-7, [18F]-JK-PSMA-7, [18F]AIF-PSMA-11
10.3.2.2 Uptake Mechanism / Biology of the Tracer
En cuanto a 68 trazadores marcados con Ga, estos radiofármacos son inhibidores dirigidos al antígeno de membrana específico de próstata (PSMA). PSMA es una glicoproteína, una metalo-peptidasa unida a membrana, codificada por el gen FOLH1 en el cromosoma 11. La proteína actúa como un glutamato carboxipeptidasa sobre diferentes sustratos alternativos, incluyendo el folato nutriente y el neuropéptido N-acetil-l-aspartil-l-glutamato (NAAG) y se expresa en varios tejidos tales como glándulas salivales de próstata, riñón [36]. La regulación positiva de PSMA en células de cáncer de próstata (PCa) es bien conocida y se utiliza como un marcador de diagnóstico eficaz para la presencia de PCa. Se certifica que esta sobreexpresión está presente en más del 90% de las células PCa, lo que hace que el PSMA sea un biomarcador tisular fiable para la formación de imágenes funcionales de PCa [37]. La hipótesis actual relativa a la función de PSMA es que desempeña un papel en el transporte de folato y el metabolismo. La parte extra-membrana de PSMA hidroliza potencialmente los folatos glutamados liberados por las células tumorales moribundas. El folato creado puede ser absorbido por células PCa sanas, facilitando la proliferación celular adicional [36]. Existe un efecto directo del receptor de PSMA en las vías de crecimiento de AkT y PI3K, y es probable que tenga un papel importante como motor del crecimiento celular en el cáncer de próstata [37,38].
10.3.2.3 Variantes PSMA radiomarcadas
Glutamate-Phosporamidate Inhibitors: the identification of the hydrophobic accessory pocket using a series of phenylalkylphosphonamidate derivatives of glutamic acid as hydrophobic probes, inspired the exploration of substituted phosphoramidates as transition-state analogue inhibitors of PSMA [18F]CTT1057 is the most prominent tracer of this class, due to its optimal binding, tumour uptake and retention, and remarkable tumour-to-blood ratios [39].
Glutamate-Ureido-Based Inhibitors: glutamate-ureido (Glu-ureido) based inhibitors are by far the most explored class of PSMA agents. Several radioligands have already entered in clinical practice both in diagnosis and therapy. While [68Ga]Ga-HBED-PSMA (or [68Ga]Ga-PSMA-11) is the variant mostly used in clinical practice, several 18F-labelled compounds have been explored recently.
[18F]DCFBC was one of the first released and was synthesized in order to exploit the characteristics of fluorine-18 for clinical translation. Unfortunately, a relevant 18F-DCFBCdrawback is the strong binding with serum proteins, determining a long blood clearance time, which reduces tumour-to-background ratio [40]. [18F]DCFPyL (2-(3-{1-carboxy-5-[(6-[18F]fluoro-pyridine-3-carbonyl)-amino]-pentyl}ureido)-pentanedioic acid), was developed to overcome this limitation, demonstrating lower permanency in the blood pool and greater binding affinity for PSMA [41].
Recently, [18F]PSMA-1007 was developed basing its chemical structure to that of PSMA-617 (using DOTA chelator conjugated to the pharmacophore Glu-urea-Lys by a naphthalic spacer) [42]. The main advantage of [18F]PSMA-1007 is related to almost exclusively hepatobiliary excretion. The absence of radioactive urine in ureters and bladder might improve local detection of PCa.
PSMA-11 has been labelled with 18F as well, using a direct labelling procedure of PSMA ligands via aluminium fluoride [18F]AlF-complexation [43]. [18F]AlF-PSMA-11 demonstrated lower renal accumulation but demonstrated a time-dependent increase of radiotracer uptake in the bone, and such defluorination may influence the accuracy of lesion detection in the skeleton.
[18F]-Rh-PSMA-7 has been recently proposed [44]. This PSMA inhibitor is based on Silicon-Fluoride-Acceptor (SiFA) and a chelator to improve hydrophilicity. Such rhPSMA-ligands can be labelled with 18F, or with radiometal (e.g. 68Ga, 177Lu, 225Ac), making this compound a “real” theranostics agent.
Finalmente, [18 F]-JK-PSMA-7 es otro compuesto que extrajo interés clínico, y se obtuvo mediante la combinación de 2,3,5,6-tetrafluorofenil-6-([18 F]fluoro)-2-metoxi-nicotinato ([18F]FPy-OMe-TFP) con ((S)-5-amino-1-carboxipentil)-carbamoil)-L-glutámico (LYS-GLU) para obtener el producto final
10.3.2.4 Indicaciones clínicas
As for 68Ga-labelled PSMA tracers, the clinical application for 18F-labelled PSMA inhibitors is mainly the biochemical recurrence after radical therapy. At present, the most updated guidelines released by the European Association of Urology recommends performing PSMA PET (without specifying the type of PSMA ligands) in any case of biochemical recurrence after either radical prostatectomy or primary radiotherapy, or biochemical persistence after surgery [46]. More in detail, EAU guidelines suggest performing PSMA if the results will influence subsequent treatment decisions.
Currently, no clinical guidelines support the use of PSMA PET to stage the disease in intermediate to high-risk patient prior to radical prostatectomy. Few data are available at present for 18F-labelled PSMA inhibitors in this clinical setting. Thus, no specific recommendations can be proposed at present. However, recently a prospective, randomized, multi-centre study investigated whether [68Ga]Ga-PSMA-11 PET/CT might improve accuracy and affect management in high-risk PCa, compared to standard of care (cross-sectional CT and bone scan) [46]. This study demonstrated a significantly higher accuracy, less incidence of equivocal findings, greater management effect and less radiation exposure for [68Ga]Ga-PSMA-11 PET/CT compared to standard of care. These results will support in the near future the replacement for conventional imaging with PSMA-labelled PET.
Considering advanced settings of PCa and the condition of castration-resistance PCa (CRPC), at present, few data regarding 18F-labelled PSMA are available. [68Ga]Ga-PSMA-11 PET/CT proved its superior accuracy to detect PCa metastasis in patients with negative conventional imaging (m0 CRPC) [29]. However, confirmatory data are needed, thus no recommendation in this setting can be offered at present.
The efficacy of radio-ligand therapy with [177Lu]Lu-PSMA-617 in mCRPC is currently under investigation in a randomized phase 3 trial (NCT03511664), and [68Ga]Ga-PSMA-11 PET/CT is used as diagnostic procedure to enrol patients. However, at present there are not enough data regarding the application of 18F-labelled PSMA compounds to investigate patients prior to 177Lu-labelled or [225Ac]Ac-PSMA-617 therapy.
10.3.2.5 Contra-Indications
Since PSMA PET is generally performed in male patient with prostate cancer, contra-indications such as pregnancy and breastfeeding are not applicable. Administration of contrast media and diuretic (furosemide) might be indicated. PSMA PET can be performed in patients with hyperthyroidism and kidney failure. However, if intravenous iodinated CT contrast is being considered for the CT protocol, thyroid and renal function should be considered. Furosemide should not be administered in patients with medical contraindications to furosemide administration including allergies (e.g. sulfa allergies).
10.3.2.6 Clinical Performances
18F-DCFPyL has been tested in a head-to-head comparison with [68Ga]Ga-PSMA-11 PET/CT [45]. In14 patients with biochemically recurrent PCA, [18F]DCFPyLPET/CT identified more locations in three patients, showing also and those findings higher SUVmax values and more favourable tumour-to background ratios. Recently the efficacy of [18F]DCFPyL PET/CT has been evaluated in a population of 248 PCa patients affected by PSA recurrence after curative therapy [47]. The positivity rate of [18F]DCFPyLPET/CT was 86.3% [48]. The positivity rate of 18F-DCFPyLPET/CT was 86.3%. Namely, with PSA values <0.5 ng/ml the positivity rate was 59%, while resulted 69% with PSA comprised between 0.5 and 1.0 ng/ml. At present, the phase 2/3 OSPREY trial (NCT02981368) investigating 385 patients in staging setting prior to surgery has been recently completed [49]. Preliminary results showed high specificity to detect PCa locations (96-99%), with optimal PPV (78-91%) and NPV (81-84%), while sensitivity resulted suboptimal (31-42%), as already observed for [68Ga]Ga-PSMA-11 PET/CT.
A head-to-head comparison study between [18F]DCFPyLPET/CT and [18F]PSMA-1007PET/CT [50]. In the twelve selected, treatment-naïve patients, no significant differences were recorded regarding visual or SUVmax of putative sites of disease. [18F]-PSMA-1007PET/CT efficacy in recurrent setting has been recently explored [51]. In a population of 251 patients presenting with a high median PSA value of 10.9 ng/mL, the overall positivity rate was 81.3%. Namely, the positivity rate was 61.5% with PSA<0.5 ng/mL and 74.5% with PSA comprised between 0.5 and 1 ng/mL.
[18F]-rh-PSMA-7 has been recently tested in cohort of 261 hormone-sensitive PCa patients presenting biochemical recurrence, with a median PSA value of 0.96 ng/mL [52]. The overall positivity rate was 81%, while resulted 71% with PSA with PSA<0.5 ng/mL and 86% with PSA comprised between 0.5 and 1 ng/mL.
Scant information is currently available for 18F]CTT-1057, [18F]-JK-PSMA-7 and [18F]AIF-11, thus at present conclusion regarding their efficacy to explore PCa patients affected by biochemical recurrence cannot be drawn.
10.3.2.7 Activities to administer
No specific recommendations have been published so far. Below are reported the doses and uptake times used in the few studies published in the literature:
[18F]DCFPyl: 333 ±37 MBq. Acquisition 60 to 120 minutes post injection.
[18F]PSMA-1007: 4MBq/Kg. Acquisition 90 to 120 minutes post injection.
[18F]-rh-PSMA-7: 333 ±44 MBq. Acquisition 60 to 120 minutes post injection.
[18F]-CTT-1057: 362 ± 8 MBq. Acquisition 60 to 120 minutes post injection.
[18F]-JK-PSMA-7: 359 ± 17 MBq. Acquisition 50 to 140 minutes post injection.
Flushing of the administration syringe with at least 10 mL of normal saline (NaCl 0.9 %) and subsequent emptying into the i.v. access is recommended to maximize use of dispensed activity.
10.3.2.8 Dosimetry
18 F-DCFPyL dosis efectiva media para todo el cuerpo es de 0,017 ± 0,002 mSv/MBq [53]. La dosis eficaz de [18 F]-JK-PSMA-7 para todo el cuerpo se calculó para que fuera de 1,09E-02 mGy/MBq [54].
Advertencia:
“Effective Dose” is a protection quantity that provides a dose value related to the probability of health detriment to an adult reference person due to stochastic effects from exposure to low doses of ionizing radiation. It should not be used to quantify the radiation risk for a single individual associated with a particular nuclear medicine examination. It is used to characterize a certain examination in comparison to alternatives, but it should be emphasized that if the actual risk to a certain patient population is to be assessed, it is mandatory to apply risk factors (per mSv) that are appropriate for the gender, the age distribution and the disease state of that population.”
10.3.2.9 Interpretation criteria / Major Pitfalls
As for [68Ga]Ga-PSMA-11 PET, 18F-labeled PSMA PET should be interpreted as suggested by the EANM standardized reporting guidelines v1.0 for PSMA PET (E-PSMA). The expression of PSMA can predominantly be found in PCa, but benign and other malignant tissues are known to express PSMA and have extensively been described [55] Although the positive predictive value and specificity of PSMA-PET are known to be high [56], cautious reading and knowledge of common pitfalls should be considered while interpreting PSMA PET images and drafting the medical report. Potential pitfalls for 18F-labeled PSMA are similar to that of [68Ga]Ga-PSMA-11 PET as reported in the E-PSMA guidelines. However, [18F]-PSMA-1007 has been described as expressing increased PSMA expression in benign bone lesions compared to [68Ga]Ga-PSMA-11 PET, but also in non-trauma related PSMA uptake [57].
10.3.2.10 Patient Preparation
En cuanto a [68 Ga] Ga-PSMA-11 PET, los pacientes no necesitan ayunar y se les permite tomar todos sus medicamentos. Se cree que la inhibición del receptor de andrógenos (AR) aumenta la expresión de PSMA en PCa [58]. Esta regulación positiva y su tiempo exacto no se entienden completamente, pero deben considerarse para prevenir la definición falsa de la progresión de la enfermedad poco después del inicio de las terapias dirigidas a AR. Este aumento en la absorción de PSMA parece transitorio, ya que es más visible durante las primeras semanas de bloqueo hormonal, con una tendencia a disminuir con el tiempo [20]. Sin embargo, la regulación positiva de PSMA puede no ser transitoria, pero la absorción de PSMA disminuye debido a la respuesta al tratamiento en lugar de la regulación hacia abajo de PSMA.
Los pacientes deben estar bien hidratados antes del estudio y durante el tiempo de absorción (por ejemplo, la ingesta oral de 500 ml de agua durante un período de 2 h antes de la adquisición). Se recomienda anular inmediatamente antes de la adquisición de imágenes. A pesar de esto, en algunas circunstancias, se puede observar una alta actividad residual en el sistema urinario, especialmente para [18 F]DCFPyL. La administración de furosemida (10 a 20 mg i.v, poco antes o después de la administración del radiotrazador) puede ser especialmente útil en estas situaciones.
10.3.2.11 Métodos
Las recomendaciones detalladas están disponibles en las Directrices de Oncología de la EANM [57]. Se puede encontrar información adicional sobre la interpretación de imágenes y protocolos de adquisición en las directrices de informes estandarizadas de EANM v1.0 para PSMA PET (E-PSMA) [53].
10.3.3 64Cu-marcado PSMA
10.3.3.1 Radiofármacos
[64 Cu]Cu-PSMA-617, [64 Cu]Cu-NODAGA-PSMA
10.3.3.2 Variantes PSMA radiomarcadas
[64 Cu]Cu-PSMA-617 se ha propuesto recientemente como posible radiotrazador de diagnóstico en el cáncer de próstata PCa. El ligando teragnóstico de PSMA-617, en el que el quelante DOTA se conjugó con el farmacofórico Glu-urea-Lys por un espaciador naftálico PSMA-617 parece ser más adecuado para la terapia de radioligando debido a su mayor absorción tumoral en puntos de tiempo posteriores, menor acumulación de bazo y aclaramiento altamente eficiente de los riñones [58]. En consecuencia, la principal ventaja parece estar relacionada con una menor excreción de orina radiactiva. Generalmente está etiquetado en 177 Lu, pero puede ser etiquetado a 225 Ac o a 64 Cu para fines de diagnóstico. Sin embargo, algunos estudios han demostrado una absorción tumoral generalmente menor, principalmente si se compara con agentes quelados HBED-CC.
Recientemente, existe un creciente interés en el quelante de NOTA y sus derivados, ya que 64 agentes quelantes de Cu deben una alta estabilidad in vivo, un impacto favorable en la farmacocinética de trazadores y la capacidad de generar imágenes de alto contraste. Se ha ensayado un derivado, 1,4,7-triazaciclononano, ácido 1-glucárico-4,7-ácido acético (NODAGA), para el marcaje con 64 Cu de péptidos que proporcionan resultados prometedores [59].
10.3.3.3 Indicaciones clínicas
La indicación clínica para 64 PSMA marcado con Cu refleja las mismas indicaciones aplicadas a otros ligandos de 68 Ga o 18 de F-PSMA. Por lo tanto, la recurrencia bioquímica después de la terapia radical es actualmente el entorno clínico aprobado por las Directrices de la Asociación Europea de Urología (EAU) [46]. Los procedimientos de estadificación antes de la prostatectomía radical en PCa de alto riesgo y PCa resistente a la castración (CRPC) son dos escenarios en los que los inhibidores de PSMA marcados con 64Cu podrían probarse en un futuro próximo.
10.3.3.4 Contraindicaciones
La contraindicación para 64 PSMA marcado con Cu refleja las mismas indicaciones aplicadas a otros ligandos de 68 Ga o 18 de F-PSMA.
10.3.3.5 Rendimiento de diagnóstico
En el entorno bioquímico recurrente, la eficacia diagnóstica de [64 Cu]Cu-PSMA-617PET/CT se ha comparado recientemente con 18F-Choline PET/CT en una cohorte de 43 pacientes inscritos retrospectivamente (mediana PSA 0.8ng/ml) [60]. La tasa general de positividad para [64 Cu]Cu-PSMA-617PET/CT resultó en el 74,4%, mientras que resultó significativamente menor para [18 F]F-Colina (44,2%). A saber, la tasa de positividad fue del 57,1% con PSA < 0,5 ng/ml (14,3% para PET/CT de colina 18F) y el 60% con PSA comprendido entre 0,5 y 1 ng/ml (30% para PET/CT de colina 18F)
No hay datos en la literatura sobre el rendimiento de [64 Cu]Cu-NODAGA-PSMA en el entorno recurrente. Este radiotrazador se ha probado en la práctica clínica en una población heterogénea de 23 pacientes con recurrencia bioquímica después de la terapia radical, o con enfermedad progresiva en estadificación primaria. La tasa de positividad global calculada fue del 79,2%, mostrando 24 lesiones positivas para PSMA en 19 pacientes [61].
10.3.3.6 Actividades para administrar
Las actividades sugeridas para administrar son:
[64 Cu]Cu-PSMA-617: 315 ±55 MBq. Adquisición 60 minutos después de la inyección. Las imágenes tardías adquiridas a los 180 min, 240 min y 22 horas después de la inyección se han descrito en la bibliografía [62].
[64 Cu]Cu-NODAGA-PSMA: 4 MBq/Kg. Adquisición 60 – 120 minutos después de la inyección. Las imágenes tardías adquiridas a los 240 minutos después de la inyección se han descrito en la bibliografía [61].
Se recomienda el lavado de la jeringa de administración con al menos 10 ml de solución salina normal (NaCl 0,9%) y posterior vaciado en el acceso i.v. para maximizar el uso de la actividad dispensada.
10.3.3.7 Criterios de interpretación / Grandes Escollos
En cuanto a [68 Ga]Ga-PSMA-11 PET y 18 PSMA PET marcado con F, la exploración de PSMA PET marcada con 64Cu debe interpretarse como se sugiere por las directrices de notificación estandarizadas de EANM v1.0 para PSMA PET (E-PSMA). Las trampas potenciales para 64 PSMA marcado con Cu son similares a las de [68 Ga]Ga-PSMA-11 y para 18 inhibidores de PSMA marcados con F.
10.3.3.8 Preparación del paciente
En cuanto a otros 68 Ga y 18 F, también para 64 ligandos de Cu-PSMA los pacientes no necesitan ayunar y se les permite tomar todos sus medicamentos y se pueden aplicar procedimientos de preparación similares a estos radiotrazadores marcados con 64Cu.
10.3.3.9 Métodos
Las recomendaciones detalladas están disponibles en las Directrices de Oncología de la EANM. Se puede encontrar más información sobre la interpretación de imágenes y los protocolos de adquisición en las directrices de informes estandarizados de la EANM v1.0 para el PSMA PET (E-PSMA).
10.4.1 Mecanismo de absorción
La absorción de [18 F]Fluciclovina está mediada por sistemas de transporte de aminoácidos dependientes de sodio (Na+) e independientes (Na-) [63–65]. Dado que [18F]La fluciclovina no es un sustrato para el metabolismo intracelular, el flujo de salida rápido a través de los mismos transportadores contribuye a la eliminación del trazador para equilibrar los grupos de aminoácidos intracelulares [66]. [18F]La fluciclovina es transportada principalmente por los transportadores LAT1 y ASCT2. LAT1 es independiente del sodio, ASCT2 es dependiente de sodio. En el cáncer de próstata recurrente y resistente a la castración, tanto los sistemas de transporte de Na+ como de Na continúan contribuyendo a la captación de [18F]fluciclovina, mientras que la expresión de transportadores de aminoácidos mediada por el receptor de andrógenos se ha observado a lo largo de la enfermedad [67-69].
10.4.2 Indicaciones
Reestaguando
[18 F]La sensibilidad a la PET fluciclovina para detectar enfermedades recurrentes aumenta con puntuaciones más altas de Gleason, niveles más altos de PSA y posiblemente tiempos de duplicación de PSA más cortos [70,71]. En pacientes con una próstata intacta, [18 F]El PET fluciclovino demuestra una alta sensibilidad y baja especificidad en la identificación de la enfermedad recurrente local con una sensibilidad del 88%-90% y especificidad del 32%-40% [72,73]. Por lo tanto, se recomienda la confirmación histológica para la captación de [18 F]fluciclovina en la glándula prostática intacta.
En la enfermedad ganglionar extraprostática recurrente, [18 F]Fluciclovina demuestra una alta especificidad y sensibilidad media a alta dependiendo del nivel de PSA. La sensibilidad global, especificidad y precisión de [18 F]Fluciclovina en la detección de enfermedad prostática extra recurrente son del 55%, 97% y 73%, respectivamente [73]. Un gran estudio multisitio de 596 pacientes encontró de manera similar un alto valor predictivo positivo (VPP) del 92,3% en la detección de enfermedad prostática extra [72]. En pacientes con valores de PSA de <1 ng/ml, [18 F]La fluciclovina tiene una sensibilidad relativamente baja para la enfermedad prostática adicional que oscila entre el 21% y el 39% [72]. En pacientes con PSA: de 0,8 a 2,03 ng/ml de sensibilidad es en general aproximadamente 60% (45% para la recurrencia prostática extra); de 2,04 a 6 ng/ml es aproximadamente 75% (aproximadamente 45% para la enfermedad prostática extra); más de 6 es aproximadamente 85% (aproximadamente 60% para la enfermedad prostática extra) [72].
Si se analiza la puntuación de Gleason (GS), la positividad de todo el cuerpo en un análisis basado en el paciente no cambia entre SG inferior o igual a 6, 7, 8 o superior o igual a 9. Sin embargo, para GS más bajo, la tasa de detección es mayor para la recaída del lecho de próstata en comparación con las áreas de prostática adicional (aproximadamente el 60% frente a aproximadamente el 25%) mientras que esta relación es opuesta a la de la GS alta (aproximadamente 20% frente al 60%).
Detección de lesiones óseas de cáncer de próstata
[18 F]Se ha demostrado que la fluciclovina se acumula en lesiones osteolíticas y osteoescleróticas que tienen una alta densidad celular [74]. [18 F]La fluciclovina típicamente demuestra una intensa captación focal en lesiones óseas metastásicas de próstata lítica, y actividad variable en lesiones escleróticas. Se pueden observar lesiones óseas metastásicas en [18 F]Fluciclovina PET antes de los cambios en la TC. Debido a que puede haber una absorción leve a ninguna [18 F]fluciclovina en lesiones escleróticas densas, se recomiendan imágenes específicas del esqueleto suplementario para aquellos pacientes con lesiones escleróticas sospechosas en TC sin [18 F]actividad fluciclovina [75].
Tratamiento de radioterapia y definición de volumen objetivo
Las imágenes convencionales tales como TC y MRI se usan rutinariamente para la definición de volumen objetivo clínico. Con la introducción de imágenes funcionales como [18 F] PET/TC fluciclovina, más pacientes presentes con sospecha de enfermedad extraprostática [76]. Un estudio reciente informó de una proporción significativa de pacientes con cambios de manejo en la planificación, en 17/42 pacientes con insuficiencia bioquímica asignados al azar para someterse a [18F] PET/TC fluciclovina además de imágenes estándar de atención antes de la radioterapia [70]. En 2/17 pacientes, la radioterapia se canceló debido a la evidencia de enfermedad pélvica adicional. En 15/17 pacientes, el campo de la radioterapia de planificación previa se cambió después de [18F] PET/CT fluciclovina. El análisis posterior describió un cambio significativo en la definición del volumen objetivo cuando se incluyó en la planificación del tratamiento la información de [18 F] PET/TC fluciclovina. Un cambio significativo en la planificación del tratamiento de radiación también fue reportado por el ensayo pivotal LOCATE [76]. De los 128 pacientes programados para recibir radioterapia, 65 tuvieron un cambio importante en el plan de tratamiento que involucró una nueva modalidad de tratamiento debido a los resultados de la [18 F]tomografía computarizada con PET/Fluciclovina.
10.4.3 Contraindicaciones
El embarazo; la lactancia materna debe interrumpirse durante al menos 4 horas [3].
10.4.4 Actividades para administrar
370 MBq (10 mCi). [77].
10.4.5 Exposición a la radiación
La dosis efectiva para adultos resultante de la administración de la actividad recomendada de 370 MBq de [18F]Fluciclovina es de 8,2mSv. Para una actividad administrada de 370 MBq, las dosis típicas absorbidas a los órganos con alta acumulación, páncreas, la pared cardíaca y la pared uterina son 38 ± 11mGy, 19 ± 4mGy y 17 ± 16mGy, respectivamente [78,79].
10.4.6 Criterios de interpretación y grandes dificultades
En general, el aumento de la absorción en las lesiones de tejidos blandos se define como la absorción visualmente claramente por encima de la de la médula ósea (vértebras L3 preferidas, SUVmean) para lesiones mayores de 1 cm en la dimensión más larga. Las lesiones de tejido blando menores de 1 cm en la dimensión más larga están sujetas a un efecto de volumen parcial, pero en una ubicación típica para las metástasis todavía se puede interpretar como sospechosa si la absorción es visualmente igual o se acerca a la médula y significativamente mayor que el conjunto de sangre. Vale la pena subrayar que alguna captación focal podría incluir también lesiones falsas positivas debido a la regulación positiva inespecífica del transporte de aminoácidos. Tenga en cuenta que los criterios para los escáneres con algoritmos de PSF o la reconstrucción de probabilidad penalizada bayesiana aún deben explorarse por completo. [80]
Prostatectomy bed and seminal vesicles.
Sagittal and coronal images are especially useful.
Focal uptake (SUVmax) equal to or greater than bone marrow (SUVmean) is considered most characteristic for malignancy (or likely malignant, or suspicious for malignancy).
If uptake is between blood pool and bone marrow it does not meet criteria for malignancy but may still be reported as requiring close follow-up. MR correlation is especially helpful in this situation.
Si no hay un aumento de la absorción, los hallazgos deben ser reportados como probablemente benignos.
En las vesículas seminales, con o sin próstata, la absorción bilateral simétrica similar al conjunto de sangre es probablemente fisiológica. La absorción de vesículas seminales asimétricas entre el nivel sanguíneo y la médula puede representar una malignidad y la RM debe considerarse para una evaluación adicional.
Uptake on anatomical correlate <1cm significantly greater than blood pool (i.e., close to bone marrow) may also be considered suspicious for malignancy; MRI correlation is suggested.
Próstata (terapia sin prostatectomía como radioterapia, braquiterapia, crioterapia o HiFU (ecografía enfocada de alta intensidad)
Diffuse, focal, or multi-focal uptake greater than bone marrow is considered most characteristic for malignancy (or likely malignant, or suspicious for malignancy).
Uptake between blood pool and bone marrow does not meet criteria for malignancy but may still be reported as requiring close follow-up. MR correlation is especially helpful in this situation.
Si no hay un aumento de la absorción focal, los hallazgos deben ser reportados como probablemente benignos.
Si se puede identificar un correlato anatómico para un enfoque de [18 F]fluciclovina y el área de absorción es pequeña (<1 cm) y si la absorción se aproxima a la médula y es significativamente mayor que el conjunto de sangre, también puede considerarse sospechosa de malignidad. (Debido al efecto de volumen parcial, el umbral es más bajo.)
If calcification is associated with uptake, inflammation may be present. MR correlation is helpful in these situations.
Tenga en cuenta que, anecdóticamente, la captación media del lóbulo (base central que invagina en la vejiga) tiene una mayor falsa positividad debido a una mayor presencia de hipertrofia prostática benigna en esta región.
Lymph nodes
Uptake in lymph nodes equal to or greater than 1 cm in the longest diameter with a distribution typical for recurrent prostate cancer, equal to or greater than bone marrow, is considered most characteristic for malignancy (or likely malignant, or suspicious for malignancy).
Si la absorción es entre el grupo sanguíneo y la médula ósea, no cumple con los criterios de malignidad, pero aún puede ser reportado como que requiere un seguimiento cercano.
If uptake is less than or equal to the blood pool, node should be reported as likely benign
A small node (<1 cm longest diameter), located in a distribution typical for recurrence, and has uptake that approaches, equal to, or greater than marrow (and is significantly greater than blood pool) is considered most characteristic for malignancy (or likely malignant, or suspicious for malignancy). (Due to partial volume effect, the threshold is lower.)
Si la absorción es igual o mayor que el conjunto de sangre pero no se acerca a la médula ósea, se puede informar que no cumple con los criterios de malignidad, pero requiere un seguimiento cercano.
If uptake is less than the blood pool, the node should be reported as likely benign
Si se observa absorción en ganglios linfáticos con una ubicación atípica para la recurrencia (por ejemplo, ganglios ilíacos, hilares y axilares externos inguinales, distales) puede considerarse sospechoso de recurrencia si se observa en el contexto de otras enfermedades claramente malignas. De lo contrario, la absorción simétrica leve en los ganglios linfáticos atípicos puede considerarse fisiológica.
Los ganglios ilíacos externos distales también pueden ser sospechosos de malignidad en aislamiento si la absorción es mayor que la médula ósea y se excluyen las causas de la falsa positividad, tales como procedimientos recientes y/o presencia de injertos vasculares cercanos o hardware ortopédico.
Un nodo necrótico puede tener actividad falsa negativa.
La apariencia sospechosa en las imágenes anatómicas, como los ganglios redondos versus curvilíneas, los ganglios agrupados frente a los aislados, debe considerarse como factores en la interpretación de las lesiones límite.
Huesos
La absorción focal claramente presente en las imágenes de PET se considera sospechosa de malignidad.
Las lesiones líticas tienden a tener una mayor absorción que las lesiones escleróticas.
Si se observa una anomalía sospechosa en la TC, como la esclerosis sin absorción, esto podría representar un hallazgo falso negativo y se debe considerar una evaluación adicional con modalidades de imagen alternativas (RMN, NaF (18 18F) PET/CT, exploración ósea convencional SPECT/CT o PSMA si se aprueba para su uso).
En comparación con FDG, de[18 F]Fluciclovina tiene una mayor heterogeneidad fisiológica de la médula ósea. El aumento de la absorción de hueso puede estar presente después de un trauma (incluidas las fracturas por compresión). En comparación con el PSMA PET, [18F]La fluciclovina podría ser un poco menos confiable para la detección de metástasis óseas
Las áreas de regeneración normal de la médula ósea (por ejemplo, la pelvis y los fémures proximales) también pueden mostrar una mayor absorción fisiológica; considere la resonancia magnética si no se correlaciona con la TC clara, especialmente si la lesión es solitaria [65].
El hígado
La absorción focal en el hígado mayor que el tejido hepático normal se considera sospechosa de malignidad. La actividad focal menor que el hígado normal (relativamente fotopénica) pero mayor que la médula ósea también puede representar malignidad y debe evaluarse adicionalmente con imágenes anatómicas [77].
Hallazgos incidentales Variantes normales y trampas importantes
En la glándula prostática, las posibles razones para la absorción de falsos positivos incluyen hiperplasia prostática benigna e inflamación y fibrosis post-radiación [81,82].
La absorción de FP en los ganglios puede deberse a inflamación e infección aguda y crónica, especialmente si se propagan en lugares simétricos y en lugares atípicos para la propagación del cáncer de próstata.
[18 F]La fluciclovina puede ser absorbida por otras células cancerosas como el cáncer de mama, el cáncer de pulmón, el cáncer de colon, el linfoma, el carcinoma hepatocelular, el mieloma múltiple, el carcinoma de células escamosas del cuero cabelludo y los tumores primarios y metastásicos en el cerebro, entre otros [83-90]. La absorción de masas renales debe investigarse más a fondo.
Las lesiones óseas benignas como el osteoma osteoide pueden tener una absorción moderada. La absorción leve se puede ver en el disco degenerativo y la enfermedad de la faceta. Se ha observado ocasionalmente una actividad intensa aunque benigna dentro de una articulación o en una inserción muscular. El meningioma benigno puede tener una adopción intensa [91]. Los adenomas pituitarios y suprarrenales pueden tener una absorción focal mayor que la del tejido circundante.
10.4.7 Preparación del paciente
Los pacientes no deben realizar ningún ejercicio significativo durante al menos un día antes del [18 F]Fluciclovina PET/CT, porque después del ejercicio extenuante hay un aumento en la tasa de síntesis y degradación de proteínas y del transporte de aminoácidos, lo que puede causar un aumento en la absorción muscular de [18 F]Fluciclovina.
Los pacientes deben ayunar durante al menos 4 horas antes de la exploración. Sin embargo, pueden beber sorbos de agua si es necesario para la administración de medicamentos y para evitar la sequedad de la boca. Se debe pedir al paciente que no anule 30-60 minutos antes de la inyección a menos que impida que el paciente permanezca quieto o complete la imagen.
Se debe alentar al paciente a estar bien hidratado y orinar con frecuencia durante las primeras horas después de la exploración para reducir la exposición a la radiación de la vejiga [50].
10.4.8 Método
[18 F]La fluciclovina debe administrarse como inyección intravenosa en bolo por profesionales sanitarios debidamente cualificados. El volumen máximo recomendado de inyección del producto no diluido es de 5 ml, sin embargo, se puede diluir con solución de cloruro de sodio 9 mg/ml (0,9%) en un factor de 8 (dilución 1+7). La inyección debe ir seguida de un lavado intravenoso de solución estéril de cloruro sódico 9 mg/ml (0,9%) para maximizar el uso de la actividad dispensada. La actividad inyectada recomendada es de 370 MBq (10 mCi). Las imágenes deben comenzar de 3 a 5 minutos después de la inyección; no se recomienda un ajuste de la dosis basado en el peso porque un análisis del impacto potencial de las variaciones en la masa corporal no demostró ningún cambio sustancial en la dosis de radiación efectiva. Además, no se requiere ningún ajuste de la dosis para la población de edad avanzada. Para la indicación actual de cáncer de próstata, no se utiliza [18 F]Fluciclovina en niños y adolescentes [77].
10.4.8.1 Otras aplicaciones
La 18F-fluciclovina ([18F]FACBC) se ha propuesto recientemente como un aminoácido sintético radiomarcado para la tomografía por emisión de positrones (PET) en pacientes con glioma de alto grado (HGG) antes de la terapia y para la sospecha de recurrencia del tumor debido a imágenes cerebrales de alta calidad relacionadas con el fondo fisiológico ausente. En cuanto a la identificación de HGG, la sensibilidad del PET [18F]FACBC parece oscilar entre el 85,7% y el 100%, mientras que la especificidad del 50% al 100%, aparentemente con algunas ventajas sobre la resonancia magnética. El valor predictivo positivo de la imagen positiva anti-[18F]FACBC-PET y la resonancia magnética ce negativa resultó ser del 100,0%, bajando al 87,5% con ambos positivos [91-94]. Además, los datos preliminares sugieren que la obtención de imágenes cerebrales anti-[18F]FACBC-PET contribuye significativamente a una evaluación más precisa de la extensión tumoral [95].
