8.1.1 Radiofármaco:
Na[99m Tc]TcO 4 ([99m Tc]Pertecnetato de sodio
8.1.2 Mecanismo de absorción/biología del trazador
Na[99m Tc]TcO 4 se administra mediante inyección intravenosa y se transporta activamente en la glándula tiroides por el simportador de yoduro de sodio de las células foliculares tiroideas. La acumulación máxima se alcanza aproximadamente 20 minutos después de la inyección y luego disminuye rápidamente, debido a que Na[99m Tc]TcO 4 no está organizado.
8.1.3 Indicaciones
La indicación más común en adultos y adolescentes incluye
Diferenciar las causas del hipertiroidismo primario (forma autoinmune primaria – Enfermedad de Graves (Basedow), tiroiditis, contaminación por yodo)
Para evaluar la naturaleza/funcionalidad de un nódulo; los nódulos hiperfuncionales (tóxicos) se consideran benignos
Para evaluar el remanente de la tiroides después de la cirugía de tiroides
para diferenciar el hipotiroidismo congénito en los neonatos,
8.1.4 Contraindicaciones
El embarazo.
La lactancia materna debe interrumpirse durante 12 h después de la administración. La leche expresada debe ser descartada [1,2].
8.1.5 Desempeños clínicos
La escintigrafía tiroidea se ha utilizado durante décadas para explorar la disfunción tiroidea. Es la única modalidad de imagen que correlaciona la anatomía y la función.
Cuando se compara con el yodo-123, las ventajas de Technetium-99m incluyen una amplia disponibilidad, bajo costo y baja exposición a la radiación. Sus desventajas son la baja absorción de la tiroides (2-5 %, 20 minutos después de la inyección de Na[99m Tc]TcO 44) y un fondo más alto debido a la actividad salival y vascular.
8.1.6 Actividades para administrar
La actividad sugerida a administrar es
Na[99m Tc]TcO 4 : 74 – 111 MBq (puede variar según las regulaciones locales)
En la medicina nuclear pediátrica, las actividades deben modificarse de acuerdo con la tarjeta de dosificación pediátrica EANM (https://www.eanm.org/publications/dosage-calculator/). La actividad mínima recomendada para administrar es de 10 MBq.
8.1.7 Exposición a la radiación
La dosis efectiva para Na[99m Tc]TcO 4 es 13 μSv/MBq [3]. El órgano con la dosis absorbida más alta es la pared del colon: 41 μGy/MBq (si la tiroides está bloqueada).
La dosis efectiva para Na[99m Tc]TcO 4 es: 1,0 mSv por procedimiento. En los neonatos, la dosis eficaz es de aproximadamente 2,2 mSv cuando la actividad administrada es de 10 MBq. (Tarjeta de dosificación pediátrica EANM)
Advertencia:
“Dosis efectiva” es una cantidad de protección que proporciona un valor de dosis relacionado con la probabilidad de daño a la salud de una persona adulta de referencia debido a los efectos estocásticos de la exposición a dosis bajas de radiación ionizante. No debe utilizarse para cuantificar el riesgo de radiación de un solo individuo asociado con un examen de medicina nuclear en particular. Se utiliza para caracterizar un determinado examen en comparación con las alternativas, pero se debe enfatizar que si se evalúa el riesgo real para una determinada población de pacientes, es obligatorio aplicar factores de riesgo (por mSv) que sean apropiados para el género, la distribución de la edad y el estado de la enfermedad de esa población.
8.1.8 Criterios de interpretación/escollos mayores
Un hallazgo normal muestra la tiroides de la glándula tiroides bilobulada ubicada en la base del cuello, con absorción homogénea y simétrica en los lóbulos, unida de manera inferior y medial por el istmo. Rara vez se presenta el lóbulo piramidal.
En una glándula tiroides nodular, se debe evaluar la posición de un nódulo (parte superior, media, inferior del lóbulo) y su funcionalidad:
Nódulo caliente (sin ninguna absorción en el tejido tiroideo normal)
Nódulo caliente (con mayor absorción que el tejido tiroideo normal)
Nódulo frío (con menor absorción que el tejido tiroideo normal)
isofijado (la misma absorción que el tejido tiroideo normal
El hipotiroidismo congénito puede caracterizarse por:
Atireosis o agénesis (ausente tejido tiroideo), ectópico (generalmente lingual en la base de la lengua), o normalmente localizado pero hipoplásico.
La prueba de descarga de perclorato no se puede realizar, porque Na[99m Tc]TcO 4 no está organizado.
¿Pitfall
La absorción de Na[99m Tc]TcO 4 podría disminuirse mediante la administración reciente de materiales de contraste yodados, la ingesta de yodo estable en cualquier forma, o agentes anti-tiroideo y otros fármacos.
8.1.9 Preparación del paciente
No existe una preparación específica para la prueba. Por lo tanto, el paciente debe ser interrogado cuidadosamente con respecto a la dieta, antecedentes de medicamentos potencialmente interferentes (por ejemplo, hormonas tiroideas, medicamentos que contienen yodo) y exámenes radiográficos (exposición al contraste yodado) antes de administrar el radiofármaco. Si es necesario, el examen debe retrasarse.
8.1.10 Métodos
Puede encontrar información adicional en la directriz EANM/SNMMI [4].
La escintigrafía tiroidea se realiza generalmente aproximadamente 20 minutos después de la inyección. El paciente es escaneado en supina con el cuello en hiperextensión. Si se utiliza una cámara γ equipada con un colimador de agujero de alfiler o un colimador de tiroides dedicado, se puede realizar en una posición sentada del paciente. Se obtienen imágenes estáticas en posición AP, con un tiempo de exploración de 5-15 min. La ubicación de los nódulos palpables puede confirmarse con una fuente puntual radiactiva. En muchos casos puede ser útil realizar también un ultrasonido con fines de correlación.
En los neonatos, las imágenes anteriores se adquieren 15 min después de la inyección con un colimador LEHS. Dado el pequeño tamaño de los recién nacidos, todo el cuerpo se muestra en un solo campo. Las adquisiciones complementarias (ojo o perfil) dependen de los resultados de la imagen anterior.
Na[99m Tc]TcO 4 ([99m Tc]Pertecnetato de sodio
8.1.2 Mecanismo de absorción/biología del trazador
Na[99m Tc]TcO 4 se administra mediante inyección intravenosa y se transporta activamente en la glándula tiroides por el simportador de yoduro de sodio de las células foliculares tiroideas. La acumulación máxima se alcanza aproximadamente 20 minutos después de la inyección y luego disminuye rápidamente, debido a que Na[99m Tc]TcO 4 no está organizado.
8.1.3 Indicaciones
La indicación más común en adultos y adolescentes incluye
Diferenciar las causas del hipertiroidismo primario (forma autoinmune primaria – Enfermedad de Graves (Basedow), tiroiditis, contaminación por yodo)
Para evaluar la naturaleza/funcionalidad de un nódulo; los nódulos hiperfuncionales (tóxicos) se consideran benignos
Para evaluar el remanente de la tiroides después de la cirugía de tiroides
para diferenciar el hipotiroidismo congénito en los neonatos,
8.1.4 Contraindicaciones
El embarazo.
La lactancia materna debe interrumpirse durante 12 h después de la administración. La leche expresada debe ser descartada [1,2].
8.1.5 Desempeños clínicos
La escintigrafía tiroidea se ha utilizado durante décadas para explorar la disfunción tiroidea. Es la única modalidad de imagen que correlaciona la anatomía y la función.
Cuando se compara con el yodo-123, las ventajas de Technetium-99m incluyen una amplia disponibilidad, bajo costo y baja exposición a la radiación. Sus desventajas son la baja absorción de la tiroides (2-5 %, 20 minutos después de la inyección de Na[99m Tc]TcO 44) y un fondo más alto debido a la actividad salival y vascular.
8.1.6 Actividades para administrar
La actividad sugerida a administrar es
Na[99m Tc]TcO 4 : 74 – 111 MBq (puede variar según las regulaciones locales)
En la medicina nuclear pediátrica, las actividades deben modificarse de acuerdo con la tarjeta de dosificación pediátrica EANM (https://www.eanm.org/publications/dosage-calculator/). La actividad mínima recomendada para administrar es de 10 MBq.
8.1.7 Exposición a la radiación
La dosis efectiva para Na[99m Tc]TcO 4 es 13 μSv/MBq [3]. El órgano con la dosis absorbida más alta es la pared del colon: 41 μGy/MBq (si la tiroides está bloqueada).
La dosis efectiva para Na[99m Tc]TcO 4 es: 1,0 mSv por procedimiento. En los neonatos, la dosis eficaz es de aproximadamente 2,2 mSv cuando la actividad administrada es de 10 MBq. (Tarjeta de dosificación pediátrica EANM)
Advertencia:
“Dosis efectiva” es una cantidad de protección que proporciona un valor de dosis relacionado con la probabilidad de daño a la salud de una persona adulta de referencia debido a los efectos estocásticos de la exposición a dosis bajas de radiación ionizante. No debe utilizarse para cuantificar el riesgo de radiación de un solo individuo asociado con un examen de medicina nuclear en particular. Se utiliza para caracterizar un determinado examen en comparación con las alternativas, pero se debe enfatizar que si se evalúa el riesgo real para una determinada población de pacientes, es obligatorio aplicar factores de riesgo (por mSv) que sean apropiados para el género, la distribución de la edad y el estado de la enfermedad de esa población.
8.1.8 Criterios de interpretación/escollos mayores
Un hallazgo normal muestra la tiroides de la glándula tiroides bilobulada ubicada en la base del cuello, con absorción homogénea y simétrica en los lóbulos, unida de manera inferior y medial por el istmo. Rara vez se presenta el lóbulo piramidal.
En una glándula tiroides nodular, se debe evaluar la posición de un nódulo (parte superior, media, inferior del lóbulo) y su funcionalidad:
Nódulo caliente (sin ninguna absorción en el tejido tiroideo normal)
Nódulo caliente (con mayor absorción que el tejido tiroideo normal)
Nódulo frío (con menor absorción que el tejido tiroideo normal)
isofijado (la misma absorción que el tejido tiroideo normal
El hipotiroidismo congénito puede caracterizarse por:
Atireosis o agénesis (ausente tejido tiroideo), ectópico (generalmente lingual en la base de la lengua), o normalmente localizado pero hipoplásico.
La prueba de descarga de perclorato no se puede realizar, porque Na[99m Tc]TcO 4 no está organizado.
¿Pitfall
La absorción de Na[99m Tc]TcO 4 podría disminuirse mediante la administración reciente de materiales de contraste yodados, la ingesta de yodo estable en cualquier forma, o agentes anti-tiroideo y otros fármacos.
8.1.9 Preparación del paciente
No existe una preparación específica para la prueba. Por lo tanto, el paciente debe ser interrogado cuidadosamente con respecto a la dieta, antecedentes de medicamentos potencialmente interferentes (por ejemplo, hormonas tiroideas, medicamentos que contienen yodo) y exámenes radiográficos (exposición al contraste yodado) antes de administrar el radiofármaco. Si es necesario, el examen debe retrasarse.
8.1.10 Métodos
Puede encontrar información adicional en la directriz EANM/SNMMI [4].
La escintigrafía tiroidea se realiza generalmente aproximadamente 20 minutos después de la inyección. El paciente es escaneado en supina con el cuello en hiperextensión. Si se utiliza una cámara γ equipada con un colimador de agujero de alfiler o un colimador de tiroides dedicado, se puede realizar en una posición sentada del paciente. Se obtienen imágenes estáticas en posición AP, con un tiempo de exploración de 5-15 min. La ubicación de los nódulos palpables puede confirmarse con una fuente puntual radiactiva. En muchos casos puede ser útil realizar también un ultrasonido con fines de correlación.
En los neonatos, las imágenes anteriores se adquieren 15 min después de la inyección con un colimador LEHS. Dado el pequeño tamaño de los recién nacidos, todo el cuerpo se muestra en un solo campo. Las adquisiciones complementarias (ojo o perfil) dependen de los resultados de la imagen anterior.
8.2.1 Radiofármaco:
Na[123 I]I
[123 I] Yoduro de sodio
8.2.2 Mecanismo de absorción/biología del trazador
El yoduro administrado es tomado activamente por un simportador dedicado de sodio/yoduro (NIS) ubicado en la membrana de la célula folicular tiroidea. Se oxida rápidamente y se transfiere a algunos residuos de tirosilo de la molécula de tiroglobulina. Este proceso se denomina organización. El yoduro se elimina por excreción urinaria.
8.2.3 Indicaciones
La indicación más común en adultos y adolescentes incluye
para diferenciar las causas del hipertiroidismo primario,
para evaluar la naturaleza/funcionalidad de un nódulo; los nódulos hiperfuncionales (tóxicos) se consideran benignos,
para evaluar el remanente de la tiroides después de la cirugía de tiroides,
Diferenciar el hipotiroidismo congénito Na[123 I]I permite que se realice la prueba de descarga de perclorato para detectar la organización anormal del yoduro con una tiroides eutópica.
La absorción de tiroides indica la tasa de síntesis de la hormona tiroidea e, indirectamente, la tasa de secreción hormonal. Cuando se planifica una terapia, la absorción se utiliza para calcular la actividad terapéutica de Na[123 I]I.
8.2.4 Contraindicaciones
El embarazo,
Se recomienda el cese de la lactancia después de la administración de Na[123 I] [3].
8.2.5 Rendimientos clínicos
La escintigrafía tiroidea se ha utilizado durante décadas para explorar la disfunción tiroidea. Es la única modalidad de imagen que correlaciona la anatomía y la función.
8.2.6 Actividades para administrar
La actividad sugerida a administrar es
Na[123 I]I: 7.4 – 14.8 MBq
En la medicina nuclear pediátrica, las actividades deben modificarse de acuerdo con la tarjeta de dosificación pediátrica EANM (https://www.eanm.org/publications/dosage-calculator/). La actividad mínima recomendada para administrar es de 3 MBq.
8.2.7 Exposición a la radiación
La dosis efectiva para Na[123 I]I es de 150 μSv/MBq (baja absorción, administración iv) [3]. El órgano con la dosis absorbida más alta es la tiroides: 2,7 mGy/MBq.
La dosis efectiva para Na[123 I]I es de 1,2 mSv por procedimiento. En los neonatos, la DE es de aproximadamente 22 mSv cuando la actividad inyectada es de 3 MBq. (Tarjeta de dosificación pediátrica EANM).
Advertencia:
“Dosis efectiva” es una cantidad de protección que proporciona un valor de dosis relacionado con la probabilidad de daño a la salud de una persona adulta de referencia debido a los efectos estocásticos de la exposición a dosis bajas de radiación ionizante. No debe utilizarse para cuantificar el riesgo de radiación de un solo individuo asociado con un examen de medicina nuclear en particular. Se utiliza para caracterizar un determinado examen en comparación con las alternativas, pero se debe enfatizar que si se evalúa el riesgo real para una determinada población de pacientes, es obligatorio aplicar factores de riesgo (por mSv) que sean apropiados para el género, la distribución de la edad y el estado de la enfermedad de esa población.
8.2.8 Criterios de interpretación
Un hallazgo normal muestra la tiroides de la glándula tiroides bilobulada ubicada en la base del cuello, con absorción homogénea y simétrica en los lóbulos, unida de manera inferior y medial por el istmo. Rara vez se presenta el lóbulo piramidal.
En una glándula tiroides nodular, evaluamos la posición de un nódulo (parte superior, media, parte inferior del lóbulo) y su funcionalidad:
Nódulo caliente (sin ninguna absorción en el tejido tiroideo normal)
Nódulo caliente (con mayor absorción que el tejido tiroideo normal)
Nódulo frío (con menor absorción que el tejido tiroideo normal)
isofijo (la misma absorción que el tejido tiroideo normal)
La captación normal (TSH normal) oscila entre 10 y 15% 2 h después de la administración de Na[123 I]I.
El hipotiroidismo congénito puede caracterizarse por:
atireosis o agénesis (ausente tejido tiroideo),
ectópico (generalmente lingual en la base de la lengua),
Normalmente se localiza pero hipoplásico. Cuando una tiroides de forma normal está en la cabaña de la tiroides, se realiza una prueba de descarga de perclorato. En caso de defecto de organificación, se observa una disminución de la absorción de Na[123 I]I 1 h después de la administración del perclorato.
8.2.9 Preparación del paciente
No existe una preparación específica para la prueba. Pero la adopción de Na[123 I] podría verse reducida por la administración reciente de materiales de contraste yodados. Por lo tanto, el paciente debe ser interrogado cuidadosamente con respecto a la dieta, antecedentes de medicamentos potencialmente interferentes (por ejemplo, hormonas tiroideas, medicamentos que contienen yodo) y exámenes radiográficos (exposición al contraste yodado) antes de administrar el radiofármaco. Si es necesario, el examen debe retrasarse durante algunas semanas.
8.2.10 Métodos
Puede encontrar información adicional en la directriz EANM/SNMMI [4].
La escintigrafía tiroidea generalmente se realiza entre 2 y 4 h después de la inyección del radiofármaco. El paciente es escaneado en supina con el cuello en hiperextensión. Muchos departamentos de medicina nuclear utilizan una cámara γ equipada con un colimador de agujero de alfiler o un colimador de tiroides dedicado para obtener imágenes con un tiempo de escaneo que varía de 5 a 15 minutos. La ubicación de los nódulos palpables se puede confirmar con una fuente puntual radiactiva, en ciertos casos, especialmente cuando están presentes múltiples nódulos, puede ser útil realizar ultrasonidos para una mejor correlación. La absorción generalmente se mide entre 2 y 4 h después de la inyección de Na[123 I]I con un colimador LEHS.
