9.2.1 Radiofármaco

[99m Tc]Glóbulos rojos dañados por calor (HDRBC)

9.2.2 Mecanismo de absorción / biología del trazador

Cuando los eritrocitos (glóbulos rojos, RBC) se dañan por incubación a temperatura más alta que la sangre circulante, específicamente 49,5 ° C, tienden a volverse más rígidos y esféricos. Posteriormente, tales glóbulos rojos no podrán cambiar su forma (deformación) cuando pasen a través de los pequeños capilares del filtro de bazo. Esto imita lo que está sucediendo naturalmente en la esferocitosis hereditaria, un trastorno familiar que causa la hemólisis. Después de la inyección intravenosa, dicho HDRBC será absorbido por el hígado, el bazo y la médula ósea. Algunos glóbulos rojos menos dañados circularán en la sangre y causarán alguna imagen de la piscina de sangre.

9.2.3 Indicaciones

[99m Tc]La escintigrafía Tc-HDRBC es útil en la detección del bazo accesorio antes de la esplenectomía y en pacientes con una masa sospechosa, generalmente en la parte superior izquierda del abdomen, por ejemplo, perisplénico, perirenal, pancreático o perigástrico. También es muy útil detectar restos de bazo después de la esplenectomía, cuando las enfermedades que conducen a la esplenectomía se repiten, por ejemplo, púrpura trombocitopénica inmune, o después de la esplenectomía no programada para la ruptura abierta o retardada del bazo, traumatismo contundente, ya que ambas situaciones podrían resultar en la siembra de tejido del bazo en los espacios retroperitoneales o intraperitoneales, después de la cirugía laparoscópica, e incluso después de la cirugía laparoscópica Estas condiciones se conocen como esplenosis. Una indicación menos frecuente es la evaluación de la asplenia funcional, particularmente en la anemia de células falciformes.

9.2.4 Contraindicaciones

El embarazo es una contraindicación relativa dependiendo del principio de justificación.

¡Esta prueba no debe utilizarse para el diagnóstico de hemólisis y secuestro esplénico!

9.2.5 Rendimientos clínicos

La naturaleza funcional de [99m Tc]Tc-HDRBC la convierte en una herramienta única para la evaluación funcional de estructuras anormales en (generalmente) el hemi-abdomen izquierdo y el pulmón que pueden corresponder al tejido esplénico. Es particularmente útil después de la esplenectomía electiva o no programada, porque la falta de absorción por el bazo normal permite que más RBC sean absorbidos por el tejido anormal. La evaluación cuantitativa de la función del bazo es posible utilizando el aclaramiento de sangre periférica de los HDRBC marcados. Esto generalmente se logra usando cromo-51 (cromato de sodio) como etiqueta en un entorno de investigación.

9.2.6 Actividades para administrar

Las actividades sugeridas para administrar son

[99m Tc]Tc-HDRBC: 74-185 MBq

En la medicina nuclear pediátrica, las actividades deben modificarse de acuerdo con la tarjeta de dosificación pediátrica EANM (https://www.eanm.org/publications/dosage-calculator/). La actividad mínima recomendada para administrar es de 80 MBq.

9.2.7 Dosimetría

La dosis efectiva para los eritrocitos desnaturalizados con Tc de 99 m es de 1,9 μSv/MBq [2]. El órgano con la dosis absorbida más alta es el bazo: 560 μGy/MBq [2-4].

El intervalo en la dosis efectiva para [99m Tc]Tc-HDRBC es: 0,14-0,35 mSv por procedimiento.

Advertencia:

“Dosis efectiva” es una cantidad de protección que proporciona un valor de dosis relacionado con la probabilidad de daño a la salud de una persona adulta de referencia debido a los efectos estocásticos de la exposición a dosis bajas de radiación ionizante. No debe utilizarse para cuantificar el riesgo de radiación de un solo individuo asociado con un examen de medicina nuclear en particular. Se utiliza para caracterizar un determinado examen en comparación con las alternativas, pero se debe enfatizar que si se evalúa el riesgo real para una determinada población de pacientes, es obligatorio aplicar factores de riesgo (por mSv) que sean apropiados para el género, la distribución de la edad y el estado de la enfermedad de esa población.

9.2.8 Criterios de interpretación/escollos principales

Después de la esplenectomía, cualquier captación focal en el hemi-abdomen izquierdo (por la fosa ilíaca izquierda) o en la cavidad torácica izquierda debe considerarse sospechosa. Se debe tener precaución al interpretar el cambio del lóbulo hepático izquierdo a la cama del bazo después de la esplenectomía, así como la absorción renal, relacionada con el conjunto de sangre, y a veces, en cierta medida, la excreción de algún pertecnetado libre de 99m Tc eluido.

Se debe preferir el análisis de TC con contraste para la detección de bazo(s) accesorio(s) en vista de la esplenectomía, porque la absorción fisiológica por el bazo normal es muy alta y puede obstaculizar la delineación de tejidos pequeños cerca del tejido del bazo (lo más probable es que, sin embargo, una combinación de SPECT y CT, o cualquier técnica por separado, pueda resultar igual de útil).

9.2.9 Preparación del paciente

No hay preparación específica. Algunos medicamentos pueden interferir con la eficiencia del etiquetado, pero este no es un problema importante, ya que el HDRBC se lava con solución salina antes de la reinyección. Se utilizan células autólogas; por lo tanto, no es necesaria la determinación de grupos sanguíneos.

9.2.10 Métodos

El marcaje con Tc-RBC de 99 m se realiza usando el método de pirofosfato in vitro o in vivo seguido de incubación del RBC marcado durante 20 min a 49,5°C y lavado con solución salina antes de la reinyección. Se debe utilizar un baño de agua regulado con mucha precisión y realizar un control de calidad regularmente (generalmente antes de cada examen en la mayoría de los centros, donde el examen es poco frecuente).

La imagen plana (AP/PA) se realiza 60-90 minutos después de la inyección y seguida por SPECT/CT en todo el abdomen. Si la indicación es la evaluación de (a) el/los nódulo(s) torácicos inusuales, se debe incluir el campo pulmonar.

