7.1.1 Radiofármaco
[99m Tc]Ácido tietilentriaminopentaacético, también conocido como
[99m Tc]Tc-DTPA
[99m Tc]Tc-Pentato
7.1.2 Mecanismo de absorción / biología del trazador
El DTPA es una molécula pequeña (393 g.mol -1), apenas químicamente reactiva, que se difunde libremente en el espacio extracelular. Como tal, se filtra libremente en los glomérulos, no se reabsorbe ni se secreta. Su unión a proteínas en el plasma es baja (<10%). No cruza la barrera de la sangre del cerebro. Por lo tanto, muestra la filtración glomerular, el mejor reflejo de la función renal y el espacio extracelular excepto en el cerebro. Cruza la membrana alveolo-capilar. No se absorbe después de la ingestión.
7.1.3 Indicaciones
[99m Tc]Tc-DTPA se utiliza para cuantificar la función renal, tanto por escintigrafía dinámica como por medición del aclaramiento, después de la inyección intravenosa.
7.1.4 Contraindicaciones
En las mujeres embarazadas, el balance beneficio-riesgo debe ser evaluado cuidadosamente.
No se recomienda interrumpir la lactancia materna, aunque se puede aconsejar una interrupción de 4 h durante la cual se desecha una comida para estar en el lado seguro [1].
7.1.5 Rendimientos clínicos
[99m Tc]Tc-DTPA es un buen radiofármaco para la imagen de la función renal relativa. En caso de insuficiencia renal, debido a su baja extracción (20%), se recomienda la sustitución con DMSA o trazadores tubulares de alta extracción ([99m Tc]Tc-MAG3, [99m Tc]Tc-bisicato, [123 I]OIH) para lograr una tasa de recuento de fotones suficientemente alta. [99m Tc]Tc-DTPA da resultados comparables a [51 Cr]Cr-EDTA para mediciones de aclaramiento absoluto.
7.1.6 Actividades para administrar
Las actividades sugeridas para administrar son
[99m Tc]Tc-DTPA tiene 37-185 MBq
En la medicina nuclear pediátrica, las actividades deben modificarse de acuerdo con la tarjeta de dosificación pediátrica EANM (https://www.eanm.org/publications/dosage-calculator/). La actividad mínima recomendada para administrar es de 20 MBq.
7.1.7 Dosimetría
La dosis efectiva para [99m Tc]Tc-DTPA es de 4,9 μSv/MBq en pacientes con función renal normal, para pacientes con función renal anormal: 4,6 μSv/MBq [1].
El intervalo en la dosis efectiva para [99m Tc]Tc-DTPA es: 0,18-0,91 mSv por procedimiento.
Advertencia:
“Dosis efectiva” es una cantidad de protección que proporciona un valor de dosis relacionado con la probabilidad de daño a la salud de una persona adulta de referencia debido a los efectos estocásticos de la exposición a dosis bajas de radiación ionizante. No debe utilizarse para cuantificar el riesgo de radiación de un solo individuo asociado con un examen de medicina nuclear en particular. Se utiliza para caracterizar un determinado examen en comparación con las alternativas, pero se debe enfatizar que si se evalúa el riesgo real para una determinada población de pacientes, es obligatorio aplicar factores de riesgo (por mSv) que sean apropiados para el género, la distribución de la edad y el estado de la enfermedad de esa población.
7.1.8 Criterios de interpretación/colgas mayores
Después de la evaluación visual básica, la función renal relativa debe medirse rastreando las ROI renales y los ROI de fondo (anillos perrenales ideales) para obtener un renograma corregido. Los métodos cuantificadores incluyen el gráfico de Rutland-Patlak, que requiere colocar el corazón en el campo de visión y el método Integral (área bajo la curva) tomado entre 2 y 3 minutos después de la inyección.
La función global solo se puede evaluar a partir de la medición de la eliminación, lo que requiere muestreo de plasma (los métodos solo para cámaras son menos fiables que el eGFR y deben abandonarse).
7.1.9 Preparación del paciente
Se debe tener cuidado para asegurarse de que el paciente esté adecuadamente hidratado antes de escanear
Si se considera la renografía de la diuresis, se debe garantizar la hidratación previa, per o si es posible, con aproximadamente 7 ml/kg de peso corporal. Cuando se debe usar infusión intravenosa, se debe usar un soluto bajo en sodio para garantizar una diuresis rápida, como una solución de glucosa al 5%. Sin embargo, la solución de glucosa pura es peligrosa y se recomienda una solución salina mixta de glucosa
7.1.10 Métodos:
Las recomendaciones detalladas sobre los procedimientos pediátricos están disponibles en las Guías de procedimiento SNMMI y EANM para la renografía de la diuresis en bebés y niños Guías de pediatría EANM. 2]
Se puede encontrar más información en la literatura publicada [3–6].
© Asociación Europea de Medicina Nuclear
7.2.1 Radiofármaco:
[99m Tc]Tc-MAG3 (betiatida, quelada a tecnecio) también conocida como benzoil mercaptoacetiltriglicina.
[99m Tc]Tc-Merciatida (Nephromag/Technescan MAG3).
7.2.2 Mecanismo de adopción / biología del trazador:
La betiatida (MAG3) es un compuesto que se convierte en mertiatida durante el marcaje con Technetium-99m. El proceso requiere calentamiento. La mertiatida (Nephromag/Technescan MAG3) también está disponible y se puede etiquetar directamente, evitando así la necesidad de calentamiento. En cualquier caso, se inyecta el mismo radiofármaco ([99m Tc]Tc-mertiatide).
MAG3 es una molécula pequeña (263 g.mol -1) que se une fuertemente, aunque de manera reversible, a las proteínas plasmáticas (80-90%). Esta unión reversible explica por qué solo el 5% se filtra en los glomérulos, la porción principal (50%) se secreta en la parte proximal de los túbulos por los transportadores de aniones orgánicos. Esto conduce a una tasa de extracción de primer paso de alrededor del 55%, que es mucho mayor que la de [99m Tc]Tc-DTPA.
También tiene una pequeña eliminación hepatobiliar (10%).
7.2.3 Indicaciones:
[99m Tc]Tc-MAG3 se utiliza para obtener imágenes de la función renal.
Su alta tasa de extracción lo hace adecuado para la obtención de imágenes del tracto urinario y la evaluación funcional del drenaje.
Muestra la función de división tubular.
Aunque a veces se mide, [99m Tc]Tc-MAG3 no se recomienda como un índice confiable de la función glomerular absoluta, sino solo como un índice de la función tubular.
7.2.4 Contraindicaciones
En las mujeres embarazadas, el balance beneficio-riesgo debe ser evaluado cuidadosamente.
No se recomienda interrumpir la lactancia materna, aunque se puede aconsejar una interrupción de 4 h durante la cual se desecha una comida para estar en el lado seguro [1].
7.2.5 Rendimientos clínicos
[99m Tc]Tc-MAG3, al igual que otros agentes tubulares ([123 I]OIH y [99m Tc]Tc-bisicato), tiene una alta tasa de extracción que conduce a una alta calidad de imagen. En la mayoría de los casos, las funciones tubulares y glomerulares son paralelas, por lo que la función renal dividida se puede evaluar con [99m Tc]Tc-MAG3 así como con [99m Tc]Tc-DTPA. Las excepciones son:
Obstrucción aguda;
La hipertensión renovascular.
En cualquier caso, la secreción de [99m Tc]Tc-MAG3 se puede preservar incluso cuando la filtración glomerular disminuye severamente.
Cuando la función renal es baja, la alta extracción hace que [99m Tc]Tc-MAG3 sea aún más eficiente que [99m Tc]Tc-DTPA para evaluar la función dividida.
7.2.6 Actividades para administrar
La actividad sugerida para administrar es:
[99m Tc]Tc-MAG3: 75 MBq
En la medicina nuclear pediátrica, las actividades deben modificarse de acuerdo con la tarjeta de dosificación pediátrica EANM (https://www.eanm.org/publications/dosage-calculator/). La actividad mínima recomendada para administrar es de 15 MBq.
7.2.7 Dosimetría:
La dosis efectiva para [99m Tc]Tc-MAG3 es de 7,0 μSv/MBq en pacientes con función renal normal, para pacientes con función renal anormal: 6,1 μSv/MBq [1]. En ambos casos el órgano con la dosis absorbida más alta es la vejiga urinaria: 110 μGy/MBq.
La dosis efectiva para [99m Tc]Tc-MAG3is: 0,53 mSv por procedimiento.
Advertencia:
“Dosis efectiva” es una cantidad de protección que proporciona un valor de dosis relacionado con la probabilidad de daño a la salud de una persona adulta de referencia debido a los efectos estocásticos de la exposición a dosis bajas de radiación ionizante. No debe utilizarse para cuantificar el riesgo de radiación de un solo individuo asociado con un examen de medicina nuclear en particular. Se utiliza para caracterizar un determinado examen en comparación con las alternativas, pero se debe enfatizar que si se evalúa el riesgo real para una determinada población de pacientes, es obligatorio aplicar factores de riesgo (por mSv) que sean apropiados para el género, la distribución de la edad y el estado de la enfermedad de esa población.
7.2.8 Criterios de interpretación/caídas principales:
Después de la evaluación visual básica, la función renal relativa debe medirse rastreando las ROI renales y los ROI de fondo (anillos perrenales ideales) para obtener un renograma corregido. El mejor método de cuantificación es el gráfico de Rutland-Patlak que requiere colocar el corazón en el campo de visión. Alternativamente, se puede usar el método de área (tomado entre 1 y 2 minutos después de la inyección, y en cualquier caso mucho antes de que se haya alcanzado la actividad máxima).
En pacientes con función renal baja, la actividad hepática debe considerarse al evaluar la función renal correcta.
7.2.9 Preparación del paciente:
Se debe tener cuidado para asegurarse de que el paciente esté adecuadamente hidratado antes de escanear
Si se considera la renografía de la diuresis, se debe garantizar la hidratación previa, per o si es posible, con aproximadamente 7 ml/kg de peso corporal. Cuando se debe usar infusión intravenosa, se debe usar un soluto bajo en sodio para garantizar una diuresis rápida, como una solución de glucosa al 5%. Sin embargo, la solución de glucosa pura es peligrosa y se recomienda una solución mixta de solución salina y glucosa [2].
El probenecid es tomado por los mismos transportadores de iones orgánicos con posible competencia. Se debe considerar la interrupción.
7.2.10 Métodos:
Se puede encontrar más información en la literatura publicada [7,8].
7.4.1 Radiofármaco:
[123 I]Hippuran, también conocido como
[123 I]orthoorto-yodohipurato
[123 I]OIH
Es un sustituto de la referencia, frío, producto, paraácido para-aminohipúrico (HAP).
Se puede etiquetar también con yodo-131 o yodo-125.
7.4.2 Mecanismo de absorción / biología del trazador
El ortoyodohiprato es una molécula pequeña (327 g.mol -1) y se une, de manera reversible, a las proteínas plasmáticas (60-70%). Se filtra parcialmente (15%) en los glomérulos, pero la parte principal (65%) se secreta en la parte proximal de los túbulos por los transportadores de aniones orgánicos. Esto conduce a una tasa de extracción de primer paso muy alta de alrededor del 80%, que es mucho más alta que la de [99m Tc]Tc-DTPA y significativamente mejor que la de otros agentes.
Tiene una eliminación hepatobiliar mínima (<0,4%).
7.4.3 Indicaciones
[123 I]El OIH se utiliza para obtener imágenes de la función renal.
Su alta tasa de extracción lo hace adecuado para la obtención de imágenes del tracto urinario y la evaluación funcional del drenaje.