En los neonatos, las imágenes anteriores se adquieren 1 h después de la inyección del trazador, durante 5 minutos, con un colimador LEHS. Dado el pequeño tamaño de los recién nacidos, todo el cuerpo se muestra en un solo campo. Las adquisiciones complementarias (ojo o perfil) dependen de los resultados de la imagen anterior.
Na[123 I]I
[123 I] Yoduro de sodio
8.2.2 Mecanismo de absorción/biología del trazador
El yoduro administrado es tomado activamente por un simportador dedicado de sodio/yoduro (NIS) ubicado en la membrana de la célula folicular tiroidea. Se oxida rápidamente y se transfiere a algunos residuos de tirosilo de la molécula de tiroglobulina. Este proceso se denomina organización. El yoduro se elimina por excreción urinaria.
8.2.3 Indicaciones
La indicación más común en adultos y adolescentes incluye
para diferenciar las causas del hipertiroidismo primario,
para evaluar la naturaleza/funcionalidad de un nódulo; los nódulos hiperfuncionales (tóxicos) se consideran benignos,
para evaluar el remanente de la tiroides después de la cirugía de tiroides,
Diferenciar el hipotiroidismo congénito Na[123 I]I permite que se realice la prueba de descarga de perclorato para detectar la organización anormal del yoduro con una tiroides eutópica.
La absorción de tiroides indica la tasa de síntesis de la hormona tiroidea e, indirectamente, la tasa de secreción hormonal. Cuando se planifica una terapia, la absorción se utiliza para calcular la actividad terapéutica de Na[123 I]I.
8.2.4 Contraindicaciones
El embarazo,
Se recomienda el cese de la lactancia después de la administración de Na[123 I] [3].
8.2.5 Rendimientos clínicos
La escintigrafía tiroidea se ha utilizado durante décadas para explorar la disfunción tiroidea. Es la única modalidad de imagen que correlaciona la anatomía y la función.
8.2.6 Actividades para administrar
La actividad sugerida a administrar es
Na[123 I]I: 7.4 – 14.8 MBq
En la medicina nuclear pediátrica, las actividades deben modificarse de acuerdo con la tarjeta de dosificación pediátrica EANM (https://www.eanm.org/publications/dosage-calculator/). La actividad mínima recomendada para administrar es de 3 MBq.
8.2.7 Exposición a la radiación
La dosis efectiva para Na[123 I]I es de 150 μSv/MBq (baja absorción, administración iv) [3]. El órgano con la dosis absorbida más alta es la tiroides: 2,7 mGy/MBq.
La dosis efectiva para Na[123 I]I es de 1,2 mSv por procedimiento. En los neonatos, la DE es de aproximadamente 22 mSv cuando la actividad inyectada es de 3 MBq. (Tarjeta de dosificación pediátrica EANM).
Advertencia:
“Dosis efectiva” es una cantidad de protección que proporciona un valor de dosis relacionado con la probabilidad de daño a la salud de una persona adulta de referencia debido a los efectos estocásticos de la exposición a dosis bajas de radiación ionizante. No debe utilizarse para cuantificar el riesgo de radiación de un solo individuo asociado con un examen de medicina nuclear en particular. Se utiliza para caracterizar un determinado examen en comparación con las alternativas, pero se debe enfatizar que si se evalúa el riesgo real para una determinada población de pacientes, es obligatorio aplicar factores de riesgo (por mSv) que sean apropiados para el género, la distribución de la edad y el estado de la enfermedad de esa población.
8.2.8 Criterios de interpretación
Un hallazgo normal muestra la tiroides de la glándula tiroides bilobulada ubicada en la base del cuello, con absorción homogénea y simétrica en los lóbulos, unida de manera inferior y medial por el istmo. Rara vez se presenta el lóbulo piramidal.
En una glándula tiroides nodular, evaluamos la posición de un nódulo (parte superior, media, parte inferior del lóbulo) y su funcionalidad:
Nódulo caliente (sin ninguna absorción en el tejido tiroideo normal)
Nódulo caliente (con mayor absorción que el tejido tiroideo normal)
Nódulo frío (con menor absorción que el tejido tiroideo normal)
isofijo (la misma absorción que el tejido tiroideo normal)
La captación normal (TSH normal) oscila entre 10 y 15% 2 h después de la administración de Na[123 I]I.
El hipotiroidismo congénito puede caracterizarse por:
atireosis o agénesis (ausente tejido tiroideo),
ectópico (generalmente lingual en la base de la lengua),
Normalmente se localiza pero hipoplásico. Cuando una tiroides de forma normal está en la cabaña de la tiroides, se realiza una prueba de descarga de perclorato. En caso de defecto de organificación, se observa una disminución de la absorción de Na[123 I]I 1 h después de la administración del perclorato.
8.2.9 Preparación del paciente
No existe una preparación específica para la prueba. Pero la adopción de Na[123 I] podría verse reducida por la administración reciente de materiales de contraste yodados. Por lo tanto, el paciente debe ser interrogado cuidadosamente con respecto a la dieta, antecedentes de medicamentos potencialmente interferentes (por ejemplo, hormonas tiroideas, medicamentos que contienen yodo) y exámenes radiográficos (exposición al contraste yodado) antes de administrar el radiofármaco. Si es necesario, el examen debe retrasarse durante algunas semanas.
8.2.10 Métodos
Puede encontrar información adicional en la directriz EANM/SNMMI [4].
La escintigrafía tiroidea generalmente se realiza entre 2 y 4 h después de la inyección del radiofármaco. El paciente es escaneado en supina con el cuello en hiperextensión. Muchos departamentos de medicina nuclear utilizan una cámara γ equipada con un colimador de agujero de alfiler o un colimador de tiroides dedicado para obtener imágenes con un tiempo de escaneo que varía de 5 a 15 minutos. La ubicación de los nódulos palpables se puede confirmar con una fuente puntual radiactiva, en ciertos casos, especialmente cuando están presentes múltiples nódulos, puede ser útil realizar ultrasonidos para una mejor correlación. La absorción generalmente se mide entre 2 y 4 h después de la inyección de Na[123 I]I con un colimador LEHS.
En los neonatos, las imágenes anteriores se adquieren 1 h después de la inyección del trazador, durante 5 minutos, con un colimador LEHS. Dado el pequeño tamaño de los recién nacidos, todo el cuerpo se muestra en un solo campo. Las adquisiciones complementarias (ojo o perfil) dependen de los resultados de la imagen anterior.
8.3.1 Radiofármaco:
Na[131 I]I (Sodio[131 I]yoduro)
8.3.2 Mecanismo de absorción/biología del trazador
El principio activo farmacológico es el yodo-131 como yoduro de sodio que es absorbido por la tiroides (la misma fisiología que para el yodo-123, pero su carga de radiación es mucho mayor debido a la radiación beta de alta energía).
8.3.3 Indicaciones
Las mismas indicaciones que para una exploración tiroidea para enfermedades benignas con Na[99m Tc]TcO 4 o Na[123 I]I solo cuando estos radiofármacos (o Yodo-123) no están disponibles,
Realizar una exploración diagnóstica de todo el cuerpo en pacientes con cáncer de tiroides. Esto se puede hacer para la evaluación antes de administrar una dosis terapéutica,
Para realizar una exploración posterapéutica de todo el cuerpo,
Para el seguimiento del carcinoma de tiroides diferenciado en ciertos casos: escaneo de yodos de radio para identificar el remanente de la tiroides y las metástasis después del tratamiento con Na[131 I]I (ablativo, adyuvante o dirigido al tumor).
8.3.4 Contraindicaciones
Contraindicaciones absolutas:
Embarazo y lactancia.
Diagnóstico en niños menores de 10 años, excepto en cáncer de tiroides.
8.3.5 Rendimiento clínico
Seguimiento del carcinoma papilar y folicular de tiroides, incluida la enfermedad metastásica después de la tiroidectomía total [5].
8.3.6 Actividades para administrar
La actividad sugerida para administrar con fines diagnósticos es
Na[131 I]I: 75-185 MBq (en cáncer de tiroides o en caso de escintigrafía posterior al tratamiento después de la dosis terapéutica de RAI)
La actividad terapéutica es principalmente Na[131 I]I 1110-3700 MBq (s. capítulo de terapia)
No se dan recomendaciones para la medicina nuclear pediátrica.
8.3.7 Exposición a la radiación
La dosis efectiva para Na[131 I]I oscila entre 0,28 mSv/MBq (tiroides bloqueadas, administración oral) y 14 mSv/MBq (baja absorción de tiroides, administración oral) [3]. El órgano con la dosis más alta absorbida es la tiroides: 2.2-280 mGy/MBq.
La dosis efectiva para Na[131 I]I oscila entre: 21-2590 mSv por procedimiento.
Advertencia:
“Dosis efectiva” es una cantidad de protección que proporciona un valor de dosis relacionado con la probabilidad de daño a la salud de una persona adulta de referencia debido a los efectos estocásticos de la exposición a dosis bajas de radiación ionizante. No debe utilizarse para cuantificar el riesgo de radiación de un solo individuo asociado con un examen de medicina nuclear en particular. Se utiliza para caracterizar un determinado examen en comparación con las alternativas, pero se debe enfatizar que si se evalúa el riesgo real para una determinada población de pacientes, es obligatorio aplicar factores de riesgo (por mSv) que sean apropiados para el género, la distribución de la edad y el estado de la enfermedad de esa población.
8.3.8 Criterios de interpretación/escollos mayores
La escintigrafía de todo el cuerpo de Na[131 I]I demuestra cierta actividad en los restos de la tiroides y la absorción inespecífica en las glándulas salivales, el estómago, el intestino y la vejiga urinaria.
Na[131 I]La escintigrafía de todo el cuerpo incluye imágenes planas de AP y PA de todo el cuerpo, imágenes puntuales del cuello, mediastino, y en cualquier enfoque anormal de la absorción de Na[131 I]I,
Imagen de SPECT/CT (tomografía computarizada de emisión de un solo fotón de cabeza dual) de la región del cuello para diferenciar la absorción en los restos normales de la tiroides de las metástasis de los ganglios linfáticos (especialmente cuando los restos de tiroides son grandes),
SPECT/CT del tórax para diferenciar la absorción en las metástasis pulmonares de las lesiones de las costillas
SPECT/CT del abdomen para diferenciar la acumulación de radioyodo en el intestino o la vejiga de una lesión de hueso pélvico.
8.3.9 Preparación del paciente
La hormona tiroidea (Levothyroxine) debe retirarse durante 3-4 semanas antes de las pruebas de diagnóstico y la administración de Na[131 I]I. Se puede usar TSH recombinante (ThyrogenTM) en lugar de la retirada de tiroxina.
Se sabe que muchos agentes farmacológicos interactúan con Na[131 I]I. Por lo tanto, es necesario obtener un historial completo de fármacos y determinar si se requiere que se retenga algún medicamento antes de la administración de Na[131 I]I, por ejemplo, agentes de contraste de yodo, amiodarona, etc.
8.3.10 Métodos
Puede encontrar información adicional en la directriz EANM/SNMMI [4].
La escintigrafía de cuerpo entero se puede realizar después de la administración de una dosis de diagnóstico, generalmente 75-185 MBq de Na[131 I]I (2-5 mCi). Esto incluye un escaneo de todo el cuerpo e imágenes SPECT/CT de cualquier enfoque de captación anormal.
Na[131 I]I (Sodio[131 I]yoduro)
8.3.2 Mecanismo de absorción/biología del trazador
El principio activo farmacológico es el yodo-131 como yoduro de sodio que es absorbido por la tiroides (la misma fisiología que para el yodo-123, pero su carga de radiación es mucho mayor debido a la radiación beta de alta energía).
8.3.3 Indicaciones
Las mismas indicaciones que para una exploración tiroidea para enfermedades benignas con Na[99m Tc]TcO 4 o Na[123 I]I solo cuando estos radiofármacos (o Yodo-123) no están disponibles,
Realizar una exploración diagnóstica de todo el cuerpo en pacientes con cáncer de tiroides. Esto se puede hacer para la evaluación antes de administrar una dosis terapéutica,
Para realizar una exploración posterapéutica de todo el cuerpo,
Para el seguimiento del carcinoma de tiroides diferenciado en ciertos casos: escaneo de yodos de radio para identificar el remanente de la tiroides y las metástasis después del tratamiento con Na[131 I]I (ablativo, adyuvante o dirigido al tumor).
8.3.4 Contraindicaciones
Contraindicaciones absolutas:
Embarazo y lactancia.
Diagnóstico en niños menores de 10 años, excepto en cáncer de tiroides.
8.3.5 Rendimiento clínico
Seguimiento del carcinoma papilar y folicular de tiroides, incluida la enfermedad metastásica después de la tiroidectomía total [5].
8.3.6 Actividades para administrar
La actividad sugerida para administrar con fines diagnósticos es
Na[131 I]I: 75-185 MBq (en cáncer de tiroides o en caso de escintigrafía posterior al tratamiento después de la dosis terapéutica de RAI)
La actividad terapéutica es principalmente Na[131 I]I 1110-3700 MBq (s. capítulo de terapia)
No se dan recomendaciones para la medicina nuclear pediátrica.
8.3.7 Exposición a la radiación
La dosis efectiva para Na[131 I]I oscila entre 0,28 mSv/MBq (tiroides bloqueadas, administración oral) y 14 mSv/MBq (baja absorción de tiroides, administración oral) [3]. El órgano con la dosis más alta absorbida es la tiroides: 2.2-280 mGy/MBq.
La dosis efectiva para Na[131 I]I oscila entre: 21-2590 mSv por procedimiento.
Advertencia:
“Dosis efectiva” es una cantidad de protección que proporciona un valor de dosis relacionado con la probabilidad de daño a la salud de una persona adulta de referencia debido a los efectos estocásticos de la exposición a dosis bajas de radiación ionizante. No debe utilizarse para cuantificar el riesgo de radiación de un solo individuo asociado con un examen de medicina nuclear en particular. Se utiliza para caracterizar un determinado examen en comparación con las alternativas, pero se debe enfatizar que si se evalúa el riesgo real para una determinada población de pacientes, es obligatorio aplicar factores de riesgo (por mSv) que sean apropiados para el género, la distribución de la edad y el estado de la enfermedad de esa población.
8.3.8 Criterios de interpretación/escollos mayores
La escintigrafía de todo el cuerpo de Na[131 I]I demuestra cierta actividad en los restos de la tiroides y la absorción inespecífica en las glándulas salivales, el estómago, el intestino y la vejiga urinaria.
Na[131 I]La escintigrafía de todo el cuerpo incluye imágenes planas de AP y PA de todo el cuerpo, imágenes puntuales del cuello, mediastino, y en cualquier enfoque anormal de la absorción de Na[131 I]I,
Imagen de SPECT/CT (tomografía computarizada de emisión de un solo fotón de cabeza dual) de la región del cuello para diferenciar la absorción en los restos normales de la tiroides de las metástasis de los ganglios linfáticos (especialmente cuando los restos de tiroides son grandes),
SPECT/CT del tórax para diferenciar la absorción en las metástasis pulmonares de las lesiones de las costillas
SPECT/CT del abdomen para diferenciar la acumulación de radioyodo en el intestino o la vejiga de una lesión de hueso pélvico.
8.3.9 Preparación del paciente
La hormona tiroidea (Levothyroxine) debe retirarse durante 3-4 semanas antes de las pruebas de diagnóstico y la administración de Na[131 I]I. Se puede usar TSH recombinante (ThyrogenTM) en lugar de la retirada de tiroxina.
Se sabe que muchos agentes farmacológicos interactúan con Na[131 I]I. Por lo tanto, es necesario obtener un historial completo de fármacos y determinar si se requiere que se retenga algún medicamento antes de la administración de Na[131 I]I, por ejemplo, agentes de contraste de yodo, amiodarona, etc.
8.3.10 Métodos
Puede encontrar información adicional en la directriz EANM/SNMMI [4].
La escintigrafía de cuerpo entero se puede realizar después de la administración de una dosis de diagnóstico, generalmente 75-185 MBq de Na[131 I]I (2-5 mCi). Esto incluye un escaneo de todo el cuerpo e imágenes SPECT/CT de cualquier enfoque de captación anormal.
8.4.1 Radiofármaco:
2- [99m Tc]Tc-metoxiisobutilisonitrilo ([99m Tc]Tc-sestamibi)
8.4.2 Mecanismo de absorción / biología del trazador
[99m Tc]Tc-sestamibi (MIBI) es un catión lipófilo que, cruzando la membrana celular por medio de fuerzas impulsoras termodinámicas, entra reversiblemente en el citoplasma para una distribución pasiva. A continuación, el radiocompuesto se secuestra fuertemente y pasa por la membrana mitocondrial, usando un gradiente eléctrico diferente, permaneciendo secuestrado por los grandes potenciales transmembrana negativos. En tumores malignos, principalmente cuando se muestra una mayor tasa de crecimiento y una actividad metabólica mejorada, se puede determinar una mayor absorción temprana de MIBI a través de un flujo sanguíneo aumentado, en presencia de un aumento en el gradiente eléctrico de la membrana mitocondrial en comparación con las células normales. Este último comportamiento probablemente podría estar involucrado también en el lavado más lento, más frecuentemente observado en nódulos malignos [6,7].