La absorción de [18 F]Fluciclovina está mediada por sistemas de transporte de aminoácidos dependientes de sodio (Na+) e independientes (Na-) [63–65]. Dado que [18F]La fluciclovina no es un sustrato para el metabolismo intracelular, el flujo de salida rápido a través de los mismos transportadores contribuye a la eliminación del trazador para equilibrar los grupos de aminoácidos intracelulares [66]. [18F]La fluciclovina es transportada principalmente por los transportadores LAT1 y ASCT2. LAT1 es independiente del sodio, ASCT2 es dependiente de sodio. En el cáncer de próstata recurrente y resistente a la castración, tanto los sistemas de transporte de Na+ como de Na continúan contribuyendo a la captación de [18F]fluciclovina, mientras que la expresión de transportadores de aminoácidos mediada por el receptor de andrógenos se ha observado a lo largo de la enfermedad [67-69].
10.4.2 Indicaciones
Reestaguando
[18 F]La sensibilidad a la PET fluciclovina para detectar enfermedades recurrentes aumenta con puntuaciones más altas de Gleason, niveles más altos de PSA y posiblemente tiempos de duplicación de PSA más cortos [70,71]. En pacientes con una próstata intacta, [18 F]El PET fluciclovino demuestra una alta sensibilidad y baja especificidad en la identificación de la enfermedad recurrente local con una sensibilidad del 88%-90% y especificidad del 32%-40% [72,73]. Por lo tanto, se recomienda la confirmación histológica para la captación de [18 F]fluciclovina en la glándula prostática intacta.
En la enfermedad ganglionar extraprostática recurrente, [18 F]Fluciclovina demuestra una alta especificidad y sensibilidad media a alta dependiendo del nivel de PSA. La sensibilidad global, especificidad y precisión de [18 F]Fluciclovina en la detección de enfermedad prostática extra recurrente son del 55%, 97% y 73%, respectivamente [73]. Un gran estudio multisitio de 596 pacientes encontró de manera similar un alto valor predictivo positivo (VPP) del 92,3% en la detección de enfermedad prostática extra [72]. En pacientes con valores de PSA de <1 ng/ml, [18 F]La fluciclovina tiene una sensibilidad relativamente baja para la enfermedad prostática adicional que oscila entre el 21% y el 39% [72]. En pacientes con PSA: de 0,8 a 2,03 ng/ml de sensibilidad es en general aproximadamente 60% (45% para la recurrencia prostática extra); de 2,04 a 6 ng/ml es aproximadamente 75% (aproximadamente 45% para la enfermedad prostática extra); más de 6 es aproximadamente 85% (aproximadamente 60% para la enfermedad prostática extra) [72].
Si se analiza la puntuación de Gleason (GS), la positividad de todo el cuerpo en un análisis basado en el paciente no cambia entre SG inferior o igual a 6, 7, 8 o superior o igual a 9. Sin embargo, para GS más bajo, la tasa de detección es mayor para la recaída del lecho de próstata en comparación con las áreas de prostática adicional (aproximadamente el 60% frente a aproximadamente el 25%) mientras que esta relación es opuesta a la de la GS alta (aproximadamente 20% frente al 60%).
Detección de lesiones óseas de cáncer de próstata
[18 F]Se ha demostrado que la fluciclovina se acumula en lesiones osteolíticas y osteoescleróticas que tienen una alta densidad celular [74]. [18 F]La fluciclovina típicamente demuestra una intensa captación focal en lesiones óseas metastásicas de próstata lítica, y actividad variable en lesiones escleróticas. Se pueden observar lesiones óseas metastásicas en [18 F]Fluciclovina PET antes de los cambios en la TC. Debido a que puede haber una absorción leve a ninguna [18 F]fluciclovina en lesiones escleróticas densas, se recomiendan imágenes específicas del esqueleto suplementario para aquellos pacientes con lesiones escleróticas sospechosas en TC sin [18 F]actividad fluciclovina [75].
Tratamiento de radioterapia y definición de volumen objetivo
Las imágenes convencionales tales como TC y MRI se usan rutinariamente para la definición de volumen objetivo clínico. Con la introducción de imágenes funcionales como [18 F] PET/TC fluciclovina, más pacientes presentes con sospecha de enfermedad extraprostática [76]. Un estudio reciente informó de una proporción significativa de pacientes con cambios de manejo en la planificación, en 17/42 pacientes con insuficiencia bioquímica asignados al azar para someterse a [18F] PET/TC fluciclovina además de imágenes estándar de atención antes de la radioterapia [70]. En 2/17 pacientes, la radioterapia se canceló debido a la evidencia de enfermedad pélvica adicional. En 15/17 pacientes, el campo de la radioterapia de planificación previa se cambió después de [18F] PET/CT fluciclovina. El análisis posterior describió un cambio significativo en la definición del volumen objetivo cuando se incluyó en la planificación del tratamiento la información de [18 F] PET/TC fluciclovina. Un cambio significativo en la planificación del tratamiento de radiación también fue reportado por el ensayo pivotal LOCATE [76]. De los 128 pacientes programados para recibir radioterapia, 65 tuvieron un cambio importante en el plan de tratamiento que involucró una nueva modalidad de tratamiento debido a los resultados de la [18 F]tomografía computarizada con PET/Fluciclovina.
10.4.3 Contraindicaciones
El embarazo; la lactancia materna debe interrumpirse durante al menos 4 horas [3].
10.4.4 Actividades para administrar
370 MBq (10 mCi). [77].
10.4.5 Exposición a la radiación
La dosis efectiva para adultos resultante de la administración de la actividad recomendada de 370 MBq de [18F]Fluciclovina es de 8,2mSv. Para una actividad administrada de 370 MBq, las dosis típicas absorbidas a los órganos con alta acumulación, páncreas, la pared cardíaca y la pared uterina son 38 ± 11mGy, 19 ± 4mGy y 17 ± 16mGy, respectivamente [78,79].
10.4.6 Criterios de interpretación y grandes dificultades
En general, el aumento de la absorción en las lesiones de tejidos blandos se define como la absorción visualmente claramente por encima de la de la médula ósea (vértebras L3 preferidas, SUVmean) para lesiones mayores de 1 cm en la dimensión más larga. Las lesiones de tejido blando menores de 1 cm en la dimensión más larga están sujetas a un efecto de volumen parcial, pero en una ubicación típica para las metástasis todavía se puede interpretar como sospechosa si la absorción es visualmente igual o se acerca a la médula y significativamente mayor que el conjunto de sangre. Vale la pena subrayar que alguna captación focal podría incluir también lesiones falsas positivas debido a la regulación positiva inespecífica del transporte de aminoácidos. Tenga en cuenta que los criterios para los escáneres con algoritmos de PSF o la reconstrucción de probabilidad penalizada bayesiana aún deben explorarse por completo. [80]
Prostatectomy bed and seminal vesicles.
Sagittal and coronal images are especially useful.
Focal uptake (SUVmax) equal to or greater than bone marrow (SUVmean) is considered most characteristic for malignancy (or likely malignant, or suspicious for malignancy).
If uptake is between blood pool and bone marrow it does not meet criteria for malignancy but may still be reported as requiring close follow-up. MR correlation is especially helpful in this situation.
Si no hay un aumento de la absorción, los hallazgos deben ser reportados como probablemente benignos.
En las vesículas seminales, con o sin próstata, la absorción bilateral simétrica similar al conjunto de sangre es probablemente fisiológica. La absorción de vesículas seminales asimétricas entre el nivel sanguíneo y la médula puede representar una malignidad y la RM debe considerarse para una evaluación adicional.
Uptake on anatomical correlate <1cm significantly greater than blood pool (i.e., close to bone marrow) may also be considered suspicious for malignancy; MRI correlation is suggested.
Próstata (terapia sin prostatectomía como radioterapia, braquiterapia, crioterapia o HiFU (ecografía enfocada de alta intensidad)
Diffuse, focal, or multi-focal uptake greater than bone marrow is considered most characteristic for malignancy (or likely malignant, or suspicious for malignancy).
Uptake between blood pool and bone marrow does not meet criteria for malignancy but may still be reported as requiring close follow-up. MR correlation is especially helpful in this situation.
Si no hay un aumento de la absorción focal, los hallazgos deben ser reportados como probablemente benignos.
Si se puede identificar un correlato anatómico para un enfoque de [18 F]fluciclovina y el área de absorción es pequeña (<1 cm) y si la absorción se aproxima a la médula y es significativamente mayor que el conjunto de sangre, también puede considerarse sospechosa de malignidad. (Debido al efecto de volumen parcial, el umbral es más bajo.)
If calcification is associated with uptake, inflammation may be present. MR correlation is helpful in these situations.
Tenga en cuenta que, anecdóticamente, la captación media del lóbulo (base central que invagina en la vejiga) tiene una mayor falsa positividad debido a una mayor presencia de hipertrofia prostática benigna en esta región.
Lymph nodes
Uptake in lymph nodes equal to or greater than 1 cm in the longest diameter with a distribution typical for recurrent prostate cancer, equal to or greater than bone marrow, is considered most characteristic for malignancy (or likely malignant, or suspicious for malignancy).
Si la absorción es entre el grupo sanguíneo y la médula ósea, no cumple con los criterios de malignidad, pero aún puede ser reportado como que requiere un seguimiento cercano.
If uptake is less than or equal to the blood pool, node should be reported as likely benign
A small node (<1 cm longest diameter), located in a distribution typical for recurrence, and has uptake that approaches, equal to, or greater than marrow (and is significantly greater than blood pool) is considered most characteristic for malignancy (or likely malignant, or suspicious for malignancy). (Due to partial volume effect, the threshold is lower.)
Si la absorción es igual o mayor que el conjunto de sangre pero no se acerca a la médula ósea, se puede informar que no cumple con los criterios de malignidad, pero requiere un seguimiento cercano.
If uptake is less than the blood pool, the node should be reported as likely benign
Si se observa absorción en ganglios linfáticos con una ubicación atípica para la recurrencia (por ejemplo, ganglios ilíacos, hilares y axilares externos inguinales, distales) puede considerarse sospechoso de recurrencia si se observa en el contexto de otras enfermedades claramente malignas. De lo contrario, la absorción simétrica leve en los ganglios linfáticos atípicos puede considerarse fisiológica.
Los ganglios ilíacos externos distales también pueden ser sospechosos de malignidad en aislamiento si la absorción es mayor que la médula ósea y se excluyen las causas de la falsa positividad, tales como procedimientos recientes y/o presencia de injertos vasculares cercanos o hardware ortopédico.
Un nodo necrótico puede tener actividad falsa negativa.
La apariencia sospechosa en las imágenes anatómicas, como los ganglios redondos versus curvilíneas, los ganglios agrupados frente a los aislados, debe considerarse como factores en la interpretación de las lesiones límite.
Huesos
La absorción focal claramente presente en las imágenes de PET se considera sospechosa de malignidad.
Las lesiones líticas tienden a tener una mayor absorción que las lesiones escleróticas.
Si se observa una anomalía sospechosa en la TC, como la esclerosis sin absorción, esto podría representar un hallazgo falso negativo y se debe considerar una evaluación adicional con modalidades de imagen alternativas (RMN, NaF (18 18F) PET/CT, exploración ósea convencional SPECT/CT o PSMA si se aprueba para su uso).
En comparación con FDG, de[18 F]Fluciclovina tiene una mayor heterogeneidad fisiológica de la médula ósea. El aumento de la absorción de hueso puede estar presente después de un trauma (incluidas las fracturas por compresión). En comparación con el PSMA PET, [18F]La fluciclovina podría ser un poco menos confiable para la detección de metástasis óseas
Las áreas de regeneración normal de la médula ósea (por ejemplo, la pelvis y los fémures proximales) también pueden mostrar una mayor absorción fisiológica; considere la resonancia magnética si no se correlaciona con la TC clara, especialmente si la lesión es solitaria [65].
El hígado
La absorción focal en el hígado mayor que el tejido hepático normal se considera sospechosa de malignidad. La actividad focal menor que el hígado normal (relativamente fotopénica) pero mayor que la médula ósea también puede representar malignidad y debe evaluarse adicionalmente con imágenes anatómicas [77].
Hallazgos incidentales Variantes normales y trampas importantes
En la glándula prostática, las posibles razones para la absorción de falsos positivos incluyen hiperplasia prostática benigna e inflamación y fibrosis post-radiación [81,82].
La absorción de FP en los ganglios puede deberse a inflamación e infección aguda y crónica, especialmente si se propagan en lugares simétricos y en lugares atípicos para la propagación del cáncer de próstata.
[18 F]La fluciclovina puede ser absorbida por otras células cancerosas como el cáncer de mama, el cáncer de pulmón, el cáncer de colon, el linfoma, el carcinoma hepatocelular, el mieloma múltiple, el carcinoma de células escamosas del cuero cabelludo y los tumores primarios y metastásicos en el cerebro, entre otros [83-90]. La absorción de masas renales debe investigarse más a fondo.
Las lesiones óseas benignas como el osteoma osteoide pueden tener una absorción moderada. La absorción leve se puede ver en el disco degenerativo y la enfermedad de la faceta. Se ha observado ocasionalmente una actividad intensa aunque benigna dentro de una articulación o en una inserción muscular. El meningioma benigno puede tener una adopción intensa [91]. Los adenomas pituitarios y suprarrenales pueden tener una absorción focal mayor que la del tejido circundante.
10.4.7 Preparación del paciente
Los pacientes no deben realizar ningún ejercicio significativo durante al menos un día antes del [18 F]Fluciclovina PET/CT, porque después del ejercicio extenuante hay un aumento en la tasa de síntesis y degradación de proteínas y del transporte de aminoácidos, lo que puede causar un aumento en la absorción muscular de [18 F]Fluciclovina.
Los pacientes deben ayunar durante al menos 4 horas antes de la exploración. Sin embargo, pueden beber sorbos de agua si es necesario para la administración de medicamentos y para evitar la sequedad de la boca. Se debe pedir al paciente que no anule 30-60 minutos antes de la inyección a menos que impida que el paciente permanezca quieto o complete la imagen.
Se debe alentar al paciente a estar bien hidratado y orinar con frecuencia durante las primeras horas después de la exploración para reducir la exposición a la radiación de la vejiga [50].
10.4.8 Método
[18 F]La fluciclovina debe administrarse como inyección intravenosa en bolo por profesionales sanitarios debidamente cualificados. El volumen máximo recomendado de inyección del producto no diluido es de 5 ml, sin embargo, se puede diluir con solución de cloruro de sodio 9 mg/ml (0,9%) en un factor de 8 (dilución 1+7). La inyección debe ir seguida de un lavado intravenoso de solución estéril de cloruro sódico 9 mg/ml (0,9%) para maximizar el uso de la actividad dispensada. La actividad inyectada recomendada es de 370 MBq (10 mCi). Las imágenes deben comenzar de 3 a 5 minutos después de la inyección; no se recomienda un ajuste de la dosis basado en el peso porque un análisis del impacto potencial de las variaciones en la masa corporal no demostró ningún cambio sustancial en la dosis de radiación efectiva. Además, no se requiere ningún ajuste de la dosis para la población de edad avanzada. Para la indicación actual de cáncer de próstata, no se utiliza [18 F]Fluciclovina en niños y adolescentes [77].
10.4.8.1 Otras aplicaciones
La 18F-fluciclovina ([18F]FACBC) se ha propuesto recientemente como un aminoácido sintético radiomarcado para la tomografía por emisión de positrones (PET) en pacientes con glioma de alto grado (HGG) antes de la terapia y para la sospecha de recurrencia del tumor debido a imágenes cerebrales de alta calidad relacionadas con el fondo fisiológico ausente. En cuanto a la identificación de HGG, la sensibilidad del PET [18F]FACBC parece oscilar entre el 85,7% y el 100%, mientras que la especificidad del 50% al 100%, aparentemente con algunas ventajas sobre la resonancia magnética. El valor predictivo positivo de la imagen positiva anti-[18F]FACBC-PET y la resonancia magnética ce negativa resultó ser del 100,0%, bajando al 87,5% con ambos positivos [91-94]. Además, los datos preliminares sugieren que la obtención de imágenes cerebrales anti-[18F]FACBC-PET contribuye significativamente a una evaluación más precisa de la extensión tumoral [95].
Linfoscintigrafía semicuantitativa
La linfoscintigrafía semicuantitativa es un examen funcional bien establecido para evaluar y confirmar el diagnóstico de linfedema, así como para medir la función linfática. 99m Tc-nanocolloid (37-50 MBq) se inyecta por vía intradérmica en el espacio interdigital del Dígito I-II del pie.
Después, el paciente se somete a 15 minutos de un ejercicio de cinta de correr a 3,6 km/h para estimular el transporte linfático. Posteriormente se realizan imágenes estáticas de las extremidades inferiores y área inguinal. La absorción en la región inguinal debe corregirse por atenuación, que se realiza mediante métodos basados en cámaras gamma utilizando una fuente de inundación 57 Co (figura 1) o mediante métodos corregidos por IMC [28-30]. La corrección de la atenuación es necesaria para tener en cuenta la distribución no homogénea del peso del paciente. El método 57 Co utiliza una combinación de transmisión plana (sin y con el paciente en el escáner) para calcular la absorción de fotones y las mediciones de emisión [28], mientras que el método BMI utiliza un algoritmo puramente matemático para corregir píxel por píxel [29]. Además, la evaluación visual es necesaria para la evaluación del flujo linfático anormal. Mediante la aplicación del método 57 Co, la absorción normal es de aproximadamente > 14 % y con un método de IMC por encima del 9 % (Fig. 2) [31].
Para las extremidades superiores se podrían realizar enfoques similares, sin embargo, la interpretación solo se realiza mediante análisis visual, ya que no hay hasta ahora métodos semicuantitativos bien establecidos.
Fig. 1. Corrección de la atenuación por transmisión (57 Co) y adquisiciones de emisiones
Fig. 2: f, 51 y, 172 cm, 106 kg (IMC 36): absorción normal en los ganglios linfáticos inguinales medida por el método de 57 Co- inundación y IMC
10.5.1 Radiofármaco:
[111 In]In-Pentetreotide, también conocido como OctreoscanTM
[99m Tc]Tc-hidrazinonicotinil-Tyr(3)-octreotida, [99m Tc]-HYNIC-TOC, también conocido como Tektrotyd®
10.5.2 Mecanismo de absorción / biología de los trazadores
La mayoría de los tumores neuroendocrinos humanos (NET), incluyendo neoplasias gastro-entero-pancreáticas (GEP), carcinoides, paragangliomas, feocromocitomas, carcinomas medulares de tiroides, cáncer de pulmón de células pequeñas y tumores pituitarios comparten características tisulares distintas, especialmente la expresión de receptores de somatostatina (SSTR). El tejido oncológico con densidad variable de SSTR también se puede encontrar en otras neoplasias, tales como meningiomas, neuroblastomas, astrocitomas, linfomas, tumores de células de Merkel y cáncer de mama. El aumento de la expresión de SSTR también puede ocurrir en células inmunorreactivas activadas, tales como macrófagos y linfocitos, así como en células endoteliales vasculares (96,97).
La cinética in vivo de la somatostatina nativa es demasiado rápida, sus análogos se han propuesto para la aplicación médica humana debido a su comportamiento in vivo más favorable. Octreotide, el primer análogo de somatostatina que se ha de individualizar, caracterizar y usar clínicamente, se une a los cinco receptores de somatostatina (SSTR 1-5). Esta molécula muestra una mayor afinidad por SSTR2 y SSTR5, con menor afinidad por SSTR3, y es esencialmente insignificante para SSTR1 y SSTR4 (98).
Hay que señalar que la distribución in vivo de péptidos radiomarcados está influenciada no solo por la afinidad in vitro por SSTR, sino también por su radioquímica, cambiando la biodistribución sobre la base de los diferentes radiomarcadores, y por la producción in vivo de nuevas formas radioquímicas, que conducen a una distribución no específica de la radiactividad.
Aunque la definición de teranósticos incluye el concepto de trazabilidad de la distribución terapéutica a través de la prueba diagnóstica anterior, esta diferencia debe ser considerada cuidadosamente. De hecho, incluso para pequeñas diferencias que no son clínicamente significativas, la distribución del radiotrazador de diagnóstico complementario puede no ser completamente superponible al terapéutico (99.100).
La importancia de este concepto también se puede entender comprobando las diferencias farmacocinéticas de los diferentes radiotrazadores usados para SPECT y PET en función del radionucleido, el quelante y la dosis de marcaje (101).
En la actualidad, dos análogos de somatostatina emisores de gamma (octreotida) están disponibles comercialmente: [111 In]In-DTPA octreotida (OctreoscanTM) y 99m[99m Tc-hidrazinonicotinil-Tyr(3)-octreotide, [99m Tc]-HYNIC-TOC (Tektrotyd®).
Sobre la base de la afinidad del receptor, la absorción in vivo se puede observar en NET y otros tumores que expresan SSTR2 y/o SSTR5, pero también en neoplasias negativas para SSTR, tales como NSCLC, rodeadas de células inmunorreactivas activas, y en condiciones benignas, incluyendo exoftalmos, sarcoidosis, artritis reumatoide y enfermedades cardiovasculares de Graves (102-107).
Por el contrario, usando estos radiofármacos, se observa una baja o ausente absorción en NET con baja expresión de SSTR2 (o SSTR5), como es el caso de la mayoría de los insulinomas y en NET indiferenciado, la presencia de SSTR está fuertemente asociada con la diferenciación tumoral (96,97). Por lo tanto, la desaparición de la absorción en una lesión previamente concentrada durante el seguimiento puede indicar una respuesta tumoral o, más raramente, la desdiferenciación. Cuando se sospechan lesiones malignas, se recomienda una evaluación adicional con 2-desoxi-2-[fluorin-18]fluoro-D-glucosa integrada con tomografía computarizada ([18 F]FDG PET/CT), ya que muestra una alta absorción en neoplasias indiferenciadas pero no en lesiones bien diferenciadas. Afortunadamente, los NET son más comúnmente tumores bien diferenciados con un pronóstico favorable en la mayoría de los casos (97,108).
10.5.3 Indicaciones
¿La principal indicación para ambos radiofármacos es como un complemento en el tratamiento de la GEP y otros tumores NET que expresan? SSTR, encontrar un papel clínico en la estadificación, la reencancia, en la confirmación funcional de un diagnóstico previo, y en la selección de pacientes para la terapia con radionucleidos del receptor de péptidos (PRRT).
Aunque los radiofármacos emisores de gamma tienen una precisión de diagnóstico menor en NET que el [68 Ga]Ga-SSR-PET correspondiente, los resultados favorables también se pueden conseguir usando [18 F]-fluoro-DOPA (108), su utilización puede sugerirse cuando los radiotrazadores de PET correspondientes no están disponibles en subtipos de NET específicos.
Su uso también está indicado en el reclutamiento y la definición de la respuesta tumoral en pacientes con NET diseminado sometidos a terapia con análogos de somatostatina radiomarcados. De manera similar, los radiotrazadores SPECT SSTR pueden proponerse para uso experimental o limitado en el reclutamiento de pacientes para someterse a terapia con análogos de somatostatina frío (o una terapia antiinflamatoria médica), como en el microadenoma pituitario secretor de GH y en los exoftalmos de Graves activos [103,109].
Se puede encontrar un uso experimental o limitado adicional en cirugía radioguiada (RGS), ya sea en NET operable con alta expresión de SSTR, tal como GEP-NET y carcinoides pulmonares, o en neoplasias que concentran el radiofármaco in vivo, tal como NSCLC (110-112).
En la actualidad, Tektrotyd® es la primera opción cuando se requiere un análogo de somatostatina emisor de gamma. El uso de OctreoscanTM ha desaparecido casi por completo, con indicaciones limitadas principalmente a los teranósticos y RGS.
10.5.4 Contraindicaciones
• La principal contraindicación es el embarazo.
• La lactancia materna debe interrumpirse durante 48 horas después de 111 en inyección y durante 24 h después de 99 m Tc inyectable. La leche materna se puede recoger y almacenar de antemano, para que se le proporcione al bebé durante el período de interrupción (113).
• En pacientes con insuficiencia renal grave, se debe evitar la administración de 111 In debido al riesgo de aumento de la exposición a la radiación.
• En todos los casos, y en particular para pacientes pediátricos, se prefiere la SSTR-PET cuando está disponible debido a la vida media más corta de 68Ga en comparación con los trazadores SPECT, así como por su mejor precisión diagnóstica.
10.5.5[111In]InPentetreotide: rendimiento clínico
En términos de precisión diagnóstica, la superioridad de [68 Ga]Ga-SSR PET sobre [111 In]In-Pentetreotide ahora está inequívocamente establecida (114). Por lo tanto, la gran mayoría de los documentos sobre la precisión clínica de [111 In]In-Pentetreotide y su papel clínico se remontan a muchos años. Se han reportado diferentes sensibilidades, especificidad, NPV y PPV en diferentes NET, con valores más altos en GEP-NET y carcinoides. También se puede obtener un valor pronóstico y una relación con el índice de proliferación cuando se adquieren exploraciones de 2-[18 F]FDG PET/CT o de SSTR. De hecho, mientras que el primero está relacionado con la malignidad, es decir, con una mayor tasa de crecimiento y/o desdiferenciación, SSTR-SPECT o PET son positivos principalmente en casos de tumores diferenciados (97, 114-123).
Para resaltar el valor clínico de [111In]In-Pentetreotide, vale la pena señalar que un ensayo clínico por R. Lebtahi et al. mostraron un cambio del 25% en las opciones de terapia en pacientes con GEP-NET, con respecto a una estrategia de diagnóstico estándar (124). En el manejo de estos pacientes, se obtienen mejores resultados diagnósticos con SPECT, y aún más utilizando SPECT/CT, en comparación con un enfoque plano tradicional, basado en una exploración dual realizada a las 4 y 24 horas.
Vale la pena subrayar que hoy en día OctreoscanTM ha sido reemplazado en gran medida por SSTR-PET en la mayoría de los entornos clínicos. Su uso actual se limita principalmente a centros sin instalaciones de PET, para la dosimetría de PRRT o para cirugía radioguiada (RGS). En este contexto, se puede encontrar un posible papel en el reclutamiento, el cálculo dosimétrico y la evaluación de la respuesta tumoral en pacientes sometidos a PRRT (125-127). Una indicación adicional permanece en RGS de neoplasia, con o sin expresión de SSTR in vitro, cuando se demuestra una alta absorción in vivo y una relación tumor/fondo favorable (110-112). En este contexto, la aplicación del [11In]In radiotracer es una opción valiosa, considerando que la vida media más larga es una ventaja en términos de rendimiento de RGS.
Otros estudios podrían apoyar la demostración de utilidad clínica para ayudar a definir estrategias terapéuticas en pacientes con adenomas pituitarios o con lesiones inflamatorias que muestran una alta absorción determinada por un aumento de la concentración de células reactivas activadas (linfocitos o macrófagos) (103.128).
10,5.6 [99mTc]Tc-HYNIC-TOC: rendimiento clínico
Las indicaciones clínicas para Tektrotyd® reflejan en gran medida las de OctreoscanTM, particularmente con respecto al diagnóstico, la estadificación y el monitoreo longitudinal de GEP-NET y otros tumores neuroendocrinos, así como durante el seguimiento clínico del paciente (129).
En comparación con OctreoscanTM, Tektrotyd ® ofrece varias ventajas (130). Las propiedades físicas superiores de [99m Tc]Tc sobre [111In]In permiten una mejor obtención de imágenes con cámaras gamma, SPECT y sistemas SPECT/CT. Su vida media más corta (~6 horas frente a 2,8 días) permite un protocolo de imágenes de un día mientras que todavía permite estudios cinéticos a hasta 24 horas. Además, Tektrotyd® muestra una absorción fisiológica reducida en el hígado y el intestino, lo que conduce a un contraste de lesiones mejorado, una menor exposición a la radiación y la posibilidad de administrar dosis más altas para una mejor calidad de imagen, en equilibrio con el principio de ALARA de garantizar que la exposición a la radiación permanezca lo más baja razonablemente alcanzable.
Estos beneficios, junto con los menores costes y una mayor disponibilidad, posicionan a Tektrotyd® como una alternativa más favorable tanto para las indicaciones tumorales como para las no tumorales. Además, Tektrotyd® se ha aplicado en pacientes con osteomalacia inducida por tumores (TIO), también conocida como osteomalacia oncogénica, un síndrome paraneoplásico raro causado con mayor frecuencia por tumores mesenquimales fosfatúricos pequeños. Estudios recientes han enfatizado el papel crítico de la escintigrafía basada en SSTR en el diagnóstico temprano de TIO debido a la SSTR sobreexpresada, particularmente el subtipo SSTR2 (131-133).
Se ha aprovechado una interesante utilización experimental o limitada en la formación de imágenes cardiovasculares (134.135). Debido a que los macrófagos activados en placas ateroscleróticas vulnerables (VAP) también sobreexpresan SSTR2, se pueden usar radiotrazadores con alta afinidad por este receptor para evaluar la enfermedad arterial coronaria y el riesgo de eventos agudos. Ya se ha demostrado que la captación de [99m Tc]Tc-octreotida se correlaciona más estrechamente con la presencia de placas coronarias que las imágenes de perfusión miocárdica tradicionales, tales como la angiografía coronaria (135). Estos estudios sugieren que la escintigrafía SSTR puede ser una modalidad prometedora y no invasiva para la detección temprana de VAP y, por lo tanto, puede ayudar a prevenir eventos cardíacos futuros. Debido a la relación bien establecida entre la inflamación sistémica y la gravedad del infarto de miocardio, se puede encontrar otro aspecto de una posible implicación cardiovascular en la identificación del riesgo de infarto post-miocardio en pacientes que podrían beneficiarse de la terapia antiinflamatoria para prevenir la remodelación adversa (135).
10.5.7 Actividades para administrar
La administración del radiofármaco se realiza mediante una única inyección intravenosa. La actividad sugerida para administrar es:
• [111 In]In-Pentetreotide: 110–220 MBq
• [99m Tc]Tc-hidrazinonicotinil-Tyr(3)-octreotida [99m Tc]Tc-HYNIC-TOC: 370 a 740 MBq
Advancements in imaging technology allow consideration of lower administered activities while maintaining diagnostic efficacy. It is worth underlining that SPECT/CT with modern detectors can reduce activity by ~30–40%.
For the paediatric population: Although no specific dosage guidelines have been established, the administered activity should be reduced in accordance with European Association of Nuclear Medicine (EANM) paediatric dosage recommendations (EANM Dosage Calculator).
10.5.8 Radiation Exposure
The common administered activity may range between 110–220 MBq. The effective dose for [111In]In-Pentetreotide is 54 µSv/MBq. The organ with the highest absorbed dose is the spleen: 570 µGy/MBq. The standard effective dose per procedure is 12 mSv (107).
The effective dose for [99mTc-hydrazinonicotinyl-Tyr(3)-octreotide, [99mTc]Tc-HYNIC-TOC, is 5 µSv/MBq. The organ with the highest absorbed dose is the kidney: 20 µGy/MBq. The effective dose per procedure is 1.8-3.7 mSv (136).
The radiation exposure related to a CT scan carried out as part of a SPECT/CT study depends on the intended use of the CT study (diagnostic or not), and may differ from patient to patient depending on the scanner and procedure used (137).
To reduce irradiation of the patient, ensure good hydration prior to administration and an increased daily fluid intake accompanied by frequent voiding during the first day after injection.
Caveat:
“Effective Dose” is a protection quantity that provides a dose value related to the probability of health detriment to an adult reference person due to stochastic effects from exposure to low doses of ionizing radiation. It should not be used to quantify the radiation risk for a single individual associated with a particular nuclear medicine examination. It is used to characterize a certain examination in comparison to alternatives, but it should be emphasized that if the actual risk to a certain patient population is to be assessed, it is mandatory to apply risk factors (per mSv) that are appropriate for the gender, the age distribution and the disease state of that population.”
10.5.9 Interpretation criteria/major pitfalls
Visual assessment is influenced by the lesion-to-background ratio, which is generally higher in pathological lesions, enhancing their detectability. In routine clinical practice, evaluating focal areas of intense radiotracer uptake corresponding to suspected lesions identified on morphological imaging plays a crucial role in diagnostic accuracy. This approach not only facilitates the confirmation of known lesions but also enables the identification of additional foci of intense activity that may represent previously undetected metastatic deposits—such as those in lymph nodes, liver, bones, and other organs—or even reveal an occult primary tumour. Consequently, the availability of SPECT/CT improves staging, treatment planning, and overall patient management.
Aunque el análisis visual es bastante simple a nivel de carcinoides pulmonares, en ausencia de actividad normal a nivel de pulmones, obtener resultados es más difícil a nivel hepático y, debido a la presencia de actividad intestinal fisiológica, en la individuación de lesiones abdominales y pélvicas subdiafragmáticas, específicamente por debajo de 1-2 cm. Dado que la actividad intestinal es móvil y variable en comparación con la actividad patológica, se puede obtener un mejor análisis visual comparando imágenes tempranas con las tardías. Se puede obtener una mejora significativa, principalmente en la individualización de lesiones primarias y metástasis hepáticas, usando SPECT, y aún más SPECT/CT, que debe considerarse como el método de elección. No existen métodos cuantitativos o semicuantitativos ampliamente validados que permitan una mayor mejora en el análisis clínico.
False-negative results are the greatest problem.
Major pitfalls, significantly reduced when SPECT/CT is available, are more frequently observed at the level of sub-diaphragmatic lesions. Physiological uptake may be observed at the level of the gallbladder and in the uncinated process of the pancreas.
Es posible la concentración de radiotrazadores SPECT SSTR por células inmunorreactivas, tales como linfocitos activados o macrófagos, y se pueden observar resultados falsos positivos a nivel de lesiones inflamadas. Esto podría observarse en la nasofaringe y, en menor medida, en las regiones hilares traqueales y pulmonares. También se puede observar una absorción intensa, como se informó anteriormente, en pacientes afectados por enfermedades como la sarcoidosis, la artritis reumatoide y los exoftalmos de Graves cuando se examinan en su fase activa. En opinión de algunos autores, la sensibilidad puede verse influenciada negativamente por la administración de la terapia con análogo de somatostatina, por lo que dicha terapia podría interrumpirse. Sin embargo, esta opinión no es compartida por todos los autores. La acumulación pulmonar o pleural difusa se puede observar después de la radioterapia en el área torácica o después de la terapia con bleomicina. El trazador también puede acumularse en áreas de cirugía reciente y en sitios de colostomía (138).