Se recomienda la reconstrucción iterativa y es obligatoria para la detección del bazo accesorio debido a la proximidad de la absorción muy alta por el bazo normal.

9.3.1 Radiofármacos:

Partículas coloidales marcadas con Tc de 99m

Albúmina nanocoloidal: 5-80 nm rango de tamaño de partícula típico

Sulfuro de renio: 50-200 nm rango de tamaño de partícula típico

Manosyl-DTPA-dextrano o Tilmanocept: tamaño de partícula de 7 nm

9.3.2 Mecanismo de absorción / biología del trazador

El radiofármaco drena desde el sitio de inyección a través de vasos linfáticos y se acumula en el ganglio linfático centinela (SLN) por fagocitosis de macrófagos o retención debido al tamaño de partícula. A menudo, una fracción del radiofármaco pasa a los nodos segundo y tercero de escalón aguas abajo. Los residuos de manosa determinan la unión de [99 m Tc]Tc-tilmanocept a receptores de manosa CD206 que se expresan en la superficie de los macrófagos [5].

El radiotrazador ideal debe mostrar un tránsito rápido hacia las SNL con retención persistente en los ganglios linfáticos. En general, el drenaje, la distribución y la eliminación de los coloides radiactivos por el sistema linfático varían y dependen del tamaño de partícula. Las partículas más pequeñas se drenan más rápidamente al SLN, pero también tienden a acumularse en los no SLN. Las partículas grandes migran más lentamente y se retienen principalmente en el SLN. Los estudios han demostrado que la tasa de éxito en la identificación de SLN no se ve afectada significativamente por el tamaño de partícula del radiotrazador utilizado. La selección del radiotrazador se basa entonces más en la disponibilidad local que en las diferencias en la detección de SLN. Las ventajas de [99m Tc]Tc-tilmanocept frente a los trazadores radiocoloides incluyen un aclaramiento más rápido desde el sitio de inyección y una mayor retención en el SLN (debido al mecanismo de unión específico del ligando-receptor) [6,7].

9.3.3 Indicaciones

Indicaciones para la localización de SLN y biopsia de SLN (SLNB). El aparato de SLNB depende del algoritmo de diagnóstico de cada cáncer (ver pautas específicas).

9.3.4 Contraindicaciones

Las contraindicaciones incluyen un mal estado de salud general, enfermedad concurrente grave, mal cumplimiento del paciente y propagación sistémica conocida de la enfermedad.

Si un ganglio linfático es sospechoso para la metástasis en el examen físico o cuando se toma la imagen, se debe intentar la citología de aspiración con aguja fina para seguir un diagnóstico patológico. Si la citología de aspiración con aguja fina no proporciona un diagnóstico y SLNB es de otro modo apropiado, el examen debe realizarse y el ganglio sospechoso debe eliminarse incluso si no es un SLN demostrable. Sin embargo, las metástasis aparentes de los ganglios linfáticos son una contraindicación, porque pueden ocurrir resultados falsos negativos debido a la acumulación de trazadores inhibido en el SLN y el patrón de drenaje linfático alterado. SLNB es menos sensible en pacientes con cirugía o trauma (incluida la radioterapia) en los años anteriores, que pueden tener vías de drenaje linfático alteradas, pero una biopsia positiva tiene las implicaciones normales. Esto es igualmente cierto después de una amplia escisión local del tumor primario, y SLNB puede estar contraindicado, porque podría no proporcionar un resultado fiable.

Desde el punto de vista de la radioprotección, SLNB es un procedimiento seguro sin efectos adversos conocidos incluso en la población pediátrica o durante el embarazo.

No se recomienda interrumpir la lactancia materna, aunque se puede aconsejar una interrupción de 4 h durante la cual se desecha una comida para estar en el lado seguro.
En caso de SLNB de mama, la lactancia materna debe interrumpirse durante 24 h después del examen.

9.3.5 Desempeño clínico

A pesar de que la tasa de identificación de SLN es cercana al 100%, la tasa de falsos negativos es sustancial. Un SLN falso negativo se produce cuando un SLNB no identifica la enfermedad metastásica que está presente pero permanece sin ser detectada durante la evaluación. Para calcular la tasa de falso negativo, el número de procedimientos falsos negativos se divide por la suma de los procedimientos verdaderos positivos y falsos negativos [8]».

El análisis de los procedimientos falsos negativos ha revelado que la causa puede estar en cada uno de sus tres elementos. Los factores causantes en la linfoscintigrafía pueden ser la obtención de imágenes de la cuenca ganglionar incorrecta, la falta de representación de todas las cuencas de drenaje potenciales, la falta de visualización del vaso linfático aferente o la falta de detección de un SLN en una ubicación inusual. Además, las metástasis grandes en el SLN pueden inhibir la acumulación de trazador en estos nodos. A veces, si el tiempo entre la linfoescintigrafía y la operación es demasiado largo, el ganglio radiactivo ya no se puede rastrear. Si esto ocurre, se recomienda la reinyección antes del procedimiento quirúrgico. Los cirujanos a veces no eliminan un SLN en una posición difícil, a pesar de que ha sido señalado por el médico de medicina nuclear [9,10].

Hay una fase de aprendizaje para un equipo de mapeo linfático. Se han recomendado varias duraciones de las fases de aprendizaje, pero ninguna se ha basado en datos científicos sólidos. Utilizando un análisis estadístico se ha estimado un número considerable de procedimientos de SLN [8]. Esto es actualmente menos importante, porque ahora que el examen se realiza en todo el mundo y los médicos jóvenes lo aprenden durante su formación especializada, se observan reducciones en las altas tasas de falsos negativos. SLNB debe ser realizado por un equipo calificado de especialistas en medicina nuclear, cirujanos y patólogos que actúan en estrecha colaboración. El éxito de SLNB aumenta a medida que un centro gana experiencia.

9.3.6 Actividades para administrar

Las actividades sugeridas para administrar son [11,12]

[99m Tc]Tc-tilmanocept: 37-74 MBq,(inyección superficial o profunda): 10-150 MBq, dependiendo del estudio y del tiempo de cirugía. En pacientes embarazadas, se recomienda un protocolo de un día con 10-15 MBq.