Se han realizado estudios oncológicos in vitro e in vivo más profundos en cáncer de mama, demostrando que la absorción y eliminación de MIBI, la última calculada comparando exploraciones tempranas y retardadas, se correlacionan con marcadores histológicos, moleculares y bioquímicos y pueden proporcionar información sobre diversos procesos celulares, tales como apoptosis, proliferación, expresión de glucoproteína P (P-gp) y neoangiogénesis. Si bien la captación temprana refleja el estado mitocondrial, afectado tanto por la apoptosis como por la proliferación, el aclaramiento depende de la actividad de los transportadores de fármacos tales como P-gp (8). Por estas razones, se ha propuesto el MIBI para evaluar la resistencia a un multifármaco (MDR) priori en muchas neoplasias, rastreando la expresión de proteínas relacionadas con MDR (tales como P-gp y Bcl-2), proporcionando también información útil en pacientes sometidos a radioterapia o terapia con yodo radioactivo (9-12).
En cuanto a las enfermedades de la tiroides, dado que el mecanismo de captación de MIBI es diferente del de los radiotrazadores yodomiméticos e independiente de la TSH (hormona estimulante de la tiroides) (13,14), su uso puede estar relacionado con condiciones en las que se determina una absorción reducida o ausente de estos radiotrazadores. Por lo tanto, el uso de [99m Tc]Tc-sestamibi se indica en presencia de una interferencia farmacológica para radiotrazadores dependientes de Syodide Syporter de Sodio (NIS), es decir, radioyodo y [99m Tc]Tc-pertecnetato, que se produce en la concentración de [99m Tc]Tc-sestamibi exclusivamente en presencia de células viables, una absorción reducida o ausente a nivel de una destrucción celular. (15)
En la década de los noventa, la escintigrafía MIBI fue ampliamente adoptada para el diagnóstico diferencial de los nódulos tiroideos hipofuncionales, como se identifica por la escintigrafía convencional, que parecía sólida en la ecografía (US). En particular, se demostró que una absorción ausente o baja de MIBI puede excluir la malignidad, debido a un alto valor predictivo negativo (NPV). Desafortunadamente, un gran número de resultados falsos positivos se evidenciaron en la concentración de nódulos (16,17). Por lo tanto, el procedimiento ha sido casi completamente abandonado, especialmente debido al progreso de los Estados Unidos y la citología.
Curiosamente, no hay competencia de [99m Tc]Tc-sestamibi con 18 FDG PET/CT que haya encontrado un papel, en el manejo de pacientes que ya han sido diagnosticados con carcinoma de tiroides, como un marcador pronóstico negativo en la caracterización de lesiones neoplásicas desdiferenciadas. Por el contrario, [99m Tc]Tc-sestamibi presenta premisas fisiopatológicas más favorables en el primer diagnóstico de malignidad, ya que las neoplasias tiroideas están casi bien diferenciadas. Esto significa que su aumento en el crecimiento y el metabolismo se desarrolla en un contexto dependiente del oxígeno, rastreado por [99m Tc]Tc-sestamibi mejor que por FDG. De hecho, al ser neo-angiogénesis, glucólisis e hipoxia rara vez presente en el inicio clínico de la enfermedad neoplásica tiroidea, FDG no permite una diferenciación confiable en el momento del primer diagnóstico.
Más recientemente, la aplicación de [99m Tc]Tc-sestamibi se ha reconsiderado como un procedimiento útil en un pequeño número de pacientes bien reclutados. Cuando el examen se aplica como una segunda línea de diagnóstico exclusivamente en pacientes que cumplen estrictos criterios de inclusión, se puede lograr una precisión diagnóstica satisfactoria. En particular, debido a la diferente cinética de [99m Tc]Tc-sestamibi entre células neoplásicas y normales, que implican principalmente el papel de las mitocondrias, se puede lograr un diagnóstico fiable de malignidad cuando se comparan las exploraciones tempranas y retardadas y se calcula una tasa de lavado. Sobre la base de diferentes farmacocinéticas, generalmente se observa un lavado más lento en el caso de tumores malignos (18-20)
8.4.3 Indicaciones
[99m Tc]Tc-sestamibi ya está disponible de forma rutinaria en muchos departamentos para la escintigrafía miocárdica y/o paratiroidea. Por lo tanto, puede estar disponible inmediatamente también para el estudio de pacientes con patologías tiroideas.
Aunque la “pauta de práctica de la EANM/estándar de 18procedimiento SNMMI para la RAIU y la escintigrafía tiroidea” (21) informó que “las imágenes con trazadores específicos como (99m Tc-MIBI) y 18F-fluorodesoxiglucosa (18 FDG) pueden ser útiles en casos seleccionados para ayudar a discriminar los nódulos tiroideos benignos de los malignos ”,
Sin embargo, el procedimiento ha tenido un renacimiento reciente por dos razones principales: 1) la propagación de una indicación no oncológica, vinculada al estudio de enfermedades funcionales de la tiroides en pacientes en los que la captación de radiotrazadores yodomiméticos se hace imposible por su falta de captación, por ejemplo, como resultado de una interferencia farmacológica (23-26); 2) el diagnóstico diferencial de los nódulos tiroideos, obtenido mediante la adopción de un procedimiento semicuantitativo de fase dual y la definición de un umbral.
[99m Tc]Tc-sestamibi como sustituto de la gammagrafía tiroidea tradicional, en caso de interferencia farmacológica.
Este procedimiento es una alternativa a la escintigrafía tiroidea con radiotrazadores dependientes de Sodium Yodide Symporter (NIS), es decir, radioyodo y [99m Tc]Tc-perthentateato, en los casos en los que hay competencia a nivel de transportador, y en consecuencia interferencia en su mecanismo de concentración. Esta afección puede determinarse mediante una carga de yodo, como ocurre después de la administración de medios de contraste yodados (25) o mediante fármacos, tales como amiodarona (26), que también puede tener un efecto citotóxico. Dado que la absorción de MIBI no es específica de los tejidos, su papel en la caracterización de una masa tiroidea sospechosa, especialmente en la región torácica, es auxiliar y siempre requiere SPECT/CT para la correlación anatómica necesaria. Una posible indicación de MIBI, rara vez utilizado, también se puede encontrar como técnica auxiliar de todo el cuerpo en pacientes sometidos a terapia con radioyodo (27).
[99m Tc]Tc-sestamibi en el diagnóstico diferencial de tirotoxicosis inducida por amiodarona
Un hipertiroidismo sospechoso puede estar presente en pacientes sometidos a terapia crónica con amiodarona. En estos casos, la escintigrafía tiroidea con radiotrazadores dependientes de NIS no es factible, debido a la ausencia de absorción de interferencia farmacológica. Junto con los datos de Estados Unidos y hematoquímicos, el MIBI puede ser útil como un procedimiento complementario para diferenciar la tirotoxicosis inducida por amiodarona tipo 1 (AIT-1), que se desarrolla con mayor frecuencia en pacientes con patología tiroidea preexistente, debido a la síntesis y liberación excesiva de hormonas inducidas por yodo, en comparación con AIT-2, dependiendo de una tiroiditis destructiva, determinada por un efecto citotóxico directo del fármaco. Utilizando un enfoque cuantitativo, basado en la comparación entre la exploración temprana y la retardada, también se puede identificar de manera fiable el patrón mixto AIT-3, caracterizado por la presencia simultánea de AIT-1 y AIT-2, permitiendo la adopción de una estrategia terapéutica más precisa en todos los pacientes (26).
[99m Tc]Tc-sestamibi en el diagnóstico diferencial del cáncer de tiroides.
Habiendo sido propuesto hace muchos años para el diagnóstico diferencial de los nódulos tiroideos, hipoconcentración en la escintigrafía tiroidea tradicional y sólido en los ultrasonidos, la indicación clínica de una escintigrafía tiroidea con MIBI (es decir, escintigrafía tiroidea molecular) ha desaparecido casi por completo, debido a una precisión diagnóstica insatisfactoria, determinada principalmente por una baja especificidad. Sin embargo, el procedimiento todavía se cita en las directrices SNMMI-EANM de 2019 (21) y 2022 (22), debido a su alto valor predictivo negativo (NPV).
In the most recent years, interest has revived, as demonstrated by a multicentre European trial recruiting exclusively patients with nodules bigger than 1 cm, hypofunctioning at thyroid scintigraphy, EU-TIRADS 4 or 5 at US, Bethesda III/IV, i.e. with an indeterminate fine needle aspiration cytology (20). Furthermore, the application of a semi-quantitative method for evaluating wash out between early and delayed scans may increase specificity, and consequently diagnostic accuracy, stimulating the use of the procedure in selected patients without a diagnosis using a standard approach. Therefore, actually, the method is considered a valuable diagnostic tool in a well recruited restricted number of patients.
[99m Tc]Tc-sestamibi en pacientes sometidos a quimioterapia, radioterapia y radiodinaterapia.
Esta indicación podría ser posible, como lo demuestra la información reportada anteriormente en el cáncer de mama, aunque el MIBI aún no se ha utilizado para este propósito en pacientes con neoplasias tiroideas. Su aplicación al pequeño número de sujetos sometidos a quimioterapia o radioterapia, en presencia de tumores tiroideos indiferenciados, podría ser particularmente interesante. Sin embargo, para justificar esta indicación, es claramente necesario adquirir datos confirmativos de la investigación in vitro y clínica, que actualmente no están disponibles.
8.4.4 Contraindicaciones
La única contraindicación absoluta es el embarazo.
Aunque muchos autores no recomiendan dejar de amamantar, se ha demostrado que una interrupción de hasta 4-24 h elimina casi por completo la radiación al bebé. Se sugiere almacenar con seguridad la leche materna de antemano, para continuar la lactancia materna incluso durante cualquier posible suspensión [28].
8.4.5 Rendimientos clínicos
[99m Tc]Tc-sestamibi en el diagnóstico diferencial de tirotoxicosis inducida por amiodarona
Como se demuestra en un ensayo multicéntrico (26), usando una evaluación visual de la exploración temprana (10 min) y retardada (60 min), dado que la absorción de MIBI está vinculada a la viabilidad celular, la diferenciación entre AIT-1 y AIT-2 se producirá sobre la base de una absorción normal y/o aumentada en el caso del primero, con respecto a una concentración reducida y/o ausente en pacientes con este último. Usando un enfoque cuantitativo, basado en el cálculo del índice de lavado, se puede lograr una individuación fiable también del patrón de AIT-3 mixto, incluyendo tanto AIT-1 como AIT-2, proporcionando información importante en la definición de estrategias terapéuticas.
[99m Tc]Tc-sestamibi en el diagnóstico diferencial del cáncer de tiroides.
Como se demostró en un reciente ensayo multicéntrico europeo (20), que incluye 358 pacientes con 365 nódulos mayores de 1 cm, los mejores resultados y un papel clínico útil consiguiente se pueden lograr cuando el procedimiento se aplica solo en pacientes con nódulos tiroideos hipo o iso-concentración en la gammagrafía tiroidea tradicional, con un patrón de ultrasonido EU-TIRADS 4-5, indeterminado en citología (Bethesda III/IV). En el procedimiento visual estándar, se pueden observar tres patrones de MIBI, con una concentración nodular más baja (negativa), igual (dudosa) o superior (probablemente maligna) que el tejido tiroideo circundante. Un patrón negativo de MIBI permite excluir la presencia de tumores malignos. Se pueden lograr mejores resultados, debido a una mayor especificidad, comparando escaneos tempranos (10 min) y retardados (60 min) y calculando un índice de lavado (WOind). Utilizando el corte de WOind del -19%, propuesto por Campennì y colegas (18), se han obtenido los siguientes resultados: sensibilidad 100%, especificidad 90,9%, NPV 93%, PPV 80%, precisión 100%. En otras palabras, adoptar este procedimiento en nódulos que concentran MIBI, en presencia de una Woind < 19%, un tumor maligno es altamente sospechoso.
8.4.6 Actividades para administrar
La actividad sugerida a administrar es
[99m Tc]Tc-sestamibi: 370 MBq. En base a la adopción de escáneres de mayor rendimiento, esta dosis puede reducirse
En la medicina nuclear pediátrica, las actividades deben modificarse de acuerdo con la tarjeta de dosificación pediátrica EANM (https://www.eanm.org/publications/dosage-calculator/).
La actividad mínima recomendada para administrar es de 80 MBq (también menos, cuando hay herramientas más avanzadas disponibles).
8.4.7 Exposición a la radiación
El coeficiente de dosis efectivo es de 0.009 mSv/MBq, correspondiente a ~ 3.3 mSv para una administración estándar de 370 MBq. [3]. El órgano con la dosis absorbida más alta son los riñones: 36 μGy/MBq y la pared de la vesícula biliar: 39 μGy/MBq.
Advertencia:
“Dosis efectiva” es una cantidad de protección que proporciona un valor de dosis relacionado con la probabilidad de daño a la salud de una persona adulta de referencia debido a los efectos estocásticos de la exposición a dosis bajas de radiación ionizante. No debe utilizarse para cuantificar el riesgo de radiación de un solo individuo asociado con un examen de medicina nuclear en particular. Se utiliza para caracterizar un determinado examen en comparación con las alternativas, pero se debe enfatizar que si se va a evaluar el riesgo real para una determinada población de pacientes, es obligatorio aplicar factores de riesgo (por mSv) que sean apropiados para el género, la distribución de la edad y el estado de la enfermedad de esa población”.
8.4.8 Criterios de interpretación/caídas mayores
[99m Tc]Tc-sestamibi en el diagnóstico diferencial de tirotoxicosis inducida por amiodarona.
Dado que la concentración del radiofármaco presupone la viabilidad celular, el patrón de AIT-1 se caracteriza por una absorción normal y/o aumentada, en comparación con la de AIT-2, en la que es evidente una concentración reducida, como consecuencia de un daño celular. Utilizando un procedimiento cuantitativo que compara imágenes tempranas y retardadas, también se puede definir un patrón de AIT-3, que incluye áreas de AIT-1 y AIT-2.
[99m Tc]Tc-sestamibi en el diagnóstico diferencial del cáncer de tiroides
El reclutamiento de pacientes debe realizarse solo en presencia de los criterios de inclusión notificados anteriormente. Usando un análisis visual cualitativo, se pueden individualizar tres patrones usando MIBI: a) nódulo hipo-intenso: benigno; b) iso-intenso: la malignidad es posible; c) hiper-intenso: la malignidad es probable.
Los mejores resultados se pueden obtener usando un procedimiento cuantitativo basado en el análisis de lavado calculado entre exploraciones tempranas y tardías. Adoptando el umbral derivado de ROC del -19%, en los nódulos iso- e hiper-intenso un índice de lavado lento individue un nódulo maligno con una alta probabilidad.
Como información adicional, usando un análisis cuantitativo se puede obtener un diagnóstico diferencial entre el adenoma folicular, que muestra un alto lavado, con respecto al adenoma oncocítico, que presenta una palabra lenta, probablemente debido a las diferencias en el número y la función de las mitocondrias.
8.4.9 Preparación del paciente
Ninguno
8.4.10 Métodos
En ambas indicaciones clínicas principales, es decir, el diagnóstico diferencial de tirotoxicosis inducida por amiodarona y del nódulo tiroideo, más importante que la resolución espacial es la técnica de dos puntos que compara las exploraciones tempranas y retardadas. En el diagnóstico diferencial del cáncer de tiroides, solo se evalúan los nódulos >1cm, ya detectados por la gammagrafía tradicional. En este sentido, son preferibles imágenes planas, siendo SPECT útil solo en casos particulares. SPECT/CT, caracterizado por una mayor carga dosimétrica, se justifica solo en raras ocasiones, como en el caso en el que se pretende evaluar la naturaleza tiroidea de una masa mediastínica en pacientes en los que no se puede realizar la escintigrafía tradicional.
2- [99m Tc]Tc-metoxiisobutilisonitrilo ([99m Tc]Tc-sestamibi)
8.4.2 Mecanismo de absorción / biología del trazador
[99m Tc]Tc-sestamibi (MIBI) es un catión lipófilo que, cruzando la membrana celular por medio de fuerzas impulsoras termodinámicas, entra reversiblemente en el citoplasma para una distribución pasiva. A continuación, el radiocompuesto se secuestra fuertemente y pasa por la membrana mitocondrial, usando un gradiente eléctrico diferente, permaneciendo secuestrado por los grandes potenciales transmembrana negativos. En tumores malignos, principalmente cuando se muestra una mayor tasa de crecimiento y una actividad metabólica mejorada, se puede determinar una mayor absorción temprana de MIBI a través de un flujo sanguíneo aumentado, en presencia de un aumento en el gradiente eléctrico de la membrana mitocondrial en comparación con las células normales. Este último comportamiento probablemente podría estar involucrado también en el lavado más lento, más frecuentemente observado en nódulos malignos [6,7].
Se han realizado estudios oncológicos in vitro e in vivo más profundos en cáncer de mama, demostrando que la absorción y eliminación de MIBI, la última calculada comparando exploraciones tempranas y retardadas, se correlacionan con marcadores histológicos, moleculares y bioquímicos y pueden proporcionar información sobre diversos procesos celulares, tales como apoptosis, proliferación, expresión de glucoproteína P (P-gp) y neoangiogénesis. Si bien la captación temprana refleja el estado mitocondrial, afectado tanto por la apoptosis como por la proliferación, el aclaramiento depende de la actividad de los transportadores de fármacos tales como P-gp (8). Por estas razones, se ha propuesto el MIBI para evaluar la resistencia a un multifármaco (MDR) priori en muchas neoplasias, rastreando la expresión de proteínas relacionadas con MDR (tales como P-gp y Bcl-2), proporcionando también información útil en pacientes sometidos a radioterapia o terapia con yodo radioactivo (9-12).