10.5.10 Preparación del paciente
Recomendaciones generales
Hidratación y aclaramiento urinario: Se recomienda encarecidamente una hidratación adecuada antes de la administración radiofarmacéutica para mejorar el aclaramiento renal. También se debe aconsejar a los pacientes que orinen con frecuencia en las horas posteriores a la inyección para facilitar la eliminación de radionúclidos y minimizar la dosis de radiación.
Consideraciones Especiales
Deterioro renal: En pacientes con insuficiencia renal, la actividad administrada debe ajustarse cuidadosamente debido al riesgo de aumento de la exposición a la radiación. En los casos de insuficiencia renal grave, se debe evitar [111 In]Compuestos marcados, ya que la disfunción renal compromete la vía excretora primaria, lo que conduce a una retención sistémica prolongada y dosis de radiación absorbida más altas. En caso de insuficiencia renal, la dosis efectiva para [111 In]In es de 0,19 mSv/MBq, lo que puede resultar en una exposición excesiva a la radiación. Por lo tanto, la función renal debe evaluarse a fondo antes de la administración de radiotrazadores.
Pacientes de hemodiálisis : En los pacientes sometidos a hemodiálisis, se pueden adquirir imágenes escintigráficas interpretables después de la diálisis, ya que parte del radiofármaco circulante se elimina durante el procedimiento. No se recomiendan imágenes previas a la diálisis debido a la alta actividad de fondo, que afecta la precisión del diagnóstico. Las imágenes posteriores a la diálisis han demostrado una mayor absorción fisiológica del radiotrazador en el hígado, el bazo y los intestinos, así como una actividad circulante persistentemente elevada.
Insuficiencia hepática: No se requiere modificación de la dosis en pacientes con disfunción hepática.
Somatostatin Analoge Therapy : En los pacientes que reciben análogos de SSTR, como la octreótida, algunos autores sugieren una suspensión temporal de la terapia, aunque no hay consenso sobre esta prescripción.
10.5.11 Métodos
[111 In]In-Pentetreotide
Las exploraciones de cuerpo entero (y/o estudios regionales sobre la base de indicaciones sugeridas por exámenes previos) se realizan a las 4 y 24 horas después de la inyección intravenosa, y es posible adquirir imágenes de hasta 48 horas y más tarde en caso de resultados dudosos. Las imágenes adquiridas a las 4 horas son útiles para la comparación, lo que permite una evaluación preliminar de la distribución de radiotrazadores.
Para una evaluación integral de la actividad abdominal, generalmente siempre se recomienda adquirir imágenes a las 24 horas. También se recomienda encarecidamente un SPECT/CT siempre que sea posible a nivel del área subdiafragmática, o dondequiera que haya una absorción sospechosa que se defina más correctamente. Si la actividad observada a las 24 horas no puede interpretarse con certeza como absorción tumoral, pero parece estar confundida por la actividad intestinal, la gammagrafía debe repetirse a hasta 48 horas. Este procedimiento permite una mejor diferencia entre la actividad tumoral y la radiactividad no específica debido al contenido intestinal.
Por lo tanto, es esencial adquirir al menos dos conjuntos de imágenes, incluida al menos una adquisición de SPECT (SPECT/CT), para garantizar una evaluación más precisa y precisa.
Este enfoque garantiza una imagen más clara y reduce el riesgo de confusión entre la absorción del tumor y la actividad intestinal fisiológica, mejorando la fiabilidad de la prueba de diagnóstico.
La absorción fisiológica se produce en el bazo, el hígado, los riñones y la vejiga. Además, la tiroides, la hipófisis y los intestinos son visibles en la mayoría de los pacientes. Estos órganos típicamente muestran una absorción fisiológica del radiotrazador, que debe diferenciarse de la captación patológica durante el proceso de diagnóstico, o con la TC cuando hay un SPECT/CT disponible.
[99m Tc]Tc-HYNIC-TOC:
Las primeras imágenes son opcionales y se pueden adquirir a partir de 15 minutos después de la inyección de radiotrazador, con un primer escaneo generalmente obtenido a las 1-2 horas. Un segundo conjunto de imágenes se obtiene generalmente a las 4 horas, con exploraciones adicionales de hasta 24 horas y más tarde en caso de resultados dudosos, particularmente en la región abdominal. Se recomienda realizar el examen utilizando la técnica de todo el cuerpo, combinada con SPECT o SPECT/CT para áreas seleccionadas del cuerpo. Este enfoque permite una interpretación más precisa, especialmente cuando se diferencia entre la adopción fisiológica y patológica.
ADICIÓN
Se puede encontrar más información en la guía de práctica de SNMMI para la escintigrafía 2.0 de receptores de somatostatina de la Sociedad de Medicina Nuclear (139).
[111 In]In-Pentetreotide, también conocido como OctreoscanTM
[99m Tc]Tc-hidrazinonicotinil-Tyr(3)-octreotida, [99m Tc]-HYNIC-TOC, también conocido como Tektrotyd®
10.5.2 Mecanismo de absorción / biología de los trazadores
La mayoría de los tumores neuroendocrinos humanos (NET), incluyendo neoplasias gastro-entero-pancreáticas (GEP), carcinoides, paragangliomas, feocromocitomas, carcinomas medulares de tiroides, cáncer de pulmón de células pequeñas y tumores pituitarios comparten características tisulares distintas, especialmente la expresión de receptores de somatostatina (SSTR). El tejido oncológico con densidad variable de SSTR también se puede encontrar en otras neoplasias, tales como meningiomas, neuroblastomas, astrocitomas, linfomas, tumores de células de Merkel y cáncer de mama. El aumento de la expresión de SSTR también puede ocurrir en células inmunorreactivas activadas, tales como macrófagos y linfocitos, así como en células endoteliales vasculares (96,97).
La cinética in vivo de la somatostatina nativa es demasiado rápida, sus análogos se han propuesto para la aplicación médica humana debido a su comportamiento in vivo más favorable. Octreotide, el primer análogo de somatostatina que se ha de individualizar, caracterizar y usar clínicamente, se une a los cinco receptores de somatostatina (SSTR 1-5). Esta molécula muestra una mayor afinidad por SSTR2 y SSTR5, con menor afinidad por SSTR3, y es esencialmente insignificante para SSTR1 y SSTR4 (98).
Hay que señalar que la distribución in vivo de péptidos radiomarcados está influenciada no solo por la afinidad in vitro por SSTR, sino también por su radioquímica, cambiando la biodistribución sobre la base de los diferentes radiomarcadores, y por la producción in vivo de nuevas formas radioquímicas, que conducen a una distribución no específica de la radiactividad.
Aunque la definición de teranósticos incluye el concepto de trazabilidad de la distribución terapéutica a través de la prueba diagnóstica anterior, esta diferencia debe ser considerada cuidadosamente. De hecho, incluso para pequeñas diferencias que no son clínicamente significativas, la distribución del radiotrazador de diagnóstico complementario puede no ser completamente superponible al terapéutico (99.100).
La importancia de este concepto también se puede entender comprobando las diferencias farmacocinéticas de los diferentes radiotrazadores usados para SPECT y PET en función del radionucleido, el quelante y la dosis de marcaje (101).
En la actualidad, dos análogos de somatostatina emisores de gamma (octreotida) están disponibles comercialmente: [111 In]In-DTPA octreotida (OctreoscanTM) y 99m[99m Tc-hidrazinonicotinil-Tyr(3)-octreotide, [99m Tc]-HYNIC-TOC (Tektrotyd®).
Sobre la base de la afinidad del receptor, la absorción in vivo se puede observar en NET y otros tumores que expresan SSTR2 y/o SSTR5, pero también en neoplasias negativas para SSTR, tales como NSCLC, rodeadas de células inmunorreactivas activas, y en condiciones benignas, incluyendo exoftalmos, sarcoidosis, artritis reumatoide y enfermedades cardiovasculares de Graves (102-107).
Por el contrario, usando estos radiofármacos, se observa una baja o ausente absorción en NET con baja expresión de SSTR2 (o SSTR5), como es el caso de la mayoría de los insulinomas y en NET indiferenciado, la presencia de SSTR está fuertemente asociada con la diferenciación tumoral (96,97). Por lo tanto, la desaparición de la absorción en una lesión previamente concentrada durante el seguimiento puede indicar una respuesta tumoral o, más raramente, la desdiferenciación. Cuando se sospechan lesiones malignas, se recomienda una evaluación adicional con 2-desoxi-2-[fluorin-18]fluoro-D-glucosa integrada con tomografía computarizada ([18 F]FDG PET/CT), ya que muestra una alta absorción en neoplasias indiferenciadas pero no en lesiones bien diferenciadas. Afortunadamente, los NET son más comúnmente tumores bien diferenciados con un pronóstico favorable en la mayoría de los casos (97,108).
10.5.3 Indicaciones
¿La principal indicación para ambos radiofármacos es como un complemento en el tratamiento de la GEP y otros tumores NET que expresan? SSTR, encontrar un papel clínico en la estadificación, la reencancia, en la confirmación funcional de un diagnóstico previo, y en la selección de pacientes para la terapia con radionucleidos del receptor de péptidos (PRRT).
Aunque los radiofármacos emisores de gamma tienen una precisión de diagnóstico menor en NET que el [68 Ga]Ga-SSR-PET correspondiente, los resultados favorables también se pueden conseguir usando [18 F]-fluoro-DOPA (108), su utilización puede sugerirse cuando los radiotrazadores de PET correspondientes no están disponibles en subtipos de NET específicos.
Su uso también está indicado en el reclutamiento y la definición de la respuesta tumoral en pacientes con NET diseminado sometidos a terapia con análogos de somatostatina radiomarcados. De manera similar, los radiotrazadores SPECT SSTR pueden proponerse para uso experimental o limitado en el reclutamiento de pacientes para someterse a terapia con análogos de somatostatina frío (o una terapia antiinflamatoria médica), como en el microadenoma pituitario secretor de GH y en los exoftalmos de Graves activos [103,109].
Se puede encontrar un uso experimental o limitado adicional en cirugía radioguiada (RGS), ya sea en NET operable con alta expresión de SSTR, tal como GEP-NET y carcinoides pulmonares, o en neoplasias que concentran el radiofármaco in vivo, tal como NSCLC (110-112).
En la actualidad, Tektrotyd® es la primera opción cuando se requiere un análogo de somatostatina emisor de gamma. El uso de OctreoscanTM ha desaparecido casi por completo, con indicaciones limitadas principalmente a los teranósticos y RGS.
10.5.4 Contraindicaciones
• La principal contraindicación es el embarazo.
• La lactancia materna debe interrumpirse durante 48 horas después de 111 en inyección y durante 24 h después de 99 m Tc inyectable. La leche materna se puede recoger y almacenar de antemano, para que se le proporcione al bebé durante el período de interrupción (113).
• En pacientes con insuficiencia renal grave, se debe evitar la administración de 111 In debido al riesgo de aumento de la exposición a la radiación.
• En todos los casos, y en particular para pacientes pediátricos, se prefiere la SSTR-PET cuando está disponible debido a la vida media más corta de 68Ga en comparación con los trazadores SPECT, así como por su mejor precisión diagnóstica.
10.5.5[111In]InPentetreotide: rendimiento clínico
En términos de precisión diagnóstica, la superioridad de [68 Ga]Ga-SSR PET sobre [111 In]In-Pentetreotide ahora está inequívocamente establecida (114). Por lo tanto, la gran mayoría de los documentos sobre la precisión clínica de [111 In]In-Pentetreotide y su papel clínico se remontan a muchos años. Se han reportado diferentes sensibilidades, especificidad, NPV y PPV en diferentes NET, con valores más altos en GEP-NET y carcinoides. También se puede obtener un valor pronóstico y una relación con el índice de proliferación cuando se adquieren exploraciones de 2-[18 F]FDG PET/CT o de SSTR. De hecho, mientras que el primero está relacionado con la malignidad, es decir, con una mayor tasa de crecimiento y/o desdiferenciación, SSTR-SPECT o PET son positivos principalmente en casos de tumores diferenciados (97, 114-123).
Para resaltar el valor clínico de [111In]In-Pentetreotide, vale la pena señalar que un ensayo clínico por R. Lebtahi et al. mostraron un cambio del 25% en las opciones de terapia en pacientes con GEP-NET, con respecto a una estrategia de diagnóstico estándar (124). En el manejo de estos pacientes, se obtienen mejores resultados diagnósticos con SPECT, y aún más utilizando SPECT/CT, en comparación con un enfoque plano tradicional, basado en una exploración dual realizada a las 4 y 24 horas.
Vale la pena subrayar que hoy en día OctreoscanTM ha sido reemplazado en gran medida por SSTR-PET en la mayoría de los entornos clínicos. Su uso actual se limita principalmente a centros sin instalaciones de PET, para la dosimetría de PRRT o para cirugía radioguiada (RGS). En este contexto, se puede encontrar un posible papel en el reclutamiento, el cálculo dosimétrico y la evaluación de la respuesta tumoral en pacientes sometidos a PRRT (125-127). Una indicación adicional permanece en RGS de neoplasia, con o sin expresión de SSTR in vitro, cuando se demuestra una alta absorción in vivo y una relación tumor/fondo favorable (110-112). En este contexto, la aplicación del [11In]In radiotracer es una opción valiosa, considerando que la vida media más larga es una ventaja en términos de rendimiento de RGS.
Otros estudios podrían apoyar la demostración de utilidad clínica para ayudar a definir estrategias terapéuticas en pacientes con adenomas pituitarios o con lesiones inflamatorias que muestran una alta absorción determinada por un aumento de la concentración de células reactivas activadas (linfocitos o macrófagos) (103.128).
10,5.6 [99mTc]Tc-HYNIC-TOC: rendimiento clínico
Las indicaciones clínicas para Tektrotyd® reflejan en gran medida las de OctreoscanTM, particularmente con respecto al diagnóstico, la estadificación y el monitoreo longitudinal de GEP-NET y otros tumores neuroendocrinos, así como durante el seguimiento clínico del paciente (129).
En comparación con OctreoscanTM, Tektrotyd ® ofrece varias ventajas (130). Las propiedades físicas superiores de [99m Tc]Tc sobre [111In]In permiten una mejor obtención de imágenes con cámaras gamma, SPECT y sistemas SPECT/CT. Su vida media más corta (~6 horas frente a 2,8 días) permite un protocolo de imágenes de un día mientras que todavía permite estudios cinéticos a hasta 24 horas. Además, Tektrotyd® muestra una absorción fisiológica reducida en el hígado y el intestino, lo que conduce a un contraste de lesiones mejorado, una menor exposición a la radiación y la posibilidad de administrar dosis más altas para una mejor calidad de imagen, en equilibrio con el principio de ALARA de garantizar que la exposición a la radiación permanezca lo más baja razonablemente alcanzable.
Estos beneficios, junto con los menores costes y una mayor disponibilidad, posicionan a Tektrotyd® como una alternativa más favorable tanto para las indicaciones tumorales como para las no tumorales. Además, Tektrotyd® se ha aplicado en pacientes con osteomalacia inducida por tumores (TIO), también conocida como osteomalacia oncogénica, un síndrome paraneoplásico raro causado con mayor frecuencia por tumores mesenquimales fosfatúricos pequeños. Estudios recientes han enfatizado el papel crítico de la escintigrafía basada en SSTR en el diagnóstico temprano de TIO debido a la SSTR sobreexpresada, particularmente el subtipo SSTR2 (131-133).
Se ha aprovechado una interesante utilización experimental o limitada en la formación de imágenes cardiovasculares (134.135). Debido a que los macrófagos activados en placas ateroscleróticas vulnerables (VAP) también sobreexpresan SSTR2, se pueden usar radiotrazadores con alta afinidad por este receptor para evaluar la enfermedad arterial coronaria y el riesgo de eventos agudos. Ya se ha demostrado que la captación de [99m Tc]Tc-octreotida se correlaciona más estrechamente con la presencia de placas coronarias que las imágenes de perfusión miocárdica tradicionales, tales como la angiografía coronaria (135). Estos estudios sugieren que la escintigrafía SSTR puede ser una modalidad prometedora y no invasiva para la detección temprana de VAP y, por lo tanto, puede ayudar a prevenir eventos cardíacos futuros. Debido a la relación bien establecida entre la inflamación sistémica y la gravedad del infarto de miocardio, se puede encontrar otro aspecto de una posible implicación cardiovascular en la identificación del riesgo de infarto post-miocardio en pacientes que podrían beneficiarse de la terapia antiinflamatoria para prevenir la remodelación adversa (135).
10.5.7 Actividades para administrar
La administración del radiofármaco se realiza mediante una única inyección intravenosa. La actividad sugerida para administrar es:
• [111 In]In-Pentetreotide: 110–220 MBq
• [99m Tc]Tc-hidrazinonicotinil-Tyr(3)-octreotida [99m Tc]Tc-HYNIC-TOC: 370 a 740 MBq
Advancements in imaging technology allow consideration of lower administered activities while maintaining diagnostic efficacy. It is worth underlining that SPECT/CT with modern detectors can reduce activity by ~30–40%.
For the paediatric population: Although no specific dosage guidelines have been established, the administered activity should be reduced in accordance with European Association of Nuclear Medicine (EANM) paediatric dosage recommendations (EANM Dosage Calculator).
10.5.8 Radiation Exposure
The common administered activity may range between 110–220 MBq. The effective dose for [111In]In-Pentetreotide is 54 µSv/MBq. The organ with the highest absorbed dose is the spleen: 570 µGy/MBq. The standard effective dose per procedure is 12 mSv (107).
The effective dose for [99mTc-hydrazinonicotinyl-Tyr(3)-octreotide, [99mTc]Tc-HYNIC-TOC, is 5 µSv/MBq. The organ with the highest absorbed dose is the kidney: 20 µGy/MBq. The effective dose per procedure is 1.8-3.7 mSv (136).
The radiation exposure related to a CT scan carried out as part of a SPECT/CT study depends on the intended use of the CT study (diagnostic or not), and may differ from patient to patient depending on the scanner and procedure used (137).
To reduce irradiation of the patient, ensure good hydration prior to administration and an increased daily fluid intake accompanied by frequent voiding during the first day after injection.
Caveat:
“Effective Dose” is a protection quantity that provides a dose value related to the probability of health detriment to an adult reference person due to stochastic effects from exposure to low doses of ionizing radiation. It should not be used to quantify the radiation risk for a single individual associated with a particular nuclear medicine examination. It is used to characterize a certain examination in comparison to alternatives, but it should be emphasized that if the actual risk to a certain patient population is to be assessed, it is mandatory to apply risk factors (per mSv) that are appropriate for the gender, the age distribution and the disease state of that population.”
10.5.9 Interpretation criteria/major pitfalls
Visual assessment is influenced by the lesion-to-background ratio, which is generally higher in pathological lesions, enhancing their detectability. In routine clinical practice, evaluating focal areas of intense radiotracer uptake corresponding to suspected lesions identified on morphological imaging plays a crucial role in diagnostic accuracy. This approach not only facilitates the confirmation of known lesions but also enables the identification of additional foci of intense activity that may represent previously undetected metastatic deposits—such as those in lymph nodes, liver, bones, and other organs—or even reveal an occult primary tumour. Consequently, the availability of SPECT/CT improves staging, treatment planning, and overall patient management.
Aunque el análisis visual es bastante simple a nivel de carcinoides pulmonares, en ausencia de actividad normal a nivel de pulmones, obtener resultados es más difícil a nivel hepático y, debido a la presencia de actividad intestinal fisiológica, en la individuación de lesiones abdominales y pélvicas subdiafragmáticas, específicamente por debajo de 1-2 cm. Dado que la actividad intestinal es móvil y variable en comparación con la actividad patológica, se puede obtener un mejor análisis visual comparando imágenes tempranas con las tardías. Se puede obtener una mejora significativa, principalmente en la individualización de lesiones primarias y metástasis hepáticas, usando SPECT, y aún más SPECT/CT, que debe considerarse como el método de elección. No existen métodos cuantitativos o semicuantitativos ampliamente validados que permitan una mayor mejora en el análisis clínico.
False-negative results are the greatest problem.
Major pitfalls, significantly reduced when SPECT/CT is available, are more frequently observed at the level of sub-diaphragmatic lesions. Physiological uptake may be observed at the level of the gallbladder and in the uncinated process of the pancreas.
Es posible la concentración de radiotrazadores SPECT SSTR por células inmunorreactivas, tales como linfocitos activados o macrófagos, y se pueden observar resultados falsos positivos a nivel de lesiones inflamadas. Esto podría observarse en la nasofaringe y, en menor medida, en las regiones hilares traqueales y pulmonares. También se puede observar una absorción intensa, como se informó anteriormente, en pacientes afectados por enfermedades como la sarcoidosis, la artritis reumatoide y los exoftalmos de Graves cuando se examinan en su fase activa. En opinión de algunos autores, la sensibilidad puede verse influenciada negativamente por la administración de la terapia con análogo de somatostatina, por lo que dicha terapia podría interrumpirse. Sin embargo, esta opinión no es compartida por todos los autores. La acumulación pulmonar o pleural difusa se puede observar después de la radioterapia en el área torácica o después de la terapia con bleomicina. El trazador también puede acumularse en áreas de cirugía reciente y en sitios de colostomía (138).
10.5.10 Preparación del paciente
Recomendaciones generales
Hidratación y aclaramiento urinario: Se recomienda encarecidamente una hidratación adecuada antes de la administración radiofarmacéutica para mejorar el aclaramiento renal. También se debe aconsejar a los pacientes que orinen con frecuencia en las horas posteriores a la inyección para facilitar la eliminación de radionúclidos y minimizar la dosis de radiación.
Consideraciones Especiales
Deterioro renal: En pacientes con insuficiencia renal, la actividad administrada debe ajustarse cuidadosamente debido al riesgo de aumento de la exposición a la radiación. En los casos de insuficiencia renal grave, se debe evitar [111 In]Compuestos marcados, ya que la disfunción renal compromete la vía excretora primaria, lo que conduce a una retención sistémica prolongada y dosis de radiación absorbida más altas. En caso de insuficiencia renal, la dosis efectiva para [111 In]In es de 0,19 mSv/MBq, lo que puede resultar en una exposición excesiva a la radiación. Por lo tanto, la función renal debe evaluarse a fondo antes de la administración de radiotrazadores.
Pacientes de hemodiálisis : En los pacientes sometidos a hemodiálisis, se pueden adquirir imágenes escintigráficas interpretables después de la diálisis, ya que parte del radiofármaco circulante se elimina durante el procedimiento. No se recomiendan imágenes previas a la diálisis debido a la alta actividad de fondo, que afecta la precisión del diagnóstico. Las imágenes posteriores a la diálisis han demostrado una mayor absorción fisiológica del radiotrazador en el hígado, el bazo y los intestinos, así como una actividad circulante persistentemente elevada.
Insuficiencia hepática: No se requiere modificación de la dosis en pacientes con disfunción hepática.
Somatostatin Analoge Therapy : En los pacientes que reciben análogos de SSTR, como la octreótida, algunos autores sugieren una suspensión temporal de la terapia, aunque no hay consenso sobre esta prescripción.
10.5.11 Métodos
[111 In]In-Pentetreotide
Las exploraciones de cuerpo entero (y/o estudios regionales sobre la base de indicaciones sugeridas por exámenes previos) se realizan a las 4 y 24 horas después de la inyección intravenosa, y es posible adquirir imágenes de hasta 48 horas y más tarde en caso de resultados dudosos. Las imágenes adquiridas a las 4 horas son útiles para la comparación, lo que permite una evaluación preliminar de la distribución de radiotrazadores.
Para una evaluación integral de la actividad abdominal, generalmente siempre se recomienda adquirir imágenes a las 24 horas. También se recomienda encarecidamente un SPECT/CT siempre que sea posible a nivel del área subdiafragmática, o dondequiera que haya una absorción sospechosa que se defina más correctamente. Si la actividad observada a las 24 horas no puede interpretarse con certeza como absorción tumoral, pero parece estar confundida por la actividad intestinal, la gammagrafía debe repetirse a hasta 48 horas. Este procedimiento permite una mejor diferencia entre la actividad tumoral y la radiactividad no específica debido al contenido intestinal.
Por lo tanto, es esencial adquirir al menos dos conjuntos de imágenes, incluida al menos una adquisición de SPECT (SPECT/CT), para garantizar una evaluación más precisa y precisa.
Este enfoque garantiza una imagen más clara y reduce el riesgo de confusión entre la absorción del tumor y la actividad intestinal fisiológica, mejorando la fiabilidad de la prueba de diagnóstico.
La absorción fisiológica se produce en el bazo, el hígado, los riñones y la vejiga. Además, la tiroides, la hipófisis y los intestinos son visibles en la mayoría de los pacientes. Estos órganos típicamente muestran una absorción fisiológica del radiotrazador, que debe diferenciarse de la captación patológica durante el proceso de diagnóstico, o con la TC cuando hay un SPECT/CT disponible.
[99m Tc]Tc-HYNIC-TOC:
Las primeras imágenes son opcionales y se pueden adquirir a partir de 15 minutos después de la inyección de radiotrazador, con un primer escaneo generalmente obtenido a las 1-2 horas. Un segundo conjunto de imágenes se obtiene generalmente a las 4 horas, con exploraciones adicionales de hasta 24 horas y más tarde en caso de resultados dudosos, particularmente en la región abdominal. Se recomienda realizar el examen utilizando la técnica de todo el cuerpo, combinada con SPECT o SPECT/CT para áreas seleccionadas del cuerpo. Este enfoque permite una interpretación más precisa, especialmente cuando se diferencia entre la adopción fisiológica y patológica.
ADICIÓN
Se puede encontrar más información en la guía de práctica de SNMMI para la escintigrafía 2.0 de receptores de somatostatina de la Sociedad de Medicina Nuclear (139).
10.6.1 Radiofármaco:
Agonistas del receptor de somatostatina (SST)[140], marcados con[68Ga] y [64Cu] [141-145]:
[68 Ga]Ga-DOTA 0 -Tyr3octreotide ([68 Ga]Ga-DOTA-TOC)_EMA 2016 y FDA 2019
[68 Ga]Ga-DOTA 0 -Tyr3octreotate ([68 Ga]Ga-DOTA-TATE)_FDA 2016
[64Cu]Cu-DOTATATE_FDA 2020
[68 Ga]Ga-DOTA 0 -1NaI 3 octreótido ([68 Ga]Ga-DOTA-NOC)_ Farmacopea Europea 11.3 2024
Otros AGONISTAS del SST aprobados localmente a nivel nacional : p. ej. [18F]AIF-NOTA-Octreotride en Bélgica (2024)
10.6.2 Mecanismo de absorción / biología del trazador
Aunque todos se unen a SST2, se describieron diferentes perfiles de afinidad para otros subtipos de SST: DOTA-TATE tiene una alta afinidad por SST2 pero prácticamente ninguna afinidad por SST3 y SST5; DOT-ANOC muestra buena afinidad también por SST3 y SST5, mientras que DOTA-TOC se une también a SST5, aunque con menor afinidad que DOTA-NOC. Todos los agonistas radiofármacos se consideran clínicamente equivalentes, sin embargo, se justifica la precaución en situaciones en las que las diferencias podrían afectar la dosimetría o la toma de decisiones terapéuticas. Cuando las imágenes se evalúan visualmente, los parámetros semicuantitativos (ya sea absolutos o derivados) no son directamente comparables si se emplean diferentes radiofármacos
10.6.3 Indicaciones [146-148]
La indicación principal es la obtención de imágenes de tumores neuroendocrinos que expresan SST bien diferenciados (por ejemplo, NET gastro-entero-pancreático, NET pulmonar, paraganglioma, meningioma), tanto funcionales como no funcionales, para:
estadificación inicial (localizar el tumor primario y detectar sitios de enfermedad metastásica, especialmente antes de la cirugía);
detección del sitio tumoral primario desconocido en pacientes con lesiones neuroendocrinas secundarias conocidas;
reenvajuración (para detectar enfermedad residual, recurrente o progresiva), incluida una evaluación del curso posterior al PRRT (3 a 12 meses después del último ciclo de PRRT)
evaluar el estado de expresión de SST, tanto visualmente como usando parámetros semicuantitativos (como SUV), para seleccionar pacientes elegibles para la terapia con radionúclidos (PRRT) con ]s el [177 Lu]DOTA-TATE aprobado u otro beta terapéutico (p. ej. 90Y o 177Lu) o alfa (p. ej. 225Ac, 212Pb) radiofármacos experimentales marcados obteniendo datos pronósticos (el paciente con lesiones que muestran una mayor absorción de análogos de somatostatina de Galio-68 generalmente presenta un mejor pronóstico).
Se dispone de datos limitados sobre la utilidad clínica de emplear SST PET/CT en trastornos no neuroendocrinos que expresan SST.
10.6.4 Contraindicaciones
Embarazo (sospechoso o confirmado)
La lactancia materna (contraindicación relativa): si se considera necesaria la administración radiofarmacéutica, la lactancia materna debe interrumpirse durante aproximadamente 4-24 horas
10.6.5 Rendimientos clínicos
Los datos de la bibliografía indican que la formación de imágenes de PET/TC de los análogos de SST tiene un buen rendimiento diagnóstico para la evaluación de NET, mejor que la escintigrafía SSTR y generalmente superior a la TC/MRI para detectar la extensión de la enfermedad. Un gran meta-análisis que incluye un total de 2.105 pacientes NET bien diferenciados, informó una sensibilidad común del 93% (IC del 95%: 91-94%) y la especificidad del 96% (IC95-98% del 95%). El área bajo la curva ROC de resumen fue de 0,98 (IC del 95%: 0,95-1,0) [149]. La lectura de imágenes tiene un buen acuerdo de interobservador [150]. En general, la PET/TC es segura e influye en el tratamiento en una gran proporción de pacientes [151].
10.6.6 Actividades para administrar
Todos los radiofármacos se administran por vía intravenosa [141-147]
[68 Ga]Ga-DOTA-TOC (tiempo de absorción: 55-90min):
-Pacientes adultos: 148[111-185]MBq (4 [3-5]mCi) basado en la FDA o 100-200MBq (2.7-5.4mCi) basado en la información de prescripción de EMA
-Pacientes pediátricos: 1.59MBq/Kg (0.043mCi/kg [0.3-3])
[68 Ga]Ga -DOTA-TATE (tiempo de absorción 40-90min): 2MBq/Kg (0.054mCi/Kg) hasta 200MBq (5.4mCi), basado en la información de prescripción
[64 Cu]Cu-DOTA-TATE (tiempo de absorción: 45-90min): 148MBq (4mCi), basado en la información de prescripción
[68 Ga]Ga-DOTA-NOC (tiempo de absorción: 60-90min): 100-200MBq_ Farmacopea Europea 11.3 01/2024
Las actividades administradas deben ajustarse a los métodos locales de rendimiento y reconstrucción de la cámara (p. ej. Los sistemas LAFOV permiten una menor actividad inyectada y tiempos de adquisición).
No se dan recomendaciones para la medicina nuclear pediátrica, excepto [68 Ga]Ga-DOTA-TOC. Se sugiere seguir la calculadora de dosis pediátrica EANM
La variación de la actividad inyectada puede ser causada por la corta vida media de Galio-68 y las eficiencias de elución variable obtenidas durante la vida útil del generador de radionúclidos Germanium-68/Gallium-68. Se recomienda el lavado de la jeringa de administración con al menos 10 ml de solución salina normal (NaCl 0,9%) y posterior vaciado en el acceso i.v. para maximizar el uso de la actividad dispensada.
10.6.7 Exposición a la radiación
La dosis efectiva para [68 Ga]Ga-DOTA-TATE es de 23 μSv/MBq. El órgano con la dosis absorbida más alta es el bazo: 250 μGy/MBq. El ED total para [68 Ga]Ga-DOTA-TOC (21 μSv/MBq) es ligeramente superior al reportado para 68 Ga-DOTA-NOC, 17 μSv/MBq [152.153].
El rango en dosis efectivas para [68 Ga]Ga -DOTA-TATE es: 2.3-4.6 mSv por procedimiento. [411].
La exposición a la radiación relacionada con una tomografía computarizada realizada como parte de un estudio [68 Ga]Ga-DOTA-octreotate PET/CT depende del uso previsto del estudio de TC y puede diferir de un paciente a otro.
Advertencia: “Dosis efectiva” es una cantidad de protección que proporciona un valor de dosis relacionado con la probabilidad de detrimento de salud para una persona adulta de referencia debido a los efectos estocásticos de la exposición a dosis bajas de radiación ionizante. No debe utilizarse para cuantificar el riesgo de radiación de un solo individuo asociado con un examen de medicina nuclear en particular. Se utiliza para caracterizar un determinado examen en comparación con las alternativas, pero se debe enfatizar que si se evalúa el riesgo real para una determinada población de pacientes, es obligatorio aplicar factores de riesgo (por mSv) que sean apropiados para el género, la distribución de la edad y el estado de la enfermedad de esa población.
10.6.8 Criterios de interpretación/caídas mayores
La absorción fuera de los sitios de biodistribución fisiológica se considera patológica. Cuando se describe una lesión NET patológica conocida/sospechosa, es relevante indicar si la absorción excede el uno de los fondos de referencia (hígado, bazo) con el fin de calificar la expresión de SST (por ejemplo, modificado a partir de la puntuación de Krenning de PET se basa en la lesión con la mayor absorción de SST: 0, sin captación; 1, absorción muy baja; 2, absorción menor o igual a la del hígado; 3, absorción mayor que la En caso de absorción deshomogénea dentro de una lesión por evidencia de TC, se indican imágenes de FDG adicionales [155]. Un problema abierto sigue siendo la validación de los criterios basados en PET para evaluar la respuesta a la terapia [156].
Biodistribución fisiológica: glándula pituitaria, bazo (incluyendo bazos accesorios), hígado, glándulas suprarrenales, cabeza del páncreas, tiroides (captación muy leve) y el tracto urinario (riñones y vejiga urinaria).
Hallazgos positivos en falsos: linfocitos activados (inflamación/infección), bazo accesorio, proceso no cinado pancreático, tumores no neuroendocrinos que expresan SST (se ha informado de expresión anecdótica en carcinoma de mama, melanoma, linfoma, carcinoma de próstata, cáncer de pulmón de células no pequeñas, cáncer de cabeza y cuello, sarcoma, carcinoma de células renales, carcinoma de tiroides diferenciado, astrocitoma).