[99m Tc]Tc-tilmanocept: 37-74 MBq, dependiendo del estudio y del tiempo hasta la cirugía, aunque se han propuesto dosis más altas en cáncer de mama [13,14]

No se dan recomendaciones para la medicina nuclear pediátrica.

9.3.7 Exposición a la radiación

La estimación de la exposición a la radiación del paciente después de la administración es difícil. Dado que solo se transporta una fracción reducida del trazador, la dosis eficaz se determina principalmente por la cantidad de trazador retenido en el sitio de inyección. Debido a que el depósito de inyección generalmente se extirpa durante la cirugía, acortar el intervalo a la operación disminuirá aún más la radiación local. En los pacientes, la exposición estimada a la radiación depende de varias variables tales como la actividad inyectada, el tiempo de retención y si se administraron inyecciones múltiples. Existen diferencias menores en la exposición a la radiación para los diversos radiofármacos utilizados para la detección de SLN.

La dosis efectiva para [99m Tc]Tc-coloide es típicamente de 1,2 μSv/MBq [15]

El intervalo en la dosis efectiva para [99m Tc]Tc-coloide es: 0,01-0,18 mSv por procedimiento.

La dosis efectiva para [99m Tc]Tc-tilmanocept es de 1,7 μSv/MBq en pacientes con cáncer de mama y 1,3 μSv/MBq en pacientes con melanoma [7].

Advertencia:

“Dosis efectiva” es una cantidad de protección que proporciona un valor de dosis relacionado con la probabilidad de daño a la salud de una persona adulta de referencia debido a los efectos estocásticos de la exposición a dosis bajas de radiación ionizante. No debe utilizarse para cuantificar el riesgo de radiación de un solo individuo asociado con un examen de medicina nuclear en particular. Se utiliza para caracterizar un determinado examen en comparación con las alternativas, pero se debe enfatizar que si se va a evaluar el riesgo real para una determinada población de pacientes, es obligatorio aplicar factores de riesgo (por mSv) que sean apropiados para el género, la distribución de la edad y el estado de la enfermedad de esa población.

En los últimos años, el uso de imágenes SPECT/CT para la detección de SLN ha aumentado [16]. Por lo tanto, la dosis de radiación adicional de la imagen por TC a los pacientes también debe tenerse en cuenta para fines dosimétricos. La dosis absorbida adicional del componente de TC de la imagen SPECT/CT varía y depende principalmente de las características de la tomografía computarizada, como si el procedimiento es una tomografía computarizada de dosis completa para fines de diagnóstico, o, como en la mayoría de los centros, una tomografía computarizada de dosis baja utilizada solo para la localización anatómica del SLN y la corrección de atenuación.

9.3.8 Criterios de interpretación/caídas mayores

Un enfoque de imágenes secuenciales que combina imágenes estáticas dinámicas tempranas, estáticas y retardadas identifica las SLN en la mayoría de los pacientes. El criterio más fuerte para la definición de un ganglio linfático como un SLN es la presencia de un canal linfático desde el tumor primario hasta el ganglio linfático (generalmente visualizado en imágenes dinámicas). Además, el primer nodo que aparece se clasifica como un SLN. El SLN es a menudo el nodo más caliente y el nodo más cercano al sitio de inyección, pero este no es necesariamente el caso. La distancia desde el primario también puede contribuir a la definición del SLN. Los nodos que aparecen solo en imágenes tardías, pero en otro campo ganglionar, también son SLN a menos que las imágenes dinámicas revelen que reciben canales linfáticos de un ganglio detectado anteriormente. Los resultados del mapeo de SLN deben comunicarse directamente al cirujano, por ejemplo, como un breve informe antes de la cirugía e incluyendo todas las imágenes disponibles y etiquetadas. Esto es de particular importancia, si el drenaje linfático es ambiguo.

Un informe final debe enviarse más adelante e incluir la siguiente información detallada:

Radiofarmacéutico usado;

injection technique (location, depth, number of injections);

activity and volume of injected radiopharmaceutical;

time point of image acquisition;

orientations of images;

Nombre del médico nuclear responsable.

Las estructuras visualizadas y su ubicación (canales linfáticos, SLN, nodos de segundo y tercer escalón) deben describirse y etiquetarse en las propias imágenes. El número y la ubicación de los SLN en cada cuenca deben ser cuidadosamente reportados e incluir la profundidad de la piel. Además, se deben describir los no SLN. En particular, se deben describir en detalle los errores en el procedimiento de examen, por ejemplo, contaminación y drenaje linfático inesperado. La información recopilada por SPECT y CT debe notificarse por separado, incluida la localización de SLN en referencia a los niveles quirúrgicos (por ejemplo, grupos de cabeza y cuello, axila, ingle) o ganglios linfáticos (por ejemplo, pelvis, abdomen, mediastino). Para guiar el reconocimiento en la sala de operaciones, la localización de SLN debe incluir puntos de referencia anatómicos (músculos, vasos sanguíneos, etc.). Incluso se deben mencionar hallazgos adicionales sobre la TC, por ejemplo, ganglios linfáticos patológicos sin acumulación de trazadores. Todas las imágenes planas adquiridas, las imágenes SPECT/CT co-registradas apropiadas y el informe final con una conclusión con respecto a los resultados deben estar disponibles en la sala de operaciones. El médico nuclear debe ser contactable (si no está presente en la sala de operaciones) en caso de que surjan alguna pregunta [17].

Pitfalls

Algunos escollos pueden ocurrir en un procedimiento de SLN, y son posibles interpretaciones falsas positivas y falsas negativas de la linfoscintigrafía.

Sources of false-positive interpretation of images:

Skin contamination arising from the injection or urinary contamination may be misinterpreted as a lymph node. Hot spots attributed to contamination are often very hot and focal. Planar images from different views and SPECT or SPECT/CT help to identify contamination.

Second-echelon nodes might be misinterpreted as SLNs, if no early dynamic or static images are acquired. Acquiring delayed images too soon might also play a role here.