Muestra la función de división tubular.
El aclaramiento de [123 I]OIH es un sustituto del aclaramiento de la HAP para evaluar el flujo de plasma renal (RPF).
Por lo tanto, a veces se conoce como flujo de plasma renal efectivo (ERPF).
7.4.4 Contraindicaciones
En las mujeres embarazadas, el balance beneficio-riesgo debe ser evaluado cuidadosamente.
La lactancia materna necesita un período de suspensión de 12h y [99m Tc]Tc-DTPA debe preferirse en mujeres lactantes [1].
7.4.5 Rendimientos clínicos
[123 I]OIH, incluso más que otros agentes tubulares ([99m Tc]Tc-MAG3 y [99m Tc]Tc-bisicato), tiene una alta tasa de extracción, lo que conduce a una alta calidad de imagen. En la mayoría de los casos, las funciones tubulares y glomerulares son paralelas, por lo que la función renal dividida se puede evaluar con OIH así como con [99m Tc]Tc-DTPA. Las excepciones son:
Obstrucción aguda;
La hipertensión renovascular.
En cualquier caso, se puede preservar la secreción de [123 I]OIH, incluso cuando la filtración glomerular disminuye severamente.
Cuando la función renal es baja, la alta extracción hace que [123 I]OIH sea aún más eficiente que [99m Tc]Tc-DTPA para evaluar la función dividida.
7.4.6 Actividades de administración
Las actividades sugeridas para administrar son
[123 I]OIH: 75 MBq
En la medicina nuclear pediátrica, las actividades deben modificarse de acuerdo con la tarjeta de dosificación pediátrica EANM (https://www.eanm.org/publications/dosage-calculator/). La actividad mínima recomendada para administrar es de 10 MBq.
7.4.7 Dosimetría
La dosis efectiva para [123 I]OIH es 12 μSv/MBq [109]. El órgano con la dosis absorbida más alta es la vejiga urinaria: 190 μGy/MBq. Al dejar que el paciente vacíe su vejiga 1 h después de la administración, la dosis efectiva disminuye a 4,6 μSv/MBq.
La dosis efectiva para [123 I]OIH es: 0,90 mSv por procedimiento.
Advertencia:
“Dosis efectiva” es una cantidad de protección que proporciona un valor de dosis relacionado con la probabilidad de daño a la salud de una persona adulta de referencia debido a los efectos estocásticos de la exposición a dosis bajas de radiación ionizante. No debe utilizarse para cuantificar el riesgo de radiación de un solo individuo asociado con un examen de medicina nuclear en particular. Se utiliza para caracterizar un determinado examen en comparación con las alternativas, pero se debe enfatizar que si se evalúa el riesgo real para una determinada población de pacientes, es obligatorio aplicar factores de riesgo (por mSv) que sean apropiados para el género, la distribución de la edad y el estado de la enfermedad de esa población.
7.4.8 Criterios de interpretación/caídas mayores
Después de la evaluación visual básica, la función renal relativa debe medirse rastreando las ROI renales y los ROI de fondo (anillos perrenales ideales) para obtener un renograma corregido. El mejor método de cuantificación es el gráfico de Rutland-Patlak, que requiere colocar el corazón en el campo de visión. Alternativamente, se puede usar el método de área (tomado entre 1 y 2 minutos después de la inyección, y en cualquier caso mucho antes de que se haya alcanzado la actividad máxima).
En pacientes con función renal baja, la actividad hepática debe considerarse al evaluar la función renal correcta.
7.4.9 Preparación del paciente
Se debe tener cuidado para asegurarse de que el paciente esté adecuadamente hidratado antes de escanear
Si se considera una renografía de diuresis, se debe garantizar una hidratación previa, per os si es posible, con alrededor de 7 ml/kg de peso corporal. Cuando se debe usar infusión intravenosa, se debe usar un soluto bajo en sodio para asegurar una diuresis rápida, como una solución de glucosa al 5%. En los lactantes, sin embargo, una solución de glucosa pura es peligrosa, y se recomienda la solución mixta de solución salina-glucosa.
El probenecid es tomado por los mismos transportadores de iones orgánicos con posible competencia. Se debe considerar la interrupción.
7.4.10 Métodos
No hay directrices de procedimiento de EANM, pero la información sobre la metodología se puede encontrar en la literatura publicada [4,5].
7.5.1 Radiofarmacéutico
[99m Tc]Tc-DMSA (ácido di-mercapto-succínico) también conocido como Succimer.
7.5.2 Mecanismo de captación / biología del trazador
[99m Tc]Tc-DMSA se une principalmente en el túbulo proximal en la corteza renal durante un tiempo prolongado después de la inyección y es adecuado para la formación de imágenes renales estáticas para demostrar masa renal o defectos en el parénquima renal. Este agente también se denomina agente cortical renal. [99m Tc]Tc-DMSA la retención en el parénquima renal es aproximadamente el 50% de la cantidad inyectada. La absorción ocurre a través del polo sanguíneo y el polo urinario de las células tubulares proximales.
7.5.3 Indicaciones
La imagen renal estática (planar o tomográfica), la llamada “escintigrafía renal estática” o “cintigrafía renal cortical”, está indicada para los siguientes fines:
estudios morfológicos de la corteza renal (anormalidades de tamaño y forma, identificación de daño reversible o irreversible debido a infecciones renales, o, aunque muy poco común, infarto renal);
Función renal individual (la llamada función renal dividida o diferencial, SRF o DRF);
Ubicación del riñón ectópico.
7.5.4 Contraindicaciones
Absoluto:
Hipersensibilidad al principio activo (muy raro), a cualquiera de los excipientes (cloruro estannoso dihidrato, inositol, ácido ascórbico) o a cualquiera de los componentes del radiofármaco marcado.
El embarazo.
Relativo:
No se recomienda interrumpir la lactancia materna, aunque se puede aconsejar una interrupción de 4 h durante la cual se descarta una comida para estar en el lado seguro [9,10].
Los pacientes afectados por la acidosis metabólica tubular del síndrome de Fanconi tienen una retención cortical [99m Tc]Tc-DMSA más baja.
Algunos compuestos químicos o medicamentos pueden afectar la función de los órganos ensayados e influir en la captación de [99m Tc]Tc-DMSA.
El cloruro de amonio podría reducir sustancialmente la absorción renal y aumentar la absorción hepática de [99m Tc]Tc-DMSA, y el bicarbonato de sodio, así como el manitol, puede reducir la absorción renal de [99m Tc]Tc-DMSA. Para evitar estas influencias, el tratamiento con estos compuestos químicos debe interrumpirse cuando sea posible. Se debe tener cuidado para garantizar que el paciente esté adecuadamente hidratado antes de escanear.
Captopril: En pacientes con estenosis unilateral de la arteria renal, la absorción de [99m Tc]Tc-DMSA se verá afectada en el riñón afectado. Esto es generalmente reversible después de la interrupción del captopril. Este efecto se puede buscar en el entorno clínico.
7.5.5 Desempeño clínico
Las imágenes obtenidas con [99m Tc]Tc-DMSA son clínicamente altamente precisas en la identificación de pequeñas cantidades de tejido renal funcional y para mostrar daño renal adquirido, tanto reversible como reversible, con una precisión general ligeramente superior a la TC o MRI y claramente superior a US [7,8,11].
Las principales directrices clínicas (publicadas por America Academy of Pediatrics y por la Sociedad Italiana de Nefrología Pediátrica) recomiendan su uso para evaluar el daño renal debido a las infecciones del tracto urinario febril recurrente [12].
7.5.6 Actividades para administrar
La actividad sugerida a administrar es
[99m Tc]Tc-DMSA: 70 MBq
En la medicina nuclear pediátrica, las actividades deben modificarse de acuerdo con la tarjeta de dosificación pediátrica EANM (https://www.eanm.org/publications/dosage-calculator/). La actividad mínima recomendada para administrar es de 18,5 MBq.
7.5.7 Dosimetría
La dosis efectiva para [99m Tc]Tc-DMSA es de 8,8 μSv/MBq [1]. El órgano con la dosis absorbida más alta son los riñones: 180 μGy/MBq
La dosis efectiva para [99m Tc]Tc-DMSA es de 0,62 mSv por procedimiento
Advertencia:
“Dosis efectiva” es una cantidad de protección que proporciona un valor de dosis relacionado con la probabilidad de daño a la salud de una persona adulta de referencia debido a los efectos estocásticos de la exposición a dosis bajas de radiación ionizante. No debe utilizarse para cuantificar el riesgo de radiación de un solo individuo asociado con un examen de medicina nuclear en particular. Se utiliza para caracterizar un determinado examen en comparación con las alternativas, pero se debe enfatizar que si se evalúa el riesgo real para una determinada población de pacientes, es obligatorio aplicar factores de riesgo (por mSv) que sean apropiados para el género, la distribución de la edad y el estado de la enfermedad de esa población.
7.5.8 Criterios de interpretación/escollas principales
Las imágenes normales del [99m Tc]Tc-DMSA muestran un alto contraste renal/de fondo, con las pirámides renales hipoactivas con respecto a la corteza y la región hilar/pélvica sin actividad. Los dos riñones normalmente tienen el polo superior ligeramente más cerca con respecto al polo inferior. Las anomalías de la forma pueden mostrar tejido renal de mucha manera diferente y a veces extrañamente atractiva (riñón de herradura, riñón en forma de S o en forma de L, riñones superpuestos o de pan plano).
Los defectos reversibles debidos a una infección normalmente tienen una apariencia de patchwork y respetan el contorno renal. Los defectos irreversibles con frecuencia tienen forma de triángulo y alteran el contorno renal.
La presencia de actividad en el sistema excretor, debido a la dilatación de alto grado, obstrucción, reflujo, mala hidratación o tiempo insuficiente transcurrido entre la inyección y el escaneo, podría interferir con el análisis visual y semicuantitativo.
La función renal baja podría requerir un tiempo de intervalo más largo entre la inyección y la exploración para obtener una buena relación riñón/fondo y podría obstaculizar el cálculo de SRF/DRF.
Cuando los dos riñones se superponen estrechamente o se fusionan, el cálculo de SRF/DRF puede considerarse inútil.
7.5.9 Preparación del paciente:
No hay preparación especial. Se debe evitar el ayuno y se debe tener cuidado para garantizar que el paciente esté adecuadamente hidratado antes de escanear.
7.5.10 Métodos:
Las imágenes estáticas, en proyecciones oblicuas posteriores, izquierdas y derechas 30 °-35 ° son obligatorias, 250 kcts cada una, matriz de 256×256 (128×128 aceptable cuando se acerca el zoom >2), campo de visión que abarca en gran medida los dos riñones y llega a la vejiga.
La proyección anterior, con los mismos parámetros, es obligatoria en caso de anomalías en número, forma y ubicación, o siempre que haya una sospecha o una distancia diferente entre cada riñón y la pared abdominal posterior (debido a la lesión que ocupa el espacio o cualquier causa).
SPECT se puede realizar; se recomienda encarecidamente no aumentar ni la actividad inyectada ni las solicitudes de sedación para este único propósito. Un protocolo SPECT típico utiliza el colimador LEHRP, una matriz de 128×128, 15 segundos/proyección, órbita elíptica de 360°, 120 proyecciones. No utilice SPECT/CT (el componente CT aumenta la carga de radiación y no agrega nada a la imagen de radionúclidos).
Para calcular SRF/DRF, extraiga dos ROIS apretados alrededor de los riñones y calcule el porcentaje de recuentos que pertenecen a cada riñón con respecto a la suma de los dos. La sustracción de fondo no es necesaria en pacientes con función renal normal.