Hallazgos negativos falsos: dimensión de lesiones pequeñas (<5 mm) y tumores con expresión baja o variable de SST (por ejemplo, carcinoma medular de tiroides, neuroblastoma, insulinoma, NEN de alto grado). El feocromocitoma, o paraganglioma puede mostrar una absorción baja o heterogénea.
10.6.9 Preparación del paciente
No se requiere una preparación especial.
La cuestión de si es apropiado suspender la terapia análoga a SST antes de que la PET/TC aún esté en debate. Algunos autores sugirieron la abstinencia (para evitar el posible bloqueo del receptor SST), mientras que otros han informado una mejor relación tumoral/no tumoral después del pretratamiento con análogos de somatostatina. Además, en algunos pacientes, la retirada de la terapia podría no ser tolerada.
10.6.10 Métodos
Se recomienda obtener imágenes de todo un cuerpo desde la base del cráneo hasta la mitad del muslo, comience 40-90 minutos después de la inyección. Las recomendaciones detalladas acerca de Gallium-68 somatostatin analogs PET/CT imaging están disponibles en las Directrices de la EANM.
Agonistas del receptor de somatostatina (SST)[140], marcados con[68Ga] y [64Cu] [141-145]:
[68 Ga]Ga-DOTA 0 -Tyr3octreotide ([68 Ga]Ga-DOTA-TOC)_EMA 2016 y FDA 2019
[68 Ga]Ga-DOTA 0 -Tyr3octreotate ([68 Ga]Ga-DOTA-TATE)_FDA 2016
[64Cu]Cu-DOTATATE_FDA 2020
[68 Ga]Ga-DOTA 0 -1NaI 3 octreótido ([68 Ga]Ga-DOTA-NOC)_ Farmacopea Europea 11.3 2024
Otros AGONISTAS del SST aprobados localmente a nivel nacional : p. ej. [18F]AIF-NOTA-Octreotride en Bélgica (2024)
10.6.2 Mecanismo de absorción / biología del trazador
Aunque todos se unen a SST2, se describieron diferentes perfiles de afinidad para otros subtipos de SST: DOTA-TATE tiene una alta afinidad por SST2 pero prácticamente ninguna afinidad por SST3 y SST5; DOT-ANOC muestra buena afinidad también por SST3 y SST5, mientras que DOTA-TOC se une también a SST5, aunque con menor afinidad que DOTA-NOC. Todos los agonistas radiofármacos se consideran clínicamente equivalentes, sin embargo, se justifica la precaución en situaciones en las que las diferencias podrían afectar la dosimetría o la toma de decisiones terapéuticas. Cuando las imágenes se evalúan visualmente, los parámetros semicuantitativos (ya sea absolutos o derivados) no son directamente comparables si se emplean diferentes radiofármacos
10.6.3 Indicaciones [146-148]
La indicación principal es la obtención de imágenes de tumores neuroendocrinos que expresan SST bien diferenciados (por ejemplo, NET gastro-entero-pancreático, NET pulmonar, paraganglioma, meningioma), tanto funcionales como no funcionales, para:
estadificación inicial (localizar el tumor primario y detectar sitios de enfermedad metastásica, especialmente antes de la cirugía);
detección del sitio tumoral primario desconocido en pacientes con lesiones neuroendocrinas secundarias conocidas;
reenvajuración (para detectar enfermedad residual, recurrente o progresiva), incluida una evaluación del curso posterior al PRRT (3 a 12 meses después del último ciclo de PRRT)
evaluar el estado de expresión de SST, tanto visualmente como usando parámetros semicuantitativos (como SUV), para seleccionar pacientes elegibles para la terapia con radionúclidos (PRRT) con ]s el [177 Lu]DOTA-TATE aprobado u otro beta terapéutico (p. ej. 90Y o 177Lu) o alfa (p. ej. 225Ac, 212Pb) radiofármacos experimentales marcados obteniendo datos pronósticos (el paciente con lesiones que muestran una mayor absorción de análogos de somatostatina de Galio-68 generalmente presenta un mejor pronóstico).
Se dispone de datos limitados sobre la utilidad clínica de emplear SST PET/CT en trastornos no neuroendocrinos que expresan SST.
10.6.4 Contraindicaciones
Embarazo (sospechoso o confirmado)
La lactancia materna (contraindicación relativa): si se considera necesaria la administración radiofarmacéutica, la lactancia materna debe interrumpirse durante aproximadamente 4-24 horas
10.6.5 Rendimientos clínicos
Los datos de la bibliografía indican que la formación de imágenes de PET/TC de los análogos de SST tiene un buen rendimiento diagnóstico para la evaluación de NET, mejor que la escintigrafía SSTR y generalmente superior a la TC/MRI para detectar la extensión de la enfermedad. Un gran meta-análisis que incluye un total de 2.105 pacientes NET bien diferenciados, informó una sensibilidad común del 93% (IC del 95%: 91-94%) y la especificidad del 96% (IC95-98% del 95%). El área bajo la curva ROC de resumen fue de 0,98 (IC del 95%: 0,95-1,0) [149]. La lectura de imágenes tiene un buen acuerdo de interobservador [150]. En general, la PET/TC es segura e influye en el tratamiento en una gran proporción de pacientes [151].
10.6.6 Actividades para administrar
Todos los radiofármacos se administran por vía intravenosa [141-147]
[68 Ga]Ga-DOTA-TOC (tiempo de absorción: 55-90min):
-Pacientes adultos: 148[111-185]MBq (4 [3-5]mCi) basado en la FDA o 100-200MBq (2.7-5.4mCi) basado en la información de prescripción de EMA
-Pacientes pediátricos: 1.59MBq/Kg (0.043mCi/kg [0.3-3])
[68 Ga]Ga -DOTA-TATE (tiempo de absorción 40-90min): 2MBq/Kg (0.054mCi/Kg) hasta 200MBq (5.4mCi), basado en la información de prescripción
[64 Cu]Cu-DOTA-TATE (tiempo de absorción: 45-90min): 148MBq (4mCi), basado en la información de prescripción
[68 Ga]Ga-DOTA-NOC (tiempo de absorción: 60-90min): 100-200MBq_ Farmacopea Europea 11.3 01/2024
Las actividades administradas deben ajustarse a los métodos locales de rendimiento y reconstrucción de la cámara (p. ej. Los sistemas LAFOV permiten una menor actividad inyectada y tiempos de adquisición).
No se dan recomendaciones para la medicina nuclear pediátrica, excepto [68 Ga]Ga-DOTA-TOC. Se sugiere seguir la calculadora de dosis pediátrica EANM
La variación de la actividad inyectada puede ser causada por la corta vida media de Galio-68 y las eficiencias de elución variable obtenidas durante la vida útil del generador de radionúclidos Germanium-68/Gallium-68. Se recomienda el lavado de la jeringa de administración con al menos 10 ml de solución salina normal (NaCl 0,9%) y posterior vaciado en el acceso i.v. para maximizar el uso de la actividad dispensada.
10.6.7 Exposición a la radiación
La dosis efectiva para [68 Ga]Ga-DOTA-TATE es de 23 μSv/MBq. El órgano con la dosis absorbida más alta es el bazo: 250 μGy/MBq. El ED total para [68 Ga]Ga-DOTA-TOC (21 μSv/MBq) es ligeramente superior al reportado para 68 Ga-DOTA-NOC, 17 μSv/MBq [152.153].
El rango en dosis efectivas para [68 Ga]Ga -DOTA-TATE es: 2.3-4.6 mSv por procedimiento. [411].
La exposición a la radiación relacionada con una tomografía computarizada realizada como parte de un estudio [68 Ga]Ga-DOTA-octreotate PET/CT depende del uso previsto del estudio de TC y puede diferir de un paciente a otro.
Advertencia: “Dosis efectiva” es una cantidad de protección que proporciona un valor de dosis relacionado con la probabilidad de detrimento de salud para una persona adulta de referencia debido a los efectos estocásticos de la exposición a dosis bajas de radiación ionizante. No debe utilizarse para cuantificar el riesgo de radiación de un solo individuo asociado con un examen de medicina nuclear en particular. Se utiliza para caracterizar un determinado examen en comparación con las alternativas, pero se debe enfatizar que si se evalúa el riesgo real para una determinada población de pacientes, es obligatorio aplicar factores de riesgo (por mSv) que sean apropiados para el género, la distribución de la edad y el estado de la enfermedad de esa población.
10.6.8 Criterios de interpretación/caídas mayores
La absorción fuera de los sitios de biodistribución fisiológica se considera patológica. Cuando se describe una lesión NET patológica conocida/sospechosa, es relevante indicar si la absorción excede el uno de los fondos de referencia (hígado, bazo) con el fin de calificar la expresión de SST (por ejemplo, modificado a partir de la puntuación de Krenning de PET se basa en la lesión con la mayor absorción de SST: 0, sin captación; 1, absorción muy baja; 2, absorción menor o igual a la del hígado; 3, absorción mayor que la En caso de absorción deshomogénea dentro de una lesión por evidencia de TC, se indican imágenes de FDG adicionales [155]. Un problema abierto sigue siendo la validación de los criterios basados en PET para evaluar la respuesta a la terapia [156].
Biodistribución fisiológica: glándula pituitaria, bazo (incluyendo bazos accesorios), hígado, glándulas suprarrenales, cabeza del páncreas, tiroides (captación muy leve) y el tracto urinario (riñones y vejiga urinaria).
Hallazgos positivos en falsos: linfocitos activados (inflamación/infección), bazo accesorio, proceso no cinado pancreático, tumores no neuroendocrinos que expresan SST (se ha informado de expresión anecdótica en carcinoma de mama, melanoma, linfoma, carcinoma de próstata, cáncer de pulmón de células no pequeñas, cáncer de cabeza y cuello, sarcoma, carcinoma de células renales, carcinoma de tiroides diferenciado, astrocitoma).
Hallazgos negativos falsos: dimensión de lesiones pequeñas (<5 mm) y tumores con expresión baja o variable de SST (por ejemplo, carcinoma medular de tiroides, neuroblastoma, insulinoma, NEN de alto grado). El feocromocitoma, o paraganglioma puede mostrar una absorción baja o heterogénea.
10.6.9 Preparación del paciente
No se requiere una preparación especial.
La cuestión de si es apropiado suspender la terapia análoga a SST antes de que la PET/TC aún esté en debate. Algunos autores sugirieron la abstinencia (para evitar el posible bloqueo del receptor SST), mientras que otros han informado una mejor relación tumoral/no tumoral después del pretratamiento con análogos de somatostatina. Además, en algunos pacientes, la retirada de la terapia podría no ser tolerada.
10.6.10 Métodos
Se recomienda obtener imágenes de todo un cuerpo desde la base del cráneo hasta la mitad del muslo, comience 40-90 minutos después de la inyección. Las recomendaciones detalladas acerca de Gallium-68 somatostatin analogs PET/CT imaging están disponibles en las Directrices de la EANM.
10.7.1 Radiofarmacéutico
3,4-dihidroxi-6-[18 F]fluoro-L-fenilalanina también conocida como:
[18 F]FDOPA
FDOPA
10.7.2 Mecanismo de absorción / biología del trazador
[18 F]FDOPA es un análogo radiomarcado de L-3,4-dihidroxifenilalanina. Para el transporte intracelular, [18 F]FDOPA es un sustrato para los transportadores de aminoácidos del sistema L como los transportadores de aminoácidos grandes (LAT1 y LAT2).
La justificación fisiopatológica para la obtención de imágenes de PET de gliomas con [18 F]FDOPA es el aumento del transporte de aminoácidos en células tumorales cerebrales resultante de la sobreexpresión de los sistemas transportadores LAT1 y LAT2, que están relacionados con alteraciones en la vasculatura tumoral y la proliferación de células tumorales.
La justificación fisiopatológica para la obtención de imágenes de PET de neoplasias neuroendocrinas (NEN) con [18 F]FDOPA es la capacidad de varios tipos de NEN para absorber, descarboxilar y almacenar aminoácidos como el DOPA y sus aminas biogénicas [157]. [18 F]La absorción de FDOPA se observa con frecuencia en NEN con secreción de serotonina [158.159].
10.7.3 Indicaciones
[18 F]FDOPA está indicado para su uso con PET en adultos y población pediátrica.
Las siguientes indicaciones en oncología y endocrinología, han sido particularmente documentadas (de acuerdo con el resumen de las características del producto de [18 F]FDOPA en varios países de la UE):
· Diagnóstico:
Diagnóstico y localización de la hiperplasia de células de los islotes β del páncreas en el caso de hiperinsulinismo en lactantes y niños;
Diagnóstico y localización de paraganglioma en pacientes con una mutación genética de la variante de succinato deshidrogenasa D;
Localización de feocromocitoma y paraganglioma.
Estadificación:
Feocromocitoma y paraganglioma;
NEN bien diferenciada del intestino medio (yejunio, íleon, válvula ileocecal, apéndice y colon ascendente);
Detección en caso de sospecha razonable de recurrencias o enfermedad residual;
Gliomas de todos los grados de diferenciación;
Feocromocitoma y paraganglioma;
Cáncer de tiroides medular con niveles séricos elevados de calcitonina;
NEN bien diferenciados del intestino medio;
Otra NEN digestiva cuando el receptor de somatostatina PET (o scintigraphy SRS) es negativo.
Otras indicaciones en oncología están reuniendo evidencia.
Caracterización: localización del tumor primario desconocido de un NEN diagnosticado en una metástasis (denominada CUP-NET), particularmente en el caso de la adenopatía retráctil mesentérica, altos niveles de 5 ácido hidroxiindolacético o la producción de serotonina por la lesión [158,159].
Neuroblastoma: estadificación, pronóstico y detección de la recurrencia [160,161]. Los estudios comparativos son difíciles de recopilar en esta rara enfermedad en los niños. Un metanálisis comparó siete modalidades diferentes [162] y encontró que [18 F]FDOPA PET/CT mostró el mejor rendimiento diagnóstico en la detección integral de tumores primarios y metástasis para tumores neuroblásticos, seguido de análogos de [68 Ga]-somatostatina. Existe una complementariedad entre los resultados de PET con [18 F]FDOPA y con un análogo de somatostatina (p. ej. [68 Ga]-DOTA-TOC) para evaluar la extensión del tumor, y con [18 F]-fluorodesoxiglucosa (FDG) como marcador de agresividad [163, 164].
[18 F]FDOPA también está indicado en Neurología para detectar la pérdida de terminales de neuronas dopaminérgicas funcionales en el cuerpo estriado, consulte el capítulo 3.2 de esta Guía y/o a la correspondiente Guía EANM y SNMMI [165].
10.7.4 Contraindicaciones y precauciones
El embarazo se considera en varios países como una contraindicación, aunque la dosis para el feto estaría muy por debajo del umbral conocido para los efectos no estocásticos, como las malformaciones. En casos muy seleccionados, una discusión multidisciplinaria del caso clínico es obligatoria en la búsqueda de modalidades de imagen alternativas sin exposición a la radiación o posponiendo PET/TC después del parto.
Cuando [18 F]FDOPA PET/CT se realiza en una madre lactante, la lactancia materna debe suspenderse durante 12 h, y la leche extraída después de la inyección [18 F]FDOPA debe desecharse.
Se debe evitar el contacto cercano con los niños durante 12h después de la inyección.
Como se han reportado casos raros de síntomas carcinoides después de una inyección en bolo, la inyección debe ser lenta durante 1 min.
10.7.5 Rendimientos clínicos
Gliomas (véase también el capítulo 3.4 de esta Guía)
[18 F]FDOPA no se mencionó en la Guía de la EANM de 2006 sobre imágenes PET de gliomas [166]; en ese momento, sus resultados fueron limitados, aunque prometedores [167].
Actualmente, [18 F]FDOPA se considera como uno de los trazadores de PET más eficaces para obtener imágenes de gliomas junto con [11 C]-metionina y [18 F]-fluoroetiltirosina (FET). Todos ellos son transportados a través de la barrera hematoencefálica y en las células por el transporte de aminoácidos del sistema L, se puede esperar que todos tengan trampas similares [168]
Dos Directrices más recientes respaldadas por EANM, en adultos [168] y en niños [169] reunieron amplia información sobre la práctica y la utilidad clínica de [18 F]FDOPA y de esos dos trazadores alternativos en el contexto del glioma.
Para la detección de la extensión de los gliomas recién diagnosticados, [18 F]FDOPA es más sensible para la clasificación que [18 F]FDG y la resonancia magnética ponderada por difusión [170.171].
[18 F]FDOPA puede identificar los gliomas perdidos en la resonancia magnética [172] con un impacto importante en la gestión en este entorno (75% según [173]).
More recently, it has been reported that [18F]FDOPA uptake is higher in case of isocitrate dehydrogenase (IDH) mutation [174], although this result has been challenged [175].
[18F]FDOPA is more sensitive than [18F]FDG in case of suspicion of recurrences or residual disease and in low grade as well as in high-grade cerebral tumours [176].
A meta-analysis of 15 articles concluded that [18F]FET and [18F]FDOPA have greater diagnostic value for glioma recurrence relative to [18F]FDG, [11C]-methionine and MRI [177].
[18F]FDOPA resulted in change in patients’ management in suspected recurrent glioma, with reported rates of 41% [178], or 23 % [179].
Quantification permits ruling out false positive results related to suspicious low uptake in post radiotherapy necrotic areas [180]. Static [18F]FDOPA PET images have a high accuracy for differentiating progression from treatment-related changes in a homogeneous population of high-grade gliomas with a reported added value of dynamic acquisitions (from 0 to 30 min post-injection) on the diagnostic and prognostic values in case of IDH-mutant high-grade gliomas [181,182].
En cuanto al impacto de [18 F]FDOPA PET, su resultado cambió el diagnóstico y el plan de tratamiento en el 33% de 12 pacientes con sospecha de glioblastoma recurrente. En pacientes evaluados para evaluar la infiltración residual de glioblastoma después del tratamiento (n = 53), [18 F]FDOPA Los datos de PET tuvieron un menor impacto con solo el 6% (3/53) de los cambios diagnósticos y el 4% (2/53) de los cambios terapéuticos en el plan [183].
Neoplasias neuroendocrinas (NEN)
En 2017 se emitió una Guía de la EANM que aborda el rendimiento de PET con [18 F]FDOPA vs. 68 Ga]análogos de somatostatina en la detección de varios tipos de NEN [184].
Hiperinsulinismo en los bebés
[18 F]FDOPA PET es muy útil para seleccionar a los bebés para cirugía en caso de [18 F]FDOPA absorción focal en lugar de absorción pancreática difusa [185]. En caso de captación focal, acorta la intervención guiando la exploración quirúrgica del páncreas.
The detection rate of focal [18F]FDOPA appeared significantly higher in patients with ABCC8 paternal monoallelic recessive gene mutation [186].
Two meta-analyses reported [18F]FDOPA exploration of congenital hyperinsulinism in infants. The pooled sensitivity and specificity of [18F]FDOPA PET in differentiating between focal and diffuse congenital hyperinsulinism (CHI) were 89% and 98%, respectively [187]. [18F]FDOPA PET was shown to be superior in distinguishing focal from diffuse CHI compared to pancreatic venous sampling and selective pancreatic arterial calcium stimulation with hepatic venous sampling. It localized focal CHI in the pancreas more accurately than pancreatic venous sampling and selective pancreatic arterial calcium stimulation with hepatic venous sampling, with a pooled accuracy 82% versus 76% and 64%, respectively [188]. In this setting, [18F]FDOPA PET is currently recommended by pediatric surgeons [189].
However, a newer PET tracer has recently emerged, a radioligand of the GLP1 receptor, potentially more specific than the metabolic tracer [18F]FDOPA to detect hyperfunctioning beta-cells in the pancreas. In a pilot study aiming to detect focal CHI, [68Ga]-NODAGA-exendin-4 PET/CT has higher clinical sensitivity and better interobserver reproducibility than [18F]FDOPA PET/CT, yielding images of better contrast [190].
Hiperinsulinismo en adultos
La interpretación de [18 F]FDOPA PET/TC en pacientes adultos con hipoglucemia hiperinsulinémica puede ser difícil, ya que hay pocas diferencias entre las áreas patológicas o no patológicas del páncreas, que muestran una absorción fisiológica muy variable del trazador. Se discute la premedicación con carbidopa (un inhibidor periférico de AADC), ya que disminuye la absorción general del páncreas y la relación de lesión a fondo. Se ha notificado la desaparición de los focos pancreáticos [18 F]FDOPA después de la premedicación con carbidopa en pacientes con hipoglucemia hiperinsulinémica [191].
Sin embargo, algunos equipos todavía están considerando [18 F]FDOPA PET/CT asistida por carbidopa en este contexto, ya que no implica trazadores etiquetados con 68Ga. La conclusión de un breve estudio comparativo de [18 F]FDOPA vs. [68 Ga]-DOTATOC en 21 pacientes fue “cuando [68 Ga]-exendina-4 no está disponible, el PET/CT con un análogo de 68 Ga-somatostatina debe ser la primera opción para la imagen funcional del insulinoma” [192].
De hecho, [68 Ga]-exendina-4 probablemente se convertirá en el trazador de PET de referencia para detectar insulinomas benignos, como se ilustra en un ensayo multicéntrico. La precisión de [68 Ga]-exendina-4 PET/CT (94%) fue mayor que la de PET/CT con un análogo de [68 Ga]-somatostatina (65%) o [18 F]FDOPA (33%), TC de contraste potenciado/MRI de imagen ponderada por difusión mejorada en contraste (83%) y ultrasonido endoscópico invasivo (83%). En el 13% de los pacientes, solo se alcanzó un diagnóstico correcto después de la exendina PET/TC [190].
Pheochromocytoma or paraganglioma
Una guía de EANM y SNM se ha publicado en 2019 específicamente sobre la imagen de radionúclidos de faeocromocitoma y paraganglioma [194].
The two most important factors associated with [18F]FDOPA positivity include the embryological origin (parasympathetic vs. sympathetic) of the phaeochromocytoma or paraganglioma and the succinate dehydrogenase (SDH)x mutation status of patients. One advantage of [18F]FDOPA PET/CT over [123I]MIBG scintigraphy and other radiopharmaceuticals is its limited uptake by normal adrenal glands [195]. As a consequence, the sensitivity of detection of 17 pheochromocytomas was reported as soon as 2002 to be 100% for [18F]FDOPA PET (without CT fusion) and of 71% for [123I]MIBG SPECT [196].
In patients with a gene mutation of the SDH subunit D [18F]FDOPA PET/CT has proven efficacy for diagnosis and localisation of paraganglioma, with pooled patient-based detection rate of around 90% [159,197,198]. SDHD mutation predisposes to the development of glomus tumours; in the series of Hoegerle et al., no glomus tumour was detected by MRI that was FDOPA-negative [199].
A meta-analysis of 11 studies comprising 275 patients with suspected paraganglioma irrespective of SDH mutation status found that the pooled sensitivity of [18F]FDOPA PET(/CT) in detecting paraganglioma was 91% (patient-based) and 79% (lesion-based) [200]. The pooled specificity of [18F]FDOPA PET(/CT) was 95% for both patient-based and lesion-based analyses.
With regard to metastatic disease, [18F]FDOPA PET/CT was found to perform better for SDHB-negative phaeochromocytoma or paraganglioma than for SDHB-positive phaeochromocytoma or paraganglioma (sensitivity: 93% vs. 20%, respectively) [201-206].
Un metanálisis más reciente de los resultados de 21 estudios comparativos concluyó que [18 F]FDOPA y 68 GA-somatostatina análogo de PET son ambos sensibles a la localización del paraganglioma. Sin embargo, [18 F]FDOPA es el más sensible para la detección de feocromocitoma, mientras que el análogo de 68 Ga-somatostatina es superior a [18 F]FDOPA para el paraganglioma metastásico y de cuello en la cabeza y el paraganglioma relacionado con SDHx [207.208].
Very high [18F]FDOPA PET/CT sensitivity values have been reported for the detection of phaeochromocytoma or paraganglioma associated with Von Hippel-Lindau syndrome, endothelial PAS domain protein 1/ hypoxia-inducible factor 2α and fumarate hydratase, which are often multiple and recurrent and occasionally exhibit a fairly high metastatic potential [209-211]. In a series of 52 patients with Von Hippel-Lindau syndrome, 15% of all pancreatic lesions and 30% of extra-pancreatic lesions were identified only by [18F]FDOPA PET and not by other imaging techniques [209].
In a prospective study, [18F]FDOPA PET influenced treatment decisions in 14/48=29% of patients [206].
Medullary thyroid cancer (MTC)
A specific EANM Guideline on this topic has been published in 2020 [212].
At diagnosis and staging of MTC in 32 patients, [18F]FDOPA PET/ceCT obtained a sensitivity of 88% in the primary tumour (mean SUVmax 10.5). Undetected tumours were exclusively staged pT1a. Its sensitivities in the detection of central and lateral metastatic neck lymph nodes (LN) were 53% and 73%, greater than 20% and 39%, respectively, for neck ultrasonography [213]. At initial staging of 50 other MCT patients, sensitivities for tumour and metastatic LN detection were 86% and 57%, respectively for [18F]FDOPA PET/CT, vs. 92% and 43%, for US. Mediastinal LN or distant metastasis, were diagnosed only on PET/CT, both in 3/50=6% of patients [214].
En realidad, los datos sobre la eficacia clínica de [18 F]FDOPA en la localización de lesiones de MTC se han obtenido principalmente en casos recurrentes después de la tiroidectomía, impulsados por el aumento de los niveles séricos de calcitonina y/o antígeno carcinoembrionario (CEA). En este contexto de recurrencia bioquímica, se recomienda la obtención de imágenes en caso de calcitonina sérica >150 ng/ml [215]. De acuerdo con Zhang et al. [216], los valores de corte óptimos de los niveles en suero de calcitonina basal y CEA para obtener resultados positivos de [18 F]FDOPA PET/CT fueron 64 ng/L y 4 μg/L, respectivamente. En general, en la localización de lesiones de MTC, los resultados de los estudios publicados confirman la superioridad de [18 F]FDOPA en comparación con [18 F]FDG u otros radiofármacos y particularmente para detectar LN metastásico [218-221]. Para eliminar todo el LN metastásico de tamaño milimétrico, se ha recomendado un enfoque quirúrgico “orientado al compartimento”, cuando un LN es positivo en [18 F]FDOPA PET/CT [111]. Según una encuesta bibliográfica en 2013, [18 F]FDOPA fue el mejor trazador para imágenes funcionales de MTC [223], que se mantiene 7 años después: un meta-análisis de 14 estudios de comparación directa utilizando 5 radiofármacos de PET diferentes concluyó que [18 F]FDOPA PET mostró claramente un mejor rendimiento para la detección de MTC recurrente en análisis basados en pacientes y lesiones independientemente de los niveles de calcitonina en suero o CEA.
La negatividad de [18 F]FDOPA PET/CT en caso de recurrencia bioquímica de MTC se correlaciona con una supervivencia [225] significativamente más larga libre de progresión; sin embargo, [18 F]FDG se ha propuesto como el siguiente trazador de PET. En comparación con la formación de imágenes morfológicas, [18 F]FDOPA PET/CT tiene una clara ventaja con respecto a la especificidad [226.227].
Early image acquisition starting during the first 15 min [228,229] or even earlier [230] is advised. In case of negative [18F]FDOPA PET/CT (or PET/MRI),
Well differentiated NEN of midgut origin
Using [18F]FDOPA PET/CT as the first line functional imaging modality for the management of digestive NEN originating from midgut (jejunum, ileum, appendix, and right colon) allows detection of small lesions [231,232,233],and of NEN peritoneal carcinomatosis with very high performance [234].
The greatest impact of [18F]FDOPA PET on patient management was observed for carcinoid tumours (11/22=50%) and was clinically relevant in every case [235]. A non-negligible difference for detection of midgut NEN in favour of [18F]FDOPA PET/CT was observed in a meta-analysis: the pooled patient, site, and lesion-based sensitivity of [18F]FDOPA was 83%, 89% and 95%, respectively vs. 88%, 92% and 82% for PET with a somatostatin analogue [236].
In a 41 patient study focusing on metastatic spread of ileum NETs [237], [18F]FDOPA and [68Ga]-DOTATOC showed similar per-patient detection rates (97% for both). But, of a total of 605 positive lesions, 122 (20%) were detected exclusively by [18F]FDOPA PET/CT, 25 (4%) by [68Ga]-DOTATOC PET/CT only, and 458 (76%) by both modalities. In a per-lesion analysis, [18F]FDOPA PET/CT performed better than [68Ga]-DOTATOC PET/CT (overall detection rates of 96% vs 80%; P < .001), detecting significantly more metastases than [68Ga]-DOTATOC PET/CT in the liver, peritoneum, abdominal and supra-diaphragmatic LN.
Other NENs
En el caso de la NEN pancreática diferenciada, el PET con un análogo de somatostatina es el examen de primera línea más efectivo, excepto si Ki67 >10% favorece a [18 F]FDG PET. Si el PET con un análogo de somatostatina no está disponible (debido a la falta de capacidad de marcaje de galio-68) o negativo, particularmente en el caso de NEN gástrico o duodenal [18 F]FDOPA PET puede ser más eficaz en la detección de NEN pancreático no funcional que SPECT/CT con un análogo de somatostatina [238]. También se puede indicar en algunos casos de PET del receptor de somatostatina positivo o [18 F]FDG PET.
En los NEN ocultos con SNN negativos convencionales y SRS, [18 F]FDOPA PET localizó el tumor primario en 12/27 = 44%, especialmente NEN bien diferenciados y secretores de serotonina [158]. En otra serie de NEN ocultos, se informó una tasa de impacto del 4/25 = 16% en el manejo, clínicamente relevante en 3/4 [234]. En el caso de un origen equívoco de un enfoque positivo, [18 F]FDOPA tiene la ventaja de ser más específico de tumor que los análogos de somatostatina o [18 F]FDG que son absorbidos por leucocitos en lesiones inflamatorias. Si el tumor primario es [18 F]FDOPA positivo y un enfoque cuestionado es [18 F]FDOPA negativo, es probable una naturaleza no NEN.
Sitios metastásicos raros de NEN
La enfermedad cardíaca carcinoide ocurre en pacientes con NEN productores de serotonina, que absorben [18 F]FDOPA. La prevalencia de metástasis cardíacas detectadas con [18 F]FDOPA PET/TC en una serie de 116 pacientes fue del 13%. Parece que no hay relación entre la presencia de metástasis cardíacas y los parámetros de la ecocardiografía transtorácica de la enfermedad cardíaca carcinoide [239].
En una encuesta retrospectiva, 4/149 pacientes presentaron al menos 1 enfoque orbital de aumento de [18 F]FDOPA, todos ellos presentaron una NEN de intestino delgado metastásico. [68 Ga]-DOTATOC PET/CT fue positivo, apoyando la hipótesis de las metástasis genuinas [240].
10.7.6 [18F]Administración de la FDA
Las actividades sugeridas de [18 F]FDOPA para administrar son 4 MBq/kg de masa corporal, 50-400 MBq.
Como se han reportado casos raros de síntomas carcinoides después de una inyección en bolo, la inyección debe ser lenta durante 1 min.
10.7.7 Exposición a la radiación
La dosis efectiva para [18 F]FDOPA es de 25 μSv/MBq [241]. El órgano con la dosis absorbida más alta es la pared de la vejiga urinaria: 300 μGy/MBq. [241]
El rango en dosis efectivas para [18 F]FDOPA es de 1,3-10 mSv por procedimiento.
La exposición a la radiación relacionada con una tomografía computarizada realizada como parte de un estudio [18 F]FDOPA PET/CT depende del uso previsto del estudio de TC y puede diferir de un paciente a otro.
Advertencia :
“Dosis efectiva” es una cantidad de protección que proporciona un valor de dosis relacionado con la probabilidad de daño a la salud de una persona adulta de referencia debido a los efectos estocásticos de la exposición a dosis bajas de radiación ionizante. No debe utilizarse para cuantificar el riesgo de radiación de un solo individuo asociado con un examen de medicina nuclear en particular. Se utiliza para caracterizar un determinado examen en comparación con las alternativas, pero se debe enfatizar que si se evalúa el riesgo real para una determinada población de pacientes, es obligatorio aplicar factores de riesgo (por mSv) que sean apropiados para el género, la distribución de la edad y el estado de la enfermedad de esa población.
10.7.8 Criterios de interpretación/caídas mayores
Los resultados falsos positivos de [18 F]FDOPA PET en lesiones inflamatorias se han reportado muy raramente. Sin embargo, la posibilidad de una lesión inflamatoria debe tenerse en cuenta, cuando se detecta un foco inesperado [18 F]FDOPA. La biodistribución fisiológica debe tenerse en cuenta en la interpretación. En particular, la absorción en los ganglios basales, la captación difusa en el páncreas, la absorción en la vesícula biliar que conduce a la actividad posterior en el intestino y la absorción en el riñón que conduce a “puntos calientes” en los uréteres y una alta actividad en la vejiga deben considerarse en la interpretación.
10.7.9 Preparación del paciente
Se recomienda que [18 F]FDOPA se inyecte en pacientes en ayunas durante un mínimo de 4 h sin limitar la ingesta de agua para evitar una posible interferencia con la ingesta digestiva de aminoácidos.
Con el fin de obtener imágenes de la mejor calidad y para reducir la exposición a la radiación de la vejiga, se debe alentar a los pacientes a beber cantidades suficientes y a vaciar su vejiga antes y después del examen de PET.
La administración de 100 a 200 mg de carbidopa de una a una hora y media antes de la inyección de [18 F]FDOPA puede recomendarse para indicaciones neurológicas, pero se discute para las indicaciones oncológicas.
10.7.10 Métodos
El campo de visión de la imagen funcional con [18 F]FDOPA debe adaptarse al objetivo diagnóstico:
Imágenes cerebrales dedicadas en caso de gliomas;
Adquisición desde la parte superior de la cabeza hasta la mitad del muslo en otras indicaciones oncológicas;
Imágenes de la región abdominal en caso de hiperinsulinismo en lactantes.
La adquisición temprana de imágenes (alrededor de 10 minutos después de la inyección) aumenta la detección de NEN en caso de cáncer de tiroides medular [228, 229].
En los estudios de PET/CT, la corrección de atenuación y la corrección de dispersión se realizan utilizando los datos de transmisión de TC. Un examen PET/TC puede incluir diferentes tipos de tomografía computarizada dependiendo de las características de la TC, la exposición a la radiación aceptada y el uso (o no) de agentes de contraste oral y/o intravenoso:
TC de dosis baja: tomografía computarizada que se realiza solo para la corrección de atenuación de imágenes de PET y la correlación anatómica de los hallazgos de PET (con voltaje y/o corriente reducidos de los ajustes de los tubos de rayos X), es decir, una TC de dosis baja no está, a priori, destinada a una interpretación radiológica dedicada.