El linfangioma o los lagos linfáticos pueden ser malinterpretados como ganglios linfáticos.

Otros tejidos que contienen radiactividad podrían complicar la interpretación de la imagen.

No visualización de SLN La mayoría de los pacientes con no-visualización de SLN linfoscintigráfica preoperatoria tendrán al menos un SLN detectado intraoperatoriamente por sonda γ sola o por sonda γ combinada con colorante azul. En aproximadamente el 1-3% de todos los pacientes, el SLN no se detectará intraoperatoriamente, y no se puede determinar el estado de la cuenca linfática. Este porcentaje aumenta al 10-15% en algunas situaciones específicas (cánceres de cabeza y cuello, cuello uterino y endometrio). En general, si no se detecta el SLN, se debe realizar una linfadenectomía sistemática en regiones anatómicas estandarizadas.

Las fuentes de no visualización de SLN son:

Los nodos adyacentes pueden ser malinterpretados como un SLN.

El SLN puede estar enmascarado por el sitio de inyección, especialmente en cáncer cutáneo de cabeza y cuello.

Solo una pequeña cantidad del radiotrazador drena del sitio de inyección. En caso de cualquier alteración en el drenaje linfático, el SLN puede contener poca radiactividad.

Otras razones de no visualización de la SLN.

En algunos pacientes, el drenaje linfático es lento. Si no se observa drenaje de trazadores en imágenes estáticas dinámicas o tempranas, el masaje del sitio de inyección o a lo largo de los vasos linfáticos puede ser útil. También se debe excluir la constricción de los vasos linfáticos. Se observa un flujo linfático lento en pacientes mayores (>50 años). En algunos casos, las imágenes repetidas (imágenes retrasadas de hasta 24 h) o la reinyección del radiotrazador también pueden ser útiles si hay alguna sospecha de inyección incorrecta [18].

9.3.9 Preparación del paciente

No es necesaria ninguna preparación especial antes del examen. Sin embargo, dependiendo del sitio de la anestesia local del tumor primario (pulverización, inyección) se recomienda antes de la administración del trazador; este es particularmente el caso de áreas como el cuero cabelludo, el pene, la vulva, la cavidad oral y la pelvis. El médico de medicina nuclear debe obtener cuidadosamente un historial que incluya diagnóstico, tratamiento previo (especialmente resección primaria, incluidos los resultados histopatológicos), cirugía previa o trauma de la región afectada, comorbilidades, embarazo/enfermería o administración previa de radiofármacos. Los resultados de los exámenes de imagen realizados preoperatoriamente deben ser entregados al médico nuclear responsable. La historia debe ir seguida de un examen físico de la región del cuerpo afectada. Todas las sospechas de metástasis de ganglios linfáticos deben excluirse antes de SLNB. En caso de cualquier incertidumbre, el médico nuclear responsable no debe dudar en ponerse en contacto con el cirujano responsable para obtener más información.

Para evitar la constricción y la oclusión de los canales linfáticos, toda la ropa y la joyería en la región de interés y a lo largo de los vasos linfáticos deben retirarse antes de inyectar el radiotrazador.

9.3.10 Métodos

Melanoma [19].

La biopsia SLNB es un procedimiento clave en la estadificación y el manejo del melanoma, que proporciona información pronóstica crucial al identificar el primer ganglio linfático que probablemente albergue la metástasis. Indicado para pacientes clínicamente ganglionegativos con características de riesgo intermedio a alto.

Un desafío significativo es el problema de los ganglios en tránsito: ganglios linfáticos o canales ubicados entre el tumor primario y la cuenca nodal regional. Estos nodos pueden albergar metástasis y pueden perderse durante el mapeo de SLN convencional, lo que conduce a resultados falsos negativos. Al abordar este problema, SPECT/CT ha mejorado significativamente la precisión del mapeo de SLN.

A medida que las terapias sistémicas evolucionan, el papel de SLNB y las intervenciones quirúrgicas posteriores continúan adaptándose, asegurando resultados óptimos para los pacientes con melanoma.

Cáncer de mama [20]

Si bien existe un consenso sobre ciertos aspectos amplios de los protocolos de SLN en el cáncer de mama, sigue habiendo una falta de acuerdo sobre muchos detalles específicos. Existen controversias con respecto al tamaño de partícula del radiotrazador, la vía óptima para la inyección, el tiempo de la escintigrafía y la detección intraoperatoria, y si se deben considerar o no los ganglios linfáticos extraaxilares. La técnica óptima de inyección ha sido objeto de un animado debate. Las técnicas ampliamente utilizadas incluyen la inyección superficial de trazador (periareolar, subareolar, subdérmica, intradérmica) y la inyección profunda (peritumoral, intratumoral). Más recientemente, la combinación de inyecciones superficiales y profundas en la misma sesión se ha informado con éxito. Los resultados de múltiples estudios han confirmado que el método de inyección no afecta significativamente a la identificación de SLN axilar. Una ventaja importante de las inyecciones superficiales es que son fáciles de realizar. El uso de inyecciones profundas requiere una investigación cuidadosa de las imágenes y los registros médicos previos de un paciente, especialmente si el tumor no es palpable. Si está disponible, la guía de ultrasonido para ayudar con la colocación de inyecciones profundas puede ser útil. Si un tumor está en el cuadrante exterior superior, la actividad relativamente intensa en el sitio de inyección puede dificultar la localización de un SLN cercano menos intenso. Las ventajas importantes de las inyecciones profundas son la detección mejorada de SLN extraaxilar. Por lo tanto, si el objetivo es solo la estadificación axilar, una inyección de trazador superficial puede ser preferible a una inyección profunda. Cuando se usan inyecciones superficiales, grandes volúmenes de inyectado pueden interferir con el flujo linfático normal; por lo tanto, se prefieren volúmenes de 0,05-0,5 ml. Con inyecciones peritumorales, volúmenes más grandes (p. ej. Se utilizan 0,5-1,0 ml).

Carcinoma de células escamosas oral/orofaríngea [21].