En pacientes con un riñón mal colocado, este cálculo debe realizarse utilizando la media geométrica de la proyección anterior y posterior:
7.6.1 Radiofármaco
99m Tc-sulfur coloide
7.6.2 Mecanismo de absorción / biología del trazador
Se introducen 99m de Tc-coloide de azufre en la vejiga mezclada con solución salina isotónica estéril calentada a temperatura corporal. Se retiene en la vejiga y se excreta durante la micturión.
El reflujo vesico-ureteral (VUR) se diagnostica cuando la actividad aparece en el/los uréter(es) durante la fase de llenado o durante la micción.
El coloide de Tc-azufre de 99m no se absorbe a través de la pared de la vejiga, incluso después del aumento quirúrgico (es decir, íleon).
7.6.3 Indicaciones
La cistografía directa con radionúclidos se utiliza para la detección y el seguimiento de VUR.
Las indicaciones más relevantes son la detección de VUR en niños después de la infección del tracto urinario o el seguimiento de niños con VUR conocido durante el tratamiento antibiótico profiláctico/bacteriostático.
Muchos médicos recomiendan una cistouretrografía de micción radiológica (VCUG) como primer examen en niños para visualizar la uretra.
La DRC también se puede utilizar para la evaluación de los resultados del tratamiento endoscópico o quirúrgico o para la detección de VUR en receptores de trasplante renal.
7.6.4 Contraindicaciones
No hay contraindicaciones, pero el cateterismo de la vejiga debe evitarse durante la fase activa de una infección del tracto urinario.
7.6.5 Rendimientos clínicos
La cistografía directa de radionúclidos tiene una mayor sensibilidad para VUR que VCUG con el beneficio adicional de una menor exposición a la radiación en la mayoría de los casos [13,14].
La falta de detalles anatómicos limita su uso en el primer diagnóstico, particularmente en niños, mientras que es la técnica ideal para el seguimiento y seguimiento.
7.6.6 Actividades para administrar
Las actividades sugeridas para administrar son
99m Tc- coloide de azufre: 20 MBq
En la medicina nuclear pediátrica, las actividades deben modificarse de acuerdo con la tarjeta de dosificación pediátrica EANM (https://www.eanm.org/publications/dosage-calculator/). La actividad mínima recomendada para administrar es de 20 MBq, sin ajuste al peso.
7.6.7 Dosimetría
La dosis efectiva es muy baja (0,048 mSv por 20 MBq), y la dosis estimada en la vejiga se encuentra entre 0,09 y 0,14 mSv por 20 MBq en niños entre 1 y 10 años de edad, y la dosis ovárica se encuentra entre 0,005-0,01 mGy [15]. La exposición a la radiación se reduce aún más al vaciar completamente la vejiga después del examen.
Advertencia:
“Dosis efectiva” es una cantidad de protección que proporciona un valor de dosis relacionado con la probabilidad de daño a la salud de una persona adulta de referencia debido a los efectos estocásticos de la exposición a dosis bajas de radiación ionizante. No debe utilizarse para cuantificar el riesgo de radiación de un solo individuo asociado con un examen de medicina nuclear en particular. Se utiliza para caracterizar un determinado examen en comparación con las alternativas, pero se debe enfatizar que si se evalúa el riesgo real para una determinada población de pacientes, es obligatorio aplicar factores de riesgo (por mSv) que sean apropiados para el género, la distribución de la edad y el estado de la enfermedad de esa población.
7.6.8 Criterios de interpretación/escollos mayores
VUR se diagnostica cuando se detecta el radiotrazador en el uréter y/o el sistema de recogida renal. Se puede describir el número y la duración de los episodios de reflujo, y es posible una clasificación aproximada. La clasificación estándar de cinco grados solo es posible en VCUG radiológico.
VUR puede ser difícil de evaluar en los riñones pélvicos ectópicos y en los riñones trasplantados, si el riñón está muy cerca de la vejiga y el uréter es muy corto.
7.6.9 Preparación del paciente
No se requiere ninguna preparación específica.
7.6.10 Métodos
Las recomendaciones detalladas están disponibles en las Directrices para la cistografía directa de radionúclidos en niños [16].
7.7.1 Radiofármaco
[99m Tc]Ácido tietilentriaminopentaacético, también conocido como
[99m Tc]Tc-DTPA
[99m Tc]Tc-Pentato
7.7.2 Mecanismo de absorción / biología del trazador
[99m Tc]Tc-DTPA se introduce en la vejiga mezclada con solución salina isotónica estéril, calentada a temperatura corporal. Se retiene en la vejiga y se excreta durante la micturión.
VUR se diagnostica cuando la actividad aparece en el(los) uréter(es) durante la fase de llenado o durante la micción.
[99m Tc]Tc-DTPA no se absorbe a través de la pared de la vejiga, incluso después del aumento quirúrgico (es decir, íleon).
7.7.3 Indicaciones
La cistografía directa con radionúclidos se utiliza para la detección y el seguimiento de VUR.
Las indicaciones más relevantes son la detección de VUR en niños después de la infección del tracto urinario o el seguimiento de niños con VUR conocido durante el tratamiento antibiótico profiláctico/bacteriostático.
Muchos médicos recomiendan un VCUG radiológico como primer examen en niños para visualizar la uretra.
La RDC también se puede utilizar para evaluar los resultados del tratamiento endoscópico o quirúrgico o para la detección de VUR en receptores de trasplante renal.
7.7.4 Contraindicaciones
No hay contraindicaciones, pero el cateterismo de la vejiga debe evitarse durante la fase activa de la infección del tracto urinario.
7.7.5 Desempeño clínico
La cistografía directa de radionúclidos tiene una mayor sensibilidad para VUR que VCUG con el beneficio adicional de una menor exposición a la radiación en la mayoría de los casos [12,13].
La falta de detalles anatómicos limita su uso en el primer diagnóstico, particularmente en niños, mientras que es la técnica ideal para el seguimiento y seguimiento.
7.7.6 Actividades para administrar
Las actividades sugeridas se aplicarán:
[99m Tc]Tc-DTPA tiene 20 MBq
No se dan recomendaciones para la medicina nuclear pediátrica.
7.7.7 Dosimetría
La dosis efectiva es muy baja (0,048 mSv por 20 MBq), y la dosis estimada en la vejiga se encuentra entre 0,09 y 0,14 mSv por 20 MBq en niños entre 1 y 10 años, y la dosis ovárica se encuentra entre 0,005-0,01 mGy [15]. La exposición a la radiación se reduce aún más al vaciar completamente la vejiga después del examen.
7.7.8 Criterios de interpretación/escollos mayores
VUR se diagnostica cuando se detecta el radiotrazador en el uréter y/o el sistema de recogida renal. Se puede describir el número y la duración de los episodios de reflujo, y es posible una clasificación aproximada. La clasificación estándar de cinco grados solo es posible en VCUG radiológico.
VUR puede ser difícil de evaluar en los riñones pélvicos ectópicos y en los riñones trasplantados, si el riñón está muy cerca de la vejiga y el uréter es muy corto.
7.7.9 Preparación del paciente
No se requiere preparación específica
7.7.10 Métodos
El estudio detallado de recomendaciones está disponible en las Directrices para la cistografía directa de radionúclidos en niños [16].
7.8.1 Radiofármaco:
Na[99m Tc]TcO 4 ([99m Tc]Pertecnetato de sodio)
7.8.2 Mecanismo de captación / biología del trazador
(Na[99m Tc]TcO 44) se introduce en la vejiga mezclada con solución salina isotónica estéril, calentada a temperatura corporal. Por lo general, se retiene en la vejiga y se excreta durante la micción.
VUR se diagnostica cuando la actividad aparece en el(los) uréter(es) durante la fase de llenado o durante la micción.
La pared de la vejiga puede absorber Na[99m Tc]TcO 4 especialmente en el caso de la vejiga aumentada, y la excreción renal del pertecnetato absorbido puede conducir potencialmente a estudios falsos positivos. Por lo tanto, se recomienda utilizar trazadores no absorbibles ([99m Tc]Tc-DTPA, coloides) en estos casos, incluso si este fenómeno rara vez se observa en la rutina clínica.
7.8.3 Indicaciones
La cistografía directa con radionúclidos se utiliza para la detección y el seguimiento de VUR.
Las indicaciones más relevantes son la detección de VUR en niños después de la infección del tracto urinario o el seguimiento de niños con VUR conocido durante el tratamiento antibiótico profiláctico/bacteriostático.
Muchos médicos recomiendan un VCUG radiológico como primer examen en niños para visualizar la uretra.
La DRC también se puede utilizar para la evaluación de los resultados del tratamiento endoscópico o quirúrgico o para la detección de VUR en receptores de trasplante renal.
7.8.4 Contraindicaciones
No hay contraindicaciones, pero el cateterismo de la vejiga debe evitarse durante la fase activa de la infección del tracto urinario.
7.8.5 Rendimientos clínicos
La cistografía directa de radionúclidos tiene una mayor sensibilidad para VUR que VCUG con el beneficio adicional de una menor exposición a la radiación, al menos en la mayoría de los casos [17,18].
La falta de detalles anatómicos limita su uso en el primer diagnóstico, particularmente en niños, mientras que es la técnica ideal para el seguimiento y seguimiento.
7.8.6 Actividades para administrar
La actividad sugerida para administrar es:
Na[99m Tc]TcO 4 : 20 MBq
En la medicina nuclear pediátrica, las actividades deben modificarse de acuerdo con la tarjeta de dosificación pediátrica EANM (https://www.eanm.org/publications/dosage-calculator/). La actividad mínima recomendada para administrar es de 20 MBq, sin ajuste al peso.
7.8.7 Dosimetría
La dosis efectiva es muy baja (0,048 mSv por 20 MBq), y la dosis estimada en la vejiga se encuentra entre 0,09 y 0,14 mSv por 20 MBq en niños entre 1 y 10 años de edad, y la dosis ovárica se encuentra entre 0,005-0,01 mGy [15]. La exposición a la radiación se reduce aún más al vaciar completamente la vejiga después del examen.
Advertencia:
“Dosis efectiva” es una cantidad de protección que proporciona un valor de dosis relacionado con la probabilidad de daño a la salud de una persona adulta de referencia debido a los efectos estocásticos de la exposición a dosis bajas de radiación ionizante. No debe utilizarse para cuantificar el riesgo de radiación de un solo individuo asociado con un examen de medicina nuclear en particular. Se utiliza para caracterizar un determinado examen en comparación con las alternativas, pero se debe enfatizar que si se evalúa el riesgo real para una determinada población de pacientes, es obligatorio aplicar factores de riesgo (por mSv) que sean apropiados para el género, la distribución de la edad y el estado de la enfermedad de esa población.
7.8.8 Criterios de interpretación/caídas mayores
VUR se diagnostica cuando se detecta el radiotrazador en el uréter y/o el sistema de recogida renal. Se puede describir el número y la duración de los episodios de reflujo, y es posible una clasificación aproximada. La clasificación estándar de cinco grados solo es posible en VCUG radiológico.
VUR puede ser difícil de evaluar en los riñones pélvicos ectópicos y en los riñones trasplantados, si el riñón está muy cerca de la vejiga y el uréter es muy corto.
7.8.9 Preparación del paciente
No se requiere ninguna preparación específica.
7.8.10 Métodos
Las recomendaciones detalladas están disponibles en las Directrices para la cistografía directa de radionúclidos en niños [16].