TC de diagnóstico: Tomografía computarizada con o sin agentes de contraste intravenoso y/o oral (ceCT) y comúnmente usando dosis de rayos X más altas que las exploraciones de dosis baja. La TC de diagnóstico debe realizarse de acuerdo con los protocolos y directrices locales o nacionales aplicables.
3,4-dihidroxi-6-[18 F]fluoro-L-fenilalanina también conocida como:
[18 F]FDOPA
FDOPA
10.7.2 Mecanismo de absorción / biología del trazador
[18 F]FDOPA es un análogo radiomarcado de L-3,4-dihidroxifenilalanina. Para el transporte intracelular, [18 F]FDOPA es un sustrato para los transportadores de aminoácidos del sistema L como los transportadores de aminoácidos grandes (LAT1 y LAT2).
La justificación fisiopatológica para la obtención de imágenes de PET de gliomas con [18 F]FDOPA es el aumento del transporte de aminoácidos en células tumorales cerebrales resultante de la sobreexpresión de los sistemas transportadores LAT1 y LAT2, que están relacionados con alteraciones en la vasculatura tumoral y la proliferación de células tumorales.
La justificación fisiopatológica para la obtención de imágenes de PET de neoplasias neuroendocrinas (NEN) con [18 F]FDOPA es la capacidad de varios tipos de NEN para absorber, descarboxilar y almacenar aminoácidos como el DOPA y sus aminas biogénicas [157]. [18 F]La absorción de FDOPA se observa con frecuencia en NEN con secreción de serotonina [158.159].
10.7.3 Indicaciones
[18 F]FDOPA está indicado para su uso con PET en adultos y población pediátrica.
Las siguientes indicaciones en oncología y endocrinología, han sido particularmente documentadas (de acuerdo con el resumen de las características del producto de [18 F]FDOPA en varios países de la UE):
· Diagnóstico:
Diagnóstico y localización de la hiperplasia de células de los islotes β del páncreas en el caso de hiperinsulinismo en lactantes y niños;
Diagnóstico y localización de paraganglioma en pacientes con una mutación genética de la variante de succinato deshidrogenasa D;
Localización de feocromocitoma y paraganglioma.
Estadificación:
Feocromocitoma y paraganglioma;
NEN bien diferenciada del intestino medio (yejunio, íleon, válvula ileocecal, apéndice y colon ascendente);
Detección en caso de sospecha razonable de recurrencias o enfermedad residual;
Gliomas de todos los grados de diferenciación;
Feocromocitoma y paraganglioma;
Cáncer de tiroides medular con niveles séricos elevados de calcitonina;
NEN bien diferenciados del intestino medio;
Otra NEN digestiva cuando el receptor de somatostatina PET (o scintigraphy SRS) es negativo.
Otras indicaciones en oncología están reuniendo evidencia.
Caracterización: localización del tumor primario desconocido de un NEN diagnosticado en una metástasis (denominada CUP-NET), particularmente en el caso de la adenopatía retráctil mesentérica, altos niveles de 5 ácido hidroxiindolacético o la producción de serotonina por la lesión [158,159].
Neuroblastoma: estadificación, pronóstico y detección de la recurrencia [160,161]. Los estudios comparativos son difíciles de recopilar en esta rara enfermedad en los niños. Un metanálisis comparó siete modalidades diferentes [162] y encontró que [18 F]FDOPA PET/CT mostró el mejor rendimiento diagnóstico en la detección integral de tumores primarios y metástasis para tumores neuroblásticos, seguido de análogos de [68 Ga]-somatostatina. Existe una complementariedad entre los resultados de PET con [18 F]FDOPA y con un análogo de somatostatina (p. ej. [68 Ga]-DOTA-TOC) para evaluar la extensión del tumor, y con [18 F]-fluorodesoxiglucosa (FDG) como marcador de agresividad [163, 164].
[18 F]FDOPA también está indicado en Neurología para detectar la pérdida de terminales de neuronas dopaminérgicas funcionales en el cuerpo estriado, consulte el capítulo 3.2 de esta Guía y/o a la correspondiente Guía EANM y SNMMI [165].
10.7.4 Contraindicaciones y precauciones
El embarazo se considera en varios países como una contraindicación, aunque la dosis para el feto estaría muy por debajo del umbral conocido para los efectos no estocásticos, como las malformaciones. En casos muy seleccionados, una discusión multidisciplinaria del caso clínico es obligatoria en la búsqueda de modalidades de imagen alternativas sin exposición a la radiación o posponiendo PET/TC después del parto.
Cuando [18 F]FDOPA PET/CT se realiza en una madre lactante, la lactancia materna debe suspenderse durante 12 h, y la leche extraída después de la inyección [18 F]FDOPA debe desecharse.
Se debe evitar el contacto cercano con los niños durante 12h después de la inyección.
Como se han reportado casos raros de síntomas carcinoides después de una inyección en bolo, la inyección debe ser lenta durante 1 min.
10.7.5 Rendimientos clínicos
Gliomas (véase también el capítulo 3.4 de esta Guía)
[18 F]FDOPA no se mencionó en la Guía de la EANM de 2006 sobre imágenes PET de gliomas [166]; en ese momento, sus resultados fueron limitados, aunque prometedores [167].
Actualmente, [18 F]FDOPA se considera como uno de los trazadores de PET más eficaces para obtener imágenes de gliomas junto con [11 C]-metionina y [18 F]-fluoroetiltirosina (FET). Todos ellos son transportados a través de la barrera hematoencefálica y en las células por el transporte de aminoácidos del sistema L, se puede esperar que todos tengan trampas similares [168]
Dos Directrices más recientes respaldadas por EANM, en adultos [168] y en niños [169] reunieron amplia información sobre la práctica y la utilidad clínica de [18 F]FDOPA y de esos dos trazadores alternativos en el contexto del glioma.
Para la detección de la extensión de los gliomas recién diagnosticados, [18 F]FDOPA es más sensible para la clasificación que [18 F]FDG y la resonancia magnética ponderada por difusión [170.171].
[18 F]FDOPA puede identificar los gliomas perdidos en la resonancia magnética [172] con un impacto importante en la gestión en este entorno (75% según [173]).
More recently, it has been reported that [18F]FDOPA uptake is higher in case of isocitrate dehydrogenase (IDH) mutation [174], although this result has been challenged [175].
[18F]FDOPA is more sensitive than [18F]FDG in case of suspicion of recurrences or residual disease and in low grade as well as in high-grade cerebral tumours [176].
A meta-analysis of 15 articles concluded that [18F]FET and [18F]FDOPA have greater diagnostic value for glioma recurrence relative to [18F]FDG, [11C]-methionine and MRI [177].
[18F]FDOPA resulted in change in patients’ management in suspected recurrent glioma, with reported rates of 41% [178], or 23 % [179].
Quantification permits ruling out false positive results related to suspicious low uptake in post radiotherapy necrotic areas [180]. Static [18F]FDOPA PET images have a high accuracy for differentiating progression from treatment-related changes in a homogeneous population of high-grade gliomas with a reported added value of dynamic acquisitions (from 0 to 30 min post-injection) on the diagnostic and prognostic values in case of IDH-mutant high-grade gliomas [181,182].
En cuanto al impacto de [18 F]FDOPA PET, su resultado cambió el diagnóstico y el plan de tratamiento en el 33% de 12 pacientes con sospecha de glioblastoma recurrente. En pacientes evaluados para evaluar la infiltración residual de glioblastoma después del tratamiento (n = 53), [18 F]FDOPA Los datos de PET tuvieron un menor impacto con solo el 6% (3/53) de los cambios diagnósticos y el 4% (2/53) de los cambios terapéuticos en el plan [183].
Neoplasias neuroendocrinas (NEN)
En 2017 se emitió una Guía de la EANM que aborda el rendimiento de PET con [18 F]FDOPA vs. 68 Ga]análogos de somatostatina en la detección de varios tipos de NEN [184].
Hiperinsulinismo en los bebés
[18 F]FDOPA PET es muy útil para seleccionar a los bebés para cirugía en caso de [18 F]FDOPA absorción focal en lugar de absorción pancreática difusa [185]. En caso de captación focal, acorta la intervención guiando la exploración quirúrgica del páncreas.
The detection rate of focal [18F]FDOPA appeared significantly higher in patients with ABCC8 paternal monoallelic recessive gene mutation [186].
Two meta-analyses reported [18F]FDOPA exploration of congenital hyperinsulinism in infants. The pooled sensitivity and specificity of [18F]FDOPA PET in differentiating between focal and diffuse congenital hyperinsulinism (CHI) were 89% and 98%, respectively [187]. [18F]FDOPA PET was shown to be superior in distinguishing focal from diffuse CHI compared to pancreatic venous sampling and selective pancreatic arterial calcium stimulation with hepatic venous sampling. It localized focal CHI in the pancreas more accurately than pancreatic venous sampling and selective pancreatic arterial calcium stimulation with hepatic venous sampling, with a pooled accuracy 82% versus 76% and 64%, respectively [188]. In this setting, [18F]FDOPA PET is currently recommended by pediatric surgeons [189].
However, a newer PET tracer has recently emerged, a radioligand of the GLP1 receptor, potentially more specific than the metabolic tracer [18F]FDOPA to detect hyperfunctioning beta-cells in the pancreas. In a pilot study aiming to detect focal CHI, [68Ga]-NODAGA-exendin-4 PET/CT has higher clinical sensitivity and better interobserver reproducibility than [18F]FDOPA PET/CT, yielding images of better contrast [190].
Hiperinsulinismo en adultos
La interpretación de [18 F]FDOPA PET/TC en pacientes adultos con hipoglucemia hiperinsulinémica puede ser difícil, ya que hay pocas diferencias entre las áreas patológicas o no patológicas del páncreas, que muestran una absorción fisiológica muy variable del trazador. Se discute la premedicación con carbidopa (un inhibidor periférico de AADC), ya que disminuye la absorción general del páncreas y la relación de lesión a fondo. Se ha notificado la desaparición de los focos pancreáticos [18 F]FDOPA después de la premedicación con carbidopa en pacientes con hipoglucemia hiperinsulinémica [191].
Sin embargo, algunos equipos todavía están considerando [18 F]FDOPA PET/CT asistida por carbidopa en este contexto, ya que no implica trazadores etiquetados con 68Ga. La conclusión de un breve estudio comparativo de [18 F]FDOPA vs. [68 Ga]-DOTATOC en 21 pacientes fue “cuando [68 Ga]-exendina-4 no está disponible, el PET/CT con un análogo de 68 Ga-somatostatina debe ser la primera opción para la imagen funcional del insulinoma” [192].
De hecho, [68 Ga]-exendina-4 probablemente se convertirá en el trazador de PET de referencia para detectar insulinomas benignos, como se ilustra en un ensayo multicéntrico. La precisión de [68 Ga]-exendina-4 PET/CT (94%) fue mayor que la de PET/CT con un análogo de [68 Ga]-somatostatina (65%) o [18 F]FDOPA (33%), TC de contraste potenciado/MRI de imagen ponderada por difusión mejorada en contraste (83%) y ultrasonido endoscópico invasivo (83%). En el 13% de los pacientes, solo se alcanzó un diagnóstico correcto después de la exendina PET/TC [190].
Pheochromocytoma or paraganglioma
Una guía de EANM y SNM se ha publicado en 2019 específicamente sobre la imagen de radionúclidos de faeocromocitoma y paraganglioma [194].
The two most important factors associated with [18F]FDOPA positivity include the embryological origin (parasympathetic vs. sympathetic) of the phaeochromocytoma or paraganglioma and the succinate dehydrogenase (SDH)x mutation status of patients. One advantage of [18F]FDOPA PET/CT over [123I]MIBG scintigraphy and other radiopharmaceuticals is its limited uptake by normal adrenal glands [195]. As a consequence, the sensitivity of detection of 17 pheochromocytomas was reported as soon as 2002 to be 100% for [18F]FDOPA PET (without CT fusion) and of 71% for [123I]MIBG SPECT [196].
In patients with a gene mutation of the SDH subunit D [18F]FDOPA PET/CT has proven efficacy for diagnosis and localisation of paraganglioma, with pooled patient-based detection rate of around 90% [159,197,198]. SDHD mutation predisposes to the development of glomus tumours; in the series of Hoegerle et al., no glomus tumour was detected by MRI that was FDOPA-negative [199].
A meta-analysis of 11 studies comprising 275 patients with suspected paraganglioma irrespective of SDH mutation status found that the pooled sensitivity of [18F]FDOPA PET(/CT) in detecting paraganglioma was 91% (patient-based) and 79% (lesion-based) [200]. The pooled specificity of [18F]FDOPA PET(/CT) was 95% for both patient-based and lesion-based analyses.
With regard to metastatic disease, [18F]FDOPA PET/CT was found to perform better for SDHB-negative phaeochromocytoma or paraganglioma than for SDHB-positive phaeochromocytoma or paraganglioma (sensitivity: 93% vs. 20%, respectively) [201-206].
Un metanálisis más reciente de los resultados de 21 estudios comparativos concluyó que [18 F]FDOPA y 68 GA-somatostatina análogo de PET son ambos sensibles a la localización del paraganglioma. Sin embargo, [18 F]FDOPA es el más sensible para la detección de feocromocitoma, mientras que el análogo de 68 Ga-somatostatina es superior a [18 F]FDOPA para el paraganglioma metastásico y de cuello en la cabeza y el paraganglioma relacionado con SDHx [207.208].
Very high [18F]FDOPA PET/CT sensitivity values have been reported for the detection of phaeochromocytoma or paraganglioma associated with Von Hippel-Lindau syndrome, endothelial PAS domain protein 1/ hypoxia-inducible factor 2α and fumarate hydratase, which are often multiple and recurrent and occasionally exhibit a fairly high metastatic potential [209-211]. In a series of 52 patients with Von Hippel-Lindau syndrome, 15% of all pancreatic lesions and 30% of extra-pancreatic lesions were identified only by [18F]FDOPA PET and not by other imaging techniques [209].
In a prospective study, [18F]FDOPA PET influenced treatment decisions in 14/48=29% of patients [206].
Medullary thyroid cancer (MTC)
A specific EANM Guideline on this topic has been published in 2020 [212].
At diagnosis and staging of MTC in 32 patients, [18F]FDOPA PET/ceCT obtained a sensitivity of 88% in the primary tumour (mean SUVmax 10.5). Undetected tumours were exclusively staged pT1a. Its sensitivities in the detection of central and lateral metastatic neck lymph nodes (LN) were 53% and 73%, greater than 20% and 39%, respectively, for neck ultrasonography [213]. At initial staging of 50 other MCT patients, sensitivities for tumour and metastatic LN detection were 86% and 57%, respectively for [18F]FDOPA PET/CT, vs. 92% and 43%, for US. Mediastinal LN or distant metastasis, were diagnosed only on PET/CT, both in 3/50=6% of patients [214].
En realidad, los datos sobre la eficacia clínica de [18 F]FDOPA en la localización de lesiones de MTC se han obtenido principalmente en casos recurrentes después de la tiroidectomía, impulsados por el aumento de los niveles séricos de calcitonina y/o antígeno carcinoembrionario (CEA). En este contexto de recurrencia bioquímica, se recomienda la obtención de imágenes en caso de calcitonina sérica >150 ng/ml [215]. De acuerdo con Zhang et al. [216], los valores de corte óptimos de los niveles en suero de calcitonina basal y CEA para obtener resultados positivos de [18 F]FDOPA PET/CT fueron 64 ng/L y 4 μg/L, respectivamente. En general, en la localización de lesiones de MTC, los resultados de los estudios publicados confirman la superioridad de [18 F]FDOPA en comparación con [18 F]FDG u otros radiofármacos y particularmente para detectar LN metastásico [218-221]. Para eliminar todo el LN metastásico de tamaño milimétrico, se ha recomendado un enfoque quirúrgico “orientado al compartimento”, cuando un LN es positivo en [18 F]FDOPA PET/CT [111]. Según una encuesta bibliográfica en 2013, [18 F]FDOPA fue el mejor trazador para imágenes funcionales de MTC [223], que se mantiene 7 años después: un meta-análisis de 14 estudios de comparación directa utilizando 5 radiofármacos de PET diferentes concluyó que [18 F]FDOPA PET mostró claramente un mejor rendimiento para la detección de MTC recurrente en análisis basados en pacientes y lesiones independientemente de los niveles de calcitonina en suero o CEA.
La negatividad de [18 F]FDOPA PET/CT en caso de recurrencia bioquímica de MTC se correlaciona con una supervivencia [225] significativamente más larga libre de progresión; sin embargo, [18 F]FDG se ha propuesto como el siguiente trazador de PET. En comparación con la formación de imágenes morfológicas, [18 F]FDOPA PET/CT tiene una clara ventaja con respecto a la especificidad [226.227].
Early image acquisition starting during the first 15 min [228,229] or even earlier [230] is advised. In case of negative [18F]FDOPA PET/CT (or PET/MRI),
Well differentiated NEN of midgut origin
Using [18F]FDOPA PET/CT as the first line functional imaging modality for the management of digestive NEN originating from midgut (jejunum, ileum, appendix, and right colon) allows detection of small lesions [231,232,233],and of NEN peritoneal carcinomatosis with very high performance [234].
The greatest impact of [18F]FDOPA PET on patient management was observed for carcinoid tumours (11/22=50%) and was clinically relevant in every case [235]. A non-negligible difference for detection of midgut NEN in favour of [18F]FDOPA PET/CT was observed in a meta-analysis: the pooled patient, site, and lesion-based sensitivity of [18F]FDOPA was 83%, 89% and 95%, respectively vs. 88%, 92% and 82% for PET with a somatostatin analogue [236].
In a 41 patient study focusing on metastatic spread of ileum NETs [237], [18F]FDOPA and [68Ga]-DOTATOC showed similar per-patient detection rates (97% for both). But, of a total of 605 positive lesions, 122 (20%) were detected exclusively by [18F]FDOPA PET/CT, 25 (4%) by [68Ga]-DOTATOC PET/CT only, and 458 (76%) by both modalities. In a per-lesion analysis, [18F]FDOPA PET/CT performed better than [68Ga]-DOTATOC PET/CT (overall detection rates of 96% vs 80%; P < .001), detecting significantly more metastases than [68Ga]-DOTATOC PET/CT in the liver, peritoneum, abdominal and supra-diaphragmatic LN.
Other NENs
En el caso de la NEN pancreática diferenciada, el PET con un análogo de somatostatina es el examen de primera línea más efectivo, excepto si Ki67 >10% favorece a [18 F]FDG PET. Si el PET con un análogo de somatostatina no está disponible (debido a la falta de capacidad de marcaje de galio-68) o negativo, particularmente en el caso de NEN gástrico o duodenal [18 F]FDOPA PET puede ser más eficaz en la detección de NEN pancreático no funcional que SPECT/CT con un análogo de somatostatina [238]. También se puede indicar en algunos casos de PET del receptor de somatostatina positivo o [18 F]FDG PET.
En los NEN ocultos con SNN negativos convencionales y SRS, [18 F]FDOPA PET localizó el tumor primario en 12/27 = 44%, especialmente NEN bien diferenciados y secretores de serotonina [158]. En otra serie de NEN ocultos, se informó una tasa de impacto del 4/25 = 16% en el manejo, clínicamente relevante en 3/4 [234]. En el caso de un origen equívoco de un enfoque positivo, [18 F]FDOPA tiene la ventaja de ser más específico de tumor que los análogos de somatostatina o [18 F]FDG que son absorbidos por leucocitos en lesiones inflamatorias. Si el tumor primario es [18 F]FDOPA positivo y un enfoque cuestionado es [18 F]FDOPA negativo, es probable una naturaleza no NEN.
Sitios metastásicos raros de NEN
La enfermedad cardíaca carcinoide ocurre en pacientes con NEN productores de serotonina, que absorben [18 F]FDOPA. La prevalencia de metástasis cardíacas detectadas con [18 F]FDOPA PET/TC en una serie de 116 pacientes fue del 13%. Parece que no hay relación entre la presencia de metástasis cardíacas y los parámetros de la ecocardiografía transtorácica de la enfermedad cardíaca carcinoide [239].
En una encuesta retrospectiva, 4/149 pacientes presentaron al menos 1 enfoque orbital de aumento de [18 F]FDOPA, todos ellos presentaron una NEN de intestino delgado metastásico. [68 Ga]-DOTATOC PET/CT fue positivo, apoyando la hipótesis de las metástasis genuinas [240].
10.7.6 [18F]Administración de la FDA
Las actividades sugeridas de [18 F]FDOPA para administrar son 4 MBq/kg de masa corporal, 50-400 MBq.
Como se han reportado casos raros de síntomas carcinoides después de una inyección en bolo, la inyección debe ser lenta durante 1 min.
10.7.7 Exposición a la radiación
La dosis efectiva para [18 F]FDOPA es de 25 μSv/MBq [241]. El órgano con la dosis absorbida más alta es la pared de la vejiga urinaria: 300 μGy/MBq. [241]
El rango en dosis efectivas para [18 F]FDOPA es de 1,3-10 mSv por procedimiento.
La exposición a la radiación relacionada con una tomografía computarizada realizada como parte de un estudio [18 F]FDOPA PET/CT depende del uso previsto del estudio de TC y puede diferir de un paciente a otro.
Advertencia :
“Dosis efectiva” es una cantidad de protección que proporciona un valor de dosis relacionado con la probabilidad de daño a la salud de una persona adulta de referencia debido a los efectos estocásticos de la exposición a dosis bajas de radiación ionizante. No debe utilizarse para cuantificar el riesgo de radiación de un solo individuo asociado con un examen de medicina nuclear en particular. Se utiliza para caracterizar un determinado examen en comparación con las alternativas, pero se debe enfatizar que si se evalúa el riesgo real para una determinada población de pacientes, es obligatorio aplicar factores de riesgo (por mSv) que sean apropiados para el género, la distribución de la edad y el estado de la enfermedad de esa población.
10.7.8 Criterios de interpretación/caídas mayores
Los resultados falsos positivos de [18 F]FDOPA PET en lesiones inflamatorias se han reportado muy raramente. Sin embargo, la posibilidad de una lesión inflamatoria debe tenerse en cuenta, cuando se detecta un foco inesperado [18 F]FDOPA. La biodistribución fisiológica debe tenerse en cuenta en la interpretación. En particular, la absorción en los ganglios basales, la captación difusa en el páncreas, la absorción en la vesícula biliar que conduce a la actividad posterior en el intestino y la absorción en el riñón que conduce a “puntos calientes” en los uréteres y una alta actividad en la vejiga deben considerarse en la interpretación.
10.7.9 Preparación del paciente
Se recomienda que [18 F]FDOPA se inyecte en pacientes en ayunas durante un mínimo de 4 h sin limitar la ingesta de agua para evitar una posible interferencia con la ingesta digestiva de aminoácidos.
Con el fin de obtener imágenes de la mejor calidad y para reducir la exposición a la radiación de la vejiga, se debe alentar a los pacientes a beber cantidades suficientes y a vaciar su vejiga antes y después del examen de PET.
La administración de 100 a 200 mg de carbidopa de una a una hora y media antes de la inyección de [18 F]FDOPA puede recomendarse para indicaciones neurológicas, pero se discute para las indicaciones oncológicas.
10.7.10 Métodos
El campo de visión de la imagen funcional con [18 F]FDOPA debe adaptarse al objetivo diagnóstico:
Imágenes cerebrales dedicadas en caso de gliomas;
Adquisición desde la parte superior de la cabeza hasta la mitad del muslo en otras indicaciones oncológicas;
Imágenes de la región abdominal en caso de hiperinsulinismo en lactantes.
La adquisición temprana de imágenes (alrededor de 10 minutos después de la inyección) aumenta la detección de NEN en caso de cáncer de tiroides medular [228, 229].
En los estudios de PET/CT, la corrección de atenuación y la corrección de dispersión se realizan utilizando los datos de transmisión de TC. Un examen PET/TC puede incluir diferentes tipos de tomografía computarizada dependiendo de las características de la TC, la exposición a la radiación aceptada y el uso (o no) de agentes de contraste oral y/o intravenoso:
TC de dosis baja: tomografía computarizada que se realiza solo para la corrección de atenuación de imágenes de PET y la correlación anatómica de los hallazgos de PET (con voltaje y/o corriente reducidos de los ajustes de los tubos de rayos X), es decir, una TC de dosis baja no está, a priori, destinada a una interpretación radiológica dedicada.
TC de diagnóstico: Tomografía computarizada con o sin agentes de contraste intravenoso y/o oral (ceCT) y comúnmente usando dosis de rayos X más altas que las exploraciones de dosis baja. La TC de diagnóstico debe realizarse de acuerdo con los protocolos y directrices locales o nacionales aplicables.
10.8.1 Radiofármacos:
131 I o 123 iobenguane marcado con I también conocido como,
Meta-yodobencilguanidina
m IBG
10.8.2 Mecanismo de absorción / biología del trazador
m IBG es una aralquilguanidina producida a partir de 2 antihipertensivos. Esto se consigue combinando el grupo bencilo del bretilio y el grupo guanidina de la guanetidina con el yodo en la posición meta. El mecanismo de captación se basa en características específicas de células de cresta neural anormal, a saber, un mecanismo de absorción saturable, activo, dependiente de sodio en la membrana celular, así como el almacenamiento en gránulos neurosecretores en el citoplasma. Debido a la retención específica de m IBG en estas células, la anormalidad, con el tiempo, se volverá más claramente distinguible del tejido normal que no tiene este mecanismo.
10.8.3 Indicaciones
Detección de tumores que se originan en la cresta neural:
Feocromocitomas;
Paragangliomas;
Quimodectomas;
Ganglioneuromas;
Detección, estadificación y seguimiento de neuroblastomas.
Determinar si un carcinoma carcinoide o medular de tiroides debe tratarse con [131 I]- m IBG.
Determinar si hay una m inclusión de IBG en los siguientes tumores:
Neurofibromatosis;
Retinoblastoma;
Estesioneuroblastoma;
Schwannoma;
Tumor de células de Merkel;
Tumor de células de los islotes (páncreas);
Carcinoma de pulmón de células pequeñas;
Melanoma.
Pruebe la función de:
Médula suprarrenal (hiperplasia);
Miocardio (inervación simpática);
Pulmones (función endotelial);
Glándulas salivales (inervación simpática).
Escintigrafía posterior al tratamiento después de dosis alta 131 I- m IBG.
10.8.4 Contraindicaciones
La decisión clínica es necesaria para considerar los beneficios contra el posible daño de llevar a cabo cualquier examen en pacientes que se sabe o se sospecha que están embarazadas. Si es posible, la escintigrafía de mIBG debe posponerse después de la entrega
Se recomienda el cese de la lactancia materna para [131 I]- m IBG; para [123 I]- m mIBG Se recomienda la interrupción de 24 horas [242]
[123 I]- m El IBG se reduce en pacientes con insuficiencia renal.
[123 I]- m El IBG no se elimina mediante diálisis
10.8.5 Desempeño clínico
m IBG-scintigraphy y CT scan son ambos medios muy sensibles para demostrar un feocromocitoma intra-adrenal. La TC muestra más detalles anatómicos, pero el m IBGscintigram permite una declaración más específica sobre la naturaleza de la enfermedad.
Se prefiere la escintigrafía m IBG en el análisis de feocromocitoma extra-adrenal y maligno (metástasis). En general, los hallazgos en un centigrama de m IBG corresponden a la excreción de productos de degradación de catecolamina en la orina. Sin embargo, este no es el caso de los neuroblastomas. Los hallazgos patológicos sobre el escintigrama m IBG de un neuroblastoma no siempre corresponden a la excreción observada de catecolaminas o metabolitos de catecolamina en la orina y no siempre son consistentes con los hallazgos de la aspiración de la médula ósea.
La confirmación de las lesiones encontradas usando ultrasonido/TC/MRI es deseable y ayuda en la determinación del volumen tumoral para fines dosimétricos.
Para el carcinoide, los hallazgos del centigrama de mIBG no están claramente correlacionados con la cantidad de excreción de 5-HIAA en la orina. La correlación con la escintigrafía del receptor de somatostatina (mayor sensibilidad) puede determinar la elección de la terapia.
Los tumores neuroendocrinos bien diferenciados obtendrán resultados más fiables (o más específicos) de la escintigrafía del receptor de mIBG y somatostatina en comparación con el PET [18 F]F]FDG.
Nuevos trazadores de PET, tales como [68 Ga]Ga-DOTATATE, [68 Ga] Ga-DOTANOC, [68 Ga] Ga-DOTATOC y [18 F]FDOPA, ahora están disponibles para la detección de tumores neuroendocrinos. Tanto la sensibilidad como la especificidad son mucho más altas que las reportadas para la escintigrafía de M IBG o Octreotide. En la perspectiva de un tratamiento, la ventaja de la escintigrafía m IBG sobre las técnicas más nuevas es la estrecha correlación con la producción de catecolamina y, por lo tanto, permitir la terapia guiada por imágenes. La combinación de escintigrafía m IBG y otros trazadores o técnicas como MRI y TC es de valor en pacientes con tumores neuroendocrinos metastásicos para evaluar si mla terapia con [131 I]- m IBG está indicada. En este sentido, la multifocalidad y el conocimiento de la captación en todos los sitios es importante para evaluar el efecto terapéutico y el resultado general.
10.8.6 Actividades para administrar
Las actividades sugeridas para administrar son:
[123 I]- m IBG en adultos: 185-370 MBq
[131 I]- m IBG en adultos: 40-80 MBq
En el caso de la escintigrafía posterior al tratamiento, la actividad administrada estándar varía de 3700-7400 MBq [131I]- mm IBG.
En la medicina nuclear pediátrica, las actividades deben modificarse de acuerdo con la tarjeta de dosificación pediátrica EANM (https://www.eanm.org/publications/dosage-calculator/). La actividad mínima recomendada para administrar es de 37 MBq [123 I]- m IBG o 35 MBq [131 I]- m mIBG
10.8.7 Dosimetría
La dosis efectiva para [123 I]- m IBG es 13 μSv/MBq [242]. El órgano con la dosis absorbida más alta es el hígado: 67 μGy/MBq.
La dosis efectiva para [131 I]- m IBG es 140 μSv/MBq [242]. El órgano con la dosis absorbida más alta es el hígado: 830 μGy/MBq [143].
El rango en dosis efectivas en adultos para [123 I]- m IBG es: 2.4-4.8 mSv por procedimiento. La dosis efectiva en niños oscila entre 6,3 mSv en neonatos a 5 mSv a >1 año de edad.
El rango en dosis efectivas en adultos para [131 I]- m IBG es: 5,6-11,2 mSv por procedimiento.
La exposición a la radiación relacionada con una tomografía computarizada realizada como parte de un estudio de MIBG SPECT/CT depende del uso previsto del estudio de TC y puede diferir de un paciente a otro.
Advertencia:
“Dosis efectiva” es una cantidad de protección que proporciona un valor de dosis relacionado con la probabilidad de daño a la salud de una persona adulta de referencia debido a los efectos estocásticos de la exposición a dosis bajas de radiación ionizante. No debe utilizarse para cuantificar el riesgo de radiación de un solo individuo asociado con un examen de medicina nuclear en particular. Se utiliza para caracterizar un determinado examen en comparación con las alternativas, pero se debe enfatizar que si se evalúa el riesgo real para una determinada población de pacientes, es obligatorio aplicar factores de riesgo (por mSv) que sean apropiados para el género, la distribución de la edad y el estado de la enfermedad de esa población.
10.8.8 Criterios de interpretación/caídas mayores
Las estructuras normales en las que se absorbe m IBG son: glándulas salivales, miocardio, médula suprarrenal e hígado, mientras que como resultado de la excreción, también se puede ver la actividad en el intestino y la vejiga.
Las concentraciones fuera de las estructuras normales deben interpretarse como sospechosas para un tumor de origen de la cresta neural.
Se debe tener en cuenta la contaminación, la hipertrofia de la médula suprarrenal restante después de la adrenalectomía unilateral, la hidronefrosis, la patología en o cerca del hígado, el intestino y la vejiga.
Se pueden obtener resultados falsos negativos cuando se usan ciertos medicamentos (ver preparación del paciente).
Los resultados de la cuantificación de la captación de miocardio deben interpretarse de acuerdo con la propuesta de la Asociación Europea de Medicina Nuclear (EANM) para la estandarización de [123 I]- m IBG scintigraphy [244].
10.8.9 Preparación del paciente
En cualquier caso, se debe interrumpir el siguiente medicamento: reserpina, cocaína, antidepresivos tricíclicos, bloqueadores de los canales de calcio, labetalol, tranquilizantes (especialmente fenotiazinas). En la literatura se mencionan más fuentes potenciales de interferencia que deben tenerse en cuenta.
Bloqueo de la absorción no intencionada de yodo radiactivo en la tiroides mediante la administración durante 5-10 días ([131 I]- mm IBG) o 2-3 días ([123 I]-m IBG) de yoduro de sodio o potasio (100-150 mg por día) o perclorato de sodio o potasio (200-400 mg por día) comenzando el día antes de la administración del radiofármaco.
10.8.10 Métodos
Las recomendaciones detalladas están disponibles en la escintigrafía 131 I/ 123 I-Metaiodobencilguanidina (mIBG): pautas de procedimiento para la obtención de imágenes tumorales [245].
131 I o 123 iobenguane marcado con I también conocido como,
Meta-yodobencilguanidina
m IBG
10.8.2 Mecanismo de absorción / biología del trazador
m IBG es una aralquilguanidina producida a partir de 2 antihipertensivos. Esto se consigue combinando el grupo bencilo del bretilio y el grupo guanidina de la guanetidina con el yodo en la posición meta. El mecanismo de captación se basa en características específicas de células de cresta neural anormal, a saber, un mecanismo de absorción saturable, activo, dependiente de sodio en la membrana celular, así como el almacenamiento en gránulos neurosecretores en el citoplasma. Debido a la retención específica de m IBG en estas células, la anormalidad, con el tiempo, se volverá más claramente distinguible del tejido normal que no tiene este mecanismo.
10.8.3 Indicaciones
Detección de tumores que se originan en la cresta neural:
Feocromocitomas;
Paragangliomas;
Quimodectomas;
Ganglioneuromas;
Detección, estadificación y seguimiento de neuroblastomas.
Determinar si un carcinoma carcinoide o medular de tiroides debe tratarse con [131 I]- m IBG.
Determinar si hay una m inclusión de IBG en los siguientes tumores:
Neurofibromatosis;
Retinoblastoma;
Estesioneuroblastoma;
Schwannoma;
Tumor de células de Merkel;
Tumor de células de los islotes (páncreas);
Carcinoma de pulmón de células pequeñas;
Melanoma.