SLNB se usa cada vez más en la estadificación y el tratamiento del carcinoma de células escamosas oral y orofaríngea (OSCC) en pacientes con cuellos clínicamente ganglionegativos. Los desafíos en SLNB para OSCC incluyen la complejidad del drenaje linfático en la región de la cabeza y el cuello, lo que puede dar como resultado múltiples SLN y patrones de drenaje impredecibles. Además, la proximidad del SLN a estructuras vitales puede complicar el acceso quirúrgico. SPECT/CT, es obligatorio y mejora la precisión de la localización de SLN. La técnica está en la actualidad devenir en numerosos centros especializados una alternativa mínimamente invasiva a la disección electiva del cuello, optimizando la atención para pacientes con OSCC.

Cánceres ginecológicos [22-24]:

En el cáncer cervical, el radiofármaco se inyecta peritumoral/periorificialmente en los cuatro cuadrantes del cuello uterino. Cuando se ha realizado la conización previa, se prefiere la inyección pericicatricial (si es posible). La instilación superficial (submucosa) se prefiere en tumores pequeños, mientras que la inyección en la parte necrótica del tumor debe evitarse cuidadosamente en los más grandes.

En el cáncer de endometrio, se notificaron tres enfoques de inyección: inyección cervical (el enfoque más fácil), inyección peritumoral endometrial asistida por histeroscopia (generalmente realizada al comienzo de la cirugía, pero si este es el caso, se pierde la posibilidad de realizar linfoscintigrafía) o inyección miometrial/subserosa (guiada por ultrasonografía transvaginal). Actualmente, la inyección cervical se utiliza ampliamente en la mayoría de los centros especializados.

En el cáncer vulvar se deben realizar tres o cuatro inyecciones peritumorales intradérmicas/intramucosales de radiofármaco después de la aplicación de una crema anestésica o aerosol tal como lidocaína o cloruro de etilo.

Cánceres urológicos

En el cáncer de pene, SLNB se recomienda para el cáncer de alto riesgo (≥pT1b) con estado cN0. Para el procedimiento 3-4 se administran inyecciones peritumorales intradérmicas/intramucosales de radiofármaco después de la aplicación de una crema anestésica o aerosol tal como xilocaína [25].

En el cáncer de próstata, SLNB parece contener información decisiva para el resultado clínico en pacientes localizados de riesgo intermedio y alto. Para el procedimiento, los pacientes reciben profilaxis antibiótica 1 día antes de la administración de 2 inyecciones del radiotrazador en cada lóbulo de próstata bajo guía de ultrasonido endorrectal [26].

9.4.1 Radiofármaco

[51 Cr]Cr-RBC y [125 I]I-HSA (albúmina de suero humano)

[125 I]I-HSA no tiene licencia en todos los países. [131 I]I-HSA y [99m Tc]Tc-HSA son alternativas. El primero da como resultado una dosis de radiación más alta, y el marcador de Technetium-99m puede ser inestable in vivo, lo que podría dar como resultado resultados cuantitativos inexactos.

9.4.2 Mecanismo de absorción / biología del trazador

Después de la inyección i.v., los RBC radiomarcados se mezclan en sangre circulante como en un compartimento cerrado, y la mezcla es homogénea después de 5-10 min. La concentración de RBC marcado en una muestra de sangre es, por lo tanto, inversamente proporcional a la masa de glóbulos rojos (también llamada volumen). Después de la inyección i.v., la HSA radiomarcada se mezcla con plasma circulante y un componente menor del fluido extracelular. La radioactividad circulante decae muy lentamente y linealmente después de 10 minutos de equilibrio.

9.4.3 Indicaciones

Evaluación de la policitemia (definición de policitemia verdadera versus hemoconcentración);

Evaluación de la anemia o pseudoanemia (emodilución);

Evaluación del volumen de plasma (especialmente la contracción plasmática de origen poco claro).

9.4.4 Contraindicaciones

La lactancia materna: Las mediciones del volumen de plasma utilizando [125 I]I-HSA (o [131 I]I-HSA) no se recomienda durante la lactancia, ya que dará lugar a la interrupción de la lactancia (o al menos la abstinencia durante 8 semanas) para evitar la ingestión de la etiqueta de radioyodo por el lactante. 51 Cr-RBC se puede realizar, porque no se excreta cromo-51 en la leche. Durante la lactancia, el volumen de sangre se puede medir usando [51 Cr]Cr-RBC solo y hematocrito corporal.

Embarazo: ninguna contraindicación es una justificación completa.

Paciente inestable (especialmente hemorragia, transfusión, shock o recuperación del shock).

Deshidratación aguda.

9.4.5 Desempeño clínico

La determinación directa del volumen de glóbulos rojos y el volumen de plasma son necesarias para el diagnóstico de la policitemia verdadera según el Comité Internacional de Normalización en Hematología [27].

9.4.6 Actividades para administrar

Las actividades sugeridas para administrar son

[51 Cr]Cr-RBC: 0.5-1.0 MBq.

[125 I]I-HSA: 0.1-0.2 MBq

No se dan recomendaciones para la medicina nuclear pediátrica.

9.4.7 Dosimetría

La dosis efectiva para [51 Cr]Cr-RBCis 170 μSv/MBq [1].
La dosis efectiva para [125 I]I-HSAis 220 μSv/MBq [1].
El intervalo en la dosis efectiva para [51 Cr]Cr-RBCis: 0,09-0,17 mSv por procedimiento.
El intervalo en la dosis efectiva para [125 I]I-HSAis: 0,02-0,04 mSv por procedimiento

Advertencia:
“Dosis efectiva” es una cantidad de protección que proporciona un valor de dosis relacionado con la probabilidad de daño a la salud de una persona adulta de referencia debido a los efectos estocásticos de la exposición a dosis bajas de radiación ionizante. No debe utilizarse para cuantificar el riesgo de radiación de un solo individuo asociado con un examen de medicina nuclear en particular. Se utiliza para caracterizar un determinado examen en comparación con las alternativas, pero se debe enfatizar que si se evalúa el riesgo real para una determinada población de pacientes, es obligatorio aplicar factores de riesgo (por mSv) que sean apropiados para el género, la distribución de la edad y el estado de la enfermedad de esa población.