7.7.1 Radiofármaco
[99m Tc]Ácido tietilentriaminopentaacético, también conocido como
[99m Tc]Tc-DTPA
[99m Tc]Tc-Pentato
7.7.2 Mecanismo de absorción / biología del trazador
[99m Tc]Tc-DTPA se introduce en la vejiga mezclada con solución salina isotónica estéril, calentada a temperatura corporal. Se retiene en la vejiga y se excreta durante la micturión.
VUR se diagnostica cuando la actividad aparece en el(los) uréter(es) durante la fase de llenado o durante la micción.
[99m Tc]Tc-DTPA no se absorbe a través de la pared de la vejiga, incluso después del aumento quirúrgico (es decir, íleon).
7.7.3 Indicaciones
La cistografía directa con radionúclidos se utiliza para la detección y el seguimiento de VUR.
Las indicaciones más relevantes son la detección de VUR en niños después de la infección del tracto urinario o el seguimiento de niños con VUR conocido durante el tratamiento antibiótico profiláctico/bacteriostático.
Muchos médicos recomiendan un VCUG radiológico como primer examen en niños para visualizar la uretra.
La RDC también se puede utilizar para evaluar los resultados del tratamiento endoscópico o quirúrgico o para la detección de VUR en receptores de trasplante renal.
7.7.4 Contraindicaciones
No hay contraindicaciones, pero el cateterismo de la vejiga debe evitarse durante la fase activa de la infección del tracto urinario.
7.7.5 Desempeño clínico
La cistografía directa de radionúclidos tiene una mayor sensibilidad para VUR que VCUG con el beneficio adicional de una menor exposición a la radiación en la mayoría de los casos [12,13].
La falta de detalles anatómicos limita su uso en el primer diagnóstico, particularmente en niños, mientras que es la técnica ideal para el seguimiento y seguimiento.
7.7.6 Actividades para administrar
Las actividades sugeridas se aplicarán:
[99m Tc]Tc-DTPA tiene 20 MBq
No se dan recomendaciones para la medicina nuclear pediátrica.
7.7.7 Dosimetría
La dosis efectiva es muy baja (0,048 mSv por 20 MBq), y la dosis estimada en la vejiga se encuentra entre 0,09 y 0,14 mSv por 20 MBq en niños entre 1 y 10 años, y la dosis ovárica se encuentra entre 0,005-0,01 mGy [15]. La exposición a la radiación se reduce aún más al vaciar completamente la vejiga después del examen.
7.7.8 Criterios de interpretación/escollos mayores
VUR se diagnostica cuando se detecta el radiotrazador en el uréter y/o el sistema de recogida renal. Se puede describir el número y la duración de los episodios de reflujo, y es posible una clasificación aproximada. La clasificación estándar de cinco grados solo es posible en VCUG radiológico.
VUR puede ser difícil de evaluar en los riñones pélvicos ectópicos y en los riñones trasplantados, si el riñón está muy cerca de la vejiga y el uréter es muy corto.
7.7.9 Preparación del paciente
No se requiere preparación específica
7.7.10 Métodos
El estudio detallado de recomendaciones está disponible en las Directrices para la cistografía directa de radionúclidos en niños [16].
7.9.1 Radiofármaco
[51 Cr]Ácido tetraacético de crietilendiamina, también conocido como
Cromo-51 edetado
[51 Cr]Cr-EDTA
7.9.2 Mecanismo de absorción / biología del trazador
[51 Cr]Cr-EDTA es un radiofármaco sin formación de imágenes utilizado para medir la tasa de filtración glomerular (TFG) a través de técnicas de muestra de plasma.
El patrón oro para la medición de GFR es la inulina, un polisacárido de fructosa inerte que se filtra libremente en el glomérulo y no es reabsorbido ni secretado por los túbulos renales o una vía extrarenal. Sin embargo, su utilidad para la medición de la TFG se ha reducido debido principalmente a su alto costo, y porque es una técnica compleja y que requiere infusión constante, cateterismo de la vejiga y un volumen significativo de muestra de sangre [19,20]. [51 Cr]Cr-EDTA tiene un comportamiento bioquímico similar a la inulina, una relación de aclaramiento que oscila entre 0,85 y 1,01, y ofrece una alternativa más económica y práctica para la medición de la TFG. La unión de [51 Cr]Cr-EDTA a proteínas plasmáticas es inferior al 0,5 %, y se ha encontrado menos del 1 % disociada in vivo [21]. Fue aprobado por la Agencia Europea de Medicamentos en 1975.
7.9.3 Indicaciones
La concentración sérica de creatinina no es muy sensible a la insuficiencia renal leve. El nivel de GFR es el mejor marcador del estado funcional del riñón y, por lo tanto, su medición puede ser útil en las siguientes situaciones:
Monitorear la nefrotoxicidad asociada con los medicamentos;
Para calcular la dosis en quimioterapia;
Para detectar insuficiencia renal cuando:
Se necesita precisión en condiciones en las que la falta de una disminución de la función renal puede ser engañosa, como riñón único, enfermedad renovascular o trasplante renal,
Una medición de la holgura de 24 h, para la estimación de GFR, es difícil de realizar;
Evaluar a los posibles donantes vivos para el trasplante de riñón;
Evaluar y realizar el seguimiento de la función renal en glomerulonefropatías crónicas, por ejemplo, síndrome urémico hemolítico y diabetes mellitus;
Definir la necesidad de diálisis o trasplante;
Determinar la función absoluta renal única, junto con la medición relativa de la función renal a partir de la escintigrafía renal estática o dinámica;
Para la investigación clínica, en estudios que tienen el GFR como resultado primario.
7.9.4 Contraindicaciones
Las técnicas de muestra de plasma para el cálculo de GFR no deben realizarse en las siguientes situaciones:
Pacientes que reciben terapia de hiperhidratación con líquidos intravenosos;
Presencia de ascitis, edema u otro espacio corporal expandido;
TFG Esperado < 30mL/min.
En estas dos últimas condiciones, generalmente se recomiendan técnicas de recolección de orina [22,23].
No se recomienda interrumpir la lactancia [1].
7.9.5 Rendimientos clínicos
El uso de [51 Cr]Cr-EDTA para el cálculo de GFR se validó hace casi 50 años [24].
7.9.6 Actividades para administrar
Las actividades sugeridas para administrar son
51 Cr-EDTA: 0.074 MBq / kg con un máximo de 3.7 MBq (niños)
7.9.7 Dosimetría
La dosis efectiva para [51 Cr]Cr-EDTA es de 20 μSv/MBq en pacientes con función renal normal y la DE es de 47 μSv/MBq en pacientes con función renal anormal [1]. El órgano con la dosis absorbida más alta es la vejiga urinaria: 24 μGy/MBq
La dosis efectiva para [51 Cr]Cr-EDTA es: 0,74-1,7 mSv por procedimiento.
Advertencia:
“Dosis efectiva” es una cantidad de protección que proporciona un valor de dosis relacionado con la probabilidad de daño a la salud de una persona adulta de referencia debido a los efectos estocásticos de la exposición a dosis bajas de radiación ionizante. No debe utilizarse para cuantificar el riesgo de radiación de un solo individuo asociado con un examen de medicina nuclear en particular. Se utiliza para caracterizar un determinado examen en comparación con las alternativas, pero se debe enfatizar que si se evalúa el riesgo real para una determinada población de pacientes, es obligatorio aplicar factores de riesgo (por mSv) que sean apropiados para el género, la distribución de la edad y el estado de la enfermedad de esa población.
7.9.8 Criterios de interpretación/escollos mayores
En términos de informe clínico, se deben incluir los siguientes datos: la fecha del estudio, la TFG del paciente (en mL/min), la GFR corregida para el área de superficie corporal (ml/min/1.73m2) y el rango de referencia apropiado para la edad del paciente.
Si la medición de GFR con [51 Cr]Cr-EDTA se lleva a cabo simultáneamente con la administración de radiofármacos de tecnecio-99m para estudios escintigráficos, por ejemplo.[99m Tc]Tc-MAG3 o [99m Tc]Tc-DMSA, las muestras deben dejarse caer durante 48 h antes de contar. En caso de que se realice un estudio dinámico con [99m Tc]Tc-MAG3 el mismo día y se anticipa la administración de furosemida, entonces [51 Cr]Cr-EDTA no se debe administrar simultáneamente, pero preferiblemente antes, y las pruebas se realizan secuencialmente, ya que existe la posibilidad de que el diurético influya en el valor de la GFR.
Se deben tomar las siguientes precauciones principales:
Para la administración de la actividad, se debe usar una línea central o periférica, o un conjunto de infusión de aguja alada, para asegurar la inyección en el torrente sanguíneo y evitar la extravasación;
No se debe tomar un muestreo de sangre del sitio de inyección, y preferiblemente del brazo contralateral, para evitar la contaminación con la actividad administrada;
Todos los medicamentos para el paciente deben estar registrados, ya que algunos medicamentos pueden afectar la función renal. Por supuesto, si el medicamento es regular y rutinario, la medición de la TFG reflejará la verdadera condición del paciente.
7.9.9 Preparación del paciente
Con respecto a la preparación del paciente antes de la medición de la TFG con [51 Cr]Cr-EDTA, se debe prestar especial atención a lo siguiente:
No es necesaria una hidratación específica, pero se recomienda una ingesta constante de líquidos durante la duración del estudio;
La ingestión de cafeína (incluido el té, el café y la coque) debe evitarse después de las 10 pm de la noche anterior a la prueba debido a su efecto diurético;
Las comidas con alto contenido de proteínas deben evitarse antes y durante el estudio, ya que una carga de proteína podría aumentar la TFG;
Se debe mantener alguna restricción de la actividad física, ya que el ejercicio tiene un efecto variable en la TFG.
La investigación de GFR utiliza niveles muy bajos de actividad, y no es necesario interrumpir la lactancia materna después de la administración de [51 Cr]Cr-EDTA para este propósito [2]. Sin embargo, antes de iniciar el examen, se debe cuestionar la presencia de embarazo y lactancia, y se debe evaluar el balance beneficio-riesgo.
7.9.10 Métodos
El método de interceptación de pendiente usando de 2 a 4 muestras de sangre, o el método de una sola muestra se puede usar para medir la TFG con [51 Cr]Cr-EDTA [17,130,26].
Las recomendaciones detalladas sobre los procedimientos pediátricos están disponibles en las Directrices de Pediatría de la EANM [26].
7.9.1 Radiofármaco
[51 Cr]Ácido tetraacético de crietilendiamina, también conocido como
Cromo-51 edetado
[51 Cr]Cr-EDTA
7.9.2 Mecanismo de absorción / biología del trazador
[51 Cr]Cr-EDTA es un radiofármaco sin formación de imágenes utilizado para medir la tasa de filtración glomerular (TFG) a través de técnicas de muestra de plasma.
El patrón oro para la medición de GFR es la inulina, un polisacárido de fructosa inerte que se filtra libremente en el glomérulo y no es reabsorbido ni secretado por los túbulos renales o una vía extrarenal. Sin embargo, su utilidad para la medición de la TFG se ha reducido debido principalmente a su alto costo, y porque es una técnica compleja y que requiere infusión constante, cateterismo de la vejiga y un volumen significativo de muestra de sangre [19,20]. [51 Cr]Cr-EDTA tiene un comportamiento bioquímico similar a la inulina, una relación de aclaramiento que oscila entre 0,85 y 1,01, y ofrece una alternativa más económica y práctica para la medición de la TFG. La unión de [51 Cr]Cr-EDTA a proteínas plasmáticas es inferior al 0,5 %, y se ha encontrado menos del 1 % disociada in vivo [21]. Fue aprobado por la Agencia Europea de Medicamentos en 1975.