Pruebe la función de:
Médula suprarrenal (hiperplasia);
Miocardio (inervación simpática);
Pulmones (función endotelial);
Glándulas salivales (inervación simpática).
Escintigrafía posterior al tratamiento después de dosis alta 131 I- m IBG.
10.8.4 Contraindicaciones
La decisión clínica es necesaria para considerar los beneficios contra el posible daño de llevar a cabo cualquier examen en pacientes que se sabe o se sospecha que están embarazadas. Si es posible, la escintigrafía de mIBG debe posponerse después de la entrega
Se recomienda el cese de la lactancia materna para [131 I]- m IBG; para [123 I]- m mIBG Se recomienda la interrupción de 24 horas [242]
[123 I]- m El IBG se reduce en pacientes con insuficiencia renal.
[123 I]- m El IBG no se elimina mediante diálisis
10.8.5 Desempeño clínico
m IBG-scintigraphy y CT scan son ambos medios muy sensibles para demostrar un feocromocitoma intra-adrenal. La TC muestra más detalles anatómicos, pero el m IBGscintigram permite una declaración más específica sobre la naturaleza de la enfermedad.
Se prefiere la escintigrafía m IBG en el análisis de feocromocitoma extra-adrenal y maligno (metástasis). En general, los hallazgos en un centigrama de m IBG corresponden a la excreción de productos de degradación de catecolamina en la orina. Sin embargo, este no es el caso de los neuroblastomas. Los hallazgos patológicos sobre el escintigrama m IBG de un neuroblastoma no siempre corresponden a la excreción observada de catecolaminas o metabolitos de catecolamina en la orina y no siempre son consistentes con los hallazgos de la aspiración de la médula ósea.
La confirmación de las lesiones encontradas usando ultrasonido/TC/MRI es deseable y ayuda en la determinación del volumen tumoral para fines dosimétricos.
Para el carcinoide, los hallazgos del centigrama de mIBG no están claramente correlacionados con la cantidad de excreción de 5-HIAA en la orina. La correlación con la escintigrafía del receptor de somatostatina (mayor sensibilidad) puede determinar la elección de la terapia.
Los tumores neuroendocrinos bien diferenciados obtendrán resultados más fiables (o más específicos) de la escintigrafía del receptor de mIBG y somatostatina en comparación con el PET [18 F]F]FDG.
Nuevos trazadores de PET, tales como [68 Ga]Ga-DOTATATE, [68 Ga] Ga-DOTANOC, [68 Ga] Ga-DOTATOC y [18 F]FDOPA, ahora están disponibles para la detección de tumores neuroendocrinos. Tanto la sensibilidad como la especificidad son mucho más altas que las reportadas para la escintigrafía de M IBG o Octreotide. En la perspectiva de un tratamiento, la ventaja de la escintigrafía m IBG sobre las técnicas más nuevas es la estrecha correlación con la producción de catecolamina y, por lo tanto, permitir la terapia guiada por imágenes. La combinación de escintigrafía m IBG y otros trazadores o técnicas como MRI y TC es de valor en pacientes con tumores neuroendocrinos metastásicos para evaluar si mla terapia con [131 I]- m IBG está indicada. En este sentido, la multifocalidad y el conocimiento de la captación en todos los sitios es importante para evaluar el efecto terapéutico y el resultado general.
10.8.6 Actividades para administrar
Las actividades sugeridas para administrar son:
[123 I]- m IBG en adultos: 185-370 MBq
[131 I]- m IBG en adultos: 40-80 MBq
En el caso de la escintigrafía posterior al tratamiento, la actividad administrada estándar varía de 3700-7400 MBq [131I]- mm IBG.
En la medicina nuclear pediátrica, las actividades deben modificarse de acuerdo con la tarjeta de dosificación pediátrica EANM (https://www.eanm.org/publications/dosage-calculator/). La actividad mínima recomendada para administrar es de 37 MBq [123 I]- m IBG o 35 MBq [131 I]- m mIBG
10.8.7 Dosimetría
La dosis efectiva para [123 I]- m IBG es 13 μSv/MBq [242]. El órgano con la dosis absorbida más alta es el hígado: 67 μGy/MBq.
La dosis efectiva para [131 I]- m IBG es 140 μSv/MBq [242]. El órgano con la dosis absorbida más alta es el hígado: 830 μGy/MBq [143].
El rango en dosis efectivas en adultos para [123 I]- m IBG es: 2.4-4.8 mSv por procedimiento. La dosis efectiva en niños oscila entre 6,3 mSv en neonatos a 5 mSv a >1 año de edad.
El rango en dosis efectivas en adultos para [131 I]- m IBG es: 5,6-11,2 mSv por procedimiento.
La exposición a la radiación relacionada con una tomografía computarizada realizada como parte de un estudio de MIBG SPECT/CT depende del uso previsto del estudio de TC y puede diferir de un paciente a otro.
Advertencia:
“Dosis efectiva” es una cantidad de protección que proporciona un valor de dosis relacionado con la probabilidad de daño a la salud de una persona adulta de referencia debido a los efectos estocásticos de la exposición a dosis bajas de radiación ionizante. No debe utilizarse para cuantificar el riesgo de radiación de un solo individuo asociado con un examen de medicina nuclear en particular. Se utiliza para caracterizar un determinado examen en comparación con las alternativas, pero se debe enfatizar que si se evalúa el riesgo real para una determinada población de pacientes, es obligatorio aplicar factores de riesgo (por mSv) que sean apropiados para el género, la distribución de la edad y el estado de la enfermedad de esa población.
10.8.8 Criterios de interpretación/caídas mayores
Las estructuras normales en las que se absorbe m IBG son: glándulas salivales, miocardio, médula suprarrenal e hígado, mientras que como resultado de la excreción, también se puede ver la actividad en el intestino y la vejiga.
Las concentraciones fuera de las estructuras normales deben interpretarse como sospechosas para un tumor de origen de la cresta neural.
Se debe tener en cuenta la contaminación, la hipertrofia de la médula suprarrenal restante después de la adrenalectomía unilateral, la hidronefrosis, la patología en o cerca del hígado, el intestino y la vejiga.
Se pueden obtener resultados falsos negativos cuando se usan ciertos medicamentos (ver preparación del paciente).
Los resultados de la cuantificación de la captación de miocardio deben interpretarse de acuerdo con la propuesta de la Asociación Europea de Medicina Nuclear (EANM) para la estandarización de [123 I]- m IBG scintigraphy [244].
10.8.9 Preparación del paciente
En cualquier caso, se debe interrumpir el siguiente medicamento: reserpina, cocaína, antidepresivos tricíclicos, bloqueadores de los canales de calcio, labetalol, tranquilizantes (especialmente fenotiazinas). En la literatura se mencionan más fuentes potenciales de interferencia que deben tenerse en cuenta.
Bloqueo de la absorción no intencionada de yodo radiactivo en la tiroides mediante la administración durante 5-10 días ([131 I]- mm IBG) o 2-3 días ([123 I]-m IBG) de yoduro de sodio o potasio (100-150 mg por día) o perclorato de sodio o potasio (200-400 mg por día) comenzando el día antes de la administración del radiofármaco.
10.8.10 Métodos
Las recomendaciones detalladas están disponibles en la escintigrafía 131 I/ 123 I-Metaiodobencilguanidina (mIBG): pautas de procedimiento para la obtención de imágenes tumorales [245].
Radiofarmacéutico
[68Ga]Ga-FAPI-04
[68Ga]Ga-FAPI-74
[18F]Ga-FAPI-74
10.9.1 Visión general
Este capítulo se ocupa del inhibidor de la proteína de activación de fibroblastos (FAPI), un radioligando basado en quinolina introducido en 2018 con el potencial de un amplio uso teranóstico en oncología clínica e incluso más allá. La formación de imágenes se basa en el direccionamiento de FAP, que es la serina proteasa transmembrana de tipo II, sobreexpresada en la superficie de los fibroblastos asociados a tumores (CAF). Dado que los CAF se encuentran en el estroma tumoral de muchos tumores epiteliales, mientras que los fibroblastos en estado no activo no expresan FAP, FAPI-PET es capaz de visualizar múltiples entidades tumorales con una alta relación diana-fondo. Debido a la independencia del metabolismo de la glucosa, el ayuno no es necesario para FAPI-PET, que proporciona una gran ventaja clínica en comparación con FDG-PET. Además, al unir emisores terapéuticos al quelante de DOTA, el ligando está disponible para uso terapéutico. Los ligandos de FAP también visualizan procesos benignos, tales como la cicatrización de heridas, procesos fibróticos o inflamatorios. En este sentido, el rendimiento diagnóstico del trazador necesita una validación adicional.
10.9.2 Mecanismos de orientación
La molécula diana del ligando de FAP es la proteína de activación de fibroblastos α (FAPα), una proteína de 97 kDa con 760 aminoácidos que tienen grandes similitudes estructurales con DPPIV. FAP es una serina proteasa transmembrana de tipo II con actividad exo- y endopeptidasa con la capacidad de escindir una cadena peptídica en el sitio post-prolina. La unión del ligando a FAP conduce a una activación catalítica de la molécula para formar un homodímero (FAPα/FAPα) o heterodímero (FAP/FAPβ), seguido de una rápida internalización del complejo ligando-FAP [246]. El principal sitio de expresión de FAP es la membrana celular de los fibroblastos activados (CAF) en el entorno de las células tumorales (estroma tumoral). Las células corporales adultas sanas, sin embargo, no expresan FAP, con algunas excepciones (por ejemplo, células madre mesenquimales en la médula ósea). Por lo tanto, la formación de imágenes FAP sirve como imágenes específicas de tumor y al mismo tiempo “pantumorales”, que, entre otras cosas, visualiza los tumores epiteliales en gran medida independientemente de las entidades tumorales y los procesos metabólicos. También se sabe que las células tumorales individuales de entidades tumorales seleccionadas expresan FAP (pancreático, ovario, cáncer de mama, sarcoma) [247].
10.9.3 Indicación oncológica
Los tumores epiteliales con reacciones desmoplásicas más fuertes, como el carcinoma de mama, pancreático o de colon, están asociados con una alta expresión de FAP [248]. Numerosos estudios han demostrado una mayor acumulación de trazadores de FAPI en el cáncer gástrico, pancreático, colorrectal, pulmonar o hepático/de conducto biliar, mientras que el linfoma o el mieloma múltiple muestran una baja acumulación de trazador [249]. La absorción de trazadores variables se ha observado, por ejemplo, en el sarcoma, que parece depender del tipo histológico, que necesita una validación adicional [250]. En los cánceres ginecológicos, por ejemplo, cáncer de ovario o de mama, la captación fisiológica del trazador podría comprometer el contraste de la imagen [251]. En general, especialmente en aquellos tumores para los que FDG-PET no es una herramienta de diagnóstico principalmente adecuada, FAPI-PET podría proporcionar una alternativa fiable. Múltiples estudios han demostrado que FAPI-PET muestra una mayor sensibilidad en la detección de lesiones pequeñas en áreas ávidas de FDG, como el cerebro, el hígado, el tracto gastrointestinal o las regiones de la cabeza y el cuello, lo que conduce a una delineación superior del tumor [252].
En comparación con las modalidades de formación de imágenes radiológicas tales como TC o MRI, FAPI-PET a menudo conduce a una clara demarcación de las lesiones tumorales, lo que es particularmente ventajoso para identificar lesiones más pequeñas. Para los tumores en el tracto gastrointestinal inferior, se detectaron más lesiones metastásicas por FAPI-PET/MRI, lo que condujo a un cambio en el estadio TNM y un cambio consecutivo en la estrategia de tratamiento oncológico o radiooncológico en la mayoría de los pacientes [253]. En el carcinoma hepatocelular, se ha demostrado una alta sensibilidad de FAPI-PET, así como modalidades de imágenes radiológicas, especialmente MRI (sensibilidad: CT con contraste mejorado 96%, MRI 100%, FAPI-PET 96%, FDG-PET 65%), lo que sugiere un potencial de fuerte calidad de diagnóstico de la imagen híbrida en términos de FAPI-PET/MRI [254].
Las comparaciones específicas de la TC y la resonancia magnética se han realizado principalmente en el contexto de la planificación de la radioterapia [255]. Se ha demostrado que FAPI-PET/CT condujo a una mejor delineación del tumor en comparación con la correspondiente formación de imágenes radiológicas solitarias (MRI o CT) con determinaciones de volumen tumoral superiores resultantes.
10.9.4 Exposición a la radiación
El estudio dosimétrico inicial reveló la dosis efectiva de 1,6 mSv/100 MBq para [68Ga]Ga-FAPI-04, que por lo tanto es comparable a otros trazadores de PET tales como [18F]F-FDG (2 mSv/100 MBq o inferior) o [68Ga]Ga-DOTA-TOC o -DOTA-TATE (2,1 mSv/100 MBq) [256]. El ligando quelante de NOTA FAPI-74, que permite el radiomarcaje tanto de Ga-68 como de F-18, reveló también un valor dosimétrico favorable de 1,6 mSv/100 MBq ([68Ga]Ga-FAPI-74) y 1,4 mSv/100 MBq ([18F]F-FAPI-74), respectivamente [257]. Todos los compuestos mencionados [68Ga]Ga-FAPI se han caracterizado en términos de acumulación de trazador estable y eliminación renal rápida, lo que conduce a una menor exposición a la radiación[256,257].
10.9.5 Uso potencial más allá de la oncología
Además de las indicaciones ya mencionadas, que aún necesitan ser validadas por extensos estudios con pacientes, hay una serie de afecciones benignas en las que la FAPI-PET se puede usar como una nueva herramienta de diagnóstico; la acumulación de trazador de FAP se ha encontrado en la fibrosis orgánica, como la fibrosis pulmonar [261], en las enfermedades isquémicas de miocardio [262], artritis reumatoide [263], enfermedad de Crohn [264] o IgG4 En las enfermedades mencionadas, la alteración del tejido fibrótico condujo a la correspondiente aumento de la captación del trazador como sustituto de la formación de imágenes. Este hecho abre la posibilidad de utilizar imágenes de FAP para evaluar los procesos dinámicos de la enfermedad en tales enfermedades de forma no invasiva. En las entidades de la enfermedad seleccionadas, los sustitutos obtenidos de FAPI-PET parecen tener una importancia pronóstica potencial. En la isquemia cardíaca, por ejemplo, la región positiva para FAP en el miocardio post-isquémico fue mayor que el área de infarto detectada por la resonancia magnética cardíaca o SPECT. Estas áreas incluyen tejido viable en la zona fronteriza y, por lo tanto, el volumen de lesión estimado por FAPI-PET podría proporcionar valores predictivos después del infarto agudo de miocardio [262]. En pacientes con fibrosis pulmonar sistémica asociada a la esclerosis, la captación de FAPI al inicio del estudio se asoció con la enfermedad progresiva [263]. Una estrecha relación entre los procesos inflamatorios y fibróticos, sin embargo, podría comprometer la precisión diagnóstica en la diferenciación de ambas condiciones de la enfermedad, lo que necesita una evaluación adicional.
10.9.7 Reto futuro
Si bien nos hemos centrado en un enorme uso clínico, incluidas las enfermedades oncológicas y no oncológicas potencialmente fotografiadas por FAPI-PET [269], también hay varias limitaciones inherentes que deben tenerse en cuenta. Los CAF son intrínsecamente heterogéneos en términos de origen, fenotipo y función, e impactan la cantidad de expresión de FAP. La heterogeneidad de la expresión de FAP, especialmente en condiciones no oncológicas puede conducir a hallazgos falsos positivos, como se informa en numerosos estudios e informes de casos. La mayoría de los falsos positivos están asociados con focos fibrosos o escleróticos, incluida la lesión post-radiación o la formación de cicatrices, causando la activación de fibroblastos inactivos.
Algunos investigadores sugieren que el uso de exploraciones estáticas retardadas es útil para la diferenciación de la inflamación de la malignidad, por ejemplo, en el páncreas [270]. También debe tenerse en cuenta que no siempre está disponible una histología de referencia y la correlación entre la acumulación de ligando de FAP con el grado de diferenciación tumoral todavía no está suficientemente aclarada.
Los estudios clínicos bien diseñados en grandes cohortes de pacientes, así como la dilucidación histopatológica exhaustiva del mecanismo subyacente, son la clave para establecer esta modalidad de imagen prometedora en la rutina clínica. Actualmente, se están llevando a cabo múltiples estudios de fase II, con la perspectiva de futuro cercano de los estudios de fase III, de modo que el uso clínico de FAPI se desarrollará de manera sostenible.
[68Ga]Ga-FAPI-04
[68Ga]Ga-FAPI-74
[18F]Ga-FAPI-74
10.9.1 Visión general
Este capítulo se ocupa del inhibidor de la proteína de activación de fibroblastos (FAPI), un radioligando basado en quinolina introducido en 2018 con el potencial de un amplio uso teranóstico en oncología clínica e incluso más allá. La formación de imágenes se basa en el direccionamiento de FAP, que es la serina proteasa transmembrana de tipo II, sobreexpresada en la superficie de los fibroblastos asociados a tumores (CAF). Dado que los CAF se encuentran en el estroma tumoral de muchos tumores epiteliales, mientras que los fibroblastos en estado no activo no expresan FAP, FAPI-PET es capaz de visualizar múltiples entidades tumorales con una alta relación diana-fondo. Debido a la independencia del metabolismo de la glucosa, el ayuno no es necesario para FAPI-PET, que proporciona una gran ventaja clínica en comparación con FDG-PET. Además, al unir emisores terapéuticos al quelante de DOTA, el ligando está disponible para uso terapéutico. Los ligandos de FAP también visualizan procesos benignos, tales como la cicatrización de heridas, procesos fibróticos o inflamatorios. En este sentido, el rendimiento diagnóstico del trazador necesita una validación adicional.
10.9.2 Mecanismos de orientación
La molécula diana del ligando de FAP es la proteína de activación de fibroblastos α (FAPα), una proteína de 97 kDa con 760 aminoácidos que tienen grandes similitudes estructurales con DPPIV. FAP es una serina proteasa transmembrana de tipo II con actividad exo- y endopeptidasa con la capacidad de escindir una cadena peptídica en el sitio post-prolina. La unión del ligando a FAP conduce a una activación catalítica de la molécula para formar un homodímero (FAPα/FAPα) o heterodímero (FAP/FAPβ), seguido de una rápida internalización del complejo ligando-FAP [246]. El principal sitio de expresión de FAP es la membrana celular de los fibroblastos activados (CAF) en el entorno de las células tumorales (estroma tumoral). Las células corporales adultas sanas, sin embargo, no expresan FAP, con algunas excepciones (por ejemplo, células madre mesenquimales en la médula ósea). Por lo tanto, la formación de imágenes FAP sirve como imágenes específicas de tumor y al mismo tiempo “pantumorales”, que, entre otras cosas, visualiza los tumores epiteliales en gran medida independientemente de las entidades tumorales y los procesos metabólicos. También se sabe que las células tumorales individuales de entidades tumorales seleccionadas expresan FAP (pancreático, ovario, cáncer de mama, sarcoma) [247].
10.9.3 Indicación oncológica
Los tumores epiteliales con reacciones desmoplásicas más fuertes, como el carcinoma de mama, pancreático o de colon, están asociados con una alta expresión de FAP [248]. Numerosos estudios han demostrado una mayor acumulación de trazadores de FAPI en el cáncer gástrico, pancreático, colorrectal, pulmonar o hepático/de conducto biliar, mientras que el linfoma o el mieloma múltiple muestran una baja acumulación de trazador [249]. La absorción de trazadores variables se ha observado, por ejemplo, en el sarcoma, que parece depender del tipo histológico, que necesita una validación adicional [250]. En los cánceres ginecológicos, por ejemplo, cáncer de ovario o de mama, la captación fisiológica del trazador podría comprometer el contraste de la imagen [251]. En general, especialmente en aquellos tumores para los que FDG-PET no es una herramienta de diagnóstico principalmente adecuada, FAPI-PET podría proporcionar una alternativa fiable. Múltiples estudios han demostrado que FAPI-PET muestra una mayor sensibilidad en la detección de lesiones pequeñas en áreas ávidas de FDG, como el cerebro, el hígado, el tracto gastrointestinal o las regiones de la cabeza y el cuello, lo que conduce a una delineación superior del tumor [252].
En comparación con las modalidades de formación de imágenes radiológicas tales como TC o MRI, FAPI-PET a menudo conduce a una clara demarcación de las lesiones tumorales, lo que es particularmente ventajoso para identificar lesiones más pequeñas. Para los tumores en el tracto gastrointestinal inferior, se detectaron más lesiones metastásicas por FAPI-PET/MRI, lo que condujo a un cambio en el estadio TNM y un cambio consecutivo en la estrategia de tratamiento oncológico o radiooncológico en la mayoría de los pacientes [253]. En el carcinoma hepatocelular, se ha demostrado una alta sensibilidad de FAPI-PET, así como modalidades de imágenes radiológicas, especialmente MRI (sensibilidad: CT con contraste mejorado 96%, MRI 100%, FAPI-PET 96%, FDG-PET 65%), lo que sugiere un potencial de fuerte calidad de diagnóstico de la imagen híbrida en términos de FAPI-PET/MRI [254].
Las comparaciones específicas de la TC y la resonancia magnética se han realizado principalmente en el contexto de la planificación de la radioterapia [255]. Se ha demostrado que FAPI-PET/CT condujo a una mejor delineación del tumor en comparación con la correspondiente formación de imágenes radiológicas solitarias (MRI o CT) con determinaciones de volumen tumoral superiores resultantes.
10.9.4 Exposición a la radiación
El estudio dosimétrico inicial reveló la dosis efectiva de 1,6 mSv/100 MBq para [68Ga]Ga-FAPI-04, que por lo tanto es comparable a otros trazadores de PET tales como [18F]F-FDG (2 mSv/100 MBq o inferior) o [68Ga]Ga-DOTA-TOC o -DOTA-TATE (2,1 mSv/100 MBq) [256]. El ligando quelante de NOTA FAPI-74, que permite el radiomarcaje tanto de Ga-68 como de F-18, reveló también un valor dosimétrico favorable de 1,6 mSv/100 MBq ([68Ga]Ga-FAPI-74) y 1,4 mSv/100 MBq ([18F]F-FAPI-74), respectivamente [257]. Todos los compuestos mencionados [68Ga]Ga-FAPI se han caracterizado en términos de acumulación de trazador estable y eliminación renal rápida, lo que conduce a una menor exposición a la radiación[256,257].
10.9.5 Uso potencial más allá de la oncología
Además de las indicaciones ya mencionadas, que aún necesitan ser validadas por extensos estudios con pacientes, hay una serie de afecciones benignas en las que la FAPI-PET se puede usar como una nueva herramienta de diagnóstico; la acumulación de trazador de FAP se ha encontrado en la fibrosis orgánica, como la fibrosis pulmonar [261], en las enfermedades isquémicas de miocardio [262], artritis reumatoide [263], enfermedad de Crohn [264] o IgG4 En las enfermedades mencionadas, la alteración del tejido fibrótico condujo a la correspondiente aumento de la captación del trazador como sustituto de la formación de imágenes. Este hecho abre la posibilidad de utilizar imágenes de FAP para evaluar los procesos dinámicos de la enfermedad en tales enfermedades de forma no invasiva. En las entidades de la enfermedad seleccionadas, los sustitutos obtenidos de FAPI-PET parecen tener una importancia pronóstica potencial. En la isquemia cardíaca, por ejemplo, la región positiva para FAP en el miocardio post-isquémico fue mayor que el área de infarto detectada por la resonancia magnética cardíaca o SPECT. Estas áreas incluyen tejido viable en la zona fronteriza y, por lo tanto, el volumen de lesión estimado por FAPI-PET podría proporcionar valores predictivos después del infarto agudo de miocardio [262]. En pacientes con fibrosis pulmonar sistémica asociada a la esclerosis, la captación de FAPI al inicio del estudio se asoció con la enfermedad progresiva [263]. Una estrecha relación entre los procesos inflamatorios y fibróticos, sin embargo, podría comprometer la precisión diagnóstica en la diferenciación de ambas condiciones de la enfermedad, lo que necesita una evaluación adicional.
10.9.7 Reto futuro
Si bien nos hemos centrado en un enorme uso clínico, incluidas las enfermedades oncológicas y no oncológicas potencialmente fotografiadas por FAPI-PET [269], también hay varias limitaciones inherentes que deben tenerse en cuenta. Los CAF son intrínsecamente heterogéneos en términos de origen, fenotipo y función, e impactan la cantidad de expresión de FAP. La heterogeneidad de la expresión de FAP, especialmente en condiciones no oncológicas puede conducir a hallazgos falsos positivos, como se informa en numerosos estudios e informes de casos. La mayoría de los falsos positivos están asociados con focos fibrosos o escleróticos, incluida la lesión post-radiación o la formación de cicatrices, causando la activación de fibroblastos inactivos.
Algunos investigadores sugieren que el uso de exploraciones estáticas retardadas es útil para la diferenciación de la inflamación de la malignidad, por ejemplo, en el páncreas [270]. También debe tenerse en cuenta que no siempre está disponible una histología de referencia y la correlación entre la acumulación de ligando de FAP con el grado de diferenciación tumoral todavía no está suficientemente aclarada.
Los estudios clínicos bien diseñados en grandes cohortes de pacientes, así como la dilucidación histopatológica exhaustiva del mecanismo subyacente, son la clave para establecer esta modalidad de imagen prometedora en la rutina clínica. Actualmente, se están llevando a cabo múltiples estudios de fase II, con la perspectiva de futuro cercano de los estudios de fase III, de modo que el uso clínico de FAPI se desarrollará de manera sostenible.
10.11.1 Radiofármaco
Na 124 I
Núclido: Yodo-124
10.11.2 Mecanismo de la biología de la absorción/fármaco.
La absorción de yoduro por las células tiroideas es el resultado del transporte activo mediado por el simportador de yoduro de sodio (NIS). El yoduro se transloca en el coloide, se oxida y luego se combina con los residuos de tirosina de la tiroglobulina. Dicha reacción es estimulada por los niveles de tirotropina. El yoduro también es absorbido por otros tejidos (por ejemplo, glándula salival) pero su organización no es posible. Por lo tanto, no hay retención prolongada de yodo fuera de la glándula tiroides o metástasis DTC. Los riñones son la vía principal para la eliminación del yodo y la excreción renal es rápida en las primeras horas, alcanzando una meseta dentro de las 24 a 48 horas. Tal aclaramiento no está influenciado por la ingesta de yodo, sino por los niveles endógenos de TSH.
10.11.3 Indicación:
Cáncer de tiroides diferenciado (DTC)
Persistencia/recaída sospechosa de DTC en la base de los niveles de tiroglobulina en pacientes ya tratados con tiroidectomía y terapia con yodo radiactivo (RAI).
Identificación de pacientes con DTC susceptibles de segunda IA
Estudios preterapéuticos dosimétricos (es decir, antes de 131 I)
10.11.4 Indicaciones de Contra
Embarazo y lactancia.
Contraindicaciones relativas: ausencia de estimulación con TSH (es decir, contaminación exógena o endógena) y yodo (por ejemplo, fármacos que contienen alta concentración de yodo, como Amiodarona, o material de contraste basado en yodo para investigaciones radiológicas).
No se reportan reacciones adversas en la literatura. En general, el perfil de seguridad de 124 I es muy bueno y no se ha identificado ninguna preocupación de seguridad que requiera actividades adicionales de minimización de riesgos.
10.11.5 Administración:
Actividad para administrar: 20-185 MBq oral o intravenosa
10.11.6 Selección de pacientes
Diagnóstico: pacientes con persistencia/recaída sospechosa de DTC.
Propósito dosimétrico: pacientes susceptibles de IA con intención curativa en la que está indicado el estudio dosimétrico (por ejemplo, pacientes pediátricos, adultos jóvenes, pacientes con múltiples tratados).
10.11.7 Procedimiento
Dado que 124 I tiene un papel diagnóstico y dosimétrico, los pacientes tienen que estar en la misma condición clínica que se espera antes de la administración de 131 I. Por lo tanto, la condición de hipotiroidismo, después de la retirada de la hormona tiroidea (THW) durante 3-4 semanas (nivel de TSH de al menos 30 mUI/L) y 4 semanas de dieta hipoyodica [310]. Sin embargo, la estimulación con NIS mediante el uso de rhTSH es una alternativa importante e fiable. La contaminación con yodo debe ser revisada mediante pruebas de orina. Durante THW, los pacientes pueden experimentar síntomas hipotiroideos como fatiga, apatía, depresión y trastornos de concentración. La hidratación adicional y la micción oportuna se recomiendan ampliamente después de la inyección para facilitar la eliminación del trazador residual y para disminuir la dosis a la pared de la vejiga. Cualquier medicamento que el paciente esté tomando tiene que ser reportado al médico de medicina nuclear, con el fin de discutir su posible suspensión temporal.
Las actividades relativamente bajas de 20-74 MBq (hasta 185 MBq) se utilizan con fines de diagnóstico. La vía de administración preferida de 124 I es oral. No se espera la seguridad de los problemas de eficacia, ya que las dosis aplicadas están en el rango de nanogramos.
El cuerpo completo 124 I-PET/CT se puede adquirir usando un protocolo de 5 puntos (4, 24, 48, 72 y 96 h después de la administración de 124 I) que es ciertamente el más preciso entre los enfoques investigados. Sin embargo, el enfoque adaptado de 24-96 h que utiliza 2 puntos es un protocolo de dosimetría óptimo cuando la carga de trabajo clínica es particularmente pesada, lo que reduce las demandas logísticas y de tiempo para los pacientes [311].
10.11.8 Dosimetría y dosis efectiva.
El objetivo de la dosimetría individualizada de 124 I-PET/CT es administrar amplias dosis de radiación para destruir los focos DTC, sin exceder las dosis seguras en todo el cuerpo, particularmente la médula ósea y los pulmones, que son los principales órganos en riesgo en este artículo clínico.
Los resultados estadísticos destacaron que la cinética sanguínea preterapéutica derivada de las actividades de diagnóstico 124I proporciona una estimación fiable de la cinética de sangre intraterapéutica 131 I en pacientes que reciben actividades de terapia en gran medida altas, mostrando su potencial para la planificación del tratamiento con yodo radioeléctrico [312,313].
La dosimetría de lesiones de tiroides se puede realizar fácilmente mediante la adquisición de 124 imágenes I-PET/CT en diferentes momentos. Las dosis más bajas capaces de proporcionar efectos terapéuticos son 300 Gy y 80-100 Gy para el remanente de la tiroides y las metástasis de DTC, respectivamente [314–318].
La dosis efectiva de 124 yoduro I por actividad administrada es de 0.095 mSv/MBq con una absorción de tiroides de 0% y aumenta a 1,5 mSv/MBq con una absorción de tiroides del 35% [319]. Por lo tanto, la dosis efectiva es igual a 7,0 mSv para una actividad administrada de 74 MBq, que es comparable a la de otras exploraciones de medicina nuclear de rutina [319].
Advertencia:
“Dosis efectiva” es una cantidad de protección que proporciona un valor de dosis relacionado con la probabilidad de daño a la salud de una persona adulta de referencia debido a los efectos estocásticos de la exposición a dosis bajas de radiación ionizante. No debe utilizarse para cuantificar el riesgo de radiación de un solo individuo asociado con un examen de medicina nuclear en particular. Se utiliza para caracterizar un determinado examen en comparación con las alternativas, pero se debe enfatizar que si se evalúa el riesgo real para una determinada población de pacientes, es obligatorio aplicar factores de riesgo (por mSv) que sean apropiados para el género, la distribución de la edad y el estado de la enfermedad de esa población.
10.11.9 Eficacia
Si los niveles séricos de Tg sugieren persistencia/recurrencia de la enfermedad después del tratamiento inicial (es decir, Tg suprimida > 5 ng/ml) [310]. y los principales procedimientos de diagnóstico, tales como la ecografía del cuello, el diagnóstico 131 I-WBS/ 123 I-WBS y 18 F-FDG-PET/CT son incapaces de identificar la enfermedad estructural susceptible de terapia dirigida (ablación quirúrgica, térmica o radioterapia de haz externo) Sin embargo, este enfoque falla en más del 50% de los pacientes [320]. En este sentido, se requieren biomarcadores de imágenes capaces de predecir qué patentes responderán a otras terapias de RAI, con el fin de ahorrar al paciente cualquier exposición infructuosa adicional. Esto es particularmente importante en pacientes pediátricos.
Los principales objetivos de 124 I-PET/CT son identificar localizaciones de DTC ávidas de yodo con alta sensibilidad [321.322], con una baja exposición a la radiación de los pacientes y realizar una dosimetría personalizada. Tal técnica clínica, junto con las prácticas de diagnóstico de rutina, por un lado podría mejorar la estadificación o la re-estadificación de DTC de los pacientes y en el otro lado podría permitir a los médicos de medicina nuclear seleccionar a aquellos que realmente se beneficiarán de la IRA [323].
En aplicaciones clínicas, la dosimetría de preterapia 124 I-PET puede dar como resultado una alteración significativa en el procedimiento terapéutico en comparación con la terapia estándar usando actividades terapéuticas fijas. En este contexto, 124 dosimetría I-PET es un procedimiento útil especialmente en DTC avanzado, y permite la administración de actividades de radioyodo más seguras y efectivas, así como intervenciones multimodales anteriores en comparación con los protocolos empíricos estándar [324].
10.11.10 Criterios de interpretación
En la revisión general, se debe prestar atención a la cama tiroidea, los compartimentos de los ganglios linfáticos centrales y laterales, los pulmones y los huesos. Cada absorción focal de yodo debe ser tan positiva si el enfoque se encuentra fuera de la cama tiroidea. Sin embargo, se debe reconocer cualquier sitio de absorción fisiológica (por ejemplo, glándulas salivales, esófago, estómago e intestino). Los focos positivos para el yodo dentro del lecho tiroideo deben considerarse remanentes de la tiroides hasta que se demuestre lo contrario [322].
Na 124 I
Núclido: Yodo-124
10.11.2 Mecanismo de la biología de la absorción/fármaco.
La absorción de yoduro por las células tiroideas es el resultado del transporte activo mediado por el simportador de yoduro de sodio (NIS). El yoduro se transloca en el coloide, se oxida y luego se combina con los residuos de tirosina de la tiroglobulina. Dicha reacción es estimulada por los niveles de tirotropina. El yoduro también es absorbido por otros tejidos (por ejemplo, glándula salival) pero su organización no es posible. Por lo tanto, no hay retención prolongada de yodo fuera de la glándula tiroides o metástasis DTC. Los riñones son la vía principal para la eliminación del yodo y la excreción renal es rápida en las primeras horas, alcanzando una meseta dentro de las 24 a 48 horas. Tal aclaramiento no está influenciado por la ingesta de yodo, sino por los niveles endógenos de TSH.