9.4.8 Criterios de interpretación/caídas mayores

La forma estándar de expresar los resultados es como ml/kg de BW, es decir, 30 ± 5 ml/kg para los hombres y 25 ± 5 ml/kg para las hembras (volumen de RBC), mientras que el volumen de plasma está en el intervalo de 40 ml/kg en ambos géneros. El comité de panel de ICSH93 propuso fórmulas que permiten el cálculo de los volúmenes teóricos según el peso, la altura y el género [27]. Las mediciones por encima o por debajo del 125% del valor teórico se consideran anormales. El hematocrito corporal es en promedio más pequeño que el hematocrito venoso (proporción 0.93). Se plantea en caso de policitemia vera especialmente cuando el bazo está agrandado.

El mayor escollo es con un paciente inestable o consideraciones técnicas inapropiadas (contaminación cruzada de muestras, método de recuento inadecuado o medición inexacta del hematocrito venoso).

9.4.9 Preparación del paciente

El paciente no debe estar ayunando y normalmente debe estar hidratado.

El paciente debe estar acostado durante al menos 15 minutos antes de la reinyección y mientras se toman las muestras para asegurar la estabilización de los fluidos corporales.

9.4.10 Métodos

Si es posible, la inyección y el muestreo deben realizarse a través de venas separadas.

Se deben tomar al menos dos muestras, por ejemplo, a 10 y 20 minutos después de la inyección. En caso de hematocrito venoso muy alto, se recomienda a las muestras retardadas (por ejemplo, 30-60 min) que tengan en cuenta la mezcla lenta de RBC en el bazo.

Se debe separar una parte alícuota de las jeringas inyectadas después de una homogeneización apropiada.

El volumen sanguíneo se calcula a partir de la media de las dos muestras; el volumen de plasma se mide por extrapolación al tiempo 0 de las dos muestras.

Se cuentan muestras de la alícuota estándar y sangre anticoagulada con EDTA completa, y los volúmenes de RBC y plasma, V, se calculan como el cociente de la actividad inyectada, Q, y muestras de sangre, [q], de acuerdo con la fórmula V=Q/[q]. El hematocrito corporal se calcula como RBC Volumen/ (volumen de RBC + volumen de plasma).

Linfoscintigrafía semicuantitativa

La linfoscintigrafía semicuantitativa es un examen funcional bien establecido para evaluar y confirmar el diagnóstico de linfedema, así como para medir la función linfática. 99m Tc-nanocolloid (37-50 MBq) se inyecta por vía intradérmica en el espacio interdigital del Dígito I-II del pie.

Después, el paciente se somete a 15 minutos de un ejercicio de cinta de correr a 3,6 km/h para estimular el transporte linfático. Posteriormente se realizan imágenes estáticas de las extremidades inferiores y área inguinal. La absorción en la región inguinal debe corregirse por atenuación, que se realiza mediante métodos basados en cámaras gamma utilizando una fuente de inundación 57 Co (figura 1) o mediante métodos corregidos por IMC [28-30]. La corrección de la atenuación es necesaria para tener en cuenta la distribución no homogénea del peso del paciente. El método 57 Co utiliza una combinación de transmisión plana (sin y con el paciente en el escáner) para calcular la absorción de fotones y las mediciones de emisión [28], mientras que el método BMI utiliza un algoritmo puramente matemático para corregir píxel por píxel [29]. Además, la evaluación visual es necesaria para la evaluación del flujo linfático anormal. Mediante la aplicación del método 57 Co, la absorción normal es de aproximadamente > 14 % y con un método de IMC por encima del 9 % (Fig. 2) [31].

Para las extremidades superiores se podrían realizar enfoques similares, sin embargo, la interpretación solo se realiza mediante análisis visual, ya que no hay hasta ahora métodos semicuantitativos bien establecidos.

Fig. 1. Corrección de la atenuación por transmisión (⁵⁷ Co) y adquisiciones de emisiones

Fig. 2: f, 51 y, 172 cm, 106 kg (IMC 36): absorción normal en los ganglios linfáticos inguinales medida ^por el método de 57 Co- inundación y IMC

La linfoscintigrafía semicuantitativa es un examen funcional bien establecido para evaluar y confirmar el diagnóstico de linfedema, así como para medir la función linfática. 99m Tc-nanocolloid (37-50 MBq) se inyecta por vía intradérmica en el espacio interdigital del Dígito I-II del pie.

Después, el paciente se somete a 15 minutos de un ejercicio de cinta de correr a 3,6 km/h para estimular el transporte linfático. Posteriormente se realizan imágenes estáticas de las extremidades inferiores y área inguinal. La absorción en la región inguinal debe corregirse por atenuación, que se realiza mediante métodos basados en cámaras gamma utilizando una fuente de inundación 57 Co (figura 1) o mediante métodos corregidos por IMC [28-30]. La corrección de la atenuación es necesaria para tener en cuenta la distribución no homogénea del peso del paciente. El método 57 Co utiliza una combinación de transmisión plana (sin y con el paciente en el escáner) para calcular la absorción de fotones y las mediciones de emisión [28], mientras que el método BMI utiliza un algoritmo puramente matemático para corregir píxel por píxel [29]. Además, la evaluación visual es necesaria para la evaluación del flujo linfático anormal. Mediante la aplicación del método 57 Co, la absorción normal es de aproximadamente > 14 % y con un método de IMC por encima del 9 % (Fig. 2) [31].

Para las extremidades superiores se podrían realizar enfoques similares, sin embargo, la interpretación solo se realiza mediante análisis visual, ya que no hay hasta ahora métodos semicuantitativos bien establecidos.

Fig. 1. Corrección de la atenuación por transmisión (⁵⁷ Co) y adquisiciones de emisiones

Fig. 2: f, 51 y, 172 cm, 106 kg (IMC 36): absorción normal en los ganglios linfáticos inguinales medida ^por el método de 57 Co- inundación y IMC

[1] ICRP. Publicación 80 de la ICRP. Dosis de radiación para pacientes de radiofármacos: un compendio de información actual relacionada con sustancias de uso frecuente. Anals ICRP 1998;28.