7.9.3 Indicaciones
La concentración sérica de creatinina no es muy sensible a la insuficiencia renal leve. El nivel de GFR es el mejor marcador del estado funcional del riñón y, por lo tanto, su medición puede ser útil en las siguientes situaciones:
Monitorear la nefrotoxicidad asociada con los medicamentos;
Para calcular la dosis en quimioterapia;
Para detectar insuficiencia renal cuando:
Se necesita precisión en condiciones en las que la falta de una disminución de la función renal puede ser engañosa, como riñón único, enfermedad renovascular o trasplante renal,
Una medición de la holgura de 24 h, para la estimación de GFR, es difícil de realizar;
Evaluar a los posibles donantes vivos para el trasplante de riñón;
Evaluar y realizar el seguimiento de la función renal en glomerulonefropatías crónicas, por ejemplo, síndrome urémico hemolítico y diabetes mellitus;
Definir la necesidad de diálisis o trasplante;
Determinar la función absoluta renal única, junto con la medición relativa de la función renal a partir de la escintigrafía renal estática o dinámica;
Para la investigación clínica, en estudios que tienen el GFR como resultado primario.
7.9.4 Contraindicaciones
Las técnicas de muestra de plasma para el cálculo de GFR no deben realizarse en las siguientes situaciones:
Pacientes que reciben terapia de hiperhidratación con líquidos intravenosos;
Presencia de ascitis, edema u otro espacio corporal expandido;
TFG Esperado < 30mL/min.
En estas dos últimas condiciones, generalmente se recomiendan técnicas de recolección de orina [22,23].
No se recomienda interrumpir la lactancia [1].
7.9.5 Rendimientos clínicos
El uso de [51 Cr]Cr-EDTA para el cálculo de GFR se validó hace casi 50 años [24].
7.9.6 Actividades para administrar
Las actividades sugeridas para administrar son
51 Cr-EDTA: 0.074 MBq / kg con un máximo de 3.7 MBq (niños)
7.9.7 Dosimetría
La dosis efectiva para [51 Cr]Cr-EDTA es de 20 μSv/MBq en pacientes con función renal normal y la DE es de 47 μSv/MBq en pacientes con función renal anormal [1]. El órgano con la dosis absorbida más alta es la vejiga urinaria: 24 μGy/MBq
La dosis efectiva para [51 Cr]Cr-EDTA es: 0,74-1,7 mSv por procedimiento.
Advertencia:
“Dosis efectiva” es una cantidad de protección que proporciona un valor de dosis relacionado con la probabilidad de daño a la salud de una persona adulta de referencia debido a los efectos estocásticos de la exposición a dosis bajas de radiación ionizante. No debe utilizarse para cuantificar el riesgo de radiación de un solo individuo asociado con un examen de medicina nuclear en particular. Se utiliza para caracterizar un determinado examen en comparación con las alternativas, pero se debe enfatizar que si se evalúa el riesgo real para una determinada población de pacientes, es obligatorio aplicar factores de riesgo (por mSv) que sean apropiados para el género, la distribución de la edad y el estado de la enfermedad de esa población.
7.9.8 Criterios de interpretación/escollos mayores
En términos de informe clínico, se deben incluir los siguientes datos: la fecha del estudio, la TFG del paciente (en mL/min), la GFR corregida para el área de superficie corporal (ml/min/1.73m2) y el rango de referencia apropiado para la edad del paciente.
Si la medición de GFR con [51 Cr]Cr-EDTA se lleva a cabo simultáneamente con la administración de radiofármacos de tecnecio-99m para estudios escintigráficos, por ejemplo.[99m Tc]Tc-MAG3 o [99m Tc]Tc-DMSA, las muestras deben dejarse caer durante 48 h antes de contar. En caso de que se realice un estudio dinámico con [99m Tc]Tc-MAG3 el mismo día y se anticipa la administración de furosemida, entonces [51 Cr]Cr-EDTA no se debe administrar simultáneamente, pero preferiblemente antes, y las pruebas se realizan secuencialmente, ya que existe la posibilidad de que el diurético influya en el valor de la GFR.
Se deben tomar las siguientes precauciones principales:
Para la administración de la actividad, se debe usar una línea central o periférica, o un conjunto de infusión de aguja alada, para asegurar la inyección en el torrente sanguíneo y evitar la extravasación;
No se debe tomar un muestreo de sangre del sitio de inyección, y preferiblemente del brazo contralateral, para evitar la contaminación con la actividad administrada;
Todos los medicamentos para el paciente deben estar registrados, ya que algunos medicamentos pueden afectar la función renal. Por supuesto, si el medicamento es regular y rutinario, la medición de la TFG reflejará la verdadera condición del paciente.
7.9.9 Preparación del paciente
Con respecto a la preparación del paciente antes de la medición de la TFG con [51 Cr]Cr-EDTA, se debe prestar especial atención a lo siguiente:
No es necesaria una hidratación específica, pero se recomienda una ingesta constante de líquidos durante la duración del estudio;
La ingestión de cafeína (incluido el té, el café y la coque) debe evitarse después de las 10 pm de la noche anterior a la prueba debido a su efecto diurético;
Las comidas con alto contenido de proteínas deben evitarse antes y durante el estudio, ya que una carga de proteína podría aumentar la TFG;
Se debe mantener alguna restricción de la actividad física, ya que el ejercicio tiene un efecto variable en la TFG.
7.10.1 Radiofármaco
[99m Tc]Ácido tietilentriaminopentaacético, también conocido como
[99m Tc]Tc-DTPA
[99m Tc]Tc-Pentato
7.10.2 Mecanismo de absorción / biología del trazador
[99m Tc]Tc-DTPA es un radiofármaco utilizado principalmente para la imagen dinámica renal. Su extracción renal es de alrededor del 20% [126]. Después de la administración intravenosa, se filtra completamente por los glomérulos en los riñones. Una tasa más baja de filtración glomerular en comparación con la inulina se debe probablemente a la unión a proteínas, cuya cantidad varía, con la formulación, entre 5 y 10% en 1 h. Una concentración máxima del 5% en cada riñón se alcanza 2-3 min después de la inyección. La excreción urinaria asciende a aproximadamente el 90% en 24 h [27,28].
Aunque [51 Cr]Cr-EDTA es probablemente el mejor trazador para la medición de GFR, [99m Tc]Tc-DTPA es una alternativa válida, especialmente cuando [51 Cr]Cr-EDTA no está disponible comercialmente y/o un contador de pozos no es accesible localmente. Tiene las siguientes ventajas sobre [51 Cr]Cr-EDTA: es menos costoso, tiene una mayor eficiencia de conteo, y la medición de la actividad inyectada se puede evaluar con suficiente precisión en un calibrador de isótopos.
7.10.3 Indicaciones
[99m Tc]Tc-DTPA se puede usar para las mismas indicaciones para la medición de GFR que [51 Cr]Cr-EDTA, pero con un enfoque en la determinación de la función absoluta renal única junto con la medición de la función renal relativa a partir de la escintigrafía renal dinámica. Sin embargo, con respecto a la investigación clínica, podría no ser aceptado en ensayos clínicos, ya que la medición con [51 Cr]Cr-EDTA se acepta como el estándar para la medición de GFR.
7.10.4 Contraindicaciones
Las mismas contraindicaciones referidas para la medición de GFR con [51 Cr]Cr-EDTA se aplican para técnicas de muestra de plasma con [99 m Tc]Tc-DTPA.
7.10.5 Desempeño clínico
El uso de [99m Tc]Tc-DTPA para el cálculo de GFR se validó hace 25 años y, más recientemente, se demostró que su unión a proteínas no era significativamente diferente de la de [51 Cr]Cr-EDTA [21,29].
7.10.6 Actividades para administrar
La actividad sugerida para administrar se escala sobre una base de superficie corporal con un máximo de 37 MBq (niños)
7.10.7 Dosimetría
La dosis efectiva para [99m Tc]Tc-DTPA es de 4,9 μSv/MBq para pacientes con función renal normal y de 4,6 μSv/MBq con función renal anormal [1]. El órgano con la dosis absorbida más alta es la pared de la vejiga urinaria: 62 μGy/MBq.
La dosis efectiva para [99m Tc]Tc-DTPA es: 0,98 mSv por procedimiento.
Advertencia:
“Dosis efectiva” es una cantidad de protección que proporciona un valor de dosis relacionado con la probabilidad de daño a la salud de una persona adulta de referencia debido a los efectos estocásticos de la exposición a dosis bajas de radiación ionizante. No debe utilizarse para cuantificar el riesgo de radiación de un solo individuo asociado con un examen de medicina nuclear en particular. Se utiliza para caracterizar un determinado examen en comparación con las alternativas, pero se debe enfatizar que si se evalúa el riesgo real para una determinada población de pacientes, es obligatorio aplicar factores de riesgo (por mSv) que sean apropiados para el género, la distribución de la edad y el estado de la enfermedad de esa población.
7.10.8 Criterios de interpretación/escollos mayores
En términos de informe clínico, se deben incluir los siguientes datos:
Fecha del estudio;
GFR del paciente (en mL/min);
GFR corregido para la superficie corporal (mL/min/1.73m2);
Rango de referencia apropiado para la edad del paciente.
Se reconoce que la autorización de [99m Tc]Tc-DTPA ha sido sistemáticamente mayor que la de [51 Cr]Cr-EDTA [29,30]. Como tal, para mediciones en serie en el mismo paciente se debe usar el mismo radiofármaco, y preferiblemente el mismo fabricante.
Si se usa [99m Tc]Tc-DTPA tanto para la medición de GFR como para la renografía, ambas pruebas se pueden realizar el mismo día siempre que la furosemida no se administre para el estudio escintigráfico, ya que existe la posibilidad de que el diurético influya en el valor de la GFR.
Las principales precauciones que se deben observar son similares a las referidas para la medición de GFR con [51 Cr]Cr-EDTA.
7.10.9 Preparación del paciente
Las consideraciones son las mismas que las referidas para la medición de GFR con [51 Cr]Cr-EDTA, a saber, hidratación, ingestión de alimentos y bebidas, y restricción a la actividad física.
No es necesario interrumpir la lactancia materna después de la administración de [99m Tc]Tc-DTPA [2]. Sin embargo, antes de iniciar el examen, se debe cuestionar la presencia de embarazo y lactancia, y se debe evaluar el balance beneficio-riesgo.
7.10.10 Métodos
El método de interceptación de pendiente usando de 2 a 4 muestras de sangre o el método de una sola muestra se puede usar para medir la TFG con [99m Tc]Tc-DTPA [22,26,29].
Las recomendaciones detalladas sobre los procedimientos pediátricos están disponibles en las Directrices de Pediatría de la EANM [31].
La investigación de GFR utiliza niveles muy bajos de actividad, y no es necesario interrumpir la lactancia materna después de la administración de [51 Cr]Cr-EDTA para este propósito [2]. Sin embargo, antes de iniciar el examen, se debe cuestionar la presencia de embarazo y lactancia, y se debe evaluar el balance beneficio-riesgo.
7.9.10 Métodos
El método de interceptación de pendiente usando de 2 a 4 muestras de sangre, o el método de una sola muestra se puede usar para medir la TFG con [51 Cr]Cr-EDTA [17,130,26].
Las recomendaciones detalladas sobre los procedimientos pediátricos están disponibles en las Directrices de Pediatría de la EANM [26].