En cuanto a las enfermedades de la tiroides, dado que el mecanismo de captación de MIBI es diferente del de los radiotrazadores yodomiméticos e independiente de la TSH (hormona estimulante de la tiroides) (13,14), su uso puede estar relacionado con condiciones en las que se determina una absorción reducida o ausente de estos radiotrazadores. Por lo tanto, el uso de [99m Tc]Tc-sestamibi se indica en presencia de una interferencia farmacológica para radiotrazadores dependientes de Syodide Syporter de Sodio (NIS), es decir, radioyodo y [99m Tc]Tc-pertecnetato, que se produce en la concentración de [99m Tc]Tc-sestamibi exclusivamente en presencia de células viables, una absorción reducida o ausente a nivel de una destrucción celular. (15)
En la década de los noventa, la escintigrafía MIBI fue ampliamente adoptada para el diagnóstico diferencial de los nódulos tiroideos hipofuncionales, como se identifica por la escintigrafía convencional, que parecía sólida en la ecografía (US). En particular, se demostró que una absorción ausente o baja de MIBI puede excluir la malignidad, debido a un alto valor predictivo negativo (NPV). Desafortunadamente, un gran número de resultados falsos positivos se evidenciaron en la concentración de nódulos (16,17). Por lo tanto, el procedimiento ha sido casi completamente abandonado, especialmente debido al progreso de los Estados Unidos y la citología.
Curiosamente, no hay competencia de [99m Tc]Tc-sestamibi con 18 FDG PET/CT que haya encontrado un papel, en el manejo de pacientes que ya han sido diagnosticados con carcinoma de tiroides, como un marcador pronóstico negativo en la caracterización de lesiones neoplásicas desdiferenciadas. Por el contrario, [99m Tc]Tc-sestamibi presenta premisas fisiopatológicas más favorables en el primer diagnóstico de malignidad, ya que las neoplasias tiroideas están casi bien diferenciadas. Esto significa que su aumento en el crecimiento y el metabolismo se desarrolla en un contexto dependiente del oxígeno, rastreado por [99m Tc]Tc-sestamibi mejor que por FDG. De hecho, al ser neo-angiogénesis, glucólisis e hipoxia rara vez presente en el inicio clínico de la enfermedad neoplásica tiroidea, FDG no permite una diferenciación confiable en el momento del primer diagnóstico.
Más recientemente, la aplicación de [99m Tc]Tc-sestamibi se ha reconsiderado como un procedimiento útil en un pequeño número de pacientes bien reclutados. Cuando el examen se aplica como una segunda línea de diagnóstico exclusivamente en pacientes que cumplen estrictos criterios de inclusión, se puede lograr una precisión diagnóstica satisfactoria. En particular, debido a la diferente cinética de [99m Tc]Tc-sestamibi entre células neoplásicas y normales, que implican principalmente el papel de las mitocondrias, se puede lograr un diagnóstico fiable de malignidad cuando se comparan las exploraciones tempranas y retardadas y se calcula una tasa de lavado. Sobre la base de diferentes farmacocinéticas, generalmente se observa un lavado más lento en el caso de tumores malignos (18-20)
8.4.3 Indicaciones
[99m Tc]Tc-sestamibi ya está disponible de forma rutinaria en muchos departamentos para la escintigrafía miocárdica y/o paratiroidea. Por lo tanto, puede estar disponible inmediatamente también para el estudio de pacientes con patologías tiroideas.
Aunque la “pauta de práctica de la EANM/estándar de 18procedimiento SNMMI para la RAIU y la escintigrafía tiroidea” (21) informó que “las imágenes con trazadores específicos como (99m Tc-MIBI) y 18F-fluorodesoxiglucosa (18 FDG) pueden ser útiles en casos seleccionados para ayudar a discriminar los nódulos tiroideos benignos de los malignos ”,
Sin embargo, el procedimiento ha tenido un renacimiento reciente por dos razones principales: 1) la propagación de una indicación no oncológica, vinculada al estudio de enfermedades funcionales de la tiroides en pacientes en los que la captación de radiotrazadores yodomiméticos se hace imposible por su falta de captación, por ejemplo, como resultado de una interferencia farmacológica (23-26); 2) el diagnóstico diferencial de los nódulos tiroideos, obtenido mediante la adopción de un procedimiento semicuantitativo de fase dual y la definición de un umbral.
[99m Tc]Tc-sestamibi como sustituto de la gammagrafía tiroidea tradicional, en caso de interferencia farmacológica.
Este procedimiento es una alternativa a la escintigrafía tiroidea con radiotrazadores dependientes de Sodium Yodide Symporter (NIS), es decir, radioyodo y [99m Tc]Tc-perthentateato, en los casos en los que hay competencia a nivel de transportador, y en consecuencia interferencia en su mecanismo de concentración. Esta afección puede determinarse mediante una carga de yodo, como ocurre después de la administración de medios de contraste yodados (25) o mediante fármacos, tales como amiodarona (26), que también puede tener un efecto citotóxico. Dado que la absorción de MIBI no es específica de los tejidos, su papel en la caracterización de una masa tiroidea sospechosa, especialmente en la región torácica, es auxiliar y siempre requiere SPECT/CT para la correlación anatómica necesaria. Una posible indicación de MIBI, rara vez utilizado, también se puede encontrar como técnica auxiliar de todo el cuerpo en pacientes sometidos a terapia con radioyodo (27).
[99m Tc]Tc-sestamibi en el diagnóstico diferencial de tirotoxicosis inducida por amiodarona
Un hipertiroidismo sospechoso puede estar presente en pacientes sometidos a terapia crónica con amiodarona. En estos casos, la escintigrafía tiroidea con radiotrazadores dependientes de NIS no es factible, debido a la ausencia de absorción de interferencia farmacológica. Junto con los datos de Estados Unidos y hematoquímicos, el MIBI puede ser útil como un procedimiento complementario para diferenciar la tirotoxicosis inducida por amiodarona tipo 1 (AIT-1), que se desarrolla con mayor frecuencia en pacientes con patología tiroidea preexistente, debido a la síntesis y liberación excesiva de hormonas inducidas por yodo, en comparación con AIT-2, dependiendo de una tiroiditis destructiva, determinada por un efecto citotóxico directo del fármaco. Utilizando un enfoque cuantitativo, basado en la comparación entre la exploración temprana y la retardada, también se puede identificar de manera fiable el patrón mixto AIT-3, caracterizado por la presencia simultánea de AIT-1 y AIT-2, permitiendo la adopción de una estrategia terapéutica más precisa en todos los pacientes (26).
[99m Tc]Tc-sestamibi en el diagnóstico diferencial del cáncer de tiroides.
Habiendo sido propuesto hace muchos años para el diagnóstico diferencial de los nódulos tiroideos, hipoconcentración en la escintigrafía tiroidea tradicional y sólido en los ultrasonidos, la indicación clínica de una escintigrafía tiroidea con MIBI (es decir, escintigrafía tiroidea molecular) ha desaparecido casi por completo, debido a una precisión diagnóstica insatisfactoria, determinada principalmente por una baja especificidad. Sin embargo, el procedimiento todavía se cita en las directrices SNMMI-EANM de 2019 (21) y 2022 (22), debido a su alto valor predictivo negativo (NPV).
In the most recent years, interest has revived, as demonstrated by a multicentre European trial recruiting exclusively patients with nodules bigger than 1 cm, hypofunctioning at thyroid scintigraphy, EU-TIRADS 4 or 5 at US, Bethesda III/IV, i.e. with an indeterminate fine needle aspiration cytology (20). Furthermore, the application of a semi-quantitative method for evaluating wash out between early and delayed scans may increase specificity, and consequently diagnostic accuracy, stimulating the use of the procedure in selected patients without a diagnosis using a standard approach. Therefore, actually, the method is considered a valuable diagnostic tool in a well recruited restricted number of patients.
[99m Tc]Tc-sestamibi en pacientes sometidos a quimioterapia, radioterapia y radiodinaterapia.
Esta indicación podría ser posible, como lo demuestra la información reportada anteriormente en el cáncer de mama, aunque el MIBI aún no se ha utilizado para este propósito en pacientes con neoplasias tiroideas. Su aplicación al pequeño número de sujetos sometidos a quimioterapia o radioterapia, en presencia de tumores tiroideos indiferenciados, podría ser particularmente interesante. Sin embargo, para justificar esta indicación, es claramente necesario adquirir datos confirmativos de la investigación in vitro y clínica, que actualmente no están disponibles.
8.4.4 Contraindicaciones
La única contraindicación absoluta es el embarazo.
Aunque muchos autores no recomiendan dejar de amamantar, se ha demostrado que una interrupción de hasta 4-24 h elimina casi por completo la radiación al bebé. Se sugiere almacenar con seguridad la leche materna de antemano, para continuar la lactancia materna incluso durante cualquier posible suspensión [28].
8.4.5 Rendimientos clínicos
[99m Tc]Tc-sestamibi en el diagnóstico diferencial de tirotoxicosis inducida por amiodarona
Como se demuestra en un ensayo multicéntrico (26), usando una evaluación visual de la exploración temprana (10 min) y retardada (60 min), dado que la absorción de MIBI está vinculada a la viabilidad celular, la diferenciación entre AIT-1 y AIT-2 se producirá sobre la base de una absorción normal y/o aumentada en el caso del primero, con respecto a una concentración reducida y/o ausente en pacientes con este último. Usando un enfoque cuantitativo, basado en el cálculo del índice de lavado, se puede lograr una individuación fiable también del patrón de AIT-3 mixto, incluyendo tanto AIT-1 como AIT-2, proporcionando información importante en la definición de estrategias terapéuticas.
[99m Tc]Tc-sestamibi en el diagnóstico diferencial del cáncer de tiroides.
Como se demostró en un reciente ensayo multicéntrico europeo (20), que incluye 358 pacientes con 365 nódulos mayores de 1 cm, los mejores resultados y un papel clínico útil consiguiente se pueden lograr cuando el procedimiento se aplica solo en pacientes con nódulos tiroideos hipo o iso-concentración en la gammagrafía tiroidea tradicional, con un patrón de ultrasonido EU-TIRADS 4-5, indeterminado en citología (Bethesda III/IV). En el procedimiento visual estándar, se pueden observar tres patrones de MIBI, con una concentración nodular más baja (negativa), igual (dudosa) o superior (probablemente maligna) que el tejido tiroideo circundante. Un patrón negativo de MIBI permite excluir la presencia de tumores malignos. Se pueden lograr mejores resultados, debido a una mayor especificidad, comparando escaneos tempranos (10 min) y retardados (60 min) y calculando un índice de lavado (WOind). Utilizando el corte de WOind del -19%, propuesto por Campennì y colegas (18), se han obtenido los siguientes resultados: sensibilidad 100%, especificidad 90,9%, NPV 93%, PPV 80%, precisión 100%. En otras palabras, adoptar este procedimiento en nódulos que concentran MIBI, en presencia de una Woind < 19%, un tumor maligno es altamente sospechoso.
8.4.6 Actividades para administrar
La actividad sugerida a administrar es
[99m Tc]Tc-sestamibi: 370 MBq. En base a la adopción de escáneres de mayor rendimiento, esta dosis puede reducirse
En la medicina nuclear pediátrica, las actividades deben modificarse de acuerdo con la tarjeta de dosificación pediátrica EANM (https://www.eanm.org/publications/dosage-calculator/).
La actividad mínima recomendada para administrar es de 80 MBq (también menos, cuando hay herramientas más avanzadas disponibles).
8.4.7 Exposición a la radiación
El coeficiente de dosis efectivo es de 0.009 mSv/MBq, correspondiente a ~ 3.3 mSv para una administración estándar de 370 MBq. [3]. El órgano con la dosis absorbida más alta son los riñones: 36 μGy/MBq y la pared de la vesícula biliar: 39 μGy/MBq.
Advertencia:
“Dosis efectiva” es una cantidad de protección que proporciona un valor de dosis relacionado con la probabilidad de daño a la salud de una persona adulta de referencia debido a los efectos estocásticos de la exposición a dosis bajas de radiación ionizante. No debe utilizarse para cuantificar el riesgo de radiación de un solo individuo asociado con un examen de medicina nuclear en particular. Se utiliza para caracterizar un determinado examen en comparación con las alternativas, pero se debe enfatizar que si se va a evaluar el riesgo real para una determinada población de pacientes, es obligatorio aplicar factores de riesgo (por mSv) que sean apropiados para el género, la distribución de la edad y el estado de la enfermedad de esa población”.
8.4.8 Criterios de interpretación/caídas mayores
[99m Tc]Tc-sestamibi en el diagnóstico diferencial de tirotoxicosis inducida por amiodarona.
Dado que la concentración del radiofármaco presupone la viabilidad celular, el patrón de AIT-1 se caracteriza por una absorción normal y/o aumentada, en comparación con la de AIT-2, en la que es evidente una concentración reducida, como consecuencia de un daño celular. Utilizando un procedimiento cuantitativo que compara imágenes tempranas y retardadas, también se puede definir un patrón de AIT-3, que incluye áreas de AIT-1 y AIT-2.
[99m Tc]Tc-sestamibi en el diagnóstico diferencial del cáncer de tiroides
El reclutamiento de pacientes debe realizarse solo en presencia de los criterios de inclusión notificados anteriormente. Usando un análisis visual cualitativo, se pueden individualizar tres patrones usando MIBI: a) nódulo hipo-intenso: benigno; b) iso-intenso: la malignidad es posible; c) hiper-intenso: la malignidad es probable.
Los mejores resultados se pueden obtener usando un procedimiento cuantitativo basado en el análisis de lavado calculado entre exploraciones tempranas y tardías. Adoptando el umbral derivado de ROC del -19%, en los nódulos iso- e hiper-intenso un índice de lavado lento individue un nódulo maligno con una alta probabilidad.
Como información adicional, usando un análisis cuantitativo se puede obtener un diagnóstico diferencial entre el adenoma folicular, que muestra un alto lavado, con respecto al adenoma oncocítico, que presenta una palabra lenta, probablemente debido a las diferencias en el número y la función de las mitocondrias.
8.4.9 Preparación del paciente
Ninguno
8.4.10 Métodos
En ambas indicaciones clínicas principales, es decir, el diagnóstico diferencial de tirotoxicosis inducida por amiodarona y del nódulo tiroideo, más importante que la resolución espacial es la técnica de dos puntos que compara las exploraciones tempranas y retardadas. En el diagnóstico diferencial del cáncer de tiroides, solo se evalúan los nódulos >1cm, ya detectados por la gammagrafía tradicional. En este sentido, son preferibles imágenes planas, siendo SPECT útil solo en casos particulares. SPECT/CT, caracterizado por una mayor carga dosimétrica, se justifica solo en raras ocasiones, como en el caso en el que se pretende evaluar la naturaleza tiroidea de una masa mediastínica en pacientes en los que no se puede realizar la escintigrafía tradicional.
8.5.1 Radiofármacos
2- [99m Tc]Tc-metoxiisobutilisonitrilo ([99m Tc]Tc-sestamibi)
Na[99m Tc]TcO 4 o Na[123 I]I, para imágenes de doble trazador.
8.5.2 Mecanismo de absorción / biología del trazador
A. [99m Tc]Tc-sestamibi ([99m Tc]Tc-tetrofosmin)
[99m Tc]Tc-sestamibi (MIBI) es un catión lipófilo que, cruzando la membrana celular por medio de fuerzas impulsoras termodinámicas, entra reversiblemente en el citoplasma para una distribución pasiva. A continuación, el radiocompuesto se retiene o secuestra fuertemente debido al gran potencial transmembrana negativo y pasa por la membrana mitocondrial, usando un gradiente eléctrico diferente, que permanece secuestrado por los grandes potenciales transmembrana negativos. Los mecanismos de absorción en los tumores y la tiroides se describen en los capítulos 8.4 y 10.10 [6, 7, 29-32].
La absorción de MIBI se observa normalmente tanto en la tiroides como en la paratiroidea, esta última muestra una mayor absorción de gramo de tejido. Generalmente se observa un aumento de la actividad en la(s) paratiroidea(s) hiperfuncional(es), debido al alto número de mitocondrias, principalmente debido a la presencia de células oxifilas [33-35].
En cuanto a los nódulos tiroideos, [99m Tc]Tc-MIBI, la absorción, la retención y el lavado dependen de los parámetros fisiopatológicos reportados en la bibliografía [6, 7, 29-32, 36], con un lavado más rápido en la tiroides con respecto a la hiperfuncional paratiroidea. Por lo tanto, se pueden obtener mejores resultados usando una adquisición de doble fase (es decir, escintigrafía de paratiroides de trazador único de doble fase); en casos individuales raros, sin mostrar este comportamiento diferencial [37], se requiere un SPECT/CT (preferido solo a SPECT) para aumentar el rendimiento diagnóstico [38-41].
Basándose en la diferente distribución de MIBI, capturada tanto por radiotrazadores tiroideos como paratiroides, y radiotrazadores yodomiméticos, concentrados solo en tejido tiroideo, también se sugiere una escintigrafía de paratiroides de doble trazador de doble fase, asociada con la técnica de sustracción, para resaltar las lesiones paratiroideas intra-tiroidales. Utilizando este enfoque, una metodología rigurosa es obligatoria para evitar artefactos y los consiguientes errores diagnósticos.