10.11.3 Indicación:
Cáncer de tiroides diferenciado (DTC)
Persistencia/recaída sospechosa de DTC en la base de los niveles de tiroglobulina en pacientes ya tratados con tiroidectomía y terapia con yodo radiactivo (RAI).
Identificación de pacientes con DTC susceptibles de segunda IA
Estudios preterapéuticos dosimétricos (es decir, antes de 131 I)
10.11.4 Indicaciones de Contra
Embarazo y lactancia.
Contraindicaciones relativas: ausencia de estimulación con TSH (es decir, contaminación exógena o endógena) y yodo (por ejemplo, fármacos que contienen alta concentración de yodo, como Amiodarona, o material de contraste basado en yodo para investigaciones radiológicas).
No se reportan reacciones adversas en la literatura. En general, el perfil de seguridad de 124 I es muy bueno y no se ha identificado ninguna preocupación de seguridad que requiera actividades adicionales de minimización de riesgos.
10.11.5 Administración:
Actividad para administrar: 20-185 MBq oral o intravenosa
10.11.6 Selección de pacientes
Diagnóstico: pacientes con persistencia/recaída sospechosa de DTC.
Propósito dosimétrico: pacientes susceptibles de IA con intención curativa en la que está indicado el estudio dosimétrico (por ejemplo, pacientes pediátricos, adultos jóvenes, pacientes con múltiples tratados).
10.11.7 Procedimiento
Dado que 124 I tiene un papel diagnóstico y dosimétrico, los pacientes tienen que estar en la misma condición clínica que se espera antes de la administración de 131 I. Por lo tanto, la condición de hipotiroidismo, después de la retirada de la hormona tiroidea (THW) durante 3-4 semanas (nivel de TSH de al menos 30 mUI/L) y 4 semanas de dieta hipoyodica [310]. Sin embargo, la estimulación con NIS mediante el uso de rhTSH es una alternativa importante e fiable. La contaminación con yodo debe ser revisada mediante pruebas de orina. Durante THW, los pacientes pueden experimentar síntomas hipotiroideos como fatiga, apatía, depresión y trastornos de concentración. La hidratación adicional y la micción oportuna se recomiendan ampliamente después de la inyección para facilitar la eliminación del trazador residual y para disminuir la dosis a la pared de la vejiga. Cualquier medicamento que el paciente esté tomando tiene que ser reportado al médico de medicina nuclear, con el fin de discutir su posible suspensión temporal.
Las actividades relativamente bajas de 20-74 MBq (hasta 185 MBq) se utilizan con fines de diagnóstico. La vía de administración preferida de 124 I es oral. No se espera la seguridad de los problemas de eficacia, ya que las dosis aplicadas están en el rango de nanogramos.
El cuerpo completo 124 I-PET/CT se puede adquirir usando un protocolo de 5 puntos (4, 24, 48, 72 y 96 h después de la administración de 124 I) que es ciertamente el más preciso entre los enfoques investigados. Sin embargo, el enfoque adaptado de 24-96 h que utiliza 2 puntos es un protocolo de dosimetría óptimo cuando la carga de trabajo clínica es particularmente pesada, lo que reduce las demandas logísticas y de tiempo para los pacientes [311].
10.11.8 Dosimetría y dosis efectiva.
El objetivo de la dosimetría individualizada de 124 I-PET/CT es administrar amplias dosis de radiación para destruir los focos DTC, sin exceder las dosis seguras en todo el cuerpo, particularmente la médula ósea y los pulmones, que son los principales órganos en riesgo en este artículo clínico.
Los resultados estadísticos destacaron que la cinética sanguínea preterapéutica derivada de las actividades de diagnóstico 124I proporciona una estimación fiable de la cinética de sangre intraterapéutica 131 I en pacientes que reciben actividades de terapia en gran medida altas, mostrando su potencial para la planificación del tratamiento con yodo radioeléctrico [312,313].
La dosimetría de lesiones de tiroides se puede realizar fácilmente mediante la adquisición de 124 imágenes I-PET/CT en diferentes momentos. Las dosis más bajas capaces de proporcionar efectos terapéuticos son 300 Gy y 80-100 Gy para el remanente de la tiroides y las metástasis de DTC, respectivamente [314–318].
La dosis efectiva de 124 yoduro I por actividad administrada es de 0.095 mSv/MBq con una absorción de tiroides de 0% y aumenta a 1,5 mSv/MBq con una absorción de tiroides del 35% [319]. Por lo tanto, la dosis efectiva es igual a 7,0 mSv para una actividad administrada de 74 MBq, que es comparable a la de otras exploraciones de medicina nuclear de rutina [319].
Advertencia:
“Dosis efectiva” es una cantidad de protección que proporciona un valor de dosis relacionado con la probabilidad de daño a la salud de una persona adulta de referencia debido a los efectos estocásticos de la exposición a dosis bajas de radiación ionizante. No debe utilizarse para cuantificar el riesgo de radiación de un solo individuo asociado con un examen de medicina nuclear en particular. Se utiliza para caracterizar un determinado examen en comparación con las alternativas, pero se debe enfatizar que si se evalúa el riesgo real para una determinada población de pacientes, es obligatorio aplicar factores de riesgo (por mSv) que sean apropiados para el género, la distribución de la edad y el estado de la enfermedad de esa población.
10.11.9 Eficacia
Si los niveles séricos de Tg sugieren persistencia/recurrencia de la enfermedad después del tratamiento inicial (es decir, Tg suprimida > 5 ng/ml) [310]. y los principales procedimientos de diagnóstico, tales como la ecografía del cuello, el diagnóstico 131 I-WBS/ 123 I-WBS y 18 F-FDG-PET/CT son incapaces de identificar la enfermedad estructural susceptible de terapia dirigida (ablación quirúrgica, térmica o radioterapia de haz externo) Sin embargo, este enfoque falla en más del 50% de los pacientes [320]. En este sentido, se requieren biomarcadores de imágenes capaces de predecir qué patentes responderán a otras terapias de RAI, con el fin de ahorrar al paciente cualquier exposición infructuosa adicional. Esto es particularmente importante en pacientes pediátricos.
Los principales objetivos de 124 I-PET/CT son identificar localizaciones de DTC ávidas de yodo con alta sensibilidad [321.322], con una baja exposición a la radiación de los pacientes y realizar una dosimetría personalizada. Tal técnica clínica, junto con las prácticas de diagnóstico de rutina, por un lado podría mejorar la estadificación o la re-estadificación de DTC de los pacientes y en el otro lado podría permitir a los médicos de medicina nuclear seleccionar a aquellos que realmente se beneficiarán de la IRA [323].
En aplicaciones clínicas, la dosimetría de preterapia 124 I-PET puede dar como resultado una alteración significativa en el procedimiento terapéutico en comparación con la terapia estándar usando actividades terapéuticas fijas. En este contexto, 124 dosimetría I-PET es un procedimiento útil especialmente en DTC avanzado, y permite la administración de actividades de radioyodo más seguras y efectivas, así como intervenciones multimodales anteriores en comparación con los protocolos empíricos estándar [324].
10.11.10 Criterios de interpretación
En la revisión general, se debe prestar atención a la cama tiroidea, los compartimentos de los ganglios linfáticos centrales y laterales, los pulmones y los huesos. Cada absorción focal de yodo debe ser tan positiva si el enfoque se encuentra fuera de la cama tiroidea. Sin embargo, se debe reconocer cualquier sitio de absorción fisiológica (por ejemplo, glándulas salivales, esófago, estómago e intestino). Los focos positivos para el yodo dentro del lecho tiroideo deben considerarse remanentes de la tiroides hasta que se demuestre lo contrario [322].
Radiofarmacéutico
10.12.1 [68Ga]Ga Lys40(NODAGA-68Ga)NH2-exendina-4
10.12.2 Mecanismo de absorción / biología del trazador
El 26 de junio de 2020, la Comisión Europea concedió la designación de huérfano EU/3/20/2295 a Stichting Katholieke Universiteit, Países Bajos, para Lys40(NODAGA-68Ga)NH2-exendina-4 para el diagnóstico de insulinoma [325]. Dado que aproximadamente un tercio de los insulinomas no expresan receptores de somatostatina (SST) [326], se exploraron radiofármacos específicos de diana alternativos: la exendina-4 se ha usado para la obtención de imágenes funcionales de insulinoma benigno con PET y SPECT y se une selectivamente a GLP-1R (péptido similar al glucagón) en células pancreáticas [327].
10.12.3 Indicaciones
Los insulinomas son las neoplasias neuroendocrinas más comunes del páncreas (incidencia de 1 a 4 casos por millón de personas por año), a veces como parte de MEN1 (neoplasia endocrina múltiple) [328,329]. Aproximadamente 0,3 de cada 10.000 personas son diagnosticadas con insulinoma en la Unión Europea (UE) [325]. Los insulinomas benignos representan la gran mayoría (el enfoque quirúrgico preferencial es la preservación del páncreas: la enucleación o la resección), mientras que se estima que los insulinomas malignos representan aproximadamente el 6% de todos los insulinomas [330]. Los síntomas clínicos son altamente heterogéneos en la presentación: desde episodios de hipoglucemia hasta síntomas inducidos por hipoglucemia difíciles de controlar.
La localización preoperatoria precisa es esencial para determinar la relación anatómica con estructuras importantes como el conducto pancreático o la sangre. El tamaño de la lesión pequeña (menos de 1 cm en aproximadamente la mitad de los casos) representa un desafío para la obtención de imágenes [326.331-333]: la TC y la resonancia magnética alcanzan actualmente sensibilidades de hasta el 70% y el 90%, respectivamente [331]. La indicación para la exendina [Ga]Ga-NODAGA es la obtención de imágenes de insulinoma benigno que expresa GLP1 (especialmente a nivel preoperatorio).
Contraindicaciones
Embarazo (sospechoso o confirmado)
La lactancia materna (contraindicación relativa): si se considera necesaria la administración radiofarmacéutica, la lactancia materna debe interrumpirse durante aproximadamente 4 horas y puede reiniciarse cuando la dosis de radiación al niño sería inferior a 1 mSv.
10.12. 4 Rendimientos clínicos
La heterogeneidad del radionúclido y el quelante utilizados, la tecnología utilizada para la obtención de imágenes y la pequeña cohorte de pacientes dificultan la obtención de datos definitivos sobre la precisión. Sin embargo, aunque los datos preliminares limitados son alentadores con respecto a las ventajas de la exendina-4 PET/CT en comparación con las modalidades de formación de imágenes estándar para la obtención de imágenes de insulinoma que expresa GLP1. Un informe muy reciente [334] indicó la superioridad de la exendina PET/TC en comparación con todas las modalidades de imagen de rutina actuales para la localización preoperatoria de insulinomas benignos en una cohorte de 69 pacientes con hipoglucemia hiperinsulinémica endógena adulta probada bioquímicamente: la precisión de la exendina PET/TC (94,4%; IC 95%, 84,6%–98,8%) fue mayor que la de SST PET/CT (64,8%;
10.12.5 Actividades para administrar
Según los datos de la literatura, se recomienda una inyección intravenosa lenta de 82,4 ± 14,9 MBq (intervalo 43–106 MBq) 68 Ga-DOTA-exendina-4 [335] y monitorización de la glucosa en sangre (se tomaron muestras 2, 5, 15, 30, 60, 120 y 180 minutos después de la inyección).
10.12.6 Exposición a la radiación
La dosis efectiva total media para adultos fue muy baja (0,71 ± 0,07 mSv para una actividad inyectada estándar de 100 MBq) [336]. El órgano con la dosis absorbida más alta fue el riñón (47,3 ± 10,2 mGy/100 MBq). La dosis efectiva estimada fue de 2,32 ± 0,32 mSv para una actividad inyectada de 20 MBq en recién nacidos. Esta dosis disminuyó a 0,77 ± 0,11 mSv/20 MBq para niños de 1 año y 0,59 ± 0,05 mSv para una actividad inyectada de 30 MBq en niños de 5 años.
10.12.7 Criterios de interpretación/caídas mayores
La absorción fuera de los sitios fisiológicos de biodistribución se considera patológica. Distribución fisiológica con absorción moderada en las glándulas salivales, captación difusa en el páncreas y excreción de radiotrazador renal a través de los riñones con posterior acumulación en la vejiga [337].
Falso positivo: nesidioblastosis, captación/hiperplasia fisiológica de la glándula de Brunner, superposición de insulinoma con los riñones.
Falso negativo: pequeñas lesiones (<1cm), baja expresión objetivo.
10.12.8 Métodos
Adquisición de imágenes después de 30-60 minutos después de la inyección; Típicamente 10 minutos por posición de la cama sobre el abdomen en imágenes enfocadas. Para una cobertura de cuerpo entero o más grande, se pueden usar posiciones de cama adicionales con duraciones más cortas [413].
10.12.1 [68Ga]Ga Lys40(NODAGA-68Ga)NH2-exendina-4
10.12.2 Mecanismo de absorción / biología del trazador
El 26 de junio de 2020, la Comisión Europea concedió la designación de huérfano EU/3/20/2295 a Stichting Katholieke Universiteit, Países Bajos, para Lys40(NODAGA-68Ga)NH2-exendina-4 para el diagnóstico de insulinoma [325]. Dado que aproximadamente un tercio de los insulinomas no expresan receptores de somatostatina (SST) [326], se exploraron radiofármacos específicos de diana alternativos: la exendina-4 se ha usado para la obtención de imágenes funcionales de insulinoma benigno con PET y SPECT y se une selectivamente a GLP-1R (péptido similar al glucagón) en células pancreáticas [327].
10.12.3 Indicaciones
Los insulinomas son las neoplasias neuroendocrinas más comunes del páncreas (incidencia de 1 a 4 casos por millón de personas por año), a veces como parte de MEN1 (neoplasia endocrina múltiple) [328,329]. Aproximadamente 0,3 de cada 10.000 personas son diagnosticadas con insulinoma en la Unión Europea (UE) [325]. Los insulinomas benignos representan la gran mayoría (el enfoque quirúrgico preferencial es la preservación del páncreas: la enucleación o la resección), mientras que se estima que los insulinomas malignos representan aproximadamente el 6% de todos los insulinomas [330]. Los síntomas clínicos son altamente heterogéneos en la presentación: desde episodios de hipoglucemia hasta síntomas inducidos por hipoglucemia difíciles de controlar.
La localización preoperatoria precisa es esencial para determinar la relación anatómica con estructuras importantes como el conducto pancreático o la sangre. El tamaño de la lesión pequeña (menos de 1 cm en aproximadamente la mitad de los casos) representa un desafío para la obtención de imágenes [326.331-333]: la TC y la resonancia magnética alcanzan actualmente sensibilidades de hasta el 70% y el 90%, respectivamente [331]. La indicación para la exendina [Ga]Ga-NODAGA es la obtención de imágenes de insulinoma benigno que expresa GLP1 (especialmente a nivel preoperatorio).
Contraindicaciones
Embarazo (sospechoso o confirmado)
La lactancia materna (contraindicación relativa): si se considera necesaria la administración radiofarmacéutica, la lactancia materna debe interrumpirse durante aproximadamente 4 horas y puede reiniciarse cuando la dosis de radiación al niño sería inferior a 1 mSv.
10.12. 4 Rendimientos clínicos
La heterogeneidad del radionúclido y el quelante utilizados, la tecnología utilizada para la obtención de imágenes y la pequeña cohorte de pacientes dificultan la obtención de datos definitivos sobre la precisión. Sin embargo, aunque los datos preliminares limitados son alentadores con respecto a las ventajas de la exendina-4 PET/CT en comparación con las modalidades de formación de imágenes estándar para la obtención de imágenes de insulinoma que expresa GLP1. Un informe muy reciente [334] indicó la superioridad de la exendina PET/TC en comparación con todas las modalidades de imagen de rutina actuales para la localización preoperatoria de insulinomas benignos en una cohorte de 69 pacientes con hipoglucemia hiperinsulinémica endógena adulta probada bioquímicamente: la precisión de la exendina PET/TC (94,4%; IC 95%, 84,6%–98,8%) fue mayor que la de SST PET/CT (64,8%;
10.12.5 Actividades para administrar
Según los datos de la literatura, se recomienda una inyección intravenosa lenta de 82,4 ± 14,9 MBq (intervalo 43–106 MBq) 68 Ga-DOTA-exendina-4 [335] y monitorización de la glucosa en sangre (se tomaron muestras 2, 5, 15, 30, 60, 120 y 180 minutos después de la inyección).
10.12.6 Exposición a la radiación
La dosis efectiva total media para adultos fue muy baja (0,71 ± 0,07 mSv para una actividad inyectada estándar de 100 MBq) [336]. El órgano con la dosis absorbida más alta fue el riñón (47,3 ± 10,2 mGy/100 MBq). La dosis efectiva estimada fue de 2,32 ± 0,32 mSv para una actividad inyectada de 20 MBq en recién nacidos. Esta dosis disminuyó a 0,77 ± 0,11 mSv/20 MBq para niños de 1 año y 0,59 ± 0,05 mSv para una actividad inyectada de 30 MBq en niños de 5 años.
10.12.7 Criterios de interpretación/caídas mayores
La absorción fuera de los sitios fisiológicos de biodistribución se considera patológica. Distribución fisiológica con absorción moderada en las glándulas salivales, captación difusa en el páncreas y excreción de radiotrazador renal a través de los riñones con posterior acumulación en la vejiga [337].
Falso positivo: nesidioblastosis, captación/hiperplasia fisiológica de la glándula de Brunner, superposición de insulinoma con los riñones.
Falso negativo: pequeñas lesiones (<1cm), baja expresión objetivo.
10.12.8 Métodos
Adquisición de imágenes después de 30-60 minutos después de la inyección; Típicamente 10 minutos por posición de la cama sobre el abdomen en imágenes enfocadas. Para una cobertura de cuerpo entero o más grande, se pueden usar posiciones de cama adicionales con duraciones más cortas [413].
[68 Ga]Ga-PentixaPara
10.13.2 Mecanismo De Dirigición
[68 Ga]Ga-PentixaFor es un antagonista de pentapéptido cíclico radiomarcado que se une selectivamente al receptor de quimiocina C-X-C 4 (CXCR4), un receptor acoplado a la proteína G sobreexpresado en diversas neoplasias malignas y afecciones inflamatorias [338]. Se expresa altamente en diversos subconjuntos de células inmunitarias, incluyendo macrófagos y células T [339]. CXCR4 también desempeña un papel fundamental en la migración celular, la progresión tumoral y la metástasis [340].
10.13.3 Indicaciones
Malignidades Hematológicas
[68 Ga]Ga-PentixaFor Las imágenes de PET han demostrado utilidad en varios trastornos linfoproliferativos (LPD) [341], incluyendo mieloma múltiple (MM) [342-345], linfoma de células del manto (MCL) [346], linfoma de zona marginal (MZL) [347-349] La macroglobulineemia de Waldenström (WM) [350, 351],
Tumores Sólidos
En los tumores sólidos, [68 Ga]Ga-PentixaFor ha mostrado una promesa inicial en la obtención de imágenes de carcinoma adrenocortical (ACC) [357–360], gliomas [361,362], carcinoma de células escamosas de cabeza y cuello (HNSCC) [363-365], cáncer de mama [366] y células pequeñas, así como cáncer de pulmón de células no pequeñas (SCLC y NSCLC) [367.368].
Trastornos endocrinos
Para el aldosteronismo primario (PA), particularmente en la subtipificación de adenomas productores de aldosterona (APA), [68 Ga] Ga-PentixaPara PET/CT ofrece una alternativa no invasiva al muestreo de venas suprarrenales (AVS), demostrando alta sensibilidad y especificidad [369–371].
Enfermedades inflamatorias e infecciosas
Debido a su capacidad para visualizar el tráfico de leucocitos, [68 Ga] Ga-PentixaFor La obtención de imágenes por PET también ha encontrado aplicabilidad clínica en la evaluación de afecciones inflamatorias como la aterosclerosis [372-375], el infarto de miocardio [376, 377], la fibrosis pulmonar idiopática [378] y varios tipos de infecciones [379, 380].
10.13.4 Contraindicaciones
Embarazo; la lactancia materna debe interrumpirse de 4 a 12 horas antes de la imagen [381].
10.13.5 Actividad Administrada
La actividad administrada de [68 Ga]Ga-PentixaFor varía dependiendo de la indicación clínica y las características del paciente. Las actividades típicas oscilan entre 1,85 y 4 MBq/kg (100–200 MBq/paciente) [381].
10.13.6 Exposición a la radiación
Las evaluaciones dosimétricas indican que [68 Ga]Ga-PentixaFor tiene un perfil de seguridad favorable. Para una administración estándar de 150 MBq, la dosis efectiva se estima en 2,3 mSv [381]. La pared de la vejiga urinaria recibe la dosis absorbida más alta (12,2 mGy), seguida del bazo (8,1 mGy), los riñones (5,3 mGy) y la pared del corazón (4,0 mGy). Las dosis son más bajas en otros órganos como el hígado (2,7 mGy), los testículos de médula ósea roja (2,1 mGy) (1,7 mGy) y los ovarios (1,9 mGy).
10.13.7 Desempeño clínico
Malignidades Hematológicas
[68 Ga]Ga-PentixaFor PET/CT ha demostrado un excelente rendimiento clínico en trastornos linfoproliferativos por imágenes, donde el CXCR4 se sobreexpresa comúnmente. En el mieloma múltiple, permite la detección de lesiones intra y extramedulares y supera a [18 F] FDG PET/CT en la detección de la afectación de la médula ósea y la enfermedad extramedular, especialmente en casos con baja absorción de FDG [342]. En el linfoma de células del manto, [68 Ga]Ga-PentixaFor PET/MRI ha demostrado una sensibilidad diagnóstica superior (100%) en comparación con [18 F]FDG PET/MRI (75,2%), particularmente para la afectación ganglionar y extraganfalera [346]. Del mismo modo, en el linfoma de la zona marginal, el trazador proporcionó una precisión de estadificación mejorada, lo que con frecuencia condujo a cambios en el manejo clínico [347]. Además, la evidencia clínica preliminar también apoya su aplicación en otras neoplasias de células B y células T, incluyendo linfoma del sistema nervioso central [382-384], LLC [352, 353], leucemia mieloide aguda (AML) [354] y otros linfomas no Hodgkin [356]. En general, [68 Ga]Ga-PentixaFor ofrece una alta visibilidad de la lesión y un contraste favorable de lesión a fondo, apoyando su papel como una alternativa prometedora o complementaria a [18 F]FDG en neoplasias hematológicas seleccionadas.
Tumores Sólidos
[68 Ga]Ga-PentixaPara la obtención de imágenes de PET se ha explorado en una variedad de tumores sólidos donde la expresión de CXCR4 está implicada en la progresión del tumor y la metástasis. Se ha observado absorción en neoplasias malignas tales como carcinoma adrenocortical, gliomas, carcinoma de células escamosas de cabeza y cuello, cáncer de mama y cáncer de pulmón de células pequeñas.
En pacientes con ACC, [68 Ga]Ga-PentixaFor PET/CT visualizó eficazmente tanto los tumores primarios de ACC como los sitios metastásicos, incluidas las recidivas locales y las metástasis peritoneales [359, 360]. La unión al receptor de quimiocinas en la superficie de la célula tumoral se ha demostrado como un predictor independiente para la supervivencia global [359].
Los estudios han demostrado variabilidad en la expresión de CXCR4 entre los nódulos metastásicos, con SUV de PET que se correlacionan bien con la inmunohistoquímica (IHC) y los niveles de ARNm de CXCR4 [357]. Mientras que [68 Ga] Ga-PentixaFor proporciona un buen contraste de tumor a fondo, su TBR es generalmente menor que el de [18 F]FDG en imágenes de ACC [357]. Sin embargo, en algunos casos, [68 Ga]Ga-PentixaFor identificó lesiones metastásicas adicionales no detectadas por [18 F]FDG, pero esto ocurrió en una minoría de pacientes (~9%).
Cabe señalar que en un análisis retrospectivo que incluyó a 30 sujetos con ACC avanzado y metastatizado, el setenta por ciento podría haber sido adecuado para el tratamiento dirigido por CXCR4 [385].
En los gliomas, [68 Ga]Ga-PentixaPara PET/CT ha demostrado una tasa de detección del 93,1% para los gliomas de alto grado, superando a la resonancia magnética convencional en la distinción del tejido tumoral de los cambios inducidos por el tratamiento. Además, [68 Ga]Ga-PentixaFor PET/CT mostró una excelente precisión en la clasificación tumoral, con gliomas de grado IV que mostraron un máximo de SUV significativamente más alto max(mediana 2,85 vs. 1.27 en el grado III) y las relaciones de tumor a fondo (TBR) [361, 362]. Si bien se ha descrito una variación significativa entre y dentro del tumor en la GBM, se ha encontrado una alta expresión de CXCR4 en un subconjunto de núcleos tumorales, lo que potencialmente hace que los pacientes seleccionados sean candidatos para la terapia dirigida con radioligando en el futuro [386].
Curiosamente, se ha descubierto recientemente que la médula ósea craneal alberga tipos efectores CD8+ reactivos con tumores que expresan CXCR4 en la superficie celular, con una absorción de CXCR4 calvarial que muestra una correlación positiva con el resultado mejorado del paciente [387].
En el cáncer de cabeza y cuello, [68 Ga] Ga-PentixaFor PET/CT logra una tasa de detección del 96%, comparable a [18 F]FDG PET/CT para tumores primarios en carcinoma nasofaríngeo (NPC), a pesar de la menor absorción absoluta de trazador [364]. La correlación entre la señal de [68 Ga]Ga-PentixaPara PET y la tinción con IHC de CXCR4 subraya el valor de [68 Ga]Ga-PentixaPara la selección de pacientes para terapias dirigidas a CXCR4 [363, 365].
En el cáncer de mama, [68 Ga]Ga-PentixaPara PET/CT fue capaz de detectar el cáncer de mama primario con un 96% de sensibilidad y una especificidad del 100%, superando a la imagen convencional en ciertos escenarios. TNBC muestra una absorción significativamente mayor [68 Ga]Ga-PentixaFor (SUV máx = 7,26 ± 2,84) en comparación con los subtipos luminales, correlacionados con la agresión tumoral y el índice proliferativo (Ki-67). Además, [68 Ga] Ga-PentixaPara PET/CT ha demostrado eficacia en la detección de metástasis de cerebro, cráneo, hígado, hueso y ganglios linfáticos con absorción moderada (SUV medio máximo: 4.9–5.34), aunque [18 F]FDG sigue siendo superior para la detección de metástasis de médula ósea [366].
In lung cancer, [68Ga]Ga-PentixaFor PET/CT has shown some utility in tumour subtype differentiation. For example, [68Ga]Ga-PentixaFor PET/CT achieves an 85.7% sensitivity and 78.1% specificity for distinguishing small cell lung cancer (SCLC) from non-small cell lung cancer (NSCLC) using an SUVmax cut-off of 7.2 [368]. Furthermore, SCLC exhibits higher CXCR4 expression (mean SUVmax = 10.3 ± 5.0) compared to NSCLC (6.2 ± 2.1 for squamous cell; 8.0 ± 1.9 for adenocarcinoma). SUVmax thresholding at 6.7 additionally allowed differentiation of lung adenocarcinoma from squamous cell carcinoma with 87.5% sensitivity and 71.4% specificity [368].
Primary aldosteronism
[68Ga]Ga-PentixaFor PET/CT achieved a sensitivity of 92.4%, specificity of 94.4%, and overall accuracy of 93.3% for identifying APA. For adrenal nodules >1 cm, a SUVmax threshold of ≥7.3 yielded 100% specificity, while it also performed well for nodules <1 cm [371]. In patients with adrenal micronodules (<1 cm), [68Ga]Ga-PentixaFor PET/CT demonstrated significantly higher sensitivity (90.2%), specificity (72.7%), and accuracy (86.5%) compared to adrenal CT (sensitivity: 73.1%, specificity: 53.8%, accuracy: 68.3%) [373]. Furthermore, the concordance rate between [68Ga]Ga-PentixaFor PET/CT and adrenal venous sampling (AVS), the current gold standard, was 77%. PET/CT identified additional cases of unilateral primary aldosteronism (UPA) that AVS missed, enabling better surgical planning [370], with a higher concordance with surgical outcomes (82.4% vs. 68.9%) in identifying surgically curable lesions [369]. A current prospective phase II trial is investigating the accuracy of [68Ga]Ga-PentixaFor PET/CT in diagnosing primary aldosteronism in comparison to AVS (CASTUS; NL9625).
Enfermedades inflamatorias e infecciosas
La alta expresión de CXCR4 en células inflamatorias, particularmente macrófagos [339], también hace que [68 Ga] Ga-PentixaFor PET/CT sea altamente eficaz en la obtención de imágenes de placas ateroscleróticas [372-375], infarto de miocardio, infecciones [379, 380] y fibrosis pulmonar idiopática [379].
En la aterosclerosis, [68 Ga]Ga-PentixaPara PET/CT detectó más lesiones en comparación con [18 F]FDG PET (88% frente a 48%, p < 0,001), proporcionando mayores relaciones de captación y diana a fondo (TBR), con valores de TBR de 1,90 ± 0,29 para Pentixafor frente a 1,63 ± 0,29 para FDG (p < 0,001) [372]. Los estudios demuestran una correlación negativa entre la captación de trazadores y la calcificación arterial, lo que sugiere que la imagen dirigida por CXCR4 identifica la inflamación activa en lugar de las placas calcificadas estables [372].
En el infarto de miocardio, [68 Ga]Ga-PentixaFor PET/CT fue capaz de visualizar el reclutamiento de células inflamatorias positivas para CXCR4 (por ejemplo, macrófagos, neutrófilos, monocitos) al miocardio dañado (0–13 días después del infarto), con buen contraste entre las áreas afectadas y no afectadas (relación de infarto a remoto de 2,2 ± 0,4 y la relación de infarto a izquierda También se observó una mayor captación de trazadores en órganos sistémicos como la médula ósea y el bazo, lo que refleja la inflamación sistémica y la movilización de células inmunitarias [390].
Recientemente, [68 Ga]Ga-PentixaPara PET/CT también se encontró que era una herramienta valiosa para evaluar el grado de fibrosis pulmonar idiopática [378]. La absorción promedio del trazador (media del SUV) en las áreas fibróticas fue de 2,3 ± 0,5, con variabilidad entre los pacientes (intervalo: 1.6–3.0). [68 Ga]Ga-PentixaFor PET/CT también ha mostrado utilidad para cambios en la imagen en la expresión de CXCR4 pulmonar en respuesta al tratamiento antifibrótico, lo que condujo a una reducción en las áreas fibróticas en un promedio de 27 ± 9% [378].
10.13.8 Criterios de interpretación y grandes dificultades
Interpretación de [68 Ga]Ga-PentixaPara las imágenes de PET implica evaluaciones visuales y semicuantitativas. En el cáncer, la evaluación se basa generalmente en los valores máximos de absorción estandarizada (SUV max), relaciones tumor-fondo (TBR) y, en algunos casos, una escala Likert de 5 puntos [363]. Para el aldosteronismo primario, la relación lesión-adrenal (LAR), la relación lesión-contralateral (LCR) y la relación lesión-hígado (LLR) se utilizan junto con las métricas de SUV [369]. En la evaluación de la placa aterosclerótica y la IPF, se usan relaciones de destino a fondo específicamente definidas para diferenciar la inflamación activa del tejido normal.
Mientras que [68 Ga] Ga-PentixaFor PET/CT imaging ofrece información valiosa sobre la expresión de CXCR4 a través de diversas patologías, se deben tener en cuenta varias trampas para garantizar una interpretación precisa de la imagen:
Absorción fisiológica en órganos hematopoyéticos y linfoides
La alta absorción fisiológica de [68 Ga]Ga-PentixaFor se observa comúnmente en el bazo y la médula ósea debido a sus ricas poblaciones de células hematopoyéticas e inmunes que expresan CXCR4. Esta absorción puede variar significativamente en función del estado inmunitario del individuo. Por ejemplo, en pacientes con activación inmune sistémica, como aquellos con infecciones, afecciones autoinmunes o individuos que se someten a terapia de reconstitución inmune, puede haber una mayor acumulación de marcadores en estos órganos. Esta mayor absorción fisiológica puede complicar la diferenciación entre los hallazgos normales y patológicos, particularmente cuando se evalúa la participación de la enfermedad en estas regiones.
Heterogeneidad en la expresión del receptor
Especialmente en tumores sólidos, los estudios piloto han informado de un perfil de expresión de CXCR4 in vivo más heterogéneo de lo que se podría haber esperado del perfil de expresión de CXCR4 in vitro descrito en la bibliografía [391.392]. Incluso en enfermedades hematológicas como MM o DLBCL, algunas lesiones pueden tener una expresión de CXCR4 baja o ausente, lo que conduce a resultados falsos negativos [358, 393].
Cambios en la expresión del receptor debido a la quimioterapia y la radioterapia
[68 Ga]Ga-PentixaPara PET/TC también puede verse influenciado por el tratamiento tumoral concomitante, incluyendo radiación de haz externo o quimioterapia. En una serie de casos preliminares con tres sujetos con MM, DLBCL y LLA programadas para terapia radiofarmacéutica dirigida por CXCR4, se observó una expresión superficial alterada de CXCR4 como respuesta a la quimioterapia de puente no letal [394]. Aunque la regulación positiva del receptor en la superficie celular de las líneas celulares MM y DLBCL también podría ser inducida por agentes terapéuticos tales como dexametasona o doxorrubicina [395, 396], se justifica una investigación adicional para comprender mejor los efectos dependientes del tiempo y la dosis, así como los mecanismos subyacentes implicados.
Absorción no específica en condiciones inflamatorias
CXCR4 no se expresa exclusivamente en células malignas; también está regulado positivamente en diversos procesos inflamatorios e infecciosos. En consecuencia, [68 Ga]Ga-PentixaFor PET/CT puede mostrar una mayor absorción en áreas de inflamación, tales como sitios de infección, actividad autoinmune o reparación de tejidos. Esta aceptación no específica requiere una estrecha correlación con los hallazgos clínicos y otras modalidades de diagnóstico.
10.13.9 Preparación del paciente
[68 Ga]Ga-PentixaPara PET/CT no requiere una preparación específica del paciente.
10.13.10 Métodos
Vértice de adquisición de cuerpo entero a medio de muslo (extiende hasta los dedos de los pies o el cuerpo entero si está clínicamente indicado), después de 50-70 minutos después de la inyección (la mayoría de los estudios usan 60 ± 15 min) [381].