7.11.1 Radiofármaco
[123 I]Hippuran, también conocido como
[123 I]orto-yodohipurato
[123 I]OIH
7.11.2 Mecanismo de absorción / biología del trazador
[123 I]La OIH es un radiofármaco utilizado para la obtención de imágenes dinámicas renales. Tiene una eficiencia de extracción renal de 70-85%, ligeramente inferior a la eficiencia de extracción del 90% del ácido para-amino hipúrico, el estándar para la medición del flujo de plasma renal efectivo (ERPF) [32].
La medición de ERPF con OIH radiomarcada se prefiere a la HAP, ya que en comparación con esta última, consume menos tiempo y no requiere cateterismo uretral con el riesgo asociado de infección.
Sin embargo, en la práctica clínica [123 I]OIH está sustituido con [99m Tc]Tc-MAG3, también un radiofármaco tubular que es menos costoso y más disponible comercialmente que [123 I]OIH. Sin embargo, aunque [99m Tc]Tc-MAG3 también podría usarse para estudios de eliminación con técnicas de muestra de plasma, sus resultados no deben expresarse en términos de ERPF, ya que su extracción renal es incluso menor que la de la OIH radiomarcada.
7.11.3 Indicaciones
Está indicado principalmente para la determinación de la función absoluta renal única, junto con la medición relativa de la función renal a partir de la escintigrafía renal dinámica.
7.11.4 Contraindicaciones
La medición de ERPF con cualquier trazador tubular, tal como [123 I]OIH solo es válida cuando el paciente está adecuadamente hidratado y no debe realizarse siempre que pueda estar presente una afección que altere la función tubular proximal, por ejemplo, enfermedades tales como estenosis de la arteria renal, fármacos que interfieren con el sistema renina-angiotensina-aldosterona, o fármacos tales como ciclosporina o probenecid que interfieren con la secreción tubular.
La lactancia materna debe interrumpirse durante 12 h después del examen [1].
7.11.5 Desempeños clínicos
El uso de la OIH radiomarcada para el cálculo de ERPF comenzó a validarse hace 50 años [33,34].
7.11.6 Actividades para administrar
Las actividades sugeridas para administrar son
[123 I]OIH: 50-150 MBq
No se dan recomendaciones para la medicina nuclear pediátrica.
7.11.7 Dosimetría
Se supone que la dosis efectiva para [123 I]OIH es igual a la de 123 I-Hippuran con una DE de 12 μSv/MBq [49]. El órgano con la dosis más alta absorbida es la pared de la vejiga urinaria: 190 μGy/MBq
El intervalo de dosis eficaz para [123 I]OIH es: 0,6-1,8 mSv por procedimiento.
Advertencia:
“Dosis efectiva” es una cantidad de protección que proporciona un valor de dosis relacionado con la probabilidad de daño a la salud de una persona adulta de referencia debido a los efectos estocásticos de la exposición a dosis bajas de radiación ionizante. No debe utilizarse para cuantificar el riesgo de radiación de un solo individuo asociado con un examen de medicina nuclear en particular. Se utiliza para caracterizar un determinado examen en comparación con las alternativas, pero se debe enfatizar que si se evalúa el riesgo real para una determinada población de pacientes, es obligatorio aplicar factores de riesgo (por mSv) que sean apropiados para el género, la distribución de la edad y el estado de la enfermedad de esa población.
7.11.8 Criterios de interpretación/caídas mayores
En términos de informe clínico, se deben incluir los siguientes datos:
Fecha del estudio;
ERPF de pacientes (en mL/min);
ERPF corregido para la superficie corporal (mL/min/1.73m2);
Rango de referencia apropiado para la edad del paciente.
Se han notificado valores de referencia de OIH radiomarcados según edad y género [35].
Las principales precauciones que se deben observar están relacionadas con las contraindicaciones y precauciones anteriormente referidas relacionadas con la administración de actividad y el muestreo de sangre que se detallan en el método de aclaramiento con otros radiotrazadores, a saber, [51 Cr]Cr-EDTA.
7.11.9 Preparación del paciente
Hidratación y confirmación de la ausencia de enfermedades o medicamentos como se detalla en las contraindicaciones.
Antes de iniciar el examen, se debe descartar la presencia del embarazo y se debe cuestionar la posibilidad de la lactancia. Es necesario interrumpir la lactancia durante 12 h después de la administración de [123 I]OIH [9].
7.11.10 Métodos
Se puede usar un método de una sola muestra, con muestreo obtenido a los 44 minutos después de la inyección de la OIH radiomarcada, para medir el ERPF con [123 I]OIH [22,36].
La gammagrafía dinámica renal (renografía de radionucleido o nefrograma) se realiza mediante imágenes en serie después de la administración intravenosa del radiofármaco seleccionado, para investigar la perfusión, la absorción funcional, el tránsito cortical y la excreción [37].
7.12.1 Corrección de antecedentes
La escintigrafía renal dinámica requiere el dibujo de regiones de interés (ROI) alrededor de los riñones. Antes de la generación de curvas a partir de cada ROI, es necesaria la sustracción de ROI de fondo normalizado por área. Los ROI de fondo más precisos tienen forma de C que rodea la parte inferior, lateral y superior del riñón [37].
7.12.2 Corrección de la atenuación
La corrección de la atenuación para el análisis renal es necesaria para calcular la función relativa, la absorción temprana y el aclaramiento [38]. La captación del marcador del riñón medida en la superficie corporal A 0 puede calcularse mediante
A0=AKidney*eμ*d
Utilizando el coeficiente de atenuación μ para 99m Tc y el centro de distancia de la superficie renal-corporal. El coeficiente de atenuación para 99m Tc es de 0,14/cm.
Hay varias posibilidades para corregir la atenuación. La fórmula de Tonnesen [39] es una fórmula matemática que aplica el peso corporal y la altura.
Profundidad renal derecha (cm) = 13.3* (Peso (kg)/ Altura (cm) + 0,7
Profundidad renal izquierda (cm) = 13.3* (Peso (kg)/ Altura (cm) + 0,7
Alternativamente, podemos usar una medición lateral adicional para calcular la profundidad del riñón desde el centro del riñón hasta la superficie del cuerpo con precisión [38]. (Fig. 1)
7.11.1 Radiofármaco
[123 I]Hippuran, también conocido como
[123 I]orto-yodohipurato
[123 I]OIH
7.11.2 Mecanismo de absorción / biología del trazador
[123 I]La OIH es un radiofármaco utilizado para la obtención de imágenes dinámicas renales. Tiene una eficiencia de extracción renal de 70-85%, ligeramente inferior a la eficiencia de extracción del 90% del ácido para-amino hipúrico, el estándar para la medición del flujo de plasma renal efectivo (ERPF) [32].
La medición de ERPF con OIH radiomarcada se prefiere a la HAP, ya que en comparación con esta última, consume menos tiempo y no requiere cateterismo uretral con el riesgo asociado de infección.
Sin embargo, en la práctica clínica [123 I]OIH está sustituido con [99m Tc]Tc-MAG3, también un radiofármaco tubular que es menos costoso y más disponible comercialmente que [123 I]OIH. Sin embargo, aunque [99m Tc]Tc-MAG3 también podría usarse para estudios de eliminación con técnicas de muestra de plasma, sus resultados no deben expresarse en términos de ERPF, ya que su extracción renal es incluso menor que la de la OIH radiomarcada.
7.11.3 Indicaciones
Está indicado principalmente para la determinación de la función absoluta renal única, junto con la medición relativa de la función renal a partir de la escintigrafía renal dinámica.
7.11.4 Contraindicaciones
La medición de ERPF con cualquier trazador tubular, tal como [123 I]OIH solo es válida cuando el paciente está adecuadamente hidratado y no debe realizarse siempre que pueda estar presente una afección que altere la función tubular proximal, por ejemplo, enfermedades tales como estenosis de la arteria renal, fármacos que interfieren con el sistema renina-angiotensina-aldosterona, o fármacos tales como ciclosporina o probenecid que interfieren con la secreción tubular.
La lactancia materna debe interrumpirse durante 12 h después del examen [1].
7.11.5 Desempeños clínicos
El uso de la OIH radiomarcada para el cálculo de ERPF comenzó a validarse hace 50 años [33,34].
7.11.6 Actividades para administrar
Las actividades sugeridas para administrar son
[123 I]OIH: 50-150 MBq
No se dan recomendaciones para la medicina nuclear pediátrica.
7.11.7 Dosimetría
Se supone que la dosis efectiva para [123 I]OIH es igual a la de 123 I-Hippuran con una DE de 12 μSv/MBq [49]. El órgano con la dosis más alta absorbida es la pared de la vejiga urinaria: 190 μGy/MBq
El intervalo de dosis eficaz para [123 I]OIH es: 0,6-1,8 mSv por procedimiento.
Advertencia:
“Dosis efectiva” es una cantidad de protección que proporciona un valor de dosis relacionado con la probabilidad de daño a la salud de una persona adulta de referencia debido a los efectos estocásticos de la exposición a dosis bajas de radiación ionizante. No debe utilizarse para cuantificar el riesgo de radiación de un solo individuo asociado con un examen de medicina nuclear en particular. Se utiliza para caracterizar un determinado examen en comparación con las alternativas, pero se debe enfatizar que si se evalúa el riesgo real para una determinada población de pacientes, es obligatorio aplicar factores de riesgo (por mSv) que sean apropiados para el género, la distribución de la edad y el estado de la enfermedad de esa población.
7.11.8 Criterios de interpretación/caídas mayores
En términos de informe clínico, se deben incluir los siguientes datos:
Fecha del estudio;
ERPF de pacientes (en mL/min);
ERPF corregido para la superficie corporal (mL/min/1.73m2);
Rango de referencia apropiado para la edad del paciente.
Se han notificado valores de referencia de OIH radiomarcados según edad y género [35].
Las principales precauciones que se deben observar están relacionadas con las contraindicaciones y precauciones anteriormente referidas relacionadas con la administración de actividad y el muestreo de sangre que se detallan en el método de aclaramiento con otros radiotrazadores, a saber, [51 Cr]Cr-EDTA.
7.11.9 Preparación del paciente
Hidratación y confirmación de la ausencia de enfermedades o medicamentos como se detalla en las contraindicaciones.
Antes de iniciar el examen, se debe descartar la presencia del embarazo y se debe cuestionar la posibilidad de la lactancia. Es necesario interrumpir la lactancia durante 12 h después de la administración de [123 I]OIH [9].
7.11.10 Métodos
Se puede usar un método de una sola muestra, con muestreo obtenido a los 44 minutos después de la inyección de la OIH radiomarcada, para medir el ERPF con [123 I]OIH [22,36].
Fig. 1 : Determinación de la profundidad del riñón izquierdo y derecho utilizando adquisiciones adicionales
7.12.3 Análisis de primer paso
La secuencia dinámica corregida por atenuación se utiliza para realizar un análisis básico del comportamiento funcional de los riñones. Aquí, los ROI sobre los riñones se utilizan para calcular
el tiempo desde la inyección radiofarmacéutica hasta la altura máxima del renograma (T Max)
T 1/2 se refiere al tiempo que tarda la actividad en el riñón en disminuir al 50% de T Max
7.12.4 Función relativa del riñón
La medición de la captación relativa se realiza normalmente colocando una ROI sobre cada riñón seguido de la medición de la integral de los recuentos en la ROI renal (entre 1-3 minutos después de la inyección) o usando un Rutland-Patlak-Plot.
La determinación de la función relativa F aplica el área del nefrograma (después de la corrección de profundidad y de fondo) usando la siguiente fórmula:
Rel. F derecha=100*Área derecha//Derecha+ Área izquierda)
F izquierda=100- F derecha
Los valores funcionales izquierdo y derecho se valoran como simétricos si ambos lados no difieren 50 ± 7,5% [40].