Un análisis difícil de las patologías paratiroides puede determinarse por la presencia concomitante de un bocio multinodular, en presencia de nódulos tiroideos que concentran MIBI. Aunque no existen criterios diferenciales precisos para distinguir entre la concentración de nódulos paratiroides tiroideos o intraglandulares, la identificación de la lesión paratiroidea a veces puede ser asistida por los Estados Unidos y/o con SPECT/CT. SPECT/CT es particularmente útil en la evaluación de lesiones ectópicas y/o en pacientes con anatomía alterada del cuello [38-41].
Habiéndose propuesto en los años 80, usando cloruro de Tl-201 [42], la escintigrafía paratiroidea con radiotrazadores tecneciados comenzó a realizarse en los años 90, también usando, como alternativa a MIBI, [99mTc]Tc-tetrofosmin, un catión lipófilo con una farmacocinética similar a la MIBI, en presencia de algunas diferencias, principalmente en el lavado [43-46]. Dado que la tetrofosmina se usa comúnmente para la obtención de imágenes paratiroideas, todo lo que se describe a continuación se referirá a MIBI, a menos que se indique específicamente.
B. Radiotrazadores para escintigrafía tiroidea (simoportadores de yoduro de sodio (NIS) radiotrazadores)
Como radiotrazadores de sustracción, se pueden utilizar para la escintigrafía tiroidea asociada:
[99m Tc]pertecnetato , absorbido por la tiroides pero no organizado.
Na[123 I]I, que muestra una relación órgano/fondo mayor que para Na[99m Tc]TcO 44, se concentra mediante el funcionamiento del tejido tiroideo y se organiza.
Se puede obtener más información en los capítulos 8.1 y 8.2, sobre la escintigrafía tiroidea con radiotrazadores NIS, y en el estándar de procedimiento de la guía de práctica de la EANM/SNMMI para la RAIU y la escintigrafía tiroidea [47].
8.5.3 Indicaciones
Las indicaciones detalladas y recomendaciones para la escintigrafía para tiroidea con MIBI están disponibles en las pautas de práctica de EANM 2021 para imágenes de paratiroidias [48] y en el documento « Un resumen de práctica esencial de las nuevas pautas de EANM para imágenes de paratiroides ». [49]
En la actualidad, de acuerdo con el capítulo 8.6: PET paratiroideo con colina / metionina, se pueden preferir radiotrazadores de PET, cuando están disponibles, principalmente cuando se sospechan adenomas o lesiones intratorácicas ectópicas menores de 1 cm.
MIBI encuentra sus principales indicaciones en pacientes afectados por el hiperparatiroidismo primario. Se puede tener en cuenta una opción costo/eficaz, teniendo en cuenta el cuadro clínico, la pregunta de diagnóstico o el horario del departamento, en caso de que el examen de PET requiera tiempos de espera más largos. La escintigrafía paratiroidea plana junto con SPECT/CT permanece indicada como premisa de una cirugía radioguiada.
Las indicaciones MIBI aprobadas por la Agencia Europea de Medicamentos (EMA) son las siguientes:
Localización preoperatoria de paratiroides hiperactivos en pacientes con hiperparatiroidismo primario establecido o hiperparatiroidismo terciario (THPT) en pacientes con enfermedad renal crónica) en pacientes nefropáticos.
En pacientes sometidos primero a exploración de cuello mínimamente invasiva o unilateral en pHPT y en aquellos sometidos a reoperación para pHPT persistente o recurrente. Además, la escintigrafía paratiroidea puede ayudar a distinguir entre los pacientes adecuados para la cirugía mínimamente invasiva y aquellos que requieren la exploración bilateral del cuello. En sHPT (o tHPT), debido a una sensibilidad más baja, la indicación puede depender de las preferencias del cirujano. Si la exploración bilateral del cuello se realiza como operación primaria, la imagen puede no contribuir significativamente, ya que la exploración de todos los paratiroides durante la cirugía es necesaria. En cambio, un ensayo de PTH intraoperatorio puede ayudar a determinar el éxito de la cirugía. En caso de reoperación, la imagen puede ayudar a guiar mejor al cirujano.
8.5.4 Contraindicaciones
La única contraindicación absoluta es el embarazo.
Aunque no se recomienda dejar de amamantar, una interrupción de hasta 24 h elimina casi por completo la radiación para el bebé. En caso de suspensión, para almacenar de forma segura la leche materna de antemano se sugiere continuar la lactancia materna incluso durante la suspensión. Esta estrategia puede indicarse principalmente cuando Na[99m Tc]TcO 44, que requiere una interrupción de 12 h, o administración de Na[123 I]I, que obliga a la suspensión de la lactancia materna, durante al menos 3 semanas [50,51].
8.5.5 Desempeños clínicos
Como informó G. Treglia [51], la tasa de detección agrupada de MIBI-SPECT/CT en la planificación preoperatoria de pacientes con PHPT es del 88% (IC del 95% = 84% al 92%) y del 88% (IC del 95% = 82% al 92%) en un análisis basado en el paciente y por lesión, respectivamente.
Se puede derivar más información del capítulo 8.6: PET paratiroideo con colina/metionina, en el que los datos de MIBI se comparan con los obtenidos con PET.
8.5.6 Actividades para administrar
Las actividades sugeridas para administrar son:
[99m Tc]Tc-sestamibi: 400-500 MBq
Para imágenes de doble trazador, Na[99m Tc]TcO 4 : 185-444 MBq y 123 I NaI: 7,5-22 MBq. [88]
En pediatría, las actividades deben modificarse de acuerdo con la tarjeta de dosificación pediátrica EANM (https://www.eanm.org/publications/dosage-calculator/). La actividad mínima recomendada para administrar es de 80 MBq.
Las dosis se pueden reducir hasta un 50%, cuando hay disponibles herramientas avanzadas, equipadas con detectores más sensibles.
8.5.7 Exposición a la radiación
La dosis efectiva para el MIBI es de 9,0 μSv/MBq, con la dosis más alta de órgano absorbida en los riñones (36 μGy/MBq) y la vesícula biliar (39 μGy/MBq). La dosis efectiva para Na[123 I]I es de 150 μSv/MBq (administración IV) [50], con la dosis absorbida más alta en la tiroides (2,7 mGy/MBq). El rango en la dosis efectiva para MIBI es de 4.5-6.3 mSv por procedimiento individual y 1.7-4.0 mSv debido a la reducción del componente MIBI en un procedimiento de formación de imágenes de protocolo de doble trazador. La exposición a la radiación definida anteriormente se reduce cuando hay herramientas avanzadas más sensibles disponibles, lo que permite la administración de actividades más bajas. La contribución de los rayos X tiene que calcularse cuando se utiliza un SPECT/CT.
Advertencia:
“Dosis efectiva” es una cantidad de protección que proporciona un valor de dosis relacionado con la probabilidad de daño a la salud de una persona adulta de referencia debido a los efectos estocásticos de la exposición a dosis bajas de radiación ionizante. No debe utilizarse para cuantificar el riesgo de radiación de un solo individuo asociado con un examen de medicina nuclear en particular. Se utiliza para caracterizar un determinado examen en comparación con las alternativas, pero se debe enfatizar que si se evalúa el riesgo real para una determinada población de pacientes, es obligatorio aplicar factores de riesgo (por mSv) que sean apropiados para el género, la distribución de la edad y el estado de la enfermedad de esa población.
8.5.8.1 Adquisición de imágenes
También se puede usar una cámara gamma de una sola cabeza para imágenes planas que deben incluir vistas anteriores del cuello y el tórax superior en todos los casos. Se obtienen imágenes tempranas (10-15 minutos después de la inyección) y retardadas (1.5–2.5 h) de alto recuento. El SPECT/CT adicional mejora considerablemente la interpretación de los hallazgos de los procedimientos individuales, con referencia principal a la evaluación de nódulos y lesiones torácicas ectópicos inferiores a 1 cm.
8.5.8.2 Criterios de interpretación/escollos importantes
Cualquier enfoque extrafisiológico de la absorción de MIBI en el cuello/mediastino (planar/SPECT) se califica como positivo, sin embargo, los lectores deben tener en cuenta posibles hallazgos falsos positivos como: nódulos tiroideos con absorción de MIBI, ganglios linfáticos, grasa marrón, timo, tejido salival, músculo. Para aumentar la precisión se sugiere una estrecha correlación entre SPECT y US. El/los nódulo(s) correspondiente(s) en la parte de TC de SPECT/CT aumenta la especificidad. Análisis de sustracción: cualquier enfoque de la absorción de MIBI después de la sustracción se califica como positivo. Las principales trampas son la proliferación de nódulos tiroideos.
8.5.9 Preparación del paciente
Se recomienda la interrupción de los fármacos tirostáticos (tiamazol, metimazol o propiltiouracilo) o L-T4 si se utiliza un protocolo de doble fase o de doble trazador (resta), porque reducen la absorción del trazador mimético de yodo en la tiroides. La retirada del fármaco de una semana es generalmente suficiente, pero siempre se debe considerar un período más largo, si es posible, en pacientes con una larga historia de tratamiento con L-T4 (especialmente si la TSH sérica está (sub) suprimida) o cuando se usa propiltiouracilo. De manera similar, los medios de contraste que contienen yodo deben evitarse durante al menos 6 semanas antes de la obtención de imágenes de trazador dual.
No se necesita preparación para la escintigrafía de paratiroideo MIBI de doble fase. Sin embargo, el uso de bloqueadores de los canales de calcio puede influir en la absorción de MIBI en el parénquima paratiroideo; siempre se recomienda un historial cuidadoso de medicamentos.
8.5.10 Métodos
Las recomendaciones detalladas están disponibles en las directrices paratiroideas de la EANM 2021 [38].
2- [99m Tc]Tc-metoxiisobutilisonitrilo ([99m Tc]Tc-sestamibi)
Na[99m Tc]TcO 4 o Na[123 I]I, para imágenes de doble trazador.
8.5.2 Mecanismo de absorción / biología del trazador
A. [99m Tc]Tc-sestamibi ([99m Tc]Tc-tetrofosmin)
[99m Tc]Tc-sestamibi (MIBI) es un catión lipófilo que, cruzando la membrana celular por medio de fuerzas impulsoras termodinámicas, entra reversiblemente en el citoplasma para una distribución pasiva. A continuación, el radiocompuesto se retiene o secuestra fuertemente debido al gran potencial transmembrana negativo y pasa por la membrana mitocondrial, usando un gradiente eléctrico diferente, que permanece secuestrado por los grandes potenciales transmembrana negativos. Los mecanismos de absorción en los tumores y la tiroides se describen en los capítulos 8.4 y 10.10 [6, 7, 29-32].
La absorción de MIBI se observa normalmente tanto en la tiroides como en la paratiroidea, esta última muestra una mayor absorción de gramo de tejido. Generalmente se observa un aumento de la actividad en la(s) paratiroidea(s) hiperfuncional(es), debido al alto número de mitocondrias, principalmente debido a la presencia de células oxifilas [33-35].
En cuanto a los nódulos tiroideos, [99m Tc]Tc-MIBI, la absorción, la retención y el lavado dependen de los parámetros fisiopatológicos reportados en la bibliografía [6, 7, 29-32, 36], con un lavado más rápido en la tiroides con respecto a la hiperfuncional paratiroidea. Por lo tanto, se pueden obtener mejores resultados usando una adquisición de doble fase (es decir, escintigrafía de paratiroides de trazador único de doble fase); en casos individuales raros, sin mostrar este comportamiento diferencial [37], se requiere un SPECT/CT (preferido solo a SPECT) para aumentar el rendimiento diagnóstico [38-41].
Basándose en la diferente distribución de MIBI, capturada tanto por radiotrazadores tiroideos como paratiroides, y radiotrazadores yodomiméticos, concentrados solo en tejido tiroideo, también se sugiere una escintigrafía de paratiroides de doble trazador de doble fase, asociada con la técnica de sustracción, para resaltar las lesiones paratiroideas intra-tiroidales. Utilizando este enfoque, una metodología rigurosa es obligatoria para evitar artefactos y los consiguientes errores diagnósticos.
Un análisis difícil de las patologías paratiroides puede determinarse por la presencia concomitante de un bocio multinodular, en presencia de nódulos tiroideos que concentran MIBI. Aunque no existen criterios diferenciales precisos para distinguir entre la concentración de nódulos paratiroides tiroideos o intraglandulares, la identificación de la lesión paratiroidea a veces puede ser asistida por los Estados Unidos y/o con SPECT/CT. SPECT/CT es particularmente útil en la evaluación de lesiones ectópicas y/o en pacientes con anatomía alterada del cuello [38-41].
Habiéndose propuesto en los años 80, usando cloruro de Tl-201 [42], la escintigrafía paratiroidea con radiotrazadores tecneciados comenzó a realizarse en los años 90, también usando, como alternativa a MIBI, [99mTc]Tc-tetrofosmin, un catión lipófilo con una farmacocinética similar a la MIBI, en presencia de algunas diferencias, principalmente en el lavado [43-46]. Dado que la tetrofosmina se usa comúnmente para la obtención de imágenes paratiroideas, todo lo que se describe a continuación se referirá a MIBI, a menos que se indique específicamente.
B. Radiotrazadores para escintigrafía tiroidea (simoportadores de yoduro de sodio (NIS) radiotrazadores)
Como radiotrazadores de sustracción, se pueden utilizar para la escintigrafía tiroidea asociada:
[99m Tc]pertecnetato , absorbido por la tiroides pero no organizado.
Na[123 I]I, que muestra una relación órgano/fondo mayor que para Na[99m Tc]TcO 44, se concentra mediante el funcionamiento del tejido tiroideo y se organiza.
Se puede obtener más información en los capítulos 8.1 y 8.2, sobre la escintigrafía tiroidea con radiotrazadores NIS, y en el estándar de procedimiento de la guía de práctica de la EANM/SNMMI para la RAIU y la escintigrafía tiroidea [47].
8.5.3 Indicaciones
Las indicaciones detalladas y recomendaciones para la escintigrafía para tiroidea con MIBI están disponibles en las pautas de práctica de EANM 2021 para imágenes de paratiroidias [48] y en el documento « Un resumen de práctica esencial de las nuevas pautas de EANM para imágenes de paratiroides ». [49]
En la actualidad, de acuerdo con el capítulo 8.6: PET paratiroideo con colina / metionina, se pueden preferir radiotrazadores de PET, cuando están disponibles, principalmente cuando se sospechan adenomas o lesiones intratorácicas ectópicas menores de 1 cm.
MIBI encuentra sus principales indicaciones en pacientes afectados por el hiperparatiroidismo primario. Se puede tener en cuenta una opción costo/eficaz, teniendo en cuenta el cuadro clínico, la pregunta de diagnóstico o el horario del departamento, en caso de que el examen de PET requiera tiempos de espera más largos. La escintigrafía paratiroidea plana junto con SPECT/CT permanece indicada como premisa de una cirugía radioguiada.
Las indicaciones MIBI aprobadas por la Agencia Europea de Medicamentos (EMA) son las siguientes:
Localización preoperatoria de paratiroides hiperactivos en pacientes con hiperparatiroidismo primario establecido o hiperparatiroidismo terciario (THPT) en pacientes con enfermedad renal crónica) en pacientes nefropáticos.
En pacientes sometidos primero a exploración de cuello mínimamente invasiva o unilateral en pHPT y en aquellos sometidos a reoperación para pHPT persistente o recurrente. Además, la escintigrafía paratiroidea puede ayudar a distinguir entre los pacientes adecuados para la cirugía mínimamente invasiva y aquellos que requieren la exploración bilateral del cuello. En sHPT (o tHPT), debido a una sensibilidad más baja, la indicación puede depender de las preferencias del cirujano. Si la exploración bilateral del cuello se realiza como operación primaria, la imagen puede no contribuir significativamente, ya que la exploración de todos los paratiroides durante la cirugía es necesaria. En cambio, un ensayo de PTH intraoperatorio puede ayudar a determinar el éxito de la cirugía. En caso de reoperación, la imagen puede ayudar a guiar mejor al cirujano.
8.5.4 Contraindicaciones
La única contraindicación absoluta es el embarazo.
Aunque no se recomienda dejar de amamantar, una interrupción de hasta 24 h elimina casi por completo la radiación para el bebé. En caso de suspensión, para almacenar de forma segura la leche materna de antemano se sugiere continuar la lactancia materna incluso durante la suspensión. Esta estrategia puede indicarse principalmente cuando Na[99m Tc]TcO 44, que requiere una interrupción de 12 h, o administración de Na[123 I]I, que obliga a la suspensión de la lactancia materna, durante al menos 3 semanas [50,51].
8.5.5 Desempeños clínicos
Como informó G. Treglia [51], la tasa de detección agrupada de MIBI-SPECT/CT en la planificación preoperatoria de pacientes con PHPT es del 88% (IC del 95% = 84% al 92%) y del 88% (IC del 95% = 82% al 92%) en un análisis basado en el paciente y por lesión, respectivamente.
Se puede derivar más información del capítulo 8.6: PET paratiroideo con colina/metionina, en el que los datos de MIBI se comparan con los obtenidos con PET.
8.5.6 Actividades para administrar
Las actividades sugeridas para administrar son:
[99m Tc]Tc-sestamibi: 400-500 MBq
Para imágenes de doble trazador, Na[99m Tc]TcO 4 : 185-444 MBq y 123 I NaI: 7,5-22 MBq. [88]
En pediatría, las actividades deben modificarse de acuerdo con la tarjeta de dosificación pediátrica EANM (https://www.eanm.org/publications/dosage-calculator/). La actividad mínima recomendada para administrar es de 80 MBq.