10.14.1 Radiofármacos
16α-[18F]fluoro-17β-estradiol ([18F]FES) es un análogo de estradiol con alta afinidad de unión por los receptores de estrógeno (ER) y la proteína de transporte de esteroides, globulina de unión a hormonas sexuales (SHBG). Actualmente es el único trazador de PET dirigido a ER aprobado para uso clínico.
10.14.2 Mecanismo de absorción/biología del trazador
[18F]FES es un análogo cercano del estradiol y tiene una alta afinidad de unión por el ER y el SHBG. Después de la inyección, [18F]FES se acumula rápidamente en el tejido que expresa el ER en los primeros 20-30 minutos, con la preparación de las mesetas a aproximadamente 60 minutos después de la inyección. Al igual que otros esteroides, [18F]FES es metabolizado rápidamente por el hígado en conjugados de sulfato y glucurónido que se excretan en la bilis y entran en la circulación enterohepática. La saturación local de SHBG en el lugar de la inyección afecta a la absorción a lo largo de la vena de inyección.
10.14.3 Indicaciones
Las indicaciones primarias para [18F]FES PET en pacientes con cáncer de mama incluyen:
Evaluación de lesiones que son difíciles de biopsiar o donde la biopsia no es diagnóstica
Guiar la terapia después de la progresión de la enfermedad metastásica
Terapia de guía en la presentación inicial de la enfermedad metastásica
Detección de sitios de cáncer de mama que expresan ER cuando otras pruebas de imagen son equívocas
Las indicaciones emergentes incluyen:
Detección de lesiones que expresan ER en cáncer de mama recurrente o metastásico sospechoso/conocido
Evaluación del estado de la sala de emergencias en lugar de la biopsia para lesiones de fácil acceso
Estadificación del cáncer de mama lobular invasivo y cáncer ductal invasivo que expresa ER de bajo grado
Estadificación de nodos extraaxilares y metástasis distantes que expresan ER
10.14.4 Contraindicaciones
Embarazo; interrupción de la lactancia materna durante al menos 4 horas
Uso actual de medicamentos bloqueadores de la sala de emergencias (requiere un período de lavado):
Tamoxifeno: mínimo de 6 semanas de retiro
Fulvestrant: 28 semanas de retiro recomendado
Nuevos SERDs orales:
Elacestrant: tiene una vida media de 27-47 horas, período de retiro óptimo a determinar
Rintodestrant: la absorción de FES se restaura ≥ 5 días después de la retirada del tratamiento
10.14.5 Desempeño clínico [18F]FES PET:
Precisión de diagnóstico:
Alta sensibilidad (86%) y especificidad (85%) para detectar lesiones que expresan ER [414]
Mejor precisión en las metástasis óseas en comparación con las metástasis de los ganglios linfáticos
Precisión limitada para las metástasis hepáticas debido a la alta captación fisiológica
Detección de tumor primario:
El papel en la identificación primaria del tumor sigue siendo controvertido
Especificidad limitada para distinguir entre condiciones patológicas neoplásicas y benignas
No recomendado para la estadificación de tumores primarios de rutina
Estadificación de los ganglios linfáticos:
La resolución espacial limitada puede dar lugar a falsos negativos para las micrometástasis
Los ganglios linfáticos con SUVmax 1.5–2.5 muestran tasas relativamente altas de falsos positivos
Valor en la detección de la implicación nodal extraaxilar en casos seleccionados
Enfermedad Metastásica:
Alta utilidad clínica en el entorno metastásico, particularmente para metástasis óseas
Puede detectar metástasis cerebrales que expresan ER debido a la baja absorción de fondo
Valioso para caracterizar los hallazgos equívocos sobre imágenes convencionales
Puede demostrar heterogeneidad de la expresión de ER a través de sitios metastásicos
Predicción de Respuesta al Tratamiento:
Alto valor predictivo negativo: las lesiones sin la absorción de FES (SUVmax <1.5) generalmente carecen de respuesta al tratamiento hormonal [415]
La absorción heterogénea de [18F]FES se asocia con una supervivencia más pobre y una respuesta de tratamiento más corta
El PET de [18F]FES en serie puede evaluar la adecuación del bloqueo de la ER durante el tratamiento
Impacto en la gestión del paciente:
Valioso para guiar las decisiones de terapia en el entorno metastásico
Puede ayudar a identificar a los pacientes que probablemente se beneficiarán de la terapia endocrina [397]
Valioso para seleccionar sitios de biopsia en casos de sospecha de progresión de la enfermedad
Comparación con otras modalidades [398]:
Complementario a [18F]FDG PET en la caracterización del fenotipo de la enfermedad
Puede detectar lesiones perdidas por imágenes convencionales en algunos casos
Valioso para carcinoma lobular invasivo y carcinoma ductal invasivo ER+ de bajo grado [399]
La interpretación combinada con [18F]FDG PET puede ayudar a diferenciar entre enfermedad indolente y agresiva
10.14.6 Actividades para administrar
Actividad recomendada: 111–280 MBq (3–7.6 mCi)
Inyección IV única de ≤10 ml
Se recomienda la administración lenta durante 1-2 minutos
Se recomienda el uso de un catéter IV de calibre más grande (20G o más)
10.14.7 Exposición a la radiación
La dosis efectiva para [18F]FES es de aproximadamente 0.022-0.025 mSv/MBq. Los órganos que reciben las dosis más altas son: [416]
Hígado: 0.13 mGy/MBq
Vesícula biliar: 0.10 mGy/MBq
Vejiga urinaria: 0,05 mGy/MBq
10.14.8 Criterios de interpretación/escollos mayores
La biodistribución normal incluye:
Alta absorción en el hígado
Excreción biliar con actividad en el intestino delgado
Actividad renal/de la vejiga moderada
Absorción fisiológica en el útero, pituitaria, ovarios
Retención potencial en las venas del sitio de inyección
Resultados positivos:
Lesiones extrahepáticas con absorción mayor que el tejido local/fondo vascular
SUVmax ≥ 1.5 sugiere la expresión de ER
Considere umbrales más altos para ciertas regiones (por ejemplo, columna lumbar)
Los falsos positivos pueden ocurrir en:
Cambios post-radiación (particularmente en el pulmón [400])
Condiciones óseas (por ejemplo, displasia fibrosa, fracturas por insuficiencia)
Lesiones benignas que expresan ER (por ejemplo, meningiomas, leiomiomas uterinos)
Sitios de absorción fisiológica
Otras neoplasias malignas que expresan ER (por ejemplo, cáncer de endometrio y de ovario)
Los falsos negativos pueden ocurrir debido a:
Tamaño de lesión pequeño (efectos de volumen parcial)
Proximidad a una alta captación fisiológica
Terapia de bloqueo de ER reciente
Metástasis hepáticas (enmascaradas por absorción hepática normal)
10.14.9 Preparación del paciente
No se requiere ayuno
Prueba de embarazo si está indicado
Documentación del estado de la menopausia
Revisión y documentación de las terapias dirigidas a ER actuales y previas
Revisión de la más reciente imagen convencional
10.14.10 Métodos
Tiempo de toma: 20-80 minutos después de la inyección (60 minutos recomendados)
Rango de imagen: vértice a medio muslo o dedos de los pies
Posición del paciente: supino, brazos por encima
Tiempo total de exploración: aproximadamente 20-30 minutos
Parámetros de CT según el protocolo institucional para la imagen PET/CT
Las recomendaciones detalladas están disponibles en la Guía de Práctica Estándar/EANM del Procedimiento SNMMI para la Formación de Imágenes de Receptores de Estrógenos de Pacientes con Cáncer de Mama usando 16a-[18F]Fluoro-17b-Estradiol PET
16α-[18F]fluoro-17β-estradiol ([18F]FES) es un análogo de estradiol con alta afinidad de unión por los receptores de estrógeno (ER) y la proteína de transporte de esteroides, globulina de unión a hormonas sexuales (SHBG). Actualmente es el único trazador de PET dirigido a ER aprobado para uso clínico.
10.14.2 Mecanismo de absorción/biología del trazador
[18F]FES es un análogo cercano del estradiol y tiene una alta afinidad de unión por el ER y el SHBG. Después de la inyección, [18F]FES se acumula rápidamente en el tejido que expresa el ER en los primeros 20-30 minutos, con la preparación de las mesetas a aproximadamente 60 minutos después de la inyección. Al igual que otros esteroides, [18F]FES es metabolizado rápidamente por el hígado en conjugados de sulfato y glucurónido que se excretan en la bilis y entran en la circulación enterohepática. La saturación local de SHBG en el lugar de la inyección afecta a la absorción a lo largo de la vena de inyección.
10.14.3 Indicaciones
Las indicaciones primarias para [18F]FES PET en pacientes con cáncer de mama incluyen:
Evaluación de lesiones que son difíciles de biopsiar o donde la biopsia no es diagnóstica
Guiar la terapia después de la progresión de la enfermedad metastásica
Terapia de guía en la presentación inicial de la enfermedad metastásica
Detección de sitios de cáncer de mama que expresan ER cuando otras pruebas de imagen son equívocas
Las indicaciones emergentes incluyen:
Detección de lesiones que expresan ER en cáncer de mama recurrente o metastásico sospechoso/conocido
Evaluación del estado de la sala de emergencias en lugar de la biopsia para lesiones de fácil acceso
Estadificación del cáncer de mama lobular invasivo y cáncer ductal invasivo que expresa ER de bajo grado
Estadificación de nodos extraaxilares y metástasis distantes que expresan ER
10.14.4 Contraindicaciones
Embarazo; interrupción de la lactancia materna durante al menos 4 horas
Uso actual de medicamentos bloqueadores de la sala de emergencias (requiere un período de lavado):
Tamoxifeno: mínimo de 6 semanas de retiro
Fulvestrant: 28 semanas de retiro recomendado
Nuevos SERDs orales:
Elacestrant: tiene una vida media de 27-47 horas, período de retiro óptimo a determinar
Rintodestrant: la absorción de FES se restaura ≥ 5 días después de la retirada del tratamiento
10.14.5 Desempeño clínico [18F]FES PET:
Precisión de diagnóstico:
Alta sensibilidad (86%) y especificidad (85%) para detectar lesiones que expresan ER [414]
Mejor precisión en las metástasis óseas en comparación con las metástasis de los ganglios linfáticos
Precisión limitada para las metástasis hepáticas debido a la alta captación fisiológica
Detección de tumor primario:
El papel en la identificación primaria del tumor sigue siendo controvertido
Especificidad limitada para distinguir entre condiciones patológicas neoplásicas y benignas
No recomendado para la estadificación de tumores primarios de rutina
Estadificación de los ganglios linfáticos:
La resolución espacial limitada puede dar lugar a falsos negativos para las micrometástasis
Los ganglios linfáticos con SUVmax 1.5–2.5 muestran tasas relativamente altas de falsos positivos
Valor en la detección de la implicación nodal extraaxilar en casos seleccionados
Enfermedad Metastásica:
Alta utilidad clínica en el entorno metastásico, particularmente para metástasis óseas
Puede detectar metástasis cerebrales que expresan ER debido a la baja absorción de fondo
Valioso para caracterizar los hallazgos equívocos sobre imágenes convencionales
Puede demostrar heterogeneidad de la expresión de ER a través de sitios metastásicos
Predicción de Respuesta al Tratamiento:
Alto valor predictivo negativo: las lesiones sin la absorción de FES (SUVmax <1.5) generalmente carecen de respuesta al tratamiento hormonal [415]
La absorción heterogénea de [18F]FES se asocia con una supervivencia más pobre y una respuesta de tratamiento más corta
El PET de [18F]FES en serie puede evaluar la adecuación del bloqueo de la ER durante el tratamiento
Impacto en la gestión del paciente:
Valioso para guiar las decisiones de terapia en el entorno metastásico
Puede ayudar a identificar a los pacientes que probablemente se beneficiarán de la terapia endocrina [397]
Valioso para seleccionar sitios de biopsia en casos de sospecha de progresión de la enfermedad
Comparación con otras modalidades [398]:
Complementario a [18F]FDG PET en la caracterización del fenotipo de la enfermedad
Puede detectar lesiones perdidas por imágenes convencionales en algunos casos
Valioso para carcinoma lobular invasivo y carcinoma ductal invasivo ER+ de bajo grado [399]
La interpretación combinada con [18F]FDG PET puede ayudar a diferenciar entre enfermedad indolente y agresiva
10.14.6 Actividades para administrar
Actividad recomendada: 111–280 MBq (3–7.6 mCi)
Inyección IV única de ≤10 ml
Se recomienda la administración lenta durante 1-2 minutos
Se recomienda el uso de un catéter IV de calibre más grande (20G o más)
10.14.7 Exposición a la radiación
La dosis efectiva para [18F]FES es de aproximadamente 0.022-0.025 mSv/MBq. Los órganos que reciben las dosis más altas son: [416]
Hígado: 0.13 mGy/MBq
Vesícula biliar: 0.10 mGy/MBq
Vejiga urinaria: 0,05 mGy/MBq
10.14.8 Criterios de interpretación/escollos mayores
La biodistribución normal incluye:
Alta absorción en el hígado
Excreción biliar con actividad en el intestino delgado
Actividad renal/de la vejiga moderada
Absorción fisiológica en el útero, pituitaria, ovarios
Retención potencial en las venas del sitio de inyección
Resultados positivos:
Lesiones extrahepáticas con absorción mayor que el tejido local/fondo vascular
SUVmax ≥ 1.5 sugiere la expresión de ER
Considere umbrales más altos para ciertas regiones (por ejemplo, columna lumbar)
Los falsos positivos pueden ocurrir en:
Cambios post-radiación (particularmente en el pulmón [400])
Condiciones óseas (por ejemplo, displasia fibrosa, fracturas por insuficiencia)
Lesiones benignas que expresan ER (por ejemplo, meningiomas, leiomiomas uterinos)
Sitios de absorción fisiológica
Otras neoplasias malignas que expresan ER (por ejemplo, cáncer de endometrio y de ovario)
Los falsos negativos pueden ocurrir debido a:
Tamaño de lesión pequeño (efectos de volumen parcial)
Proximidad a una alta captación fisiológica
Terapia de bloqueo de ER reciente
Metástasis hepáticas (enmascaradas por absorción hepática normal)
10.14.9 Preparación del paciente
No se requiere ayuno
Prueba de embarazo si está indicado
Documentación del estado de la menopausia
Revisión y documentación de las terapias dirigidas a ER actuales y previas
Revisión de la más reciente imagen convencional
10.14.10 Métodos
Tiempo de toma: 20-80 minutos después de la inyección (60 minutos recomendados)
Rango de imagen: vértice a medio muslo o dedos de los pies
Posición del paciente: supino, brazos por encima
Tiempo total de exploración: aproximadamente 20-30 minutos
Parámetros de CT según el protocolo institucional para la imagen PET/CT
Las recomendaciones detalladas están disponibles en la Guía de Práctica Estándar/EANM del Procedimiento SNMMI para la Formación de Imágenes de Receptores de Estrógenos de Pacientes con Cáncer de Mama usando 16a-[18F]Fluoro-17b-Estradiol PET
10.15.1 Radiofármaco:
O-(2-[18F]fluoroetil)-L-tirosina también conocida como:
[18F]-FET
¡FET
10.15.2 Mecanismo de absorción / biología del trazador
[18F]-FET es un análogo de aminoácido radiomarcado diseñado específicamente para la obtención de imágenes de glioma. Se transporta a través de la barrera hematoencefálica y a las células principalmente a través del sistema transportador de aminoácidos de tipo L (LAT1 y LAT2). A diferencia de los aminoácidos naturales, [18F]-FET no se incorpora a las proteínas y muestra una baja absorción en las células inflamatorias, por lo que es muy específico para la formación de imágenes tumorales. La razón fisiopatológica para la obtención de imágenes de PET con [18F]-FET en tumores cerebrales se basa en el aumento del transporte de aminoácidos en células tumorales debido a la sobreexpresión de LAT1 y LAT2. Esta sobreexpresión está asociada con la proliferación e infiltración tumoral. A diferencia de [18F]-FDOPA, [18F]-FET no se metaboliza, tiene una baja absorción en los ganglios basales y proporciona una medición más directa del transporte de aminoácidos [401].
10.15.3 Indicaciones
[18F]-FET está indicado para su uso con PET en adultos y pacientes pediátricos para [402, 403]:
Diagnóstico primario:
Determinación de la extensión del tumor y la infiltración
Evaluación del grado del tumor
Selección del sitio óptimo de la biopsia
Planificación del tratamiento:
o Delineación de las fronteras tumorales para la planificación de radioterapia
o Guía para la resección quirúrgica
Monitorización:
o Evaluación de la respuesta al tratamiento
o Detección temprana de la recurrencia tumoral
o Diferenciación entre la recurrencia del tumor y los cambios post-terapéuticos
10.15.3 Contraindicaciones
El embarazo se considera una contraindicación relativa, aunque la dosis de radiación al feto estaría por debajo del umbral de efectos deterministas. La lactancia materna debe interrumpirse durante 4 horas después de la administración de radiofármacos.
10.15.4 Desempeño clínico
La imagen de PET [18F]-FET ha demostrado una impresionante precisión diagnóstica en aplicaciones neuro-oncológicas, logrando tasas de sensibilidad del 80-90% en la detección de tumores cerebrales primarios, con un éxito particularmente notable en la identificación de gliomas de alto grado. Se destaca en la distinción de la recurrencia del tumor de la necrosis por radiación después del tratamiento, con tasas de especificidad documentadas del 85-95%, una mejora significativa con respecto a los métodos de diagnóstico convencionales [402, 403]. Cuando se compara con la resonancia magnética estándar, el PET muestra una precisión superior en la diferenciación de la progresión del tumor verdadero a partir de los cambios relacionados con el tratamiento en el tejido cerebral.
Las capacidades de imagen dinámica de PET proporcionan métricas cuantitativas esenciales para la caracterización del tumor. Las curvas de tiempo-actividad generadas a partir de adquisiciones dinámicas ofrecen información de diagnóstico valiosa a través del análisis cinético radiotrazador. Los parámetros como las características de la pendiente temprana y las mediciones de tiempo a pico se correlacionan fuertemente con el grado tumoral y el comportamiento biológico [405]. Este análisis cinético ha demostrado ser particularmente valioso en la evaluación de gliomas recurrentes, donde estas medidas cuantitativas mejoran significativamente la confianza y la precisión del diagnóstico.
El impacto clínico de la obtención de imágenes de PET en el manejo neuro-oncológico ha sido sustancial. La investigación muestra que los hallazgos de PET influyen y cambian la toma de decisiones clínicas en el 30-50% de los casos, afectando significativamente la planificación terapéutica [406]. [18F]-FET PET imaging también mejora la precisión de la biopsia estereotáctica mediante la identificación de regiones metabólicamente activas con mayor probabilidad de producir tejido de diagnóstico. En la planificación de la radioterapia, los datos de PET permiten una definición más precisa del volumen objetivo y una distribución óptima de la dosis. Lo más importante, la imagen PET permite la detección temprana de la progresión del tumor en comparación con los métodos de imagen convencionales, lo que permite intervenciones terapéuticas más oportunas que pueden mejorar los resultados de los pacientes.
10.15.5 Actividades para administrar
Las actividades recomendadas para adultos son de 185 a 200 MBq. En los niños, la actividad debe calcularse como una fracción de la actividad para adultos de acuerdo con el peso corporal del niño utilizando los factores proporcionados por el Grupo de Tareas Pediátricas EANM [407]. La actividad administrada puede reducirse en sistemas con mayor sensibilidad [412].
10.15.6 Exposición a la radiación
La dosis efectiva para [18F]-FET es 16,5 μSv/MBq. (408) La pared de la vejiga urinaria recibe la mayor exposición a la radiación entre todos los órganos, con una dosis absorbida de 53 μGy/MBq, lo que lo convierte en el órgano crítico para este procedimiento. Para un examen típico, los pacientes pueden esperar recibir una dosis efectiva total de entre 3,3 y 5,0 mSv [408]. La parte de la TC del estudio contribuirá a la exposición adicional a la radiación, aunque la cantidad exacta varía dependiendo del protocolo de imagen específico utilizado para cada paciente.
10.15.7 Criterios de interpretación/caídas mayores
La interpretación de la imagen PET de 18F-FET comienza con un análisis visual cualitativo, centrándose en áreas de mayor absorción de trazadores en comparación con la actividad cortical normal en el hemisferio contralateral. Se utiliza un sistema estandarizado de clasificación de tres niveles (leve, moderado o intenso) para clasificar la intensidad de absorción en relación con las regiones de referencia. Una exploración se considera positiva cuando la acumulación de trazadores excede claramente la actividad de fondo de la corteza contralateral.
En la interpretación clínica, los estudios negativos son particularmente valiosos al excluir las neoplasias de alto grado y reducir significativamente la probabilidad de tumores oligodendrogliales. Sin embargo, tienen una sensibilidad limitada para los gliomas de bajo grado, especialmente los de origen astrocítico. Si bien los estudios positivos ayudan a descartar la patología benigna, presentan desafíos en la diferenciación definitiva de grado, ya que las lesiones de menor grado a veces pueden demostrar una intensa absorción de trazadores. Varios factores requieren una consideración cuidadosa durante la interpretación. Estos incluyen la absorción fisiológica en las estructuras vasculares (particularmente cerca de los senos venosos), los efectos de la alteración de la barrera hematoencefálica (ya sea por infiltración o tratamiento tumoral) y los posibles hallazgos falsos positivos después de intervenciones quirúrgicas recientes debido a cambios y inflamación postoperatorios [409].
Para una evaluación más objetiva y una monitorización longitudinal, se emplean métodos de análisis semicuantitativo. Estos incluyen cálculos de valor de captación estandarizado (SUV), tanto máxima como media, y relaciones tumor-cerebro (TBR), que comparan la captación de lesión con el tejido cerebral de referencia. Esta estandarización permite una interpretación coherente en diferentes exámenes e instituciones.
El análisis dinámico de adquisiciones proporciona información diagnóstica adicional a través de curvas de tiempo-actividad (TAC). Los tumores de grado III/IV típicamente muestran un pico temprano en la actividad media de ROI/VOI (dentro de los 20 minutos posteriores a la inyección) seguido de una meseta o disminución. Por el contrario, los gliomas de grado I/II a menudo demuestran una absorción cada vez mayor de hasta 40 minutos después de la inyección, aunque este patrón no es específico y también puede indicar cambios inducidos por el tratamiento, como la radionecrosis o la pseudoprogresión [405].
Las directrices completas para la interpretación de imágenes y los protocolos de adquisición se pueden encontrar en las directrices de práctica conjuntas EANM/EANO/RANO/normas de procedimiento SNMMI para la obtención de imágenes por glioma usando PET con aminoácidos radiomarcados y [18F]-FDG (versión 1.0) [402]. Se dispone de directrices adicionales para la interpretación de la evaluación de la respuesta en los “criterios de evaluación de la respuesta basados en PET para los gliomas difusos (PET RANO 1.0)” publicados por el grupo RANO [410].
10.15.8 Preparación del paciente
Antes del procedimiento, los pacientes deben ayunar durante al menos 4 horas antes de recibir la inyección. Pueden continuar tomando sus medicamentos recetados regularmente según lo programado. La imagen morfológica reciente con resonancia magnética debería estar disponible para la fusión de imágenes. Durante la adquisición de la imagen es importante que los pacientes permanezcan relajados y quietos, ya que el movimiento excesivo puede afectar los resultados [402].
10.15.9 Métodos
Las directrices de práctica conjuntas EANM/EANO/RANO y los estándares de procedimiento SNMMI para la obtención de imágenes por glioma utilizando PET con aminoácidos radiomarcados y [18F]-FDG (versión 1.0) [402] proporcionan recomendaciones completas para los protocolos de adquisición. Para la mayoría de las aplicaciones neuro-oncológicas, la imagen estática estándar se realiza de 20 a 40 minutos después de la administración de radiotrazadores, lo que proporciona un contraste óptimo de destino a fondo. En los casos en que se recomienda el análisis cinético, se implementan protocolos de adquisición dinámica, capturando patrones de distribución de trazadores temporales durante un período de 0-40/50 minutos después de la inyección. La elección entre los enfoques de adquisición estática y dinámica depende de las indicaciones clínicas específicas y los métodos analíticos previstos.
O-(2-[18F]fluoroetil)-L-tirosina también conocida como:
[18F]-FET
¡FET
10.15.2 Mecanismo de absorción / biología del trazador
[18F]-FET es un análogo de aminoácido radiomarcado diseñado específicamente para la obtención de imágenes de glioma. Se transporta a través de la barrera hematoencefálica y a las células principalmente a través del sistema transportador de aminoácidos de tipo L (LAT1 y LAT2). A diferencia de los aminoácidos naturales, [18F]-FET no se incorpora a las proteínas y muestra una baja absorción en las células inflamatorias, por lo que es muy específico para la formación de imágenes tumorales. La razón fisiopatológica para la obtención de imágenes de PET con [18F]-FET en tumores cerebrales se basa en el aumento del transporte de aminoácidos en células tumorales debido a la sobreexpresión de LAT1 y LAT2. Esta sobreexpresión está asociada con la proliferación e infiltración tumoral. A diferencia de [18F]-FDOPA, [18F]-FET no se metaboliza, tiene una baja absorción en los ganglios basales y proporciona una medición más directa del transporte de aminoácidos [401].
10.15.3 Indicaciones
[18F]-FET está indicado para su uso con PET en adultos y pacientes pediátricos para [402, 403]:
Diagnóstico primario:
Determinación de la extensión del tumor y la infiltración
Evaluación del grado del tumor
Selección del sitio óptimo de la biopsia
Planificación del tratamiento:
o Delineación de las fronteras tumorales para la planificación de radioterapia
o Guía para la resección quirúrgica
Monitorización:
o Evaluación de la respuesta al tratamiento
o Detección temprana de la recurrencia tumoral
o Diferenciación entre la recurrencia del tumor y los cambios post-terapéuticos
10.15.3 Contraindicaciones
El embarazo se considera una contraindicación relativa, aunque la dosis de radiación al feto estaría por debajo del umbral de efectos deterministas. La lactancia materna debe interrumpirse durante 4 horas después de la administración de radiofármacos.
10.15.4 Desempeño clínico
La imagen de PET [18F]-FET ha demostrado una impresionante precisión diagnóstica en aplicaciones neuro-oncológicas, logrando tasas de sensibilidad del 80-90% en la detección de tumores cerebrales primarios, con un éxito particularmente notable en la identificación de gliomas de alto grado. Se destaca en la distinción de la recurrencia del tumor de la necrosis por radiación después del tratamiento, con tasas de especificidad documentadas del 85-95%, una mejora significativa con respecto a los métodos de diagnóstico convencionales [402, 403]. Cuando se compara con la resonancia magnética estándar, el PET muestra una precisión superior en la diferenciación de la progresión del tumor verdadero a partir de los cambios relacionados con el tratamiento en el tejido cerebral.
Las capacidades de imagen dinámica de PET proporcionan métricas cuantitativas esenciales para la caracterización del tumor. Las curvas de tiempo-actividad generadas a partir de adquisiciones dinámicas ofrecen información de diagnóstico valiosa a través del análisis cinético radiotrazador. Los parámetros como las características de la pendiente temprana y las mediciones de tiempo a pico se correlacionan fuertemente con el grado tumoral y el comportamiento biológico [405]. Este análisis cinético ha demostrado ser particularmente valioso en la evaluación de gliomas recurrentes, donde estas medidas cuantitativas mejoran significativamente la confianza y la precisión del diagnóstico.
El impacto clínico de la obtención de imágenes de PET en el manejo neuro-oncológico ha sido sustancial. La investigación muestra que los hallazgos de PET influyen y cambian la toma de decisiones clínicas en el 30-50% de los casos, afectando significativamente la planificación terapéutica [406]. [18F]-FET PET imaging también mejora la precisión de la biopsia estereotáctica mediante la identificación de regiones metabólicamente activas con mayor probabilidad de producir tejido de diagnóstico. En la planificación de la radioterapia, los datos de PET permiten una definición más precisa del volumen objetivo y una distribución óptima de la dosis. Lo más importante, la imagen PET permite la detección temprana de la progresión del tumor en comparación con los métodos de imagen convencionales, lo que permite intervenciones terapéuticas más oportunas que pueden mejorar los resultados de los pacientes.
10.15.5 Actividades para administrar
Las actividades recomendadas para adultos son de 185 a 200 MBq. En los niños, la actividad debe calcularse como una fracción de la actividad para adultos de acuerdo con el peso corporal del niño utilizando los factores proporcionados por el Grupo de Tareas Pediátricas EANM [407]. La actividad administrada puede reducirse en sistemas con mayor sensibilidad [412].
10.15.6 Exposición a la radiación
La dosis efectiva para [18F]-FET es 16,5 μSv/MBq. (408) La pared de la vejiga urinaria recibe la mayor exposición a la radiación entre todos los órganos, con una dosis absorbida de 53 μGy/MBq, lo que lo convierte en el órgano crítico para este procedimiento. Para un examen típico, los pacientes pueden esperar recibir una dosis efectiva total de entre 3,3 y 5,0 mSv [408]. La parte de la TC del estudio contribuirá a la exposición adicional a la radiación, aunque la cantidad exacta varía dependiendo del protocolo de imagen específico utilizado para cada paciente.
10.15.7 Criterios de interpretación/caídas mayores
La interpretación de la imagen PET de 18F-FET comienza con un análisis visual cualitativo, centrándose en áreas de mayor absorción de trazadores en comparación con la actividad cortical normal en el hemisferio contralateral. Se utiliza un sistema estandarizado de clasificación de tres niveles (leve, moderado o intenso) para clasificar la intensidad de absorción en relación con las regiones de referencia. Una exploración se considera positiva cuando la acumulación de trazadores excede claramente la actividad de fondo de la corteza contralateral.
En la interpretación clínica, los estudios negativos son particularmente valiosos al excluir las neoplasias de alto grado y reducir significativamente la probabilidad de tumores oligodendrogliales. Sin embargo, tienen una sensibilidad limitada para los gliomas de bajo grado, especialmente los de origen astrocítico. Si bien los estudios positivos ayudan a descartar la patología benigna, presentan desafíos en la diferenciación definitiva de grado, ya que las lesiones de menor grado a veces pueden demostrar una intensa absorción de trazadores. Varios factores requieren una consideración cuidadosa durante la interpretación. Estos incluyen la absorción fisiológica en las estructuras vasculares (particularmente cerca de los senos venosos), los efectos de la alteración de la barrera hematoencefálica (ya sea por infiltración o tratamiento tumoral) y los posibles hallazgos falsos positivos después de intervenciones quirúrgicas recientes debido a cambios y inflamación postoperatorios [409].
Para una evaluación más objetiva y una monitorización longitudinal, se emplean métodos de análisis semicuantitativo. Estos incluyen cálculos de valor de captación estandarizado (SUV), tanto máxima como media, y relaciones tumor-cerebro (TBR), que comparan la captación de lesión con el tejido cerebral de referencia. Esta estandarización permite una interpretación coherente en diferentes exámenes e instituciones.
El análisis dinámico de adquisiciones proporciona información diagnóstica adicional a través de curvas de tiempo-actividad (TAC). Los tumores de grado III/IV típicamente muestran un pico temprano en la actividad media de ROI/VOI (dentro de los 20 minutos posteriores a la inyección) seguido de una meseta o disminución. Por el contrario, los gliomas de grado I/II a menudo demuestran una absorción cada vez mayor de hasta 40 minutos después de la inyección, aunque este patrón no es específico y también puede indicar cambios inducidos por el tratamiento, como la radionecrosis o la pseudoprogresión [405].
Las directrices completas para la interpretación de imágenes y los protocolos de adquisición se pueden encontrar en las directrices de práctica conjuntas EANM/EANO/RANO/normas de procedimiento SNMMI para la obtención de imágenes por glioma usando PET con aminoácidos radiomarcados y [18F]-FDG (versión 1.0) [402]. Se dispone de directrices adicionales para la interpretación de la evaluación de la respuesta en los “criterios de evaluación de la respuesta basados en PET para los gliomas difusos (PET RANO 1.0)” publicados por el grupo RANO [410].
10.15.8 Preparación del paciente
Antes del procedimiento, los pacientes deben ayunar durante al menos 4 horas antes de recibir la inyección. Pueden continuar tomando sus medicamentos recetados regularmente según lo programado. La imagen morfológica reciente con resonancia magnética debería estar disponible para la fusión de imágenes. Durante la adquisición de la imagen es importante que los pacientes permanezcan relajados y quietos, ya que el movimiento excesivo puede afectar los resultados [402].
10.15.9 Métodos
Las directrices de práctica conjuntas EANM/EANO/RANO y los estándares de procedimiento SNMMI para la obtención de imágenes por glioma utilizando PET con aminoácidos radiomarcados y [18F]-FDG (versión 1.0) [402] proporcionan recomendaciones completas para los protocolos de adquisición. Para la mayoría de las aplicaciones neuro-oncológicas, la imagen estática estándar se realiza de 20 a 40 minutos después de la administración de radiotrazadores, lo que proporciona un contraste óptimo de destino a fondo. En los casos en que se recomienda el análisis cinético, se implementan protocolos de adquisición dinámica, capturando patrones de distribución de trazadores temporales durante un período de 0-40/50 minutos después de la inyección. La elección entre los enfoques de adquisición estática y dinámica depende de las indicaciones clínicas específicas y los métodos analíticos previstos.
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2. Boellaard R, Delgado-Bolton R, Oyen WJG, Giammarile F, Tatsch K, Eschner W, et al. FDG PET/CT: Guías de procedimiento EANM para imágenes tumorales: versión 2.0. European Journal of Nuclear Medicine and Molecular Imaging 2015;42:328–54. https://doi.org/10.1007/s00259-014-2961-x.
3. El Royal College Of Radiologists, El Royal College Of Physicians De Londres, El Royal College Of Physicians And Surgeons Of Glasgow, El Royal College Of Physicians Of Edinburgh, La British Nuclear Medicine Society, El Comité Asesor De Administración De Sustancias Radiactivas. Indicaciones basadas en pruebas para el uso de PET-CT en el Reino Unido 2016. Clin Radiol 2016;71:e171-188. https://doi.org/10.1016/j.crad.2016.05.001.
4. Podo F. Metabolismo de los fosfolípidos tumorales. RMN en Biomedicine 1999; 12:413–39. PMID: 10654290
5. Hara T, Kosaka N, Kishi H. Imágenes de PET de cáncer de próstata usando carbono-11-colina. Journal of Nuclear Medicine : Publicación oficial, Society of Nuclear Medicine 1998;39:990–5. PMID: 9627331
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