7.12.5 Separación de parénquima-pielón
La función del parénquima se puede obtener mediante escintigrafía dinámica utilizando solo un ROI que se coloca sobre el parénquima. Esto se hace en muchos sistemas disponibles comercialmente mediante el dibujo automático de ROI de parénquima. Una interpretación visual mejor y más precisa es posible mediante imágenes paramétricas (imagen de Tixel o Tiempo Medio-Tránsito) o análisis factorial. La imagen de tixel es la más sencilla y fácil de implementar. Aquí, para el valor de cada píxel de la imagen paramétrica, se elige el punto de tiempo del máximo de la curva correspondiente de píxel-tiempo-actividad [41]. En la figura 2 se presenta el paciente normal (LINKE Niere zeigt eine falseche ROI), el cálculo de la imagen tixel puede distinguir fácilmente entre el parénquima y el pielón. La curva tiempo-actividad para el parénquima y el riñón completo se muestra en la Fig. 3. Para una mejor comparación del comportamiento funcional, la curva del parénquima se normaliza al máximo de la curva renal completa.
Fig. 2 : Separación entre el parénquima y el pielón:
Imagen sumada del nefrograma dinámico
Algoritmo automático
Imagen de tixel (los colores verde y rojo representan el parénquima y la pielón, respectivamente).
Fig. 3 : Curvas de actividad de tiempo para el riñón izquierdo y derecho (renal completo y parénquima)
7.12.6 Medición de la función global con cámaras gamma
La función global de los riñones se mide por el aclaramiento, que puede ser calculado por
aclaramiento=-dmdtp=sustancia secretada por minuteplasma concentración
El tiempo de tránsito mínimo de un trazador se supone entre 2-3 minutos. Durante este período de tiempo, los riñones sirven como depósito de trazador puro y se puede obtener la eliminación.
Como parámetro para la función renal, la “captación temprana” de A. ndrdSe puede elegir la mayoría de los primeros minutos después de la inyección (medido en % de la actividad aplicada) entre los minutos 2 y 3o después de la inyección [38].
Los siguientes pasos son necesarios para esta medición:
Medición de la actividad aplicada: la jeringa llena y la jeringa vacía se mide bajo la cámara gamma durante 10 s.
Corrección de profundidad como se ha descrito anteriormente
Corrección de fondo
Cálculo de la absorción temprana utilizando el valor del nefrograma de 160” para el riñón izquierdo y derecho
Temprano en la adopción=counts160sec.e-μ*dfull-vancies
Aplicando una regresión lineal empírica del valor de absorción temprana de 160” con el método de Sapirstein, el aclaramiento se calcula mediante
Mag3 Clearance= absorción temprana-5.4080.06135
7.12.7 Cálculo medio del tiempo de tránsito
Aplicando la función de entrada It, se pueden calcular la función de transferencia Ht y un formalismo matemático llamado convolución ⨂ la cantidad de la sustancia Rt.
Rt=It⊗Ht
El uso de la fórmula anterior para el análisis renal Rt se conoce a partir de las curvas de tiempo-actividad del riñón, mientras que la función de entrada se puede obtener a partir de TAC del corazón (o una región sobre el hígado). Para obtener Ht se debe utilizar un procedimiento matemático llamado deconvolución.
Hi=1I1R1-k=2iIkHi+1-k
El procedimiento de cálculo es un proceso iterativo, por lo que pequeños errores (estadísticos) de los parámetros pueden conducir a grandes desviaciones en los cálculos. Por lo tanto, es necesario filtrar las curvas de entrada y de riñón (por ejemplo, filtro de 9 puntos).
Para la ROI de entrada existen varias posibilidades, mientras que se prefiere una región que cubre el corazón. Otra opción sería la región aórtica entre los riñones. El procedimiento de cálculo comienza en el máximo de la función de entrada.
El resultado de la deconvolución se muestra en la Fig. 4. Después de cortar el fondo del tiempo de tránsito mínimo, el tiempo de tránsito medio, el índice de tiempo de tránsito y el tiempo de tránsito máximo se pueden determinar si el valor de la curva calculada cae por debajo de 0. Después, se detiene el proceso de cálculo. El tiempo mínimo de transferencia es el punto de tiempo cuando la parte horizontal de la curva se deja. El tiempo de tránsito máximo es el punto de tiempo cuando el valor de la función de transferencia alcanza cero (Fig. 4).
Fig. 4 : Presentación esquemática de la función de transferencia.
El tiempo medio de transferencia (MTT) se calcula mediante
MTT=1HoHtdt
En la figura 5, se presenta la respuesta de órgano para la misma función de entrada pero diferentes valores de MTT (5.4, 10.5 y 14). Como se ve en el siguiente diagrama, la mejora de los valores para el MTT da como resultado una respuesta normal a retardada de órganos.
Fig. 5 : Respuesta orgánica para la misma función de entrada pero diferentes valores de MTT
El índice de tiempo de tránsito (TTI) es la diferencia entre el tiempo de tránsito medio y el tiempo de tránsito mínimo. Britton et al. [42] usaron el PTTI para diferenciar entre pelvis normal, dilatada y obstruida (Fig. 6).
Fig.6 : Índice de tiempo de tránsito: Valores de referencia para la pelvis normal, dilatada y obstruida [43].
Los valores de referencia para el TTI encontrado por Britton dependen en gran medida del preprocesamiento de los datos, como el filtrado [43]. Desafortunadamente, las etapas de preprocesamiento no se publican en detalle. Por lo tanto, los valores de referencia que se realizaron en nuestro departamento para estudios renales (con filtrado de 9 puntos de las curvas de entrada y renal) son diferentes (Tab. 1).
¿Britton | Datos de WSP (n=26) | |
TTI parenquimal | 10-156 | 24-63 |
Parenquimal medioTT | 100-240 | 133-194 |
TTI de riñón total | 20-170 | 38-88 |
Renal total medioTT | – | 146-216 |
Tabla 1 : Valores de referencia para el tiempo de tránsito medio y el índice de tiempo de tránsito
Fig. 7 : Nefrograma y cálculo del MTT para
Normal
Comportamiento funcional anormal. [38]
La gammagrafía dinámica renal (renografía de radionucleido o nefrograma) se realiza mediante imágenes en serie después de la administración intravenosa del radiofármaco seleccionado, para investigar la perfusión, la absorción funcional, el tránsito cortical y la excreción [37].
7.12.1 Corrección de antecedentes
La escintigrafía renal dinámica requiere el dibujo de regiones de interés (ROI) alrededor de los riñones. Antes de la generación de curvas a partir de cada ROI, es necesaria la sustracción de ROI de fondo normalizado por área. Los ROI de fondo más precisos tienen forma de C que rodea la parte inferior, lateral y superior del riñón [37].
7.12.2 Corrección de la atenuación
La corrección de la atenuación para el análisis renal es necesaria para calcular la función relativa, la absorción temprana y el aclaramiento [38]. La captación del marcador del riñón medida en la superficie corporal A 0 puede calcularse mediante
A0=AKidney*eμ*d
Utilizando el coeficiente de atenuación μ para 99m Tc y el centro de distancia de la superficie renal-corporal. El coeficiente de atenuación para 99m Tc es de 0,14/cm.
Hay varias posibilidades para corregir la atenuación. La fórmula de Tonnesen [39] es una fórmula matemática que aplica el peso corporal y la altura.
Profundidad renal derecha (cm) = 13.3* (Peso (kg)/ Altura (cm) + 0,7
Profundidad renal izquierda (cm) = 13.3* (Peso (kg)/ Altura (cm) + 0,7
Alternativamente, podemos usar una medición lateral adicional para calcular la profundidad del riñón desde el centro del riñón hasta la superficie del cuerpo con precisión [38]. (Fig. 1).
Fig. 1 : Determinación de la profundidad del riñón izquierdo y derecho utilizando adquisiciones adicionales
7.12.3 Análisis de primer paso
La secuencia dinámica corregida por atenuación se utiliza para realizar un análisis básico del comportamiento funcional de los riñones. Aquí, los ROI sobre los riñones se utilizan para calcular
el tiempo desde la inyección radiofarmacéutica hasta la altura máxima del renograma (T Max)
T 1/2 se refiere al tiempo que tarda la actividad en el riñón en disminuir al 50% de T Max
7.12.4 Función relativa del riñón
La medición de la captación relativa se realiza normalmente colocando una ROI sobre cada riñón seguido de la medición de la integral de los recuentos en la ROI renal (entre 1-3 minutos después de la inyección) o usando un Rutland-Patlak-Plot.
La determinación de la función relativa F aplica el área del nefrograma (después de la corrección de profundidad y de fondo) usando la siguiente fórmula:
Rel. F derecha=100*Área derecha//Derecha+ Área izquierda)
F izquierda=100- F derecha
Los valores funcionales izquierdo y derecho se valoran como simétricos si ambos lados no difieren 50 ± 7,5% [40].
7.12.5 Separación de parénquima-pielón
La función del parénquima se puede obtener mediante escintigrafía dinámica utilizando solo un ROI que se coloca sobre el parénquima. Esto se hace en muchos sistemas disponibles comercialmente mediante el dibujo automático de ROI de parénquima. Una interpretación visual mejor y más precisa es posible mediante imágenes paramétricas (imagen de Tixel o Tiempo Medio-Tránsito) o análisis factorial. La imagen de tixel es la más sencilla y fácil de implementar. Aquí, para el valor de cada píxel de la imagen paramétrica, se elige el punto de tiempo del máximo de la curva correspondiente de píxel-tiempo-actividad [41]. En la figura 2 se presenta el paciente normal (LINKE Niere zeigt eine falseche ROI), el cálculo de la imagen tixel puede distinguir fácilmente entre el parénquima y el pielón. La curva tiempo-actividad para el parénquima y el riñón completo se muestra en la Fig. 3. Para una mejor comparación del comportamiento funcional, la curva del parénquima se normaliza al máximo de la curva renal completa.
Fig. 2 : Separación entre el parénquima y el pielón:
Imagen sumada del nefrograma dinámico
Algoritmo automático
Imagen de tixel (los colores verde y rojo representan el parénquima y la pielón, respectivamente).
Fig. 3 : Curvas de actividad de tiempo para el riñón izquierdo y derecho (renal completo y parénquima)
7.12.6 Medición de la función global con cámaras gamma
La función global de los riñones se mide por el aclaramiento, que puede ser calculado por
aclaramiento=-dmdtp=sustancia secretada por minuteplasma concentración
El tiempo de tránsito mínimo de un trazador se supone entre 2-3 minutos. Durante este período de tiempo, los riñones sirven como depósito de trazador puro y se puede obtener la eliminación.
Como parámetro para la función renal, la “captación temprana” de A. ndrdSe puede elegir la mayoría de los primeros minutos después de la inyección (medido en % de la actividad aplicada) entre los minutos 2 y 3o después de la inyección [38].
Los siguientes pasos son necesarios para esta medición:
Medición de la actividad aplicada: la jeringa llena y la jeringa vacía se mide bajo la cámara gamma durante 10 s.
Corrección de profundidad como se ha descrito anteriormente
Corrección de fondo
Cálculo de la absorción temprana utilizando el valor del nefrograma de 160” para el riñón izquierdo y derecho
Temprano en la adopción=counts160sec.e-μ*dfull-vancies
Aplicando una regresión lineal empírica del valor de absorción temprana de 160” con el método de Sapirstein, el aclaramiento se calcula mediante
Mag3 Clearance= absorción temprana-5.4080.06135
7.12.7 Cálculo medio del tiempo de tránsito
Aplicando la función de entrada It, se pueden calcular la función de transferencia Ht y un formalismo matemático llamado convolución ⨂ la cantidad de la sustancia Rt.