Las dosis se pueden reducir hasta un 50%, cuando hay disponibles herramientas avanzadas, equipadas con detectores más sensibles.
8.5.7 Exposición a la radiación
La dosis efectiva para el MIBI es de 9,0 μSv/MBq, con la dosis más alta de órgano absorbida en los riñones (36 μGy/MBq) y la vesícula biliar (39 μGy/MBq). La dosis efectiva para Na[123 I]I es de 150 μSv/MBq (administración IV) [50], con la dosis absorbida más alta en la tiroides (2,7 mGy/MBq). El rango en la dosis efectiva para MIBI es de 4.5-6.3 mSv por procedimiento individual y 1.7-4.0 mSv debido a la reducción del componente MIBI en un procedimiento de formación de imágenes de protocolo de doble trazador. La exposición a la radiación definida anteriormente se reduce cuando hay herramientas avanzadas más sensibles disponibles, lo que permite la administración de actividades más bajas. La contribución de los rayos X tiene que calcularse cuando se utiliza un SPECT/CT.
Advertencia:
“Dosis efectiva” es una cantidad de protección que proporciona un valor de dosis relacionado con la probabilidad de daño a la salud de una persona adulta de referencia debido a los efectos estocásticos de la exposición a dosis bajas de radiación ionizante. No debe utilizarse para cuantificar el riesgo de radiación de un solo individuo asociado con un examen de medicina nuclear en particular. Se utiliza para caracterizar un determinado examen en comparación con las alternativas, pero se debe enfatizar que si se evalúa el riesgo real para una determinada población de pacientes, es obligatorio aplicar factores de riesgo (por mSv) que sean apropiados para el género, la distribución de la edad y el estado de la enfermedad de esa población.
8.5.8.1 Adquisición de imágenes
También se puede usar una cámara gamma de una sola cabeza para imágenes planas que deben incluir vistas anteriores del cuello y el tórax superior en todos los casos. Se obtienen imágenes tempranas (10-15 minutos después de la inyección) y retardadas (1.5–2.5 h) de alto recuento. El SPECT/CT adicional mejora considerablemente la interpretación de los hallazgos de los procedimientos individuales, con referencia principal a la evaluación de nódulos y lesiones torácicas ectópicos inferiores a 1 cm.
8.5.8.2 Criterios de interpretación/escollos importantes
Cualquier enfoque extrafisiológico de la absorción de MIBI en el cuello/mediastino (planar/SPECT) se califica como positivo, sin embargo, los lectores deben tener en cuenta posibles hallazgos falsos positivos como: nódulos tiroideos con absorción de MIBI, ganglios linfáticos, grasa marrón, timo, tejido salival, músculo. Para aumentar la precisión se sugiere una estrecha correlación entre SPECT y US. El/los nódulo(s) correspondiente(s) en la parte de TC de SPECT/CT aumenta la especificidad. Análisis de sustracción: cualquier enfoque de la absorción de MIBI después de la sustracción se califica como positivo. Las principales trampas son la proliferación de nódulos tiroideos.
8.5.9 Preparación del paciente
Se recomienda la interrupción de los fármacos tirostáticos (tiamazol, metimazol o propiltiouracilo) o L-T4 si se utiliza un protocolo de doble fase o de doble trazador (resta), porque reducen la absorción del trazador mimético de yodo en la tiroides. La retirada del fármaco de una semana es generalmente suficiente, pero siempre se debe considerar un período más largo, si es posible, en pacientes con una larga historia de tratamiento con L-T4 (especialmente si la TSH sérica está (sub) suprimida) o cuando se usa propiltiouracilo. De manera similar, los medios de contraste que contienen yodo deben evitarse durante al menos 6 semanas antes de la obtención de imágenes de trazador dual.
No se necesita preparación para la escintigrafía de paratiroideo MIBI de doble fase. Sin embargo, el uso de bloqueadores de los canales de calcio puede influir en la absorción de MIBI en el parénquima paratiroideo; siempre se recomienda un historial cuidadoso de medicamentos.
8.5.10 Métodos
Las recomendaciones detalladas están disponibles en las directrices paratiroideas de la EANM 2021 [38].
8.6.1 Radiofármacos
[18 F]fluorometil-dimetil-2-hidroxietilamonio (18[18 F]fluorocolina o [18 F] FCH)
[metil – 11 C]trimetil-2-hidroxietilamonio ([metil – 11 C]colina)
L-[metil – 11 C]metionina
8.6.2 Mecanismo de absorción / biología del trazador
[18 F]fluorocolina y [methylmetil-11 C]colina: se ha observado un aumento en la actividad de la colina quinasa dependiente de fosfolípidos en los adenomas paratiroideos (PT) que surgen de la hipersecreción de la hormona paratiroidea (PTH) [52]. La colina C 5 H 14 NO + es un catión; hay un potencial transmembrana significativo de 140-180 mV (negativo en el interior) que tiende a transportar cationes a las mitocondrias. En los adenomas de PT, las células principales y aún más células oxifílicas son ricas en mitocondrias con una gran incidencia de mutaciones de ADN mitocondrial que pueden conferir una ventaja selectiva y contribuir a la patogénesis molecular de los adenomas de PT [53]. Esto se confirma por la intensa [18 F] absorción de fluorocolina por la mayoría de los tumores oxifílicos (oncocíticos) de la glándula tiroides [54].
L-[methylmetil-11C]metionina: la metionina radiomarcada entra en las células por difusión pasiva y a través de varios transportadores de aminoácidos neutros, principalmente el LAT1 y el LAT2, que se encuentran en la superficie celular. Varios procesos contribuyen a inducir una sobreexpresión de LAT y aumentar el transporte de aminoácidos, probablemente incluyendo un aumento de la síntesis de PTH [55,56].
8.6.3 Indicaciones
Las indicaciones detalladas y recomendaciones para el PET paratiroideo con esos tres radiofármacos están disponibles en las pautas de práctica de la EANM 2021 para imágenes de paratiroidismo [57].
En cuanto a [18 F]fluorocolina, en algunos Estados miembros de la UE, la(s) autorización(es) de comercialización de los preparados comerciales incluyen «localización de glándulas PT hiperfuncionales en caso de hiperparatiroidismo documentado (HPT)».
La práctica de PET paratiroideo requiere un centro de PET con una ciclotrón y una unidad de radiofarmacia apropiada en su proximidad 111111para la preparación de [metil-11C]colina o L-[metil-11C]metionina (11 C semivida 20 min), o la administración disponible de [18 F]fluorocolina (18 F semivida 110 min).
En comparación con la escintigrafía o SPECT/CT (véase el capítulo 8.5), el PET/TC paratiroideo se beneficia de la resolución superior de la imagen y el procedimiento de obtención de imágenes rápidas de PET, para una exposición a la radiación similar. Si está disponible, se puede recomendar como el procedimiento de medicina nuclear de primera línea en HPT cuando se programa la cirugía [58-60].
En caso de un acceso restringido al PET paratiroideo, las indicaciones prioritarias para el PET paratiroideo de primera línea corresponden a la sospecha de hiperplasia multiglandular, debido a una sensibilidad 99mlimitada de [99m Tc]Tc-sestamibi scintigraphy y/o SPECT/CT y de ultrasonografía (US) [61]:
Neoplasia endocrina múltiple (MEN),
HPT renal,
HPT persistente o recurrente después de la paratiroidectomía (PTX),
HPT normo-calcémico.
Si la escintigrafía paratiroidea o SPECT/CT está definitivamente más fácilmente disponible como modalidad de formación de imágenes funcionales de primera línea, la PET/CT paratiroidea se indicará como una modalidad de segunda línea en caso de modalidades de formación de imágenes negativas o discordantes ([99m Tc]Tc-sestamibi scintigraph y cuello US). El inconveniente de esta estrategia es perder la posibilidad de detectar HPT multiglandular antes de PTX, en particular si una de las PT anormales detectadas en ([99m Tc]Tc-sestamibi provoca cirugía [58,61].
8.6.4 Contraindicaciones
El embarazo se considera una contraindicación en la Autorización de Comercialización de [18 F]fluorocolina.
En caso de que [18 F]fluorocolina PET se considere esencial en una madre ordeñadora, la lactancia materna debe interrumpirse durante 12 horas y la leche producida durante este período debe descartarse.
8.6.5 Desempeño clínico
HPT primaria esporádica (pHPT): imágenes preoperatorias iniciales
La imagen preoperatoria permite optimizar el protocolo de operador de PTX, en particular seleccionando aquellos pacientes que pueden beneficiarse de la PTX mínimamente invasiva, que tiene el mérito de acortar el tiempo operativo, la duración de la incisión y reducir los riesgos de operación.
[18 F]fluorocolina. Después de informar sobre la absorción incidental de PT de [18 F]fluorocolina en algunos pacientes referidos para el cáncer de próstata, se ha realizado un uso deliberado en HPT desde 2012. En el estudio de Lezaic et al. en 24 pacientes con pHPT [62], la sensibilidad de [18 F]fluorocolina PET/CT fue del 92% frente al 49% para [99m Tc]Tc-sestamibi SPECT/CT, 100% de especificidad para ambas técnicas. En el estudio de Michaud et al. [63], en 12 pacientes con pHPT (n=8) o HPT renal (rHPT) (n=4) y con resultados discordantes o equívocos en escintigrafía paratiroidea y US, las glándulas PT hiperfuncionales se localizaron con una sensibilidad de 89% para [18 F]fluorocolina PET/CT, 63% para US y 84%, para [99m Tc]Tc-s
En el meta-análisis de Evangelista et al. [64] incluyendo 23 estudios (1.112 pacientes), [18 F]fluorocolina PET fue superior a US en la detección de lesiones paratiroides benignas, con una sensibilidad en el rango de 85-100% basada en el paciente y 50-82% basada en la lesión. [18 F]fluorocolina PET fue más sensible que la SPECT/CT de doble fase: 100% frente a 81% basado en pacientes y 100% frente a 76% basado en lesiones. [18 F]la fluorocolina fue superior a SPECT/CT realizada con protocolos de sustracción y de doble fase para la detección de adenomas y/o PT hiperplásicos, con una precisión diagnóstica basada en lesiones del 97% frente al 88% para SPECT/CT.
El metaanálisis de Picardo et al. [65] que involucró 5 estudios (153 pacientes) se centró en [18 F]fluorocolina PET/CT y 4D con contraste potenciado (Ce) CT, que también puede ser parte de la imagen híbrida PET/4D-CeCT. La tasa de detección agrupada de [18 F]fluorocolina PET/CT fue del 86 %, frente al 69 % para 4D-CeCT y del 86 % para 18[18 F]fluorocolina PET/4D-CeCT, mientras que su sensibilidad combinada fue del 89 %, 77 % y 93 %, respectivamente. En conclusión, la sensibilidad de [18 F]fluorocolina PET/CT y [18 18F]fluorocolina PET/4D-CeCT fue mayor que la de 4D-CeCT solo, mientras que solo se observó una ligera diferencia usando [18 F]fluorocolina entre PET/CT y PET/4D-CeCT. Realizar rutinariamente [18 F]fluorocolina PET/4D-CeCT en pHPT parece ser de poco beneficio y alto costo en la restricción de procedimiento, la exposición a la radiación y los efectos secundarios potenciales del agente de contraste de yodo.
El metaanálisis de Quak et al. [66] incluyó 23 estudios con [18 F]fluorocolina, que menciona el resultado de los pacientes (1716 pacientes). La sensibilidad combinada basada en el paciente fue del 94% (intervalo de confianza (IC) del 95% 90-96%) y el valor predictivo positivo del 97% (IC 93-99%). La cirugía paratiroidea se realizó en 1129 pacientes. La tasa general de curación de la cirugía guiada por PET fue del 93% (IC 87-96%).
[metil – 11 C]colina: hay pocos datos disponibles. Un estudio encontró una concordancia entre la PET/TC y los hallazgos quirúrgicos en 24 de los 27 pacientes que se sometieron a cirugía [67].
Más recientemente, en 30 pacientes, 32 adenomas paratiroides se confirmaron histológicamente; la sensibilidad basada en la lesión de PET/TC fue del 85% con [metil-11 C]colina, significativamente mayor del 76% con [11 C]metionina PET/TC, y el 39% con 4D-CT [68].
L-[metil – 11 C]metionina: en un metanálisis que incluyó 24 estudios, la sensibilidad para la detección de una lesión en el cuadrante correcto osciló entre el 44% y el 91%, con una sensibilidad combinada del 77% (IC 71–84%). En 3 estudios que incluyeron pacientes con imágenes convencionales negativas o no concluyentes, la sensibilidad combinada fue del 81% (IC 70–91%) [69]. Se ha proporcionado evidencia de que el rendimiento de PET/CT con L-[1118methylmetil-11C]metionina para detectar PTs anormales es inferior al de [18 F]fluorocolina [70,71] o [metil-11C]colina [68].
PT carcinoma
El carcinoma PT es un tumor endocrino maligno raro. Antes de la PTX inicial, se debe considerar pHPT maligno en caso de niveles séricos de PTH de 3 a 10 veces por encima del límite superior de la normalidad, calcemia >3 mmol/l, tamaño de la lesión >3 cm posiblemente palpable en el cuello, masas no homogéneas, hipoecoicas y lobuladas en los Estados Unidos, síntomas graves de la enfermedad ósea (osteitis fibrosa cística) y enfermedad renal (cálculos renales y nefrocalcinosis). El carcinoma de PT es propenso a la recurrencia y la metástasis, y las revisiones postoperatorias deben llevarse a cabo de forma rutinaria. [18 F]La positividad de PET/CT de fluorocolina se informó en un paciente en 2015 produciendo una mejor detección que FDG PET/CT y diversas modalidades escintigráficas [72] El papel de [18 F]fluorocolina PET asociado con [18 F]fluorodesoxiglucosa (FDG) PET para la estadificación y la reposición del carcinoma de PT se confirmó mediante informes de casos posteriores [57,58].
However, liver metastases may be missed with PET, in relation with the accumulation of the radiopharmaceuticals in the liver. In 3 patients with recurrent PT carcinoma, [methyl-11C]choline and FDG PET/CT as well as [99mTc]Tc-sestamibi showed lesions in the neck, but failed to identify liver metastases visualised on CeCT or MRI [73].
Heritable HPT
Approximately 10% to 15% of pHPT consists of heritable forms with MEN type 1 (MEN1) being the most common, affecting 2% to 4% of patients with pHPT. HPT is often the first manifestation of the syndromic forms of heritable pHPT, MEN types 1 and 4, and HPT-jaw tumour syndrome (HPT-JT) [57,58].
HPT usually consists in multiple hyperplastic PTs: in a multicentre series, 2.4 abnormal PTs on average per patient at the initial diagnosis (n = 23) and 1.5 in previously operated cases (n = 50) [74]. In a pilot study, [18F]fluorocholine PET/CT was able to detect 72% of the abnormal PTs before initial PTX, and all of the abnormal PT in case of recurrence [75]. In the multicentre study [74], 41 MEN1 patients were operated; lesion-based sensitivity ranged across different readers from 84 to 87%, and specificity ranged from 95 to 99%. In MEN patients, [68Ga]-DOTATOC may occasionally reveal a focus in the neck evocative of abnormal PT, but its sensitivity and negative predictive value (NPV) are poor, as most of the abnormal PTs do not overexpress somatostatin receptor, and [18F]fluorocholinePET/CT is recommended [75].
Renal HPT
En el contexto de rHPT, el criterio de valoración operativo de la cirugía no es necesariamente un retorno de la PTH en suero a niveles normales, sino una caída >50% en el nivel de PTH en suero, incluso si permanece por encima del valor normal superior. Además, el “éxito” o “cura” se define como la calcemia normal independientemente de si la PTH sérica permanece o no elevada. Un estudio piloto en 2014 confirmó [18 F] la fluorocolina como la modalidad de imagen más precisa para localizar esos PT hiperplásicos [63]. Esos resultados se confirmaron en la serie de lager [76,77] En resumen, el PET/CT de [18 F]fluorocolina preoperatorio en rHPT puede ser útil para localizar el PT ectópico y guiar la elección quirúrgica para la preservación de la PT, evitando el hipoparatiroidismo inducido por PTX. Aunque el mecanismo de la hiperplasia de PT subyacente a rHPT es común a todos los PT de un paciente dado, su 18absorción de [18 F]fluorocolina es generalmente desigual en [18 F]fluorocolina PET/CT preoperatoria. Si se realiza PTX parcial y la enfermedad renal crónica no se corrige, las PT o PT previamente no detectables con la menor absorción de 18[18 F]fluorocolina PET preoperatoria, particularmente PT ectópicas, frecuentemente se vuelven obviamente [18 F]fluorocolina positivas en el seguimiento de la PET para rHPT persistente o recurrente.
HPT persistente o recurrente después de PTX
In case of persistent or recurrent HPT after PTX, the remaining abnormal PT(s) must be accurately identified before recommending reoperation, because of the high risk of complications. In a pilot study in patients with a relapse of a previously treated HPT, [18F]fluorocholine PET/CT properly localized all sites of recurrence in both patients with sporadic HPT (n = 3) and familiar forms of HPT (n = 3) [78]
Talbot et al. [79] reported with [18F]fluorocholine PET/CT, a patient-based positivity rate of 42/54=78% and a gland-based sensitivity of 24/27=89% in case of persistent or recurrent pHPT after PTX versus 291/347=84% and 169/186=91%, respectively, in patients without previous PTX, i.e. a similar performance. In the study of Latge et al. [80], 37 patients with persistent or recurrent pHPT underwent [18F]fluorocholine PET/CT and 4DCeCT. The positivity rate and sensitivity were 88% and 95% for [18F]fluorocholine PET/CT vs 63% and 70% for 4D-CeCT; dynamic 4D-CeCT identified no additional PT missed by PET/CT, and the combination of the two techniques did not improve the detection rate or sensitivity.