[2] Mattsson S, Johansson L, Leide Svegborn S, Liniecki J, Noßke D, Riklund KÅ, et al. Publicación 128 de la ICRP: Dosis por radiación para pacientes de radiofármacos: un compendio de información actual relacionada con sustancias de uso frecuente. Ann ICRP 2015;44:7–321. https://doi.org/10.1177/0146645314558019.

[3] ICRP. Publicación 53 de la ICRP. Dosis de radiación a pacientes de radiofármacos. Anales ICRP 1988;18.

[4] ICRP. Publicación 106 de la ICRP. Dosis de radiación para pacientes de radiofármacos – Anexo 3 a la publicación 53 de ICRP. Anales ICRP 2008;38.

[5] Vera DR, Wallace AM, Hoh CK, Mattrey RF. Una macromolécula sintética para la detección de nodos centinelas: (99m)Tc-DTPA-manosil-dextrano. J Nucl Med. 2001 Jun;42(6):951-9. PMID: 11390562.

[6] Vidal-Sicart S, Vera DR, Valdés Olmos RA. Próxima generación de radiotrazadores para biopsia de ganglio linfático centinela: ¿Qué es todavía necesario para establecer nuevos paradigmas de imagen? Rev Esp Med Nucl Imagen Mol 2018; 37:373–9. https://doi.org/10.1016/j.remn.2018.09.001.

[7] Rovera G, de Koster EJ, Rufini V, Zollino M, Zagaria L, Giammarile F, Vidal-Sicart S, Valdés Olmos R, Collarino A. 99mTc-Tilmanocept rendimiento para el mapeo de ganglios centinelas en cáncer de mama, melanoma y cáncer de cabeza y cuello: una revisión sistemática y meta-análisis de un panel de expertos europeo. Imágenes De Eur J Nucl Med Mol. 2023 Sep;50(11):3375-3389. doi: 10.1007/s00259-023-06290-5. Epub 2023 Jun 13. PMID: 37310426.

[8] Tanis PJ, Nieweg OE, Hart AA, Kroon BB. La ilusión de la fase de aprendizaje para el mapeo linfático. Ann Surg Oncol. 2002 Mar;9(2):142-7. doi: 10.1007/BF02557365. PMID: 11888870.

[9] Vidal-Sicart S, Pons F, Puig S, Ortega M, Vilalta A, Martín F, Rull R, Palou JM, Castel T. Identificación del ganglio linfático centinela en pacientes con melanoma maligno: ¿cuáles son las razones de los errores? Imágenes De Eur J Nucl Med Mol. 2003 Mar; 30(3):362-6. doi: 10.1007/s00259-002-1051-7. Epub 2002 Dec 18. PMID: 12634963.

[10] Nieweg OE, Estourgie SH. ¿Qué es un nodo centinela y qué es un nodo centinela falso negativo? Ann Surg Oncol. 2004 Mar;11(3 Suppl):169S-73S. doi: 10.1007/BF02523623. PMID: 15023746.

[11] Moncayo VM, Alazraki AL, Alazraki NP, Aarsvold JN. Procedimientos de biopsia de ganglio linfático centinela. Semin Nucl Med. 2017 Nov;47(6):595-617. doi: 10.1053/j.semnuclmed.2017.06.004. Epub 2017 Sep 6. PMID: 28969759.

[12] Donohoe KJ, Carroll BJ, Chung DKV, Dibble EH, Diego E, Giammarile F, Grant FD, Lai SY, Linden H, Miller ME, Pandit-Taskar N, Tawa NE Jr, Vidal-Sicart S. Resumen: Criterios de uso apropiados para la linfoscintigrafía en el mapeo de ganglios centinelas y el linfedema/lipedema. J Nucl Med. 2023 Apr;64(4):525-528. doi: 10.2967/jnumed.123.265560. Epub 2023 Mar 23. PMID: 36958856.

[13] Rietbergen DD, Pereira Arias-Bouda LM, van der Hage J, Valdés Olmos RA. ¿Lo hace que 99mTc-tilmanocept, como radiotrazador de próxima generación, cumpla con los requisitos para una mejor imagen del nodo centinela? Rev Esp Med Nucl Imagen Mol (Ed Engl). 2021;40:275-280. doi: 10.1016/j.remnie.2020.09.014.

[14] Vidal-Sicart S, Rioja ME, Prieto A, Goñi E, Gómez I, Albala MD, Lumbreras L, León LF, Gómez JR, Campos F. Biopsia de ganglio linfático centinela en el cáncer de mama con ^99mTc-Tilmanocept: un estudio multicéntrico sobre el uso en la vida real de un trazador novedoso. J Nucl Med. 2021 May 10;62(5):620-627. doi: 10.2967/jnumed.120.252064.

[15] Mattsson S, Johansson L, Leide Svegborn S, Liniecki J, Noßke D, Riklund KÅ, et al. Publicación 128 de la ICRP: Dosis por radiación para pacientes de radiofármacos: un compendio de información actual relacionada con sustancias de uso frecuente. Ann ICRP 2015;44:7–321. https://doi.org/10.1177/0146645314558019.

[16] Jimenez-Heffernan A, Ellmann A, Sado H, Huić D, Bal C, Parameswaran R, Giammarile F, Pruzzo R, Kostadinova I, Vorster M, Almeida P, Santiago J, Gambhir S, Sergieva S, Calderón A, Young GO, Valdes-Olmos R, Zaknun J, Magboo VP, Pascual TN. Resultados de un posible ensayo multicéntrico del nodo centinela del Organismo Internacional de Energía Atómica sobre el valor de SPECT/CT sobre imágenes planas en diversas neoplasias malignas. J Nucl Med. 2015 Sep;56(9):1338-44. doi: 10.2967/jnumed.114.153643. Epub 2015 Jul 30. PMID: 26229148.