Rt=It⊗Ht
El uso de la fórmula anterior para el análisis renal Rt se conoce a partir de las curvas de tiempo-actividad del riñón, mientras que la función de entrada se puede obtener a partir de TAC del corazón (o una región sobre el hígado). Para obtener Ht se debe utilizar un procedimiento matemático llamado deconvolución.
Hi=1I1R1-k=2iIkHi+1-k
El procedimiento de cálculo es un proceso iterativo, por lo que pequeños errores (estadísticos) de los parámetros pueden conducir a grandes desviaciones en los cálculos. Por lo tanto, es necesario filtrar las curvas de entrada y de riñón (por ejemplo, filtro de 9 puntos).
Para la ROI de entrada existen varias posibilidades, mientras que se prefiere una región que cubre el corazón. Otra opción sería la región aórtica entre los riñones. El procedimiento de cálculo comienza en el máximo de la función de entrada.
El resultado de la deconvolución se muestra en la Fig. 4. Después de cortar el fondo del tiempo de tránsito mínimo, el tiempo de tránsito medio, el índice de tiempo de tránsito y el tiempo de tránsito máximo se pueden determinar si el valor de la curva calculada cae por debajo de 0. Después, se detiene el proceso de cálculo. El tiempo mínimo de transferencia es el punto de tiempo cuando la parte horizontal de la curva se deja. El tiempo de tránsito máximo es el punto de tiempo cuando el valor de la función de transferencia alcanza cero (Fig. 4).
Fig. 4 : Presentación esquemática de la función de transferencia.
El tiempo medio de transferencia (MTT) se calcula mediante
MTT=1HoHtdt
En la figura 5, se presenta la respuesta de órgano para la misma función de entrada pero diferentes valores de MTT (5.4, 10.5 y 14). Como se ve en el siguiente diagrama, la mejora de los valores para el MTT da como resultado una respuesta normal a retardada de órganos.
Fig. 5 : Respuesta orgánica para la misma función de entrada pero diferentes valores de MTT
El índice de tiempo de tránsito (TTI) es la diferencia entre el tiempo de tránsito medio y el tiempo de tránsito mínimo. Britton et al. [42] usaron el PTTI para diferenciar entre pelvis normal, dilatada y obstruida (Fig. 6).
Fig.6 : Índice de tiempo de tránsito: Valores de referencia para la pelvis normal, dilatada y obstruida [43].
Los valores de referencia para el TTI encontrado por Britton dependen en gran medida del preprocesamiento de los datos, como el filtrado [43]. Desafortunadamente, las etapas de preprocesamiento no se publican en detalle. Por lo tanto, los valores de referencia que se realizaron en nuestro departamento para estudios renales (con filtrado de 9 puntos de las curvas de entrada y renal) son diferentes (Tab. 1).
¿Britton | Datos de WSP (n=26) | |
TTI parenquimal | 10-156 | 24-63 |
Parenquimal medioTT | 100-240 | 133-194 |
TTI de riñón total | 20-170 | 38-88 |
Renal total medioTT | – | 146-216 |
Tabla 1 : Valores de referencia para el tiempo de tránsito medio y el índice de tiempo de tránsito
Fig. 7 : Nefrograma y cálculo del MTT para
Normal
Comportamiento funcional anormal. [38]
7.13.1 Radiofármacos
Véase: 7.1.1. y 7.2.1
[99m Tc]Tc-MAG3 (betiatide, quelada a tecnecio), también conocido como
Benzoil mercaptoacetiltriglicina
[99m Tc]Tc-Merciatida (Nephromag/Technescan MAG3)
[99m Tc]Ácido tietilentriaminopentaacético, también conocido como
[99mTc]Tc-DTPA
[99mTc]Tc-Pentato
Nota: [99m Tc]Tc-MAG3 se prefiere sobre [99m Tc]Tc-DTPA, especialmente en casos con aumento de la creatinina sérica, porque la fracción de extracción renal más rápida de [99m Tc]Tc-MAG3 da como resultado una interpretación superior (44).
7.13.2 Antecedentes fisiopatológicos
La hipertensión renovascular se define como una presión arterial elevada causada por la hipoperfusión renal, como resultado de la estenosis de la arteria renal y la activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona. La enfermedad renovascular aterosclerótica representa el tipo más común de estenosis de la arteria renal, mientras que solo el 10% de los casos se deben a la displasia fibromuscular (45). La prevalencia de estenosis de la arteria renal en hipertensos es probablemente inferior al 1%, pero puede ser tan alta como 14-24% en pacientes con hipertensión grave o resistente a los medicamentos (46). El ultrasonido dúplex es la herramienta de detección más comúnmente utilizada para la enfermedad renovascular aterosclerótica debido a su menor costo y naturaleza no invasiva. La angiografía por resonancia magnética y la angiografía por tomografía computarizada son métodos sensibles adicionales para la detección de la estenosis renovascular. Sin embargo, la escintigrafía renal de captopril fue supuestamente muy precisa en la predicción de los resultados clínicos (47).
Se sabe que la escintigrafía renal de Captopril es sensible para la detección de hipertensión renovascular (RVH), aunque se deben considerar algunas limitaciones (por ejemplo, en presencia de estenosis bilateral de la arteria renal, insuficiencia renal o microangiopatía difusa).
La escintigrafía renal de Captopril examina los aspectos funcionales de la HRV relacionados con la hipoperfusión renal. En este contexto, la angiotensina II desempeña un papel clave en la regulación de la tasa de filtración glomerular (TFG) cuando la presión de perfusión renal es baja debido a la estenosis de la arteria renal. Captopril, un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (ACE), interrumpe este mecanismo adaptativo, lo que lleva a una reducción de la TFG y una prolongación de los tiempos de tránsito tubular promedio, que también se distribuyen más ampliamente. Estos cambios se pueden visualizar durante la escintigrafía renal dinámica utilizando trazadores glomerulares y tubulares.
En la mayoría de los centros, el captopril (25-50 mg por vía oral) se administra el día 1, y la gammagrafía renal dinámica se realiza 60 minutos después. Se puede preferir una dosificación de captopril de 50 mg si la presión diastólica es superior a 80 mmHg, mientras que una dosis de 25 mg se puede elegir en un paciente de edad avanzada o en casos de sospecha de estenosis bilateral. Si el renograma muestra un patrón normal, no se necesita un análisis de referencia adicional, ya que la posibilidad de una RVH hemodinámicamente relevante es muy baja. Si el patrón es anormal, se realiza una segunda gammagrafía renal sin administración previa de captopril en un día diferente. Las imágenes escintigráficas y renográficas se evalúan visualmente para interpretar los cambios inducidos por captopril.
7.13.3 Preparación del paciente
La preparación general sigue las recomendaciones para la escintigrafía dinámica renal con el radiofármaco respectivo (capítulos 7.1 y 7.2). Además, antes de realizar una exploración renal de captopril, es esencial interrumpir los inhibidores y diuréticos de la ECA durante varios días (hasta una semana, dependiendo de la vida media del medicamento). Si es necesario, el tratamiento antihipertensivo puede ser reemplazado por alfa-bloqueantes o antagonistas del calcio o doxazosina. Sin embargo, se han notificado anomalías simétricas bilaterales en pacientes que toman antagonistas del calcio. Por esta razón, es razonable evitar los antagonistas del calcio cuando hay una alternativa (48). Si la hipertensión es grave, no es necesario suspender todos los medicamentos antihipertensivos antes del procedimiento (48).
La preparación del paciente, incluida la interrupción de ciertos medicamentos, debe ser similar para la exploración de captopril y la exploración comparativa sin captopril.
La presión arterial y la frecuencia cardíaca deben ser monitoreadas y registradas antes de la medicación de captopril y la administración radiofarmacéutica, cada 5-15 minutos a partir de entonces, y al final del estudio. El efecto sistémico del captopril debe registrarse y describirse brevemente en el informe. Se recomienda tener una vía intravenosa presente en caso de respuesta grave a captopril, especialmente en pacientes con ataque isquémico transitorio, infarto de miocardio reciente, enfermedad carótida o angina de pecho. Después del estudio, los pacientes no deben ser dados de alta antes de alcanzar al menos el 70% de su presión arterial habitual.
7.13.4 Criterios de interpretación/caídas mayores
Los siguientes párrafos proporcionan una breve descripción de los hallazgos pertinentes. Consulte la directriz de SNMMI (48) para conocer criterios de diagnóstico adicionales y orientaciones mucho más detalladas.
En pacientes con función renal normal o mínimamente reducida (creatinina < 1,7 mg/dL), la renografía con captopril tiene una sensibilidad y especificidad de aproximadamente el 90% para el diagnóstico de hipertensión renovascular (48).
En los casos de RVH, el estudio posterior a captopril típicamente muestra una absorción relativa reducida del riñón afectado (lo que resulta en una función renal de división inferior) con agentes tubulares y glomerulares. Con los agentes tubulares, el tránsito parenquimal del radiofármaco en el riñón afectado se retrasa por captopril, lo que resulta en Tmax retardado, disminución de la excreción del trazador con una relación de 20 minutos/pico aumentado y aumento de la retención parenquimal. Con agentes glomerulares, la retención parenquimal marcada inducida por captopril también es altamente sugerente de RVH (5).
Los resultados falsos positivos que indican la estenosis de la arteria renal pueden ocurrir con múltiples arterias renales o en estados de deshidratación o agotamiento de sodio, que pueden activar el sistema de renina (5). Por esta razón, los diuréticos deben interrumpirse varios días antes de la prueba. Los cambios simétricos bilaterales después del captopril son indicativos de tales efectos inespecíficos no relacionados con RVH (5). Por el contrario, pueden surgir resultados falsos negativos en casos de estenosis hemodinámicamente significativa o en pacientes con riñones que funcionan mal al inicio o en microangiopatía bilateral. Sin embargo, los resultados son más fiables cuando se interpretan en el contexto de predecir el éxito de la revascularización como tratamiento para la hipertensión.
7.13.5 Dosimetría de exposición a la radiación
Véase 7.1.7 y 7.2.7.
Advertencia:
“Dosis efectiva” es una cantidad de protección que proporciona un valor de dosis relacionado con la probabilidad de daño a la salud de una persona adulta de referencia debido a los efectos estocásticos de la exposición a dosis bajas de radiación ionizante. No debe utilizarse para cuantificar el riesgo de radiación de un solo individuo asociado con un examen de medicina nuclear en particular. Se utiliza para caracterizar un determinado examen en comparación con las alternativas, pero se debe enfatizar que si se evalúa el riesgo real para una determinada población de pacientes, es obligatorio aplicar factores de riesgo (por mSv) que sean apropiados para el género, la distribución de la edad y el estado de la enfermedad de esa población.
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[2] Majd M, Bar-Sever Z, Santos AI, De Palma D. Las Directrices de procedimiento de SNMMI y EANM para la renografía de diuresis en bebés y niños. J Nucl Med 2018;59:1636–40. https://doi.org/10.2967/jnumed.118.215921.
[3] EANM. Guías de Pediatría EANM. n.d.
[4] Blaufox MD, Aurell M, Bubeck B, Fommei E, Piepsz A, Russell C, et al. Informe del Comité de Radionúclidos en Nefrourología sobre el aclaramiento renal. Journal of Nuclear Medicine : Publicación oficial, Society of Nuclear Medicine 1996;37:1883–90. PMID: 8917197
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