8.6.6 Activity to administer and image acquisition
[18 F]fluorocolina (según su Autorización de Comercialización): 140-280 MBq para un adulto de 70 kg, que se optimizará de acuerdo con la masa corporal del paciente (2-4 MBq/kg de masa corporal) y el rendimiento de la cámara PET.
Como ciertos PT que hiperfuncionan solo se visualizan temprano después de la inyección de [18 F]fluorocolina, se recomienda realizar
ya sea una adquisición estática de PET que cubre el campo entre la nariz y la base del corazón, comenzando 5 minutos después de la inyección y una segunda adquisición 60 minutos después de la inyección,
o una adquisición estática de PET 20 min después de la inyección y una segunda adquisición tardía 60-90 min después de la inyección en caso de no visualización después de la adquisición a los 20 min.
Dependiendo de la historia del paciente o en el caso de hallazgos incidentales, también se puede realizar una adquisición estática sobre todo el cuerpo.
[metil – 11 C] colina: 370 MBq, con adquisición inmediata de CT seguida de adquisición de PET [67].
L-[metilo – 11 C]metionina: 370-1100 MBq. En los estudios disponibles, los autores realizaron una sola adquisición de 0-40 min después de la inyección del trazador (principalmente 10-20 min) [56,69].
8.6.7 Exposición a la radiación
[18 F] fluorocolina: la dosis efectiva es de 20 μSv/MBq. El órgano con la dosis absorbida más alta es el riñón: 97 μGy/MBq [81]. El rango de dosis efectivo por procedimiento es de 2.0-7.4 mSv. El amplio rango en la dosis efectiva, refleja las diferencias en la actividad administrada y la sensibilidad del escáner
[metil – 11 C]colina: la dosis efectiva es de 4,4 μSv/MBq. El órgano con la dosis absorbida más alta es el páncreas: 29 μGy/MBq [82]. La dosis efectiva por procedimiento es de alrededor de 1,6 mSv.
L-[metil – 11 C]metionina: la dosis efectiva es de 8,2 μSv/MBq. El órgano con la dosis absorbida más alta es la pared de la vejiga: 92 μGy/MBq [3-83]. El rango en la dosis efectiva por procedimiento es de 1,9-5,2 mSv.
La exposición a la radiación relacionada con la tomografía computarizada realizada como parte de un estudio de PET/TC depende del uso previsto del estudio de TC y puede diferir de un paciente a otro.
Advertencia
“Dosis efectiva” es una cantidad de protección que proporciona un valor de dosis relacionado con la probabilidad de daño a la salud de una persona adulta de referencia debido a los efectos estocásticos de la exposición a dosis bajas de radiación ionizante. No debe utilizarse para cuantificar el riesgo de radiación de un solo individuo asociado con un examen de medicina nuclear en particular. Se utiliza para caracterizar un determinado examen en comparación con las alternativas, pero se debe enfatizar que si se evalúa el riesgo real para una determinada población de pacientes, es obligatorio aplicar factores de riesgo (por mSv) que sean apropiados para el género, la distribución de la edad y el estado de la enfermedad de esa población.
8.6.8 Criterios de interpretación y grandes dificultades
En el campo de visión habitual que se extiende desde la nariz hasta la base del corazón, [18 F]fluorocolina se acumula fisiológicamente en las glándulas salivales, el hígado, y generalmente con una menor intensidad en la glándula tiroides y la médula ósea. La interpretación de [18 F]fluorocolina PET/CT en niños o adolescentes referidos para la localización de PT que hiperfuncionan debe considerar las particularidades de la biodistribución de [18 18F]fluorocolina a esa edad, particularmente la absorción fisiológica variable por el timo y la eventual [18 F]cololina absorción por placas de crecimiento o tejido adiposo marrón [58]. Este último escollo se puede reducir o incluso evitar asegurando que el paciente esté en una habitación caliente en el momento de la inyección y después. Del mismo modo, al igual que con todas las trampas, la tasa de interpretación incorrecta se puede reducir significativamente mediante el análisis de la morfoestructura coincidente en la TC.
Cualquier absorción focal posterior a los lóbulos tiroideos o en el mediastino superior debe considerarse como evocadora de la hiperfunción de la PT. Las imágenes de TC deben evaluarse en la búsqueda de la(s) lesión(es) correspondiente(s).
Las 3 ubicaciones ectópicas más comunes de PT son el timo, el espacio para- o retroesofágico, y la tiroides. Plantean un diagnóstico diferencial difícil con otras lesiones positivas para la colina, como el adenoma tiroideo o el carcinoma, el timoma o los ganglios linfáticos no específicos reactivos. La situación más frecuente corresponde a uno o varios nódulos positivos para colina dentro de la glándula tiroides [84], con mayor frecuencia debido a anomalías tiroideas, pero que pueden corresponder a PT intratiroidales ectópicos, particularmente si no es visible un enfoque de colina evocador extratiroidal.
Algunos focos positivos para la colina corresponden a lesiones malignas que no deben pasarse por alto en la interpretación, particularmente cánceres de mama, pulmón o cuello uterino.
Los focos óseos pueden corresponder a tumores marrones (fibrosa cystica) que se pueden mejorar o incluso curar por resolución de HPT. Los focos en las mandíbulas pueden provocar la investigación de una rara causa hereditaria de HPT: HPT-JT.
Parte de la información independiente puede derivarse de la dosis baja de TC, como las calcificaciones vasculares o la presencia de una arteria lusoria, de gran importancia para el cirujano en el caso de un PT derecho [61].
Información más completa sobre la interpretación del PET/CT, las trampas se pueden encontrar en los artículos de revisión [57,58].
L-[metil – 11 C]metionina: pueden producirse resultados falsos positivos en el caso de tumores benignos o malignos (incluidos tumores de cabeza y cuello y adenoma de tiroides). Los resultados negativos falsos pueden ocurrir en caso de hiperplasia múltiple de la glándula, adenomas pequeños y enfermedad tiroidea difusa [69, 85].
8.6.9 Preparación del paciente
Según su autorización de comercialización [18 F], la fluorocolina debe administrarse a pacientes sin restricción de líquidos, en ayunas durante al menos 4 horas. La utilidad de este corto ayuno, destinado a evitar la dilución del trazador con ingesta digestiva de colina, no ha sido claramente documentada.
Se debe alentar a los pacientes a beber adecuadamente y orinar tan a menudo como sea posible, incluso después del examen, para reducir la exposición a la radiación.
Para evitar la acumulación del trazador a nivel muscular, se recomienda evitar cualquier actividad física significativa antes del examen y entre la inyección y el examen.
[18 F]fluorometil-dimetil-2-hidroxietilamonio (18[18 F]fluorocolina o [18 F] FCH)
[metil – 11 C]trimetil-2-hidroxietilamonio ([metil – 11 C]colina)
L-[metil – 11 C]metionina
8.6.2 Mecanismo de absorción / biología del trazador
[18 F]fluorocolina y [methylmetil-11 C]colina: se ha observado un aumento en la actividad de la colina quinasa dependiente de fosfolípidos en los adenomas paratiroideos (PT) que surgen de la hipersecreción de la hormona paratiroidea (PTH) [52]. La colina C 5 H 14 NO + es un catión; hay un potencial transmembrana significativo de 140-180 mV (negativo en el interior) que tiende a transportar cationes a las mitocondrias. En los adenomas de PT, las células principales y aún más células oxifílicas son ricas en mitocondrias con una gran incidencia de mutaciones de ADN mitocondrial que pueden conferir una ventaja selectiva y contribuir a la patogénesis molecular de los adenomas de PT [53]. Esto se confirma por la intensa [18 F] absorción de fluorocolina por la mayoría de los tumores oxifílicos (oncocíticos) de la glándula tiroides [54].
L-[methylmetil-11C]metionina: la metionina radiomarcada entra en las células por difusión pasiva y a través de varios transportadores de aminoácidos neutros, principalmente el LAT1 y el LAT2, que se encuentran en la superficie celular. Varios procesos contribuyen a inducir una sobreexpresión de LAT y aumentar el transporte de aminoácidos, probablemente incluyendo un aumento de la síntesis de PTH [55,56].
8.6.3 Indicaciones
Las indicaciones detalladas y recomendaciones para el PET paratiroideo con esos tres radiofármacos están disponibles en las pautas de práctica de la EANM 2021 para imágenes de paratiroidismo [57].
En cuanto a [18 F]fluorocolina, en algunos Estados miembros de la UE, la(s) autorización(es) de comercialización de los preparados comerciales incluyen «localización de glándulas PT hiperfuncionales en caso de hiperparatiroidismo documentado (HPT)».
La práctica de PET paratiroideo requiere un centro de PET con una ciclotrón y una unidad de radiofarmacia apropiada en su proximidad 111111para la preparación de [metil-11C]colina o L-[metil-11C]metionina (11 C semivida 20 min), o la administración disponible de [18 F]fluorocolina (18 F semivida 110 min).
En comparación con la escintigrafía o SPECT/CT (véase el capítulo 8.5), el PET/TC paratiroideo se beneficia de la resolución superior de la imagen y el procedimiento de obtención de imágenes rápidas de PET, para una exposición a la radiación similar. Si está disponible, se puede recomendar como el procedimiento de medicina nuclear de primera línea en HPT cuando se programa la cirugía [58-60].
En caso de un acceso restringido al PET paratiroideo, las indicaciones prioritarias para el PET paratiroideo de primera línea corresponden a la sospecha de hiperplasia multiglandular, debido a una sensibilidad 99mlimitada de [99m Tc]Tc-sestamibi scintigraphy y/o SPECT/CT y de ultrasonografía (US) [61]:
Neoplasia endocrina múltiple (MEN),
HPT renal,
HPT persistente o recurrente después de la paratiroidectomía (PTX),
HPT normo-calcémico.
Si la escintigrafía paratiroidea o SPECT/CT está definitivamente más fácilmente disponible como modalidad de formación de imágenes funcionales de primera línea, la PET/CT paratiroidea se indicará como una modalidad de segunda línea en caso de modalidades de formación de imágenes negativas o discordantes ([99m Tc]Tc-sestamibi scintigraph y cuello US). El inconveniente de esta estrategia es perder la posibilidad de detectar HPT multiglandular antes de PTX, en particular si una de las PT anormales detectadas en ([99m Tc]Tc-sestamibi provoca cirugía [58,61].
8.6.4 Contraindicaciones
El embarazo se considera una contraindicación en la Autorización de Comercialización de [18 F]fluorocolina.
En caso de que [18 F]fluorocolina PET se considere esencial en una madre ordeñadora, la lactancia materna debe interrumpirse durante 12 horas y la leche producida durante este período debe descartarse.
8.6.5 Desempeño clínico
HPT primaria esporádica (pHPT): imágenes preoperatorias iniciales
La imagen preoperatoria permite optimizar el protocolo de operador de PTX, en particular seleccionando aquellos pacientes que pueden beneficiarse de la PTX mínimamente invasiva, que tiene el mérito de acortar el tiempo operativo, la duración de la incisión y reducir los riesgos de operación.
[18 F]fluorocolina. Después de informar sobre la absorción incidental de PT de [18 F]fluorocolina en algunos pacientes referidos para el cáncer de próstata, se ha realizado un uso deliberado en HPT desde 2012. En el estudio de Lezaic et al. en 24 pacientes con pHPT [62], la sensibilidad de [18 F]fluorocolina PET/CT fue del 92% frente al 49% para [99m Tc]Tc-sestamibi SPECT/CT, 100% de especificidad para ambas técnicas. En el estudio de Michaud et al. [63], en 12 pacientes con pHPT (n=8) o HPT renal (rHPT) (n=4) y con resultados discordantes o equívocos en escintigrafía paratiroidea y US, las glándulas PT hiperfuncionales se localizaron con una sensibilidad de 89% para [18 F]fluorocolina PET/CT, 63% para US y 84%, para [99m Tc]Tc-s
En el meta-análisis de Evangelista et al. [64] incluyendo 23 estudios (1.112 pacientes), [18 F]fluorocolina PET fue superior a US en la detección de lesiones paratiroides benignas, con una sensibilidad en el rango de 85-100% basada en el paciente y 50-82% basada en la lesión. [18 F]fluorocolina PET fue más sensible que la SPECT/CT de doble fase: 100% frente a 81% basado en pacientes y 100% frente a 76% basado en lesiones. [18 F]la fluorocolina fue superior a SPECT/CT realizada con protocolos de sustracción y de doble fase para la detección de adenomas y/o PT hiperplásicos, con una precisión diagnóstica basada en lesiones del 97% frente al 88% para SPECT/CT.
El metaanálisis de Picardo et al. [65] que involucró 5 estudios (153 pacientes) se centró en [18 F]fluorocolina PET/CT y 4D con contraste potenciado (Ce) CT, que también puede ser parte de la imagen híbrida PET/4D-CeCT. La tasa de detección agrupada de [18 F]fluorocolina PET/CT fue del 86 %, frente al 69 % para 4D-CeCT y del 86 % para 18[18 F]fluorocolina PET/4D-CeCT, mientras que su sensibilidad combinada fue del 89 %, 77 % y 93 %, respectivamente. En conclusión, la sensibilidad de [18 F]fluorocolina PET/CT y [18 18F]fluorocolina PET/4D-CeCT fue mayor que la de 4D-CeCT solo, mientras que solo se observó una ligera diferencia usando [18 F]fluorocolina entre PET/CT y PET/4D-CeCT. Realizar rutinariamente [18 F]fluorocolina PET/4D-CeCT en pHPT parece ser de poco beneficio y alto costo en la restricción de procedimiento, la exposición a la radiación y los efectos secundarios potenciales del agente de contraste de yodo.
El metaanálisis de Quak et al. [66] incluyó 23 estudios con [18 F]fluorocolina, que menciona el resultado de los pacientes (1716 pacientes). La sensibilidad combinada basada en el paciente fue del 94% (intervalo de confianza (IC) del 95% 90-96%) y el valor predictivo positivo del 97% (IC 93-99%). La cirugía paratiroidea se realizó en 1129 pacientes. La tasa general de curación de la cirugía guiada por PET fue del 93% (IC 87-96%).
[metil – 11 C]colina: hay pocos datos disponibles. Un estudio encontró una concordancia entre la PET/TC y los hallazgos quirúrgicos en 24 de los 27 pacientes que se sometieron a cirugía [67].
Más recientemente, en 30 pacientes, 32 adenomas paratiroides se confirmaron histológicamente; la sensibilidad basada en la lesión de PET/TC fue del 85% con [metil-11 C]colina, significativamente mayor del 76% con [11 C]metionina PET/TC, y el 39% con 4D-CT [68].
L-[metil – 11 C]metionina: en un metanálisis que incluyó 24 estudios, la sensibilidad para la detección de una lesión en el cuadrante correcto osciló entre el 44% y el 91%, con una sensibilidad combinada del 77% (IC 71–84%). En 3 estudios que incluyeron pacientes con imágenes convencionales negativas o no concluyentes, la sensibilidad combinada fue del 81% (IC 70–91%) [69]. Se ha proporcionado evidencia de que el rendimiento de PET/CT con L-[1118methylmetil-11C]metionina para detectar PTs anormales es inferior al de [18 F]fluorocolina [70,71] o [metil-11C]colina [68].
PT carcinoma
El carcinoma PT es un tumor endocrino maligno raro. Antes de la PTX inicial, se debe considerar pHPT maligno en caso de niveles séricos de PTH de 3 a 10 veces por encima del límite superior de la normalidad, calcemia >3 mmol/l, tamaño de la lesión >3 cm posiblemente palpable en el cuello, masas no homogéneas, hipoecoicas y lobuladas en los Estados Unidos, síntomas graves de la enfermedad ósea (osteitis fibrosa cística) y enfermedad renal (cálculos renales y nefrocalcinosis). El carcinoma de PT es propenso a la recurrencia y la metástasis, y las revisiones postoperatorias deben llevarse a cabo de forma rutinaria. [18 F]La positividad de PET/CT de fluorocolina se informó en un paciente en 2015 produciendo una mejor detección que FDG PET/CT y diversas modalidades escintigráficas [72] El papel de [18 F]fluorocolina PET asociado con [18 F]fluorodesoxiglucosa (FDG) PET para la estadificación y la reposición del carcinoma de PT se confirmó mediante informes de casos posteriores [57,58].
However, liver metastases may be missed with PET, in relation with the accumulation of the radiopharmaceuticals in the liver. In 3 patients with recurrent PT carcinoma, [methyl-11C]choline and FDG PET/CT as well as [99mTc]Tc-sestamibi showed lesions in the neck, but failed to identify liver metastases visualised on CeCT or MRI [73].
Heritable HPT
Approximately 10% to 15% of pHPT consists of heritable forms with MEN type 1 (MEN1) being the most common, affecting 2% to 4% of patients with pHPT. HPT is often the first manifestation of the syndromic forms of heritable pHPT, MEN types 1 and 4, and HPT-jaw tumour syndrome (HPT-JT) [57,58].