[17] Valdés Olmos RA, Rietbergen DDD, Rubello D, Pereira Arias-Bouda LM, Collarino A, Colletti PM, Vidal-Sicart S, van Leeuwen FWB. Sentinel Node Imaging and Radioguided Surgery in the Era of SPECT/CT y PET/CT: Hacia nuevas estrategias de medicina nuclear intervencionista. Clin Nucl Med. 2020 Oct;45(10):771-777. doi: 10.1097/RLU.000000000003206. PMID: 32701805.

[18] Giammarile F, Vidal-Sicart S, Paez D, Pellet O, Enrique EL, Mikhail-Lette M, Morozova O, Maria Camila NM, Diana Ivonne RS, Delgado Bolton RC, Valdés Olmos RA, Mariani G. Métodos de ganglios linfáticos centinelas en el cáncer de mama. Semin Nucl Med. 2022 Sep;52(5):551-560. doi: 10.1053/j.semnuclmed.2022.01.006. Epub 2022 Mar 1. PMID: 35241267.

[19] Giammarile F, Schilling C, Gnanasegaran G, Bal C, Oyen WJG, Rubello D, et al. Las directrices prácticas de la EANM para la localización de ganglios linfáticos centinelas en el carcinoma de células escamosas de la cavidad oral. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2019;46:623–37. https://doi.org/10.1007/s00259-018-4235-

[20] Bluemel C, Herrmann K, Giammarile F, Nieweg OE, Dubreuil J, Testori A, et al. Guías de práctica de la EANM para la linfoscintigrafía y la biopsia de ganglio linfático centinela en melanoma n.d. https://doi.org/10.1007/s00259-015-3135-1.

[21] Giammarile F, Alazraki N, Aarsvold JN, Audisio RA, Glass E, Grant SF, et al. La guía de práctica de EANM y SNMMI para la localización de linfoscintigrafía y ganglios centinela en el cáncer de mama. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2013;40:1932–47. https://doi.org/10.1007/s00259-013-2544-2.

[22] Giammarile F, Bozkurt MF, Cibula D, Pahisa J, Oyen WJ, Paredes P, et al. Las guías clínicas y técnicas de la EANM para la localización de la linfoscintigrafía y los ganglios centinelas en cánceres ginecológicos. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2014;41:1463–77. https://doi.org/10.1007/s00259-014-2732-8.

[23] Collarino A, Fuoco V, Garganese G, Pasciuto T, de Koster EJ, Florit A, Fragomeni SM, Zagaria L, Fragano A, Martinelli F, Ditto A, Seregni E, Scambia G, Raspagliesi F, Rufini V, Maccauro M. Mapeo linfático y biopsia de ganglio centinela en melanoma vulvar: el primer estudio multicéntrico y revisión sistemática. El Gynecol Oncol. 2023 Mar; 170:153-159. doi: 10.1016/j.ygyno.2023.01.011. Epub 2023 23 de enero. PMID: 36696819.

[24] Pisano G, Wendler T, Valdés Olmos RA, Garganese G, Rietbergen DDD, Giammarile F, Vidal-Sicart S, Oonk MHM, Frumovitz M, Abu-Rustum NR, Scambia G, Rufini V, Collarino A. Cirugía molecular guiada por imágenes en cáncer ginecológico: ¿dónde estamos? Imágenes De Eur J Nucl Med Mol. 2024 Aug;51(10):3026-3039. doi: 10.1007/s00259-024-06604-1. Epub 2024 Ene 18. PMID: 38233609; PMCID: PMC11300493.

[25] Brouwer OR, Albersen M, Parnham A, Protzel C, Pettaway CA, Ayres B, Antunes-Lopes T, Barreto L, Campi R, Crook J, Fernández-Pello S, Greco I, van der Heijden MS, Johnstone PAS, Kailavasan M, Manzie K, Marcus JD, Necchi A, Oliveira P, Osborne J, Pagliaro Guía colaborativa de la Asociación Europea de Urología-Sociedad Americana de Oncología Clínica sobre el Cáncer de Pene: Actualización 2023. Eur Urol. 2023 Jun;83(6):548-560. doi: 10.1016/j.eururo.2023.02.027. Epub 2023 10 de marzo. PMID: 36906413.

[26] Morel A, Rousseau T, Ferrer L, Lacoste J, Nevoux P, Picot-Dilly E, Le Thiec M, Rusu D, Campion L, Rousseau C. Entre los ganglios linfáticos patológicos del cáncer de próstata y los ganglios centinelas: ¿qué información es el líder? Clin Nucl Med. 2024 Nov 1;49(11):e532-e537. doi: 10.1097/RLU.0000000000005270. Epub 2024 20 de mayo. PMID: 38776066.

[27] Pearson TC, Guthrie DL, Simpson J, Chinn S, Barosi G, Ferrant A, et al. Interpretación de la masa de glóbulos rojos medida y el volumen de plasma en adultos: Panel de Expertos sobre Radionucleidos del Consejo Internacional de Normalización en Hematología. British Journal of Haematology 2008;89:748–756. https://doi.org/10.1111/j.1365-2141.1995.tb08411.x

[28] Mostbeck A, Partsch H, Kahn P. Isotopenlinfografía cuantitativa. En: Holzmann H, Altmeyer P, Hör G, Hahn K, editores. Dermatologie und Nuklearmedizin, Berlín, Heidelberg: Springer; 1985, p. 426–31. https://doi.org/10.1007/978-3-642-70279-2_54.

[29] Brauer, W, Doeller, W, Gallowtsch, H, Gretener, S, Hoppe, H, Menzinger, G, et al. AG 3: Diagnóstico de Weiterführende 2017.

[30] Hassanein AH, Maclellan RA, Grant FD, Greene AK. Exactitud diagnóstica de la linfoscintigrafía para el linfedema y análisis de pruebas falsos negativas. Plast Reconstr Surg Glob Open 2017;5:e1396. https://doi.org/10.1097/GOX.0000000000001396.

[31] Partsch H. Evaluación del drenaje linfático anormal para el diagnóstico de linfedema mediante linfangiografía isotópica y por linfografía indirecta. Clínicas en Dermatología 1995; 13:445–50. https://doi.org/10.1016/0738-081X(95)00085-T.