HPT usually consists in multiple hyperplastic PTs: in a multicentre series, 2.4 abnormal PTs on average per patient at the initial diagnosis (n = 23) and 1.5 in previously operated cases (n = 50) [74]. In a pilot study, [18F]fluorocholine PET/CT was able to detect 72% of the abnormal PTs before initial PTX, and all of the abnormal PT in case of recurrence [75]. In the multicentre study [74], 41 MEN1 patients were operated; lesion-based sensitivity ranged across different readers from 84 to 87%, and specificity ranged from 95 to 99%. In MEN patients, [68Ga]-DOTATOC may occasionally reveal a focus in the neck evocative of abnormal PT, but its sensitivity and negative predictive value (NPV) are poor, as most of the abnormal PTs do not overexpress somatostatin receptor, and [18F]fluorocholinePET/CT is recommended [75].
Renal HPT
En el contexto de rHPT, el criterio de valoración operativo de la cirugía no es necesariamente un retorno de la PTH en suero a niveles normales, sino una caída >50% en el nivel de PTH en suero, incluso si permanece por encima del valor normal superior. Además, el “éxito” o “cura” se define como la calcemia normal independientemente de si la PTH sérica permanece o no elevada. Un estudio piloto en 2014 confirmó [18 F] la fluorocolina como la modalidad de imagen más precisa para localizar esos PT hiperplásicos [63]. Esos resultados se confirmaron en la serie de lager [76,77] En resumen, el PET/CT de [18 F]fluorocolina preoperatorio en rHPT puede ser útil para localizar el PT ectópico y guiar la elección quirúrgica para la preservación de la PT, evitando el hipoparatiroidismo inducido por PTX. Aunque el mecanismo de la hiperplasia de PT subyacente a rHPT es común a todos los PT de un paciente dado, su 18absorción de [18 F]fluorocolina es generalmente desigual en [18 F]fluorocolina PET/CT preoperatoria. Si se realiza PTX parcial y la enfermedad renal crónica no se corrige, las PT o PT previamente no detectables con la menor absorción de 18[18 F]fluorocolina PET preoperatoria, particularmente PT ectópicas, frecuentemente se vuelven obviamente [18 F]fluorocolina positivas en el seguimiento de la PET para rHPT persistente o recurrente.
HPT persistente o recurrente después de PTX
In case of persistent or recurrent HPT after PTX, the remaining abnormal PT(s) must be accurately identified before recommending reoperation, because of the high risk of complications. In a pilot study in patients with a relapse of a previously treated HPT, [18F]fluorocholine PET/CT properly localized all sites of recurrence in both patients with sporadic HPT (n = 3) and familiar forms of HPT (n = 3) [78]
Talbot et al. [79] reported with [18F]fluorocholine PET/CT, a patient-based positivity rate of 42/54=78% and a gland-based sensitivity of 24/27=89% in case of persistent or recurrent pHPT after PTX versus 291/347=84% and 169/186=91%, respectively, in patients without previous PTX, i.e. a similar performance. In the study of Latge et al. [80], 37 patients with persistent or recurrent pHPT underwent [18F]fluorocholine PET/CT and 4DCeCT. The positivity rate and sensitivity were 88% and 95% for [18F]fluorocholine PET/CT vs 63% and 70% for 4D-CeCT; dynamic 4D-CeCT identified no additional PT missed by PET/CT, and the combination of the two techniques did not improve the detection rate or sensitivity.
8.6.6 Activity to administer and image acquisition
[18 F]fluorocolina (según su Autorización de Comercialización): 140-280 MBq para un adulto de 70 kg, que se optimizará de acuerdo con la masa corporal del paciente (2-4 MBq/kg de masa corporal) y el rendimiento de la cámara PET.
Como ciertos PT que hiperfuncionan solo se visualizan temprano después de la inyección de [18 F]fluorocolina, se recomienda realizar
ya sea una adquisición estática de PET que cubre el campo entre la nariz y la base del corazón, comenzando 5 minutos después de la inyección y una segunda adquisición 60 minutos después de la inyección,
o una adquisición estática de PET 20 min después de la inyección y una segunda adquisición tardía 60-90 min después de la inyección en caso de no visualización después de la adquisición a los 20 min.
Dependiendo de la historia del paciente o en el caso de hallazgos incidentales, también se puede realizar una adquisición estática sobre todo el cuerpo.
[metil – 11 C] colina: 370 MBq, con adquisición inmediata de CT seguida de adquisición de PET [67].
L-[metilo – 11 C]metionina: 370-1100 MBq. En los estudios disponibles, los autores realizaron una sola adquisición de 0-40 min después de la inyección del trazador (principalmente 10-20 min) [56,69].
8.6.7 Exposición a la radiación
[18 F] fluorocolina: la dosis efectiva es de 20 μSv/MBq. El órgano con la dosis absorbida más alta es el riñón: 97 μGy/MBq [81]. El rango de dosis efectivo por procedimiento es de 2.0-7.4 mSv. El amplio rango en la dosis efectiva, refleja las diferencias en la actividad administrada y la sensibilidad del escáner
[metil – 11 C]colina: la dosis efectiva es de 4,4 μSv/MBq. El órgano con la dosis absorbida más alta es el páncreas: 29 μGy/MBq [82]. La dosis efectiva por procedimiento es de alrededor de 1,6 mSv.
L-[metil – 11 C]metionina: la dosis efectiva es de 8,2 μSv/MBq. El órgano con la dosis absorbida más alta es la pared de la vejiga: 92 μGy/MBq [3-83]. El rango en la dosis efectiva por procedimiento es de 1,9-5,2 mSv.
La exposición a la radiación relacionada con la tomografía computarizada realizada como parte de un estudio de PET/TC depende del uso previsto del estudio de TC y puede diferir de un paciente a otro.
Advertencia
“Dosis efectiva” es una cantidad de protección que proporciona un valor de dosis relacionado con la probabilidad de daño a la salud de una persona adulta de referencia debido a los efectos estocásticos de la exposición a dosis bajas de radiación ionizante. No debe utilizarse para cuantificar el riesgo de radiación de un solo individuo asociado con un examen de medicina nuclear en particular. Se utiliza para caracterizar un determinado examen en comparación con las alternativas, pero se debe enfatizar que si se evalúa el riesgo real para una determinada población de pacientes, es obligatorio aplicar factores de riesgo (por mSv) que sean apropiados para el género, la distribución de la edad y el estado de la enfermedad de esa población.
8.6.8 Criterios de interpretación y grandes dificultades
En el campo de visión habitual que se extiende desde la nariz hasta la base del corazón, [18 F]fluorocolina se acumula fisiológicamente en las glándulas salivales, el hígado, y generalmente con una menor intensidad en la glándula tiroides y la médula ósea. La interpretación de [18 F]fluorocolina PET/CT en niños o adolescentes referidos para la localización de PT que hiperfuncionan debe considerar las particularidades de la biodistribución de [18 18F]fluorocolina a esa edad, particularmente la absorción fisiológica variable por el timo y la eventual [18 F]cololina absorción por placas de crecimiento o tejido adiposo marrón [58]. Este último escollo se puede reducir o incluso evitar asegurando que el paciente esté en una habitación caliente en el momento de la inyección y después. Del mismo modo, al igual que con todas las trampas, la tasa de interpretación incorrecta se puede reducir significativamente mediante el análisis de la morfoestructura coincidente en la TC.
Cualquier absorción focal posterior a los lóbulos tiroideos o en el mediastino superior debe considerarse como evocadora de la hiperfunción de la PT. Las imágenes de TC deben evaluarse en la búsqueda de la(s) lesión(es) correspondiente(s).
Las 3 ubicaciones ectópicas más comunes de PT son el timo, el espacio para- o retroesofágico, y la tiroides. Plantean un diagnóstico diferencial difícil con otras lesiones positivas para la colina, como el adenoma tiroideo o el carcinoma, el timoma o los ganglios linfáticos no específicos reactivos. La situación más frecuente corresponde a uno o varios nódulos positivos para colina dentro de la glándula tiroides [84], con mayor frecuencia debido a anomalías tiroideas, pero que pueden corresponder a PT intratiroidales ectópicos, particularmente si no es visible un enfoque de colina evocador extratiroidal.
Algunos focos positivos para la colina corresponden a lesiones malignas que no deben pasarse por alto en la interpretación, particularmente cánceres de mama, pulmón o cuello uterino.
Los focos óseos pueden corresponder a tumores marrones (fibrosa cystica) que se pueden mejorar o incluso curar por resolución de HPT. Los focos en las mandíbulas pueden provocar la investigación de una rara causa hereditaria de HPT: HPT-JT.
Parte de la información independiente puede derivarse de la dosis baja de TC, como las calcificaciones vasculares o la presencia de una arteria lusoria, de gran importancia para el cirujano en el caso de un PT derecho [61].
Información más completa sobre la interpretación del PET/CT, las trampas se pueden encontrar en los artículos de revisión [57,58].
L-[metil – 11 C]metionina: pueden producirse resultados falsos positivos en el caso de tumores benignos o malignos (incluidos tumores de cabeza y cuello y adenoma de tiroides). Los resultados negativos falsos pueden ocurrir en caso de hiperplasia múltiple de la glándula, adenomas pequeños y enfermedad tiroidea difusa [69, 85].
8.6.9 Preparación del paciente
Según su autorización de comercialización [18 F], la fluorocolina debe administrarse a pacientes sin restricción de líquidos, en ayunas durante al menos 4 horas. La utilidad de este corto ayuno, destinado a evitar la dilución del trazador con ingesta digestiva de colina, no ha sido claramente documentada.
Se debe alentar a los pacientes a beber adecuadamente y orinar tan a menudo como sea posible, incluso después del examen, para reducir la exposición a la radiación.
Para evitar la acumulación del trazador a nivel muscular, se recomienda evitar cualquier actividad física significativa antes del examen y entre la inyección y el examen.
8.7.1 Radiofármaco
[131 I]6ß-yodometil-19-norcolesterol (131 I-Norcolesterol).
8.7.2 Mecanismo de absorción / biología del trazador
El tejido de la corteza suprarrenal funcional se puede visualizar “atrapando” un precursor de colesterol radiomarcado. Una vez absorbido en la corteza suprarrenal, el radiofármaco no se metaboliza más, pero la retención se prolonga en el funcionamiento de la corteza suprarrenal. Dado que el trazador es absorbido por el tejido suprarrenal normal que produce cortisol, este examen debe realizarse idealmente bajo supresión de dexametasona cuando se sospechan lesiones productoras de aldosterona o andrógenos.
8.7.3 Indicaciones
Por lo general, la escintigrafía de la corteza suprarrenal es un procedimiento complementario para localizar el tejido anormal de la corteza suprarrenal después del diagnóstico (bioquímico) de la disfunción suprarrenal.
La principal indicación es la diferenciación entre la hiperplasia bilateral y un tumor en pacientes con hipercortisonismo (síndrome de Cushing), hiperaldosteronismo o hiperandrogenismo. Sin embargo, vale la pena subrayar que la práctica moderna a menudo se basa en la tomografía computarizada/IRM y el muestreo de venas suprarrenales.
8.7.4 Contraindicaciones
El embarazo es una contraindicación absoluta.
Se recomienda el cese de la lactancia [3].
8.7.5 Desempeños clínicos
La precisión de la escintigrafía planar con [131 I]6ß-yodometil-19-norcolesterol para diferenciar el adenoma de la hiperplasia varía del 47% al 94% (dependiendo de la técnica utilizada: Planar vs SPECT/CT) los datos recientes muestran una precisión diagnóstica significativamente mejorada usando SPECT/CT [86].
8.7.6 Actividades para administrar
La actividad sugerida a administrar es
[131 I]6ß-yodometil-19-norcolesterol: 20 MBq
No se dan recomendaciones para la medicina nuclear pediátrica
No se dan recomendaciones para la medicina nuclear pediátrica.
8.7.7 Exposición a la radiación
La dosis efectiva para [131 I]6ß-yodometil-19-norcolesterol es de 1,8 mSv/MBq [87]. El órgano con la dosis absorbida más alta podría ser la tiroides: 29 mGy/MBq. Por esta razón, el bloqueo de la tiroides es obligatorio.
La dosis efectiva para [131 I]6ß-yodometil-19-norcolesterol es: 36 mSv por procedimiento; esta es una de las razones por las que este examen de alta radiación, rara vez se usa hoy en día.
Advertencia:
“Dosis efectiva” es una cantidad de protección que proporciona un valor de dosis relacionado con la probabilidad de daño a la salud de una persona adulta de referencia debido a los efectos estocásticos de la exposición a dosis bajas de radiación ionizante. No debe utilizarse para cuantificar el riesgo de radiación de un solo individuo asociado con un examen de medicina nuclear en particular. Se utiliza para caracterizar un determinado examen en comparación con las alternativas, pero se debe enfatizar que si se va a evaluar el riesgo real para una determinada población de pacientes, es obligatorio aplicar factores de riesgo (por mSv) que sean apropiados para el género, la distribución de la edad y el estado de la enfermedad de esa población”.
8.7.8 Criterios de interpretación/escollos principales
Escintigrafía estándar
Distribución simétrica de la actividad:
Patrón normal.
En el síndrome de Cushing o hiperaldosteronismo, se ve un aumento simétrico de la absorción como resultado de la hiperplasia bilateral y la producción ectópica de la hormona adrenocorticotrópica.
En raras ocasiones: síndrome adrenogenital secundario a la deficiencia de 17[g- o 11ß-hidroxilasa.
Distribución asimétrica de la actividad:
Patrón normal: la glándula suprarrenal derecha puede ser algo más grande que la izquierda (el tamaño normal de la glándula suprarrenal derecha está entre 0.9 y 1.2 veces el de la glándula suprarrenal izquierda). Además, puede parecer que hay más actividad en la suprarrenal derecha debido a la sobreproyección del hígado (especialmente en los primeros días).
Hiperplasia macronodular (hiperaldosteronismo).
Aldosteronoma pequeño.
Un carcinoma productor de aldosterona o andrógeno.
Hiperplasia micronodular (hiperaldosteronismo).
Residuo tras la adrenalectomía unilateral.
Adopción unilateral:
Adenoma de la corteza suprarrenal (síndrome de Cushing).
Post-adrenalectomía.
Aldosterona o carcinoma productor de andrógenos.
Infarto suprarrenal.
Visualización de la vesícula biliar
Ausencia bilateral de absorción:
Carcinoma de la corteza suprarrenal (síndrome de Cushing).
Terapia hormonal.
Hiperlipidemia, hipercolesterolemia.
Mal etiquetado.
Escintigrafía bajo supresión de dexametasona
Ausencia bilateral de absorción:
Normal.
Hipertensión esencial (baja en renina).
Adopción unilateral:
Aldosteronoma.
Adenoma de la corteza suprarrenal (hiperandrogenismo).
Distribución simétrica de la actividad:
Normal desde el quinto día en adelante.
Hiperplasia macro- o micronodular (hiperaldosteronismo).
Aldosteronismo secundario, por ejemplo, debido a la estenosis de la arteria renal.
Medicamentos (anticonceptivos orales, diuréticos).
La administración de dexametasona se detuvo demasiado pronto.
8.7.9 Preparación del paciente
Es obligatorio bloquear la absorción no intencionada de yodo radiactivo en la tiroides con yoduro de sodio o potasio (100-150 mg por día) o perclorato de sodio o potasio (200-400 mg por día) durante 5-10 días, comenzando el día antes de la administración del radiofármaco.
Detenga todos los medicamentos que interactúan, como anticonceptivos orales, dexametasona, diuréticos, propranolol, ketoconazol, colestiramina, algunos agentes hipolipémicos y corticosteroides al menos 48 h antes de la investigación. Si la pregunta clínica es si hay un aldosteronoma, la espironolactona debe suspenderse con al menos 6 semanas de anticipación, porque la espironolactona puede conducir a una mayor absorción radiofarmacéutica en las glándulas suprarrenales.
Si se requiere la supresión de dexametasona, prescriba 4 mg/día comenzando una semana antes de la administración del radiofármaco y continúe esto durante el tiempo que dure la investigación.
Los laxantes no son rutinariamente necesarios, pero pueden considerarse si parece haber estasis del radiofármaco en el intestino. En ese caso, dar laxantes durante varios días entre centigras.
8.7.10 Métodos
No hay directrices de la EANM en la actualidad.
El paciente se coloca sentado o supino para su posterior adquisición con la cámara γ centrada en el nivel de la duodécima vértebra torácica.
Para una escintigrafía de corteza suprarrenal estándar, se realizan dos grabaciones. Estos tienen lugar en el quinto y octavo día después de la administración radiofarmacéutica (el día de la administración es el día 0).
Si el examen se realiza bajo supresión de dexametasona, se deben hacer grabaciones diarias desde el día 2 hasta que las glándulas suprarrenales se vuelvan claramente visibles. A veces, las grabaciones se realizan solo en el 3er y 5o días después de la inyección. Este procedimiento es histórico/excepcional ya que rara vez se realiza hoy en día.
Se puede añadir un SPECT(-CT) para mejorar la precisión y la localización.
Si solo se hacen imágenes estáticas, la obtención de imágenes de los riñones ([99m Tc]Tc-DTPA o [99m Tc]Tc-DMSA) podría conducir a una mejor localización de anomalías.
Las imágenes laterales no son rutinariamente requeridas. Se deben hacer cuando se cuantifica la absorción radiofarmacéutica, o cuando se determina la profundidad del tejido suprarrenal residual. La profundidad se puede medir colocando un marcador en la piel.
Consumir una comida con alto contenido de grasa puede ser útil para diferenciar entre la actividad suprarrenal y la de la vesícula biliar